Диплопия: бинокулярна, монокулярна

Зрително увреждане, при което човек гледа един обект и вижда два (във вертикална или хоризонтална равнина), се определя като диплопия (от гръцки diploos – двоен и ops – око). [ 1 ]

Епидемиология

Според клинични проучвания, диплопията е бинокулярна в 89% от случаите. Гигантскоклетъчният артериит е основната причина за диплопия в 3-15% от случаите.

Диплопия се наблюдава при 50-60% от пациентите с миастения гравис и прогресивна супрануклеарна парализа.

В почти 11% от случаите на двойно виждане само в едното око причината е лицева травма, заболяване на щитовидната жлеза или свързани с възрастта офталмологични проблеми. И при почти същия брой пациенти това зрително разстройство възниква поради дисфункция на висшите механизми за контрол на движението на очите.

Причини диплопии

Експертите посочват следните основни причини за това зрително разстройство [ 2 ]:

• офталмологични проблеми под формата на помътняване на лещата (катаракта) или стъкловидното тяло, увреждане на ретината или ириса, аномалии на роговицата - кератоконус, рефракционни грешки (по-специално некоригиран астигматизъм ), понякога - сухота в очите и дефицит на слъзния филм, както и идиопатично възпаление или тумор на очната орбита;
• ограничаване на движението на един или повече екстраокуларни (окуломоторни) мускули, които осигуряват подвижността на очните ябълки и фиксирането на позицията им - поради тяхната слабост при миастения гравис, както и в резултат на пареза/парализа.

Увреждане на черепномозъчните нерви, мозъчния ствол и демиелинизиращи заболявания (миелит, множествена склероза, синдром на Гилен-Баре) могат да причинят диплопия, когато са засегнати черепномозъчните нерви [ 3 ], които инервират очните мускули. Диплопията е една от проявите на дегенеративни промени в централната нервна система – мозъчния ствол и базалните ганглии – при прогресивна супрануклеарна парализа, болест на Паркинсон и увреждане на структурите на автономната нервна система, както при синдрома на Парино.

Посттравматичната диплопия – в повечето случаи след удар в лицето, както и при фрактура на орбитата (орбитален фундус) – е свързана с увреждане на третия черепномозъчен нерв, което води до денервация на долния прав мускул (m. rectus inferior).

Поради мозъчносъдов инцидент, диплопията се появява след инсулт – хеморагичен (вътремозъчен кръвоизлив) или исхемичен (мозъчен инфаркт). Диплопията със съдов генезис се развива в случаи на грануломатозно възпаление на аортата и нейните клонове – гигантоклетъчен артериит, както и при вътречерепна аневризма.

Двойното виждане при диабет или проблеми с щитовидната жлеза, като автоимунен хроничен тиреоидит, се счита за диплопия при ендокринна офталмопатия. В първия случай причината е непълна парализа на окомоторния нерв - диабетна офталмоплегия (офталмопареза). А при тиреоидит се отбелязва хиперплазия на тъканта на мускулната фуния на очната орбита с екзофталм.

Диплопията при цервикална остеохондроза се обяснява с деформацията на междупрешленните дискове в шийния отдел на гръбначния стълб и компресията на вертебралната артерия със стесняване на нейния лумен и влошаване на трофиката на нервната тъкан.

Алкохолната диплопия се счита за част от алкохолната полиневропатия; критичният дефицит на тиамин (витамин В1) в организма на хора с хронична алкохолна зависимост води до така наречената енцефалопатия на Вернике, при която са засегнати мозъчният ствол и третата двойка мозъчни нерви.

Диплопията може да се развие след очна операция за катаракта, глаукома, страбизъм или отлепване на ретината поради увреждане на екстраокуларните мускули.

Защо децата могат да имат диплопия? На първо място, поради латентен страбизъм - хетерофория, въпреки че неправилното подравняване на погледа при раждането или през първите години от живота може да не е съпроводено с двойно виждане, тъй като развиващата се централна нервна система на детето е способна да потисне образа, възприеман от отклоняващото се око. В този случай съществува риск от загуба на зрението в това око.

Прочетете кога и защо страбизмът и диплопията се комбинират в публикациите:

• Съпътстващ страбизъм
• Паралитичен страбизъм

Диплопията се наблюдава при много генетично обусловени синдроми при деца, например синдром на Арнолд-Киари, синдром на Дуейн, синдром на Браун и др.

Освен това, появата на диплопия може да е следствие от увреждане на мозъчната тъкан (подкоркови неврони) от вируса на морбили (Measles morbillivirus), което води до развитие на субакутен склерозиращ паненцефалит.

Вижте също – Нарушение на движението на очите с двойно виждане

Рискови фактори

Рисковите фактори включват:

• черепно-мозъчна травма с парализа на трохлеарния нерв, повишено мозъчно налягане, образуване на каротидно-кавернозна фистула;
• синини и наранявания на очите;
• възпаление на мозъчните мембрани (менингит);
• хронична артериална хипертония (заплашваща развитието на инсулт);
• захарен диабет;
• повишени нива на тиреоидни хормони при тиреотоксикоза или дифузна токсична гуша (болест на Грейвс);
• херпес зостер (херпес зостер с лезии на мозъчните нервни ганглии, причинени от вируса на варицела зостер);
• интрацеребрални и лицево-челюстни неоплазми (включително кистозни);
• анатомични аномалии на лицевия череп при вродени (синдромни) дизостози и очни прояви на краниосиностози.

Патогенеза

Движенията на очите преместват визуалните стимули към fovea centralis на макулата лутеа на ретината и поддържат фиксацията на fovea centralis върху движещ се обект или по време на движения на главата. Тези движения се осигуряват от очно-моторната система: очно-моторни нерви и ядра в мозъчния ствол, вестибуларни структури и екстраокуларни мускули.

При разглеждане на механизма на развитие на диплопия е необходимо да се вземе предвид възможността за ядрени и инфрануклеарни нарушения на движението на очите с увреждане на който и да е нерв, който осигурява функциите на екстраокуларните мускули:

• окуломоторния нерв (III чифт – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• трохлеарен нерв (IV чифт – nervus trochlearis), [ 5 ]
• отвеждащ нерв (VI чифт – nervus abducens).

Всички те преминават от мозъчния ствол или моста в субарахноидалното пространство, след което се събират в изпълнените с венозна кръв кавернозни синуси отстрани на хипофизната жлеза. И от тези синуси нервите минават един до друг в горната орбитална фисура, а оттам всеки от тях преминава към „своя“ мускул, образувайки невромускулен преход.

По този начин, лезии, причиняващи двойно виждане, могат да присъстват по цялата дължина на тези нерви, включително структурите около тях, както и патологии на екстраокуларните мускули и дисфункция на невромускулните връзки (характерно за миастения). [ 6 ]

Ключова роля в патогенезата на диплопията играят и супрануклеарните (наднуклеарни) нарушения на движението на очите, които възникват при увреждане над нивото на ядрата на окомоторния нерв - в мозъчната кора, предната част и горния коликулус на средния мозък, в малкия мозък. Те включват тонично отклонение на погледа, нарушения на сакадното (бързо) и плавно преследване (едновременно движение на двете очи между фазите на фиксация на погледа). Фокусирането на зрението при диплопията е нарушено; има липса на конвергенция (сближаване на зрителните оси); липса на дивергенция (разделяне на зрителните оси); аномалии на фузия (бифовеална фузия) - обединяване на зрителните стимули от съответните ретинални изображения в едно зрително възприятие.

Патогенезата на диплопията е разгледана по-подробно в публикацията – Защо виждам двойно и какво трябва да направя?

Форми

Съществуват различни видове диплопия. При изместване на зрителните оси, двойното виждане изчезва, когато едното око е затворено, но при наличие на офталмологични проблеми (патологии на лещата, роговицата или ретината) се наблюдава монокуларна диплопия - двойно виждане, което се появява при гледане с едното око. Но когато пациенти с монокуларна диплопия от всякаква етиология затворят засегнатото око, те виждат едно изображение.

Двойно виждане и в двете очи – бинокулярна диплопия – възниква, когато изображенията, получени от двете очи, не съвпадат напълно, измествайки се едно спрямо друго. Такова изместване може да възникне внезапно в резултат на съдово увреждане по време на инсулт, а постепенното прогресиране на патологията е типично за компресионно увреждане на някой от черепните окомоторни нерви. В този случай изображението спира да се удвоява, ако човек затвори едното око.

В зависимост от равнината на изместване, диплопията може да бъде вертикална, хоризонтална и наклонена (коса и торзионна).

Двойното виждане във вертикалната равнина – вертикална диплопия/диплопия при поглед надолу – е резултат от парализа или увреждане на трохлеарния (IV) нерв, който инервира горния кос мускул на окото (m.obliquus superior). Често се наблюдава при миастения, хипертиреоидизъм, тумор, локализиран в очната орбита, супрануклеарни лезии. А в случай на увреждане на очната орбита, отрицателното налягане в параназалните синуси може да окаже компресивен ефект върху долната стена на орбитата, обхващайки долния прав мускул на окото, което води до вертикална диплопия с невъзможност за повдигане на засегнатото око нагоре – т.е. при поглед надолу. Но увреждането на черепномозъчния нерв abducens (VI) причинява диплопия при страничен поглед.

Характерна особеност на хоризонталната диплопия, от която страдат много пациенти с болестта на Паркинсон и множествена склероза, е, че тя се появява само след продължително наблюдение на близко разположени обекти. Произходът на този вид двойно виждане най-често се свързва с парализа на шестия нерв и нарушена инервация на латералния прав мускул (m. rectus lateralis), водеща до езотропия (конвергентен страбизъм); с дивергентна недостатъчност в напреднала възраст, идиопатична невъзможност за подравняване на очите при фокусиране върху близки обекти (конвергентна недостатъчност) при деца и възрастни; с латерален медуларен синдром - увреждане на средния нервен сноп, разположен в мозъчния ствол (отговорен за координацията на движенията на очите) и свързано с него нарушение на страничния поглед - интернуклеарна офталмоплегия.

Косата и торзионна диплопия (с косо двойно виждане) е свързана с пареза на горните и долните прави мускули и латерален медуларен синдром, първичен орбитален тумор, невропатия на окуломоторния (III) нерв, синдром на Парино или синдром на Милър-Фишър. Пациентите с такава диплопия имат наклон на главата на противоположната страна.

Преходна диплопия (интермитентна) се появява при пациенти в състояние на катаплексия, при алкохолна интоксикация, употреба на определени лекарства; при травми на главата, като например сътресение на мозъка. А персистираща диплопия (бинокуларна) се развива с изместване на макулата или фовеята централис, при пациенти с изолирано увреждане на третия черепномозъчен нерв или декомпенсирана вродена парализа на четвъртия нерв.

Двойното виждане, свързано с нарушение на сливането – процесът на централно и периферно сензорно сливане, т.е. комбиниране на изображения от всяко око в едно – се определя като сензорна диплопия.

В случаите, когато хоризонталните оси на очите не съвпадат, изображенията на лявото и дясното око могат да „разменят“ местата си и това е бинокулярна кръстосана диплопия.

Усложнения и последствия

Основното усложнение на самата диплопия е дискомфортът, изпитван от пациента, и невъзможността да се извършват много действия (например шофиране на кола, извършване на действия, изискващи прецизност). Разбира се, патологиите, които причиняват диплопия, имат свои собствени усложнения и последици.

Диплопия и инвалидност. Тежкото, некоригируемо двойно виждане и в двете очи сериозно намалява работоспособността и може да доведе до инвалидност.

Диагностика диплопии

За да се диагностицира диплопия, са необходими обстойна анамнеза на пациента и клиничен преглед. Извършва се очен преглед и изследване на очната подвижност -изследване на движението на очите със скрининг теста на Хес, който позволява обективна оценка на вътрешния и външния обхват на въртене на всяко око.

В случай на монокуларна диплопия, рефрактометрията и оклузионният тест са задължителни.

Използват се и други инструментални диагностични методи, по-специално офталмоскопия, рефрактометрия, рентгенография на очните кухини, магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка.

Взимат се следните изследвания: общ кръвен тест, тест за С-реактивен протеин, тест за нива на тиреоидни хормони, тест за различни автоантитела и др. Извършва се анализ на цереброспиналната течност и бактериална култура на слъзна течност и конюнктивална намазка. [ 7 ]

При пациенти с диплопия диференциалната диагноза означава търсене на специфична причина за зрителното разстройство.

Лечение диплопии

Лечението на диплопията винаги зависи от нейната причина. Например, при преходно бинокулярно двойно виждане, свързано с недостатъчност на конвергенцията, се използва корекция на диплопията с очила; при диплопия се използват призматични очила: към лещата на очилата се прикрепя така наречената френелова призма – тънък прозрачен пластмасов лист с ъглови канали, които създават призматичен ефект (променят посоката на изображението, влизащо в окото). [ 8 ], [ 9 ]

Използва се очна превръзка или очила с оклузивна леща.

За възстановяване на отслабен екстраокуларен мускул, ботокс (ботулинов токсин) може да се инжектира в по-силен очен мускул. [ 10 ]

Ортоптични упражнения според Кашченко се предписват за диплопия, които спомагат за възстановяване на фузионния рефлекс на очите; те са описани подробно в публикацията - Страбизъм - Лечение

Съответните капки за очи за диплопия се използват при сухота в очите. А капки, съдържащи метилетилпиридинол хидрохлорид Офталек или Емоксипин за диплопия, могат да се предписват в случай на посттравматичен вътреочен кръвоизлив или остър мозъчно-съдов инцидент при инсулт.

Хирургичното лечение се използва за отстраняване на катаракта, при напреднал кератоконус, увреждане на ретината, макулна фиброза; операция за диплопия се извършва за отстраняване на тумор на очната орбита или мозъка, при фрактура на очната кухина и при проблеми с щитовидната жлеза. [ 11 ]

Повече информация в материала - Лечение на двойно виждане

Предотвратяване

Предвид широкия спектър от причини и рискови фактори, е трудно да се предотврати диплопията, а в много случаи предотвратяването ѝ е просто невъзможно. Но навременното лечение на заболявания, които водят до този проблем със зрението, може да даде добри резултати.

Прогноза

Прогнозата за диплопия е индивидуална и зависи изцяло от основното състояние, което я причинява.