Диплопия: бинокулярна, монокулярна

Зрителното увреждане, при което човек гледа един обект и вижда два (във вертикална или хоризонтална равнина), се определя като диплопия (от гръцки diploos - двоен и ops - око). [1]

Епидемиология

Според клинични проучвания в 89% от случаите диплопията е бинокулярна. Гигантоклетъчният артериит е основната причина за диплопия в 3-15% от случаите.

Диплопия се наблюдава при 50-60% от пациентите с миастения гравис и прогресираща супрануклеарна парализа.

При двойно виждане само на едното око до 11% от случаите са причинени от травма на лицето, заболяване на щитовидната жлеза или проблеми с очите, свързани с възрастта. И при почти същия брой пациенти това зрително разстройство възниква поради нарушение на функциите на висшите механизми за контролиране на движенията на очите.

Причини диплопия

Експертите наричат такива основни причини за това зрително нарушение  [2]като:

• офталмологични проблеми под формата на замъгляване на лещата (катаракта) или стъкловидното тяло, увреждане на ретината или ириса, аномалии на роговицата -  кератоконус , рефракционни грешки (по-специално некоригиран  астигматизъм ), понякога - сухота в очите и дефицит на сълзотворен филм, както и идиопатично възпаление или подуване на очната орбита;
• ограничаване на движението на един или повече екстраокуларни (окуломоторни) мускули, които осигуряват подвижността на очните ябълки и фиксират тяхното положение - поради слабостта им при  миастения гравис  (миастения гравис), както и поради пареза/парализа.

Увреждането на черепните нерви, мозъчния ствол и демиелинизиращи заболявания (миелит, множествена склероза, синдром на Гилен-Баре) могат да причинят диплопия, когато черепните нерви  [3] , инервиращи мускулите на окото, са увредени. Диплопията е една от проявите на дегенеративни промени в централната нервна система - мозъчния ствол и базалните ганглии - с  прогресивна супрануклеарна парализа , болест на Паркинсон, както и лезии на структурите на вегетативната нервна система, както при  синдрома на Парино .

Посттравматичната диплопия - в повечето случаи след удар в лицето, както и фрактура на орбитата (орбиталния под) - е свързана с увреждане на III черепно-мозъчен нерв, което води до денервация на долния ректус окуломоторния мускул (m Долен ректус).

Поради нарушено мозъчно кръвообращение след инсулт се появява диплопия - хеморагичен (вътремозъчен кръвоизлив) или исхемичен (мозъчен инфаркт). Диплопия от съдов произход се развива при грануломатозно възпаление на аортата и нейните разклонения -  гигантоклетъчен артериит , както и вътречерепна аневризма.

Двойното виждане при диабет или проблеми с щитовидната жлеза, като  автоимунен хроничен тиреоидит , се счита за диплопия при ендокринна офталмопатия. В първия случай причината е непълна парализа на окуломоторния нерв - диабетна  офталмоплегия (офталмопареза) . А при тиреоидит има хиперплазия на тъканта на мускулната фуния на очната орбита с  екзофталм .

Деформацията на междупрешленните дискове в шийните прешлени и компресия на гръбначната артерия със стесняване на нейния лумен и влошаване на трофиката на нервните тъкани обяснява диплопията при цервикална стеохондроза .

Алкохолната диплопия се счита за част  от алкохолната полиневропатия  ; критичната липса на тиамин (витамин В1) в организма на хора с хронична алкохолна зависимост води до така наречената енцефалопатия на Вернике, при която страдат мозъчният ствол и III двойка мозъчни нерви.

Диплопия може да се развие след операция на очите за катаракта, глаукома, страбизъм или отлепване на ретината поради увреждане на екстраокуларните мускули.

Защо може да има диплопия при деца? На първо място, поради латентен  страбизъм  -  хетерофория , въпреки че несъответствието на погледа при раждането или през първите години от живота може да не бъде придружено от удвояване, тъй като развиващата се ЦНС на детето е в състояние да потисне образа, възприеман от отклоняващо се око. В този случай съществува риск от загуба на зрението в това око.

За това кога и защо се комбинират страбизъм и диплопия, прочетете в публикациите:

• Съпътстващ страбизъм
• Паралитичен страбизъм

Диплопията се забелязва при много генетично обусловени синдроми при деца, например  синдром на Arnold-Chiari , синдром на Duane, синдром на Браун и др.

В допълнение, появата на диплопия може да се дължи на увреждане на мозъчните тъкани (подкортикални неврони) от вируса на морбили (морбиливирус), което води до развитие на  подостър склерозиращ паненцефалит .

Прочетете също -  Нарушени движения на очите с двойно виждане

Рискови фактори

Рисковите фактори включват:

• черепно- мозъчна травма с парализа на трохлеарния нерв, повишено мозъчно налягане, образуване на  каротидно-кавернозна фистула ;
• натъртвания и рани на очите ;
• възпаление на менингите (менингит);
• хронична артериална хипертония (застрашаваща развитието на инсулт);
• диабет;
• повишени нива на тироидни хормони с тиреотоксикоза или  дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) ;
• херпес зостер (херпес зостер с увреждане на ганглиите на мозъчните нерви вирус Varicella zoster);
• интрацеребрални и лицево-челюстни неоплазми (включително кистозни);
• анатомични аномалии на лицевия череп при вродени (синдромни) дисостози и  очни прояви на краниосиностоза .

Патогенеза

Движенията на очите придвижват зрителните стимули към централната фовеа (fovea centralis) на макулата или макулата (macula lutea) на ретината, а също така поддържат фиксирането на fovea centralis върху движещ се обект или по време на движения на главата. Тези движения се осигуряват от очната двигателна система: очни двигателни нерви и ядра в мозъчния ствол, вестибуларни структури, екстраокуларни мускули.

Като се има предвид механизмът на развитие на диплопия, трябва да се вземе предвид възможността от ядрени и инфраядрени нарушения на движението на очите при лезии на всеки нерв, който осигурява функциите на екстраокуларните мускули:

• окуломоторния нерв  (III чифт - nervus oculomotorius), [4]
• трохлеарен нерв  (IV двойка - nervus trochlearis), [5]
• abducens нерв  (VI двойка - nervus abducens).

Всички те преминават от мозъчния ствол или мост в субарахноидалното пространство, след което се събират в кавернозните синуси (кавернозни синуси), пълни с венозна кръв (кавернозни синуси) отстрани на хипофизната жлеза. И тези синуси, нервите един до друг следват в горната орбитална пукнатина и от нея всеки от тях преминава към "своя" мускул, образувайки нервно-мускулна връзка.

По този начин, лезии, които причиняват двойно виждане, могат да присъстват в тези нерви, включително околните структури, както и патология на екстраокуларната мускулатура и дисфункция на нервно-мускулната връзка (характерно за миастения гравис). [6]

Ключова роля в патогенезата на диплопията играят и супрануклеарните (супрануклеарни) нарушения на движението на очите, които възникват, когато лезиите са над нивото на ядрата на окуломоторния нерв - в мозъчната кора, предната част и горния туберкул на средния мозък, в малкия мозък. Те включват тонично отклонение на погледа, сакадични (бързи) и плавни нарушения на преследването (едновременно движение на двете очи между фазите на фиксиране на погледа). Нарушено фокусиране на зрението с диплопия; липсва конвергенция (информация за зрителните оси); недостатъчност на дивергенцията (размножаване на зрителни оси); аномалии на сливане (бифовеално сливане) - комбиниране на зрителни възбуждения от съответните изображения на ретината в едно визуално възприятие.

Патогенезата на диплопията е разгледана по-подробно в публикацията –  Защо двойно виждане и какво да правим?

Форми

Има различни видове диплопия. При изместване на зрителните оси двойното виждане изчезва при затваряне на едно от очите, но при наличие на офталмологични проблеми (патологии на лещата, роговицата или ретината) се забелязва монокулярна диплопия - двойно виждане, което се появява при гледане с едно око. Но когато пациентите с монокулярна диплопия от всякаква етиология затворят засегнатото око, те виждат едно изображение.

Двойното виждане и в двете очи - бинокулярна диплопия - възниква, когато изображенията, получени от двете очи, не съвпадат напълно, измествайки се едно спрямо друго. Такова изместване може да възникне внезапно в резултат на съдово увреждане по време на инсулт, а постепенното прогресиране на патологията е характерно за компресионна лезия на някой от черепно-мозъчните окуломоторни нерви. В същото време изображението престава да се удвоява, ако човек затвори едното си око.

В зависимост от равнината на изместване, диплопията може да бъде вертикална, хоризонтална и наклонена (наклонена и торсионна).

Двойното виждане във вертикална равнина - вертикална диплопия / диплопия при гледане надолу - е резултат от парализа или  увреждане на трохлеарния (IV) нерв , който инервира горния кос мускул на окото (m.obliquus superior). Често се наблюдава при миастения гравис, хипертиреоидизъм, неоплазма, локализирана в орбитата на окото, и надядрени лезии. А в случай на травма на орбитата на окото, отрицателното налягане в параназалните синуси може да окаже компресиращ ефект върху долната стена на орбитата, улавяйки долния ректус мускул на окото, което води до вертикална диплопия с невъзможност за повдигнете засегнатото око нагоре – тоест, когато гледате надолу. Но увреждането на отвеждащия (VI) черепен нерв причинява диплопия, когато се гледа отстрани.

Характерна особеност на хоризонталната диплопия, от която страдат много пациенти с болест на Паркинсон и множествена склероза, се проявява само след продължително наблюдение на близко разположени обекти. Произходът на този тип двойно виждане също най-често се свързва с парализа на VI нерв и нарушена инервация на страничния ректус мускул (m. Rectus lateralis), което води до езотропия (сближаващ се страбизъм); с недостатъчност на дивергенция в напреднала възраст, идиопатична невъзможност за подравняване на очите при фокусиране върху близки обекти (недостатъчност на конвергенция) при деца и възрастни; със страничен медуларен синдром - лезия на средния нервен сноп, разположен в мозъчния ствол (отговорен за координиране на движението на очите) и свързано с него нарушение на страничния поглед -  междуядрена офталмоплегия .

Косата и торсионна диплопия (с наклонено удвояване) се свързва с пареза на горните и долните прави мускули и латерален медуларен синдром, първичен орбитален тумор, невропатия на окуломоторния (III) нерв, синдром на Парино или Милър-Фишер. Пациентите с такава диплопия имат наклон на главата в обратна посока.

Преходна диплопия (интермитентна) се появява при пациенти в състояние на  катаплексия , с алкохолна интоксикация, употреба на определени лекарства; с наранявания на главата, като сътресение на мозъка. И персистираща диплопия (бинокулярна) се развива при изместване на макулата или централната фовея при пациенти с изолирана лезия на III черепномозъчен нерв или декомпенсирана вродена парализа на IV нерв.

Двойното виждане, свързано с нарушение на сливането - процесът на централно и периферно сензорно сливане, тоест комбиниране на изображения от всяко око в едно - се определя като сензорна диплопия.

В случаите, когато хоризонталните оси на очите не съвпадат, изображенията на лявото и дясното око могат да се "разменят" на места и това е бинокулярна кръстосана диплопия.

Усложнения и последствия

Основното усложнение на самата диплопия е дискомфортът, който изпитва пациентът, и невъзможността за извършване на много действия (например шофиране на кола, извършване на действия, които изискват прецизност). Разбира се, патологиите, които причиняват диплопия, имат свои собствени усложнения и последствия.

Диплопия и увреждане. Тежкото, непоправимо двойно виждане в двете очи сериозно намалява работоспособността и може да доведе до инвалидност.

Диагностика диплопия

За диагностициране на диплопия са необходими задълбочена анамнеза и клиничен преглед на пациента. Извършва се преглед на окото  и тестване на очната подвижност  - изследване на  очните движения  с екранен тест на Hess, който ви позволява обективно да оцените вътрешния и външния обхват на въртене на всяко око.

При монокулярна диплопия е задължителна рефрактометрия и оклудерен тест.

Използват се и друга инструментална диагностика, по-специално  офталмоскопия , рефрактометрия, рентгенография на орбиталната област,  ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка .

Дават се изследвания: общ кръвен тест, за С-реактивен протеин, за ниво на хормони на щитовидната жлеза, за различни автоантитела и др. Прави се анализ на цереброспиналната течност и бакпосев на слъзната течност и конюнктивална намазка. [7]

За пациенти с диплопия диференциалната диагноза означава търсене на конкретна причина за това зрително разстройство.

Лечение диплопия

Лечението на диплопия винаги зависи от причината за нея. Например, при преходно бинокулярно двойно виждане, свързано с дефицит на конвергенция, диплопията се коригира с очила; призматични очила се използват за диплопия: така наречената призма на Френел е прикрепена към лещата на очилата - тънък прозрачен пластмасов лист с ъглови жлебове, които създават призматичен ефект (променят посоката на изображението, влизащо в окото).  [8], [9] 

Използват се превръзка за очи или очила с оклузивни лещи.

Ботокс (ботулинов токсин) може да се инжектира в по-силния очен мускул за възстановяване на отслабен екстраокуларен мускул. [10] 

При диплопия се предписват ортоптични упражнения според Кашченко, които допринасят за възстановяването на рефлекса на сливането на очите; подробно са описани в публикацията -  Страбизъм - Лечение

При сухота в очите се използват подходящи капки за очи за диплопия. И съдържащи метилетилпиридинол хидрохлорид капки Oftalek или Emoksipin с диплопия могат да се предписват в случай на посттравматичен вътреочен кръвоизлив или остри нарушения на мозъчното кръвообращение при инсулт.

Хирургичното лечение се използва за отстраняване на катаракта, с напреднал кератоконус, увреждане на ретината, макулна фиброза; операция за диплопия се извършва за отстраняване на тумор на орбитата на окото или мозъка, с фрактура на орбитата, с проблеми с щитовидната жлеза. [11]

Повече информация в материала -  Лечение на двойно виждане

Предотвратяване

Предвид широкия спектър от причини и рискови фактори е трудно да се предотврати диплопията, а в много случаи нейното предотвратяване е просто невъзможно. Но навременното лечение на заболявания, които водят до този проблем със зрението, може да даде добри резултати.

Прогноза

Прогнозата на диплопията е индивидуална и зависи изцяло от основното състояние, което я причинява.