Каротидна кавернозна фистула

Каротидната кавернозна фистула е патологична фистула, която възниква в резултат на увреждане на вътрешната каротидна артерия на мястото, където преминава през кавернозния синус. 

Най-честата причина за образуването на каротидно-кавернозна анастомоза е краниоцеребралната травма, по-рядко - инфекциозните процеси, аномалии в развитието на вътрешната каротидна артерия.

Артериовенозна фистула е патологична връзка между артерията и вената. Кръв в заболялата вена става "артериална", венозни повишаване на налягането, и функция дренаж вена е нарушена от обем и посока. Каротидно-кавернозен фистула и такава комуникация между сънната артерия и кавернозен синус. Когато артериалната кръв преминава в предната очна вени, очни симптоми, определени артериално венозен застой и очите и орбита, на повишено налягане в еписклерални вени и намалява притока на кръв към черепните нерви в кавернозен синус.

Класификацията на каротидната кавернозна анастомоза се основава на: етиология (спонтанна и травматична), хемодинамика (висок и нисък кръвен поток), анатомия (пряка или непряка).

[1], [2], [3], [4],

Симптоми на каротидно-кавернозна анастомоза

Симптоми, пряко свързани с каротид-кавернозна анастомоза:

• аневризмален шум (шум от влака);
• пулсиращ екзофталмос;
• уголемяване и пулсиране на вените на лицето и краниална дилатация;
• феноменът на стагнация на кръвта в очната ябълка, оток на конюнктивата (хемоза);
• разширяване на вените, стагнация на кръвта и съдовете на ретината;
• повишено вътреочно налягане;
• нарушена мобилност на очната ябълка;
• диплопия;
• спускане на горния клепач (птоза).

Вторични симптоми, дължащи се на продължителността на съществуващи конгестивни явления в кавернозния синус, орбита и венозната система на мозъка, а. Carotis interna

• атрофия на ретробулбарно влакно;
• кръвотечение в ретробулбарното влакно;
• язви на роговицата;
• непрозрачност на прозрачните очи;
• панофталмит;
• тромбофлебит на вените на орбитата и остра глаукома;
• атрофия на оптичния нерв и слепота;
• кървене от съдовете на очната ябълка, кървене от носа;
• атрофия на съседни области от костна тъкан;
• усложнения, които зависят от нарушаването на церебралната циркулация (психоза, деменция и т.н.).

Симптоми, причинени не от самата анастезия, а от причините, довели до появата й:

• увреждане на оптичния нерв;
• увреждане на очни моторни нерви;
• увреждане на тригеминалния нерв;
• цереброваскуларни симптоми, свързани с последствията от травмата на черепа и мозъка.

В клиничната картина на каротидната кавернозна анастомоза се различават 3 периода: 

1. Остра (образува се от анастомоза и се появяват основните симптоми).
2. Периодът на компенсация (увеличаването на симптомите спира и те са частично подложени на обратно развитие).
3. Периодът на под- и декомпенсиране (има бавно или бързо нарастване на феномените, които могат да доведат до загуба на зрение, фатално кървене, церебрална циркулаторна недостатъчност и психични разстройства);

Директна каротидна кавернозна фистула

Този вид се среща в 70-90% от случаите и е директна връзка между сънната артерия и кавернозен синус висока скорост на кръвния поток поради дефект стена част интракавернозно каротидна артерия поради следните причини.

• Травма (75% от случаите). Фрактура на основата на черепа може да доведе до разкъсване в интрацеверната област на вътрешната каротидна артерия с внезапно и драматично развитие на симптомите и признаците.
• Спонтанно разкъсване на интракавервозен каротиден аневризъм или атеросклеротична плака. Рисковата група е жени в постменопауза с хипертония. Скоростта на кръвния поток със спонтанна анастомоза е по-ниска, отколкото при травматична анастомоза, а симптоматиката е по-слабо изразена.

Симптоми на директната каротидна кавернозна анастомоза

Проявите могат да се появят след дни или седмици след нараняване на главата с класическа триада: пулсиращи екзофталмози, конюнктивална хемоза и шум в главата.

Симптомите обикновено се появяват на страната на анастомозата, но могат да бъдат двустранни и дори контралатерални поради връзката между кръвоносните съдове на двете кавернозни синуси през средната линия.

1. промени отпред
   • Птозис и хемоза.
   • Пулсиращи екзофталмос в комбинация с шум и флатер, които изчезват, когато ipsilateral каротидната артерия се изтегля около врата. Може да има и шум в мозъка.
   • Увеличаване на вътреочното налягане, дължащо се на повишено налягане в епицерските вени и стагнация в орбитата.
   • Появява исхемия предния сегмент на роговицата епителен оток, и присъствието на клетки воал от влага, ирис атрофия, катаракта и ириса рубеоза.
2. офталмоплегия отбелязано в 60-70% от случаите поради повреда по време на увреждане на нерв на околомоторна, интракавернозно каротидна артерия аневризма или самата фистула. VI нервът най-често страда поради свободното му разположение в кавернозния синус. III и IV нервите са локализирани в страничната стена на синусите и по-малко увредени. Кървави напоени и подути екстракуларни мускули също допринасят за ограничаването на мобилността; в) върху фонда се намира застоял диск на оптичния нерв, уголемени вени и кръвоизливи в ретината, дължащи се на венозен стазис и нарушен кръвоток в ретината. Предрезидентните кръвоизливи и кръвоносните съдове в стъкловидното тяло са редки.

Специални методи на изследване. При CT и MRI, видимата горна венозна вена и дифузното удебеляване на екстракуларните мускули са видими. Точната диагноза се основава на ангиография с изолирано инжектиране на контрастен агент във вътрешните и външните каротидни артерии и в системата за кръвен поток на гръбначния стълб.

Прогнозата е лоша: 90% от пациентите имат значително намалено зрение.

• може да възникне незабавна загуба на зрение, ако зрителният нерв е повреден в момента на нараняване;
• забавено загуба на зрението може да се дължи на различни усложнения: кератопатия експозиция, вторична глаукома, оклузия на централната ретинална вена, преден сегмент исхемия или исхемична невропатия.

Лечение на директна каротидно-каверна анастомоза

В повечето случаи каротидната каверна анастомоза не застрашава живота. Окото страда най-много. Хирургичната намеса е показана, ако няма спонтанно затваряне на фистулата в резултат на тромбоза на кавернозната синуса. Посттравматичната аатомоза се затваря по-рядко, отколкото спонтанно, поради по-висока скорост на кръвния поток.

1. Показания: вторична глаукома, диплопия, непоносима шум или главоболие изразени exophthalmos кератопатия с исхемия и предния сегмент.
2. Интервенционна радиология: използването на временен балон за затваряне на дупката. Цилиндърът се въвежда в кавернозен синус през отвор във вътрешната каротидна артерия (артериална път) или през дъното или най каменист орбитален синус вена (венозен път).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Индиректна каротидна кавернозна фистула

При непряка каротидно-кавернозна анастомоза (шънт на твърда материя) интракаверната част на вътрешната каротидна артерия е непокътната. Артериалната кръв навлиза в кавернозния синус не директно, а през менингелните клони на външните и вътрешните каротидни артерии. Поради ниския кръвен поток, клиничните признаци са по-слабо изразени, отколкото при директната анастомоза, така че състоянието може да бъде тълкувано погрешно или изобщо не е забелязано.

Видове индиректна каротидно-кавернозна анастомоза

• Между менингелните клони на вътрешната каротидна артерия и кавернозния синус.
• Между менингелните клони на външната каротидна артерия и кавернозния синус.
• Между менингичните клонове на двете (външни и вътрешни) каротидни артерии и кавернозен синус.

Причини за непряка каротидно-каверна анастомоза

• вродена аномалия на развитие, при която появата на симптоми е свързана с вътречерепна съдова тромбоза;
• спонтанно разкъсване, което може да възникне при малка травма или стрес, особено при пациенти с хипертония.

Това се проявява чрез постепенното зачервяване на едно или и двете очи, дължащо се на препълване на кръвта с конюнктивалните съдове.

Симптоми на индиректна каротидно-кавернозна анастомоза

• Разширени конюнктивални и еписклерски съдове.
• Повишена пулсация на очната ябълка, най-добре наблюдавана при аналогова тонометрия.
• Повишено вътреочно налягане.
• Светлият екзофталмос обикновено се комбинира с мек шум.
• Офталмоплегия, по-често поради парализа на двойката на черепните нерви.
• Картината на фонда може да бъде нормална или да се характеризира с лека дилатация на вените.

Диференциална диагноза включва хроничен конюнктивит, заболяване на щитовидната жлеза на очите, глаукома и други етиологии артериовенозни малформации орбити които могат да имат подобен модел с шънтове дура.

Лечение, използващо "интервенционна радиология" за запушване на хранителни съдове, въпреки че някои пациенти се възстановяват спонтанно.

Лечение на каротид-кавернозна анастомоза

Деструктивни интервенции:

• обличане на каротидни артерии на шията, горна орбитална вена;
• изключване на вътрешната каротидна артерия над и под нивото на анастомозата: подстригване в кухината на черепа и обвиване по шията;
• отрязване на вътрешната каротидна артерия с последващо емболизиране на анастомозата;
• директна интерференция с анастомоза (синусова тампонада или отрязване на ставите).

Реконструктивни интервенции:

• емболизиране на анастомоза според Brooks;
• запушване на анастомозен балон-катетър по метода на F. Сорбция на ко-;
• емболизиране с помощта на намотки (спирали)
• емболизиране със съставни части за емболизиране на гръбначния стълб;
• емболизиране (смеси със спирално-емулгиращи).

Каква е прогнозата на каротидната кавернозна анастомоза?

Каротидната кавернозна анастомоза има относително неблагоприятна прогноза. Възстановяване от спонтанен тромбоза анастомоза се среща само 5-10% от времето, 10-15% от пациентите умират от вътречерепен кръвоизлив и носа, както и 50-60% - са станали инвалиди в резултат на загуба на зрение, както и психични разстройства.