Каротидно-кавернозно съединение.

Каротидно-кавернозната фистула е патологична фистула, която възниква в резултат на увреждане на вътрешната каротидна артерия в мястото, където тя преминава през кавернозния синус.

Най-честата причина за образуване на каротидно-кавернозна фистула е черепно-мозъчна травма, по-рядко - инфекциозни процеси, аномалии в развитието на вътрешната каротидна артерия.

Артериовенозната фистула е анормална връзка между артерия и вена. Кръвта в засегнатата вена става „артериална“, венозното налягане се повишава и дренажната функция на вената се нарушава по обем и посока. Каротидно-кавернозната фистула е такава връзка между каротидната артерия и кавернозния синус. Когато артериалната кръв се насочи напред в офталмологичните вени, очните симптоми се определят от венозен и артериален застой около очите и орбитата, повишено налягане в еписклералните вени и намален артериален поток към черепните нерви в кавернозния синус.

Класификацията на каротидно-кавернозната анастомоза се основава на: етиология (спонтанна и травматична), хемодинамика (висок и нисък кръвен поток), анатомия (директна или индиректна).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на каротидно-кавернозна фистула

Симптоми, пряко свързани с каротидно-кавернозния преход:

• аневризмален шум (шум от влак);
• пулсиращ екзофталм;
• разширяване и пулсиране на вените на лицето и черепния свод;
• явления на застой на кръвта в очната ябълка, подуване на конюнктивата (хемоза);
• разширени вени, застой на кръвта и съдове на ретината;
• повишено вътреочно налягане;
• нарушена подвижност на очната ябълка;
• диплопия;
• увисване на горния клепач (птоза).

Вторични симптоми, причинени от продължителността на съществуващата конгестия в кавернозния синус, орбитата и венозната система на мозъка, a. carotis interna

• атрофия на ретробулбарната тъкан;
• кръвоизлив в ретробулбарната тъкан;
• язви на роговицата;
• помътняване на прозрачните среди на окото;
• панофталмит;
• тромбофлебит на вените на орбитата и остра глаукома;
• атрофия на зрителния нерв и слепота;
• кървене от съдовете на очната ябълка, кървене от носа;
• атрофия на съседни области на костната тъкан;
• усложнения, които зависят от нарушаване на мозъчното кръвообращение (психоза, деменция и др.).

Симптоми, причинени не от самата фистула, а от причините, довели до появата ѝ:

• увреждане на зрителния нерв;
• увреждане на окомоторните нерви;
• увреждане на троичния нерв;
• общи церебрални симптоми, свързани с последствията от травма на черепа и мозъка.

В клиничната картина на каротидно-кавернозната фистула се разграничават 3 периода:

1. Остра (образува се фистула и се появяват основните симптоми).
2. Период на компенсация (увеличаването на симптомите спира и те частично претърпяват обратно развитие).
3. Периодът на суб- и декомпенсация (наблюдава се бавно или бързо нарастване на явленията, които могат да доведат до загуба на зрение, фатално кървене, мозъчна циркулаторна недостатъчност и психични разстройства),

Директна каротидно-кавернозна анастомоза

Този тип се среща в 70-90% от случаите и представлява директна комуникация между каротидната артерия и кавернозния синус с висока скорост на кръвния поток, дължаща се на дефект в стената на интракавернозната част на каротидната артерия и в резултат на следните причини.

• Травма (75% от случаите): Фрактурата на базалния череп може да доведе до руптура в интракавернозната част на вътрешната каротидна артерия с внезапно и драматично развитие на симптоми и признаци.
• Спонтанна руптура на интракавернозна каротидна аневризма или атеросклеротична плака. Рисковата група са хипертонични жени в постменопауза. Скоростта на кръвния поток при спонтанна анастомоза е по-ниска, отколкото при травматична анастомоза, а симптомите са по-слабо изразени.

Симптоми на директна каротидно-кавернозна фистула

Проявите могат да се появят дни или седмици след травма на главата с класическата триада: пулсиращ екзофталм, конюнктивална хемоза и шум в ушите.

Признаците обикновено се появяват отстрани на анастомозата, но могат да бъдат двустранни и дори контралатерални поради връзката между кръвните потоци на двата кавернозни синуса през средната линия.

1. промени от предния сегмент
   • Птоза и хемоза.
   • Пулсиращ екзофталм с шум и трептене, които изчезват при компресия на ипсилатералната каротидна артерия на врата. Може да има и шум в ушите.
   • Повишено вътреочно налягане поради повишено налягане в еписклералните вени и запушване на орбитата.
   • Исхемията на предния сегмент на окото се проявява с оток на роговичния епител, наличие на клетки и лющене във влагата, атрофия на ириса, развитие на катаракта и рубеоза на ириса.
2. Офталмоплегия се наблюдава в 60-70% от случаите поради увреждане на окомоторния нерв при травма, интракавернозна аневризма на каротидната артерия или самата анастомоза. Най-често се засяга VI нерв поради свободното му разположение вътре в кавернозния синус. III и IV нерв са локализирани в страничната стена на синуса и се увреждат по-рядко. Кръвонаситените и оточни екстраокуларни мускули също допринасят за ограничена подвижност; в) конгестия на зрителния диск, разширени вени и интраретинални кръвоизливи са видими на фундуса поради венозен застой и нарушен кръвоток в ретината. Преретиналните кръвоизливи и кръвоизливите в стъкловидното тяло са рядкост.

Специални методи на изследване. КТ и ЯМР показват изпъкнала горна орбитална вена и дифузно удебеляване на екстраокуларните мускули. Точната диагностика се основава на ангиография с изолирано инжектиране на контрастно вещество във вътрешната и външната каротидна артерия и в системата на гръбначния кръвоток.

Прогнозата е лоша: 90% от пациентите изпитват значителна загуба на зрение.

• Незабавна загуба на зрение може да възникне, ако зрителният нерв е увреден по време на нараняването;
• Забавена загуба на зрение може да възникне поради различни усложнения: експозиционна кератопатия, вторична глаукома, оклузия на централната ретинална вена, исхемия на предния сегмент или исхемична невропатия.

Лечение на директна каротидно-кавернозна фистула

В повечето случаи каротидно-кавернозната фистула не е животозастрашаваща. Окото е най-силно засегнато. Хирургичната интервенция е показана, ако фистулата не се затвори спонтанно в резултат на тромбоза на кавернозния синус. Посттравматичната фистула се затваря по-рядко от спонтанно възникващата фистула поради по-високата скорост на кръвния поток.

1. Показания: вторична глаукома, диплопия, непоносим шум или главоболие, тежък екзофталм с кератопатия и исхемия на предния сегмент.
2. Интервенционна рентгенология: използване на временен балон за запушване на отвора. Балонът се вкарва в кавернозния синус през отвора във вътрешната каротидна артерия (артериален път) или през долния петрозален синус или горната офталмологична вена (венозен път).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Индиректна каротидно-кавернозна фистула

При индиректна каротидно-кавернозна фистула (дурален шънт) интракавернозната част на вътрешната каротидна артерия е непокътната. Артериалната кръв навлиза в кавернозния синус индиректно, а през менингеалните клонове на външната и вътрешната каротидна артерия. Поради слабия кръвен поток, клиничните признаци са изразени в по-малка степен, отколкото при директна фистула, така че състоянието може да бъде неправилно оценено или изобщо да не бъде забелязано.

Видове индиректна каротидно-кавернозна фистула

• Между менингеалните клонове на вътрешната каротидна артерия и кавернозния синус.
• Между менингеалните клонове на външната каротидна артерия и кавернозния синус.
• Между менингеалните клонове на двете (външни и вътрешни) каротидни артерии и кавернозния синус.

Причини за индиректна каротидно-кавернозна фистула

• вродена аномалия в развитието, при която появата на симптоми е свързана с вътречерепна съдова тромбоза;
• спонтанна руптура, която може да възникне при лека травма или стрес, особено при пациенти с хипертония.

Проявява се като постепенно зачервяване на едното или и двете очи, поради препълване на конюнктивалните съдове с кръв.

Симптоми на индиректна каротидно-кавернозна анастомоза

• Разширени конюнктивални и еписклерални съдове.
• Повишена пулсация на очната ябълка, най-добре видима с апланационна тонометрия.
• Повишено вътреочно налягане.
• Лекият екзофталм, обикновено съпроводен с тих шум.
• Офталмоплегия, най-често поради парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви.
• Картината на фундуса може да бъде нормална или да се характеризира с умерено разширение на вените.

Диференциалната диагноза включва хроничен конюнктивит, заболяване на щитовидната жлеза, глаукома с други етиологии и артериовенозни аномалии на орбиталното развитие, които могат да имат подобна картина на дуралните шънтове.

Лечението включва използването на „интервенционална радиология“ за запушване на хранителните съдове, въпреки че някои пациенти се възстановяват спонтанно.

Лечение на каротидно-кавернозна фистула

Деструктивни интервенции:

• лигиране на каротидните артерии на шията, горна офталмологична вена;
• изключване на вътрешната каротидна артерия над и под нивото на анастомозата: клипсиране в черепната кухина и лигиране на врата;
• поставяне на клипсове към вътрешната каротидна артерия с последваща емболизация на анастомозата;
• директни интервенции върху анастомозата (синусова тампонада или поставяне на клипсове върху анастомозата).

Реконструктивни интервенции:

• Емболизация с анастомоза на Брукс;
• запушване на анастомозата с балонен катетър по метода на Ф. Сорбция;
• емболизация с помощта на спирали
• емболизация със спинални емболизиращи композити;
• емболизация (спирални емболизиращи смеси).

Каква е прогнозата за каротидно-кавернозен преход?

Каротидно-кавернозната фистула има относително неблагоприятна прогноза. Възстановяването от спонтанна тромбоза на фистулата се случва само в 5-10% от случаите, 10-15% от пациентите умират от вътречерепно и носно кървене, а 50-60% остават инвалидизирани поради загуба на зрение и психични разстройства.