Окуломоторният нерв

Окомоторният нерв (n. oculomotorius) е смесен, има двигателни и автономни нервни влакна, които са израстъци на клетките на съответните ядра, разположени в тегментума на средния мозък. Окомоторният нерв съдържа и чувствителни проприоцептивни влакна от онези мускули на очната ябълка, които този нерв инервира. Окомоторният нерв е отделен от 10-15 коренчета от медиалната повърхност на мозъчния педункул (в интерпедункуларната ямка) на предния ръб на моста. След това нервът преминава в страничната стена на кавернозния синус и прониква в орбитата през горната орбитална фисура. В орбитата или преди да влезе в нея, окомоторният нерв се разделя на горни и долни клонове.

Горният клон (r. superior) на окомоторния нерв протича по протежение на зрителния нерв, инервирайки мускула, който повдига горния клепач, и горния прав мускул на окото.

Долният клон (r. inferior) е по-голям и също лежи отстрани на зрителния нерв. Той инервира долния и медиалния прав мускул на окото, както и долния кос мускул на окото. Автономните влакна се простират от долния клон на окомоторния нерв под формата на окомоторно (парасимпатично) коренче [radix oculomotoria (parasympathica)]. Това коренче съдържа преганглионни влакна, които отиват към цилиарния ганглий. Цилиарният ганглий има диаметър около 2 mm и е разположен на страничната повърхност на зрителния нерв. Процесите на клетките на този ганглий (постганглионни влакна) отиват към цилиарния мускул на окото и към мускула, който свива зеницата.

Ядрен комплекс на окомоторния нерв

Ядреният комплекс на третата двойка черепномозъчни нерви (окуломоторни) се намира в средния мозък на нивото на горния коликулус, вентрално спрямо Силвиевия водопровод. Състои се от следните сдвоени и несдвоени ядра.

1. Леваторното ядро е несдвоена каудална структура на средния мозък, която инервира и двата леватора. Лезиите, ограничени в тази област, причиняват двустранна птоза.
2. Ядрото на горния прав мускул е сдвоено и инервира контралатералния горен прав мускул. Лезиите на ядрото на третата двойка черепномозъчни нерви не засягат ипсилатералния, но засягат контралатералния горен прав мускул.
3. Ядрата на медиалния прав мускул, долния прав мускул и долния кос мускул са сдвоени и инервират съответните ипсилатерални мускули. Лезиите, ограничени до ядрения комплекс, са сравнително редки. По-честите лезии са свързани със съдови нарушения, първични тумори и метастази. Засягането на сдвоеното ядро на медиалния прав мускул причинява двустранна междуядрена офталмоплегия със страбизъм, характеризираща се с екзотропия, нарушена конвергенция и адукция. Лезиите на цялото ядро често са свързани с лезии на съседното и каудалното ядро на четвъртата двойка черепномозъчни нерви.

Окомоторния нервен сноп

Фасцикулусът се състои от еферентни влакна, които произхождат от ядрото на третия черепномозъчен нерв през червеното ядро и медиалната част на мозъчния педункул. След това те излизат от средния мозък и пътуват в интерпедункуларното пространство. Причините за ядрените и фасцикулусните лезии са сходни, с изключение на това, че фасцикулусът може да стане демиелиниран.

1. Синдромът на Бенедикт, причинен от увреждане на fasciculus transversus cerebralis, се характеризира с увреждане на ипсилатералния трети черепномозъчен нерв и контралатерални екстрапирамидни симптоми като хемитремор.
2. Синдромът на Вебер, причинен от увреждане на снопа, преминаващ през мозъчния педункул, се характеризира с увреждане на ипсилатералната трета двойка черепномозъчни нерви и контралатерална хемипареза.
3. Синдромът на Нотнагел с лезии на церебеларния сноп и горния церебеларен педункул се характеризира с увреждане на ипсилатералната трета двойка черепномозъчни нерви и церебеларна атаксия. Основните причини са съдови нарушения и тумори.
4. Синдромът на Клод е комбинация от синдромите на Бенедикт и Нотнагел.

Базиларната част на окомоторния нерв

Базиларната част започва с поредица от „коренчета“, които напускат средния мозък по медиалната повърхност на мозъчния педункул, преди да се присъединят към главния ствол. След това нервът протича странично между задната мозъчна и горната церебеларна артерия и успоредно на задната комуникационна артерия. Тъй като нервът не е придружен от други черепномозъчни нерви, докато преминава през основата на черепа в субарахноидалното пространство, изолираните лезии на третата двойка черепномозъчни нерви обикновено са базиларни. Има 2 основни причини:

1. Аневризма на задната комуникационна артерия преди нейното съединяване с вътрешната каротидна артерия обикновено се проявява като остра, болезнена лезия на третата двойка черепномозъчни нерви със зенициални реакции.
2. Травма на главата, усложнена от екстрадурален или субдурален хематом, може да доведе до долна херния на темпоралния лоб през tentorium cerebelli. Компресията на третата двойка черепномозъчни нерви, преминаваща през ръба на tentorium, първоначално причинява иритативна миоза, последвана от мидриаза и пълно увреждане на третата двойка черепномозъчни нерви.

Интракавернозна част на окомоторния нерв

Окуломоторният нерв навлиза в кавернозния синус, като прониква в твърдата мозъчна обвивка латерално на задния клиноиден израстък. В кавернозния синус окуломоторният нерв преминава в страничната стена над IV черепномозъчен нерв. В предната част на кавернозния синус нервът се разделя на горни и долни клонове, които проникват в орбитата през горната орбитална фисура в рамките на Цинновия кръг. Основните причини за увреждане на интракавернозната част на III черепномозъчен нерв могат да бъдат:

1. Диабет, който може да причини съдово увреждане (в този случай зеницата обикновено е непокътната).
2. Апоплексия на хипофизата (хеморагичен инфаркт), която може да причини увреждане на третата двойка черепномозъчни нерви (например след раждане), ако хипофизната жлеза изпъкне странично и е притисната към кавернозния синус.
3. Интракавернозна патология като аневризма, менингиом, каротидно-кавернозна фистула и грануломатозно възпаление (синдром на Толоса-Хънт) може да е причина за лезии на черепномозъчен нерв III. Поради близостта си до други черепномозъчни нерви, интракавернозните лезии на черепномозъчен нерв III обикновено са свързани с лезии на черепномозъчни нерви IV и VI, както и с първия клон на тригеминалния нерв.

Интраорбиталната част на окомоторния нерв

1. Горният клон инервира мускулите леватор и горен прав мускул.
2. Долният клон инервира медиалния прав мускул, долния прав мускул и долния кос мускул. Клонът към долния кос мускул съдържа също преганглионни парасимпатични влакна от ядрото на Едингер-Вестфал, които инервират зеницата на сфинктера и цилиарния мускул. Лезиите на долния клон се характеризират с ограничена аддукция и депресия на окото и разширена зеница. Лезиите и на двата (горния и долния) клона обикновено са травматични или съдови.

Пупиломоторни влакна на окомоторния нерв

Между мозъчния ствол и кавернозния синус, пупиломоторните парасимпатикови влакна са разположени повърхностно в суперомедиалната част на черепномозъчен нерв III. Те се кръвоснабдяват от пиалните кръвоносни съдове, докато главният ствол на черепномозъчен нерв III се кръвоснабдява от vasa nervorum. Аномалиите на зениците са много важни признаци, които често помагат за разграничаване на „хирургични“ от „терапевтични“ лезии. Аномалиите на зениците, подобно на други прояви на лезии на черепномозъчен нерв III, са пълни или частични и тяхната регресия може да има някои особености. По този начин, умерената мидриаза и ареактивност могат да бъдат клинично значими.

1. „Хирургичните“ лезии (аневризми, травми и заклинване на кукичките) причиняват аномалии на зениците чрез компресиране на пиалните съдове и повърхностните зенициални влакна.
2. „Терапевтичните“ лезии (хипертония и диабет) обикновено не засягат зеницата. Това се обяснява с факта, че микроангиопатията в тези случаи, засягайки vasa nervorum и причинявайки исхемия на главния нервен ствол, не засяга повърхностните зенични влакна.

Тези принципи обаче не са непогрешими; зеничните аномалии могат да се появят при някои лезии на третата двойка черепномозъчни нерви, свързани с диабет, докато непокътнатостта на зеницата не винаги позволява да се изключи аневризма или други компресионни лезии. Понякога зеничните аномалии могат да бъдат само признак на лезия на третата двойка черепномозъчни нерви (базален менингит, херния на куката).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]