Страбизъм: лечение

Крайната цел на лечението на приятелски страбизъм е възстановяването на бинокулярно виждане, тъй като само при това състояние се възстановяват визуалните функции и елиминира асиметрията в положението на очите.

Те използват системата за сложно лечение на приятелски страбизъм, която включва:

• оптична корекция на аметропията (очила, контактни лещи);
• Плеопска терапия (плеотика - лечение на амблиопия);
• хирургично лечение;
• Ортоподиплоптопно лечение, насочено към възстановяване на бинокуларните функции (преди и след операцията) и дълбоко зрение.

[1], [2]

Оптична корекция на страбизма

Оптичната корекция на аметропията спомага за възстановяване на остротата на зрението и нормализира съотношението настаняване и сближаване. Това води до намаляване или премахване на ъгъла на страбизъм и в крайна сметка допринася за възстановяването на бинокулярно виждане (с амбициозен страбизъм) или създаването на условия за това. Корекцията на аметропията е показана за всякакви форми на страбизъм. Трябва да се предвидят точки за постоянно носене под системен контрол на зрителната острота (веднъж на всеки 2-3 месеца).

Pleoptics

Плеоптика е система от методи за лечение на амблиопия.

Един от традиционните и основни методи за плеотично лечение е директното запушване - изключване на здраво (фиксиращо) око. Това създава условия за определяне на обекти кривогледство очите, включително и активните визуални дейности и значителен брой случаи, особено по навременен назначаване, води до възстановяване на зрителната острота на окото на крив. За тази цел се използват специални пластмасови okklyudory прикрепена към рамката на очила или самоделно мека завеса (завеси) и прозрачна (с различна степен на плътност) okklyudory, както за лечение на амблиопия достатъчно само да се изключи форма визия.

Тъй като зрителната острота на амблиопичното око се увеличава, степента на прозрачност на оклуорната част пред водещото око може да се увеличи. Полупрозрачната оклузия също допринася за развитието на бинокулярна координация и на двете очи. Режимът на оклузия се определя от лекаря. Оклузията се предписва за целия ден (оклуор се отстранява през нощта), за няколко часа на ден или всеки ден, в зависимост от степента на намаляване на зрителната острота.

Трябва да се помни, че директно оклузията може да доведе до дисфункция и намаляване на бинокулярното кортикални неврони, което води до лошо бинокулярно зрение, така използва тактиката на плавен преход към други методи за лечение или използване на наказание. Принцип наказание (от френски penalite -. Глоба, наказание) е да предостави на пациента с помощта на изкуствен анизометропия определени моменти от времето. Причината за развитието на метода е наблюдението на френски учени (Pfandi, Pouliquen и Quera), които посочват, че няма амблиопия анизометропия на фона на лека степен на късогледство с едното око и еметропия или леко далекогледство другото око.

Очилата за наблюдение са "добри". Те се избират индивидуално, а анизометрията се създава изкуствено, например чрез хиперкорекция (3,0 D) с по-добро око с плюс лещи, понякога в комбинация с атропизията. В резултат водещото око става миопично и зрението му се влошава до разстояние, а амблиопичното око се свързва с активната работа чрез пълна оптична корекция. В този случай, за разлика от директната оклузия, възможността за зрение с две очи остава, така че пенизирането е по-физиологично, но е по-ефективно в по-ранна възраст - 3-5 години.

В комбинация с или отделно прилагат оклузия методи светлина стимулиране амблиопия: локално метод "заслепяване" дразнене фовеята на ретината със светлина, разработен метод ES Avetisova последователни визуални изображения на Küppers, zasvety paracentral ретината част (определяне ексцентрична част) по метода Bangerter , Тези методи осигуряват дезинфекционен ефект и отстраняват феномена на потискане от централната зона на ретината.

Методът се избира в зависимост от възрастта на детето, характеристиките на неговото поведение и интелект, състоянието на визуалното фиксиране.

За лечение според метода на Аветизов, който може да се комбинира с директна оклузия, се използват различни източници на яркост: светлоуреда, лазерна светлина. Продължителността на процедурата е няколко минути, така че може да се използва при малки деца.

Методът на последователните изображения на Küppers се основава на тяхното възбуждане чрез осветяване на фонда, докато централната муфа е едновременно потъмняла от кръгов тестов обект. Следващите визуални образи след светлината се наблюдават на бял екран и тяхното образуване се стимулира от периодично осветяване на екрана. Когато се използва този метод, по-високи изисквания са поставени върху интелигентността на пациента, отколкото върху лечението на Аветизов.

Лечението с тези методи, както и с използването на обща светлина, светлина през червения филтър и други сортове се извършват на монобиноскоп. Устройството позволява закрепването на главата на детето да извършва изследване на фонда, визуална фиксация, плеологично и дипломатическо лечение под контрола на офталмоскопията.

Всички горепосочени методи трябва да се използват заедно с активното домашно визуално обучение (рисуване, игра с малки детайли като "Мозайка", "Лего" и др.).

Лазерното лъчение се използва при плейотично лечение под формата на отразена лазерна светлина, т. Нар. "Петна", като се наблюдава лазерната "грануларност", която има стимулиращ ефект върху ретината. Използвайте домашни устройства "LAR" и "MAKDEL": първото - дистанционно, второто - прикрепете към очите. Лазерните петна могат да се използват и на монобиноскоп.

Тези методи позволяват да се въздейства главно на светлината и яркостта на окото. Комплексното въздействие върху различни видове чувствителност при амблиопия се осъществява успешно с помощта на динамични цветови и честотноконтрастни стимули с различна яркост, форма и семантично съдържание. Това се осъществява в специални домашни компютърни програми "EUE" (упражнения "Tyre", "Chasing", "Crosses", "Spider" и др.). Упражненията са интересни за децата, те изискват активното им участие. Стимулиращите тестове са динамични и лесно се променят. Принципът на динамичната промяна на цветните и контрастно-честотните стимули се използва и в метода, базиран на явлението поляризирано смущение от AE Vakurina. Сложният ефект върху различни видове визуална чувствителност значително увеличава ефективността на плеотозно лечение.

Хирургично лечение на страбизъм

При стребизъм целта на операцията е да възстанови симетричната или близката позиция на очите, като промени мускулния баланс. Укрепване на слабите или отслабване на силните мускули.

За операции, намалява ефекта на мускулите, включват спад (прехвърлянето на мускулна точки на закрепване на анатомичната задната), частичен myotomy (причинявайки напречни съкращения ръб от двете страни на мускулите), мускулна удължение от различни пластмасови манипулация), Тенотомия (пресечната точка на мускул сухожилие). В момента Тенотомия почти не се използват, тъй като това може да доведе до рязко ограничаване на мобилността на очната ябълка, и премахване на възможността за възстановяване на зрителната функция.

За да се подобри действието на мускулите произвежда мускулна резекция част (дължина 4-8 мм в зависимост от степента на интерференция и ъгъла на кривогледство количества на дозиране) или образуването на гънки или гънки мускулни сухожилия мускул - tenorrafiyu и преместване на точки на присъединяване на мускулна приоритетно (antepozitsiya). С конвергентния страбизъм се отслабва вътрешният мускул на ректума и се заздравява външният мускул на ректума с различни отрицателни действия.

Основните принципи за извършване на хирургическа интервенция със страбизъм са следните.

• Необходимо е да се изостави принудителната намеса, да се спазва принципът на предварителното дозиране на операцията в съответствие със съществуващите изчислителни схеми. Операцията се извършва на етапи: първо на едно око, след това (след 3-6 месеца) от друга.
• Равномерно разпределена дозирана интервенция на няколко очни мускули (отслабване на силните, усилване на слабите мускули).
• Не забравяйте да поддържате мускулите в контакт с очната ябълка по време на операцията върху нея.

Възстановяването на правилното положение на очите създава условия за възстановяването на бинокулярно виждане, което може да осигури само-корекция на остатъчния ъгъл на страбизъм в постоперативния период. При големи ъгли на страбизъм (30 ° и повече), операциите се извършват на 2 (или 3) етапа в зависимост от началния ъгъл на ъгъла на стребизъм.

Повишен козметичен и терапевтичен ефект се отбелязва при използване на схемата на дозиране на оперативния ефект, разработен от ES Avetisov и Kh. M. Makhkamova (1966). Тази схема осигурява рецесия на вътрешния ректус на мускулите с 4 mm с отклонение в Hirschberg по-малко от 10 °. Рецесията по-често води до ограничаване на мобилността на очната ябълка. С кривогледство ъгли 10 °, 15 °, 20 °, 25 °, с тази операция се извършва във връзка с резекция (амплификация) антагонист - страничен ректус мускул на окото - в доза от 4-5; 6; Съответно 7-8 и 9 мм. Ако остатъчното отклонение се запази, вторият етап от операцията се извършва на другото око, като се използва подобна схема на дозиране не по-рано от 4 до 6 месеца. Симетрично положение на очите се постига при 85% от пациентите и повече.

Подобна схема на дозиране се използва при операции за различен страбизъм, но в същото време отслабва външния мускул (превръща го в рецесия), но укрепва вътрешната линия.

Показание за операцията е липсата на терапевтичен ефект с постоянна (за 1,5-2 години) носене на очила (ако са показани).

Обикновено операцията се извършва на възраст от 4 до 6 години, което зависи от времето на появата на заболяването. С вродени форми на болестта и големи ъгли на отклонение на очите, операцията се извършва по-рано - след 2-3 години. Препоръчително е да се премахне страбизмът в предучилищна възраст, което допринася за ефективността на допълнителното функционално лечение и има благоприятен ефект върху възстановяването на визуалните функции.

Ортоптично и дипломатическо лечение на страбизъм

Orthoptics и diploptika - методи за възстановяване на системата на бинокулярно зрение, бинокъл функция по-точно, елементи от които са: bifovealnoe синтез, синтез резерви, по отношение на настаняването, стерео, дълбочина възприятие на пространството и други функции. В същото време Orthoptics - това лечение на устройства с пълна изкуствено разделение на визуалните полета на двете очи: всяко око да наложи отделна обект и го поставете под ъгъл от страбизъм; Дипломацията е лечение в естествени и близки до тях условия.

Бинокулярните упражнения се извършват след достигане на максималната възможна зрителна острота на окото на косене, но зрителната острота е 0.3-0.4.

Orthoptic упражнения обикновено работят на устройства с механично отделяне на областта на изглед (механична gaploskopiya), най-важните от които са sinoptofor (аналози -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop и др). Сдвоени тестови предмети за двете очи са подвижни и могат да бъдат разположени под всякакъв ъгъл на страбизъм. Това е голямото предимство на синопотфор пред инструменти с фиксирани шарки. С-наптофор има диагностична и терапевтична цел. За диагностични цели (определяне на функционалната скотомата, bifovealnogo ефект) тестови обекти, използвани за изравняване ( "пиле и яйце") или по-малък тест (2,5 ° или 5 °) за слети обекти ( "котка опашка" и "котка с уши "). За да се определят функционалните резерви и за терапевтични цели, тестовите обекти се използват за сливане на големи размери (7,5 °, 10 "и т.н.).

Целта на упражненията е да се елиминира функционалната скотома и да се развие бифовелен синтез (сензорно сливане). За целта се използват два вида упражнения: редуващи се (редуващи се) или едновременно стимулиране на светлината ("мигане"). Тестовите предмети трябва да се поставят под ъгъла на стягане, а след това да се проектират върху централната вдлъбнатина на ретината. Устройството ви позволява да променяте честотата на мигане от 2 на 8 в 1 сек, което постоянно се увеличава по време на упражнението.

Третият вид упражнение - развитието на резервите на запасите: хоризонтални (положителни и отрицателни, т.е. Конвергенция и отклонения), вертикални, cyclorezervov (кръгови). Първо, за сливане се използват големи и по-малки тестове. Упражненията се предписват както в пред- и следоперативния период, така и в курсове от 15-20 сесии с интервал от 2 до 3 месеца.

Orthoptic устройства, въпреки тяхната привлекателност и необходимо (в началните етапи на лечението) ограничават възможността за възстановяване на бинокъл функция ин виво и да осигури лечение само на 25-30% от пациентите, в резултат на изкуствени условия на тези устройства. В тази връзка, след постигане на симетрично положение на очите, трябва да се извърши лечение, за да се възстановят бинокулярните функции в "свободно пространство", без механично отделяне на зрителните полета.

Един от тези методи е методът на бинокулярните последователни изображения. Той ви позволява да възстановите бифузията, да елиминирате функционалния добитък и да възстановите бинокулярно виждане. Методът може да се използва заедно с упражнения на синопотор със симетрична или близка до него позиция на окото в следоперативния период. Последователни изображения (във формата на кръг с право хоризонтална маркировка за дясното око и левия етикета за ляво) причината, тъй като при използване на метода Küppers (в лечението на амблиопия) за monobinoskope но лека-излекувани и двете очи, и следователно, първо един, а след това друг. След това изображенията, предизвикани от всяко око, се наблюдават на бял екран в случай на периодично осветяване и ги комбинират в едно изображение. След 1-2 минути процедурата на светлината се повтаря още 2 пъти. Използването на метода на бинокулярните последователни изображения увеличава ефективността на лечението и помага за възстановяване на бинокулярно зрение.

Недостатъците на методите на ортопенията доведоха до разработването на друга система за лечение - дипломация. Основният принцип на дипломацията е да се елиминира феноменът на потискане на визуалния облик на окото на косене в естествени условия чрез вълнуваща диплопия и развиване на синтезиран рефлекс на бификсация.

Всички диплоптични методи се използват с две отворени очи, присъствие, бифовиални сливания, симетрични или близки до окото положение, постигнати чрез хирургическа намеса или оптична корекция. Съществуват редица дипломатически методи, при които се използват различни дисоциационни ("провокативни") техники за започване на диплопия.

Възстановяване bifixation механизъм по метода, разработен от Е. С. Avetisova Kashchenko и Т. P. (1976), се извършва с помощта на призма, ритмично налага пред едното око на интервали от 2-3 с 1-2. На призмата отклонява фиксиране изображение обект на paracentral ретината области, което води до удвояване, което е стимул за бинокулярно слят - така наречения рефлекс fusional (bifixation). Силата на призмата се увеличава последователно от 2-4 до 10-12 Dpt. Създадена е серия от инструменти "Diploptik", която включва набор от призми. Има устройства, които ви позволяват да промените силата на призмата и посоката на нейната основа, а след това до носа, а след това до храма в автоматичен режим.

Метод за настаняване разделяне и конвергенция (метод "дисоциация") "влакове" бинокъл синтез на увеличаване отрицателен леща натоварване, и след това в следващ релаксация положителни сферични лещи. Пациентът преодолява удрянето, възбудено в този случай. Методът насърчава развитието не само на бификсация и синтез, но и на бинокулярно (относително) настаняване, без което не е възможно бинокулярно виждане. С домакински електроуреди "Forbis" бинокулярно зрение могат да бъдат обучени и относителна мощност настаняване в цвят, растерни и полароидни отделни полета гледна точка.

Всяко дипломатическо упражнение се провежда в продължение на 15-25 минути, курсовете се разпределят на 15-20 сесии. По време на упражненията бинокулярното виждане се контролира от различни работни разстояния - 33 см, 1 м, 5 м, с очила и без очила. Също така се следи резервите от относително настаняване: количеството от отрицателните сферични сферични лещи характеризира положителните резерви, пренасяни от положителни лещи - отрицателни запаси. При използване на метода на дисоциация на цветовия тест за близо 33 см (на устройството Forbis), отрицателните резерви обикновено са средно +5.0 D, положителни - до 7.0 D; при пациентите в началните етапи на лечението те са много по-малки и могат да бъдат приблизително +1.0 и -1.0 Dpt.

Дипломатическият метод за използване на цветни (червени, зелени и др.) Филтри с повишена плътност се осъществява с помощта на специални владетели - светлинни филтри. Плътността (или производителността) на светлинните филтри се различава средно с 5%. Най-слабият филтър - № 1 (5% плътност или висока производителност - до 95%), най-плътният - № 15 (75% плътност).

Преди око на пациента (с две отворени очи, както и при всяко diploptic упражнения), за да се даде филтри линия и да го помоли да се определи светлинен кръг тест диаметър на обект 1,2 см на разстояние 1-2 метра. След появата на сенки, провокира цветен филтър, пациентът трябва да обедини малко по-различно изображение на обекта за фиксиране (например бяло и розово). Постоянно увеличаване на плътността на цветния филтър и на всеки от тях те обучават бинокулярен синтез.

За първи път владетелят с филтри с червена светлина е използван от италианския учен В. Баголини (1966) с диагностична цел. В домашната Strobology филтрите за червена светлина се използват не само за терапевтични цели, но и за определяне на стабилността на постигнатото бинокулярно виждане. Критерият за оценка на съпротивлението е плътността (измерена в проценти) на светлинния филтър, при която бинокулярно виждане се нарушава и се удвоява.

С терапевтична цел се използва набор от неутрални (светло сиви), зелени (сини), червени и жълти светлинни филтри. Ако червените филтри (които също се използват като диагностични) се въвеждат трудно, лечението започва с по-малко дисоцииращи (отцепващи се) неутрални филтри. След постигане на бинокулярно сливане на неутрални филтри (всички степени на плътност), зелено или синьо, след това се показват последователно филтри за червена и жълта светлина. Този метод навлиза в клиничната практика като хроматичен диплопт.

За бинокулярно обучение в системата на дипломатическо лечение се използват компютърни програми ("EYE", "Contour"), базирани на разделянето на цветовете на зрителните полета. Упражненията са очарователни, игриви, осигуряват активно участие на пациента.

В дипломацията се използва и бинариметричният метод, който се състои в представянето на два сдвоени тестови обекта на бинариметър в свободно пространство. В процеса на извършване на упражненията, слейте тестовите обекти, намалете разстоянието между тях, ги приближете и ги бутайте по оста на устройството (търсене на зона за комфорт).

Това създава трето, средно бинокулярно изображение - въображаемо и в дълбочина се намира по-близо или по-далеч от пръстена на устройството и може да съвпадне с неговата равнина при преместване на рамката с тествани обекти. Тези упражнения развиват бинокулярно, дълбоко възприятие и влак относително настаняване.

Съществуват и други методи за правене на диплоптични упражнения. Диплопията се причинява от създаването на изкуствена анесикория, като се увеличава размерът на една от монокулярните изображения, използвайки обектив с променливо увеличение. При естествени условия се прехвърля на разликата в картинката между дясното око и leyym до 5%, предизвикана aniseikonia здрави хора може да бъде толерирано, когато разликата в размера на изображенията, преди (50-70%, както и при пациенти с кривогледство само 15-20%.

Оригинален дипломатически метод, базиран на фазово представяне на стимулиращите тестове, е за правото, а за лявото око.

Има мнение, че визуалната информация се предава алтернативно - след това отдясно, а след това от левия визуален канал. Съществува и известна честота ("фаза") на такова предаване, което се нарушава от различни патологични състояния, например със страбизъм. Това е основата за метода на фазовата haploscopy с използването на течни кристални стъкла (ZHKO). Когато електрически импулс преминава през пластините на такива стъкла в определен режим на честотна фаза, прозрачността им се променя: едно стъкло ще бъде прозрачно, а другото в този момент - непрозрачно. Висока честота на промяната на такива времеви фази в ZHKO (над 80 Hz), субектът не се чувства. Това е предимството на ZHKO в сравнение с други методи за фазово представяне на тестовите обекти.

Тези очила се използват в две версии. При първия пациент трябва да се правят очарователни дълбоко изпълнени упражнения "удари мишената" на екрана на компютъра, при което картините, които се намират в различно положение за двете очи, се създават със същата честота, което създава ефекта на дълбочината. В процеса на изпълнение на упражненията нивото на тяхната сложност нараства (сближаване на сдвоени чертежи, намаляване на праговете на дълбочината), което допринася за остротата на дълбоката визия.

Във втория вариант се използва HOLD за носене с автономна електрозахранваща система. В тези очила заедно с алтернативно представени за всяко око включени фази бинокулярно фаза, когато двете очи се търси чрез очилата прозрачната плоча, при което стажант постепенно се доближават до естествените условия на зрителното възприятие.

Diploptic упражнение сравнение с orthoptic лечение повишена ефективност и допринася за значително възстановяване на бинокулярно зрение - 25-30% (след Orthoptics) 60 до 65%, и в ранна употреба и повече.

Дълбокото зрение и стереозрението се обучават с различни устройства с дълбоки очи и стереоскопи. Упражненията, използващи дълбоки инструменти (устройство за гранулиране на топки, устройство с три вдлъбнатини на Хауърд-Долман, устройство на Литински и т.н.), се основават на представянето на реална разлика в дълбочината. По време на проучването пациентът не трябва да вижда краищата на пръчките на триточковото устройство (движещи се средно и две странични, стоящи на една напречна линия). След изместването (от изследователя) на средния прът, пациентът трябва да го постави с помощта на подвижна ивица за плетене в ред с латералните. По степента на различие на пръчките се определя тежестта на дълбокото виждане (в градуси или линейни стойности). В норма, остротата на дълбокото зрение е 1-2 см в изследването от 1-2 м. Дълбокото зрение е добре обучено в реални условия, например при игри с топка (волейбол, тенис, баскетбол и др.).

Проучването, използващо стереоскопи, се основава на представянето на тестови обекти с различна степен на различие (изместване). Те служат за измерване на тежестта на стереоскопичното виждане, което зависи от размера на тестваните предмети, възрастта и степента на годност на изследваното лице. При здрави индивиди той е 10-30 (ъглови секунди).

При дипломатическо отношение определена роля се дава на призматичните точки. Призматичните лещи са известни, че пречупват светлинния лъч, като преместват изображението на фиксиращия обект върху ретината към основата на призмата. При наличие на малки или остатъчни ъгли, страбизмът в постоперативния период е предписан призматични очила за носене заедно с дипломатическо лечение. Тъй като ъгълът на страбизъм намалява, силата на призматичните лещи намалява и след това очилата се отменят.

Призмите също се използват за разработване на западни резерви в "свободно пространство". В този случай е удобно да се използва двупосочен тип Landolt-Herschel, чиято конструкция позволява гладко да увеличава (или намалява) призматичното си действие чрез завъртане на диска.

Biprism на местното производство (OKP - офталмологичен компенсаторен призматичен) може да се фиксира в специално устройство или огледална рамка. Промяната на посоката на основата на призмата към храма насърчава развитието на позитивни резерви на запаса, до носа - отрицателни.