Страбизъм - Хирургия

Целта на операцията за страбизъм на екстраокуларните мускули е да се постигне правилно позициониране на очите и, ако е възможно, да се възстанови бинокулярното зрение. Първата стъпка в лечението на страбизъм в детска възраст обаче е коригирането на всички значителни рефракционни грешки и/или амблиопия.

След като се постигнат максимално възможните зрителни функции и в двете очи, всяко остатъчно отклонение трябва да се коригира хирургично. Има 3 основни операции при страбизъм: отслабване, намаляване на силата на сцепление, укрепване, увеличаване на силата на сцепление, промяна на посоката на мускулното действие.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Страбизъм: операции, които отслабват действието на мускула

Има 3 вида операции, които отслабват действието на мускула: рецесия, миектомия, задни фиксиращи шевове.

Рецесия

Това е отслабване на мускул чрез преместване на мястото му на закрепване назад към началото на мускула. Рецесия може да се извърши на всеки мускул с изключение на горния кос мускул на мускула.

Рецесия на ректуса

• След експозиция на мускула, два абсорбиращи се конци се поставят върху външната четвърт от ширината на сухожилието;
• сухожилието се отрязва от склерата, размерът на рецесията се измерва и маркира върху склерата с шублер;
• Пънчето се зашива към склерата зад първоначалното място на прикрепване.

Рецесия на долния кос мускул

• Експонирането на мускулния корем се постига чрез инферотемпорален дъгообразен разрез;
• върху мускула близо до мястото на прикрепване се поставят един или два абсорбиращи се конци;
• Мускулът се отрязва и пънчето се зашива към склерата на 2 мм от темпоралния ръб (мястото на прикрепване на долния прав мускул).

Страбизъм: миектомия

Процедурата включва разрязване на мускула в мястото на прикрепването му, без повторното му прикрепване. Тази техника най-често се използва за облекчаване на хиперфункцията на долния кос мускул. Тази интервенция много рядко се извършва върху правия мускул, когато мускулът е силно контрахиран.

Страбизъм: операция на зашиване на задната фиксация

Принципът на тази интервенция (операция Faden) е да се намали силата на мускулите в посоката им на действие, без да се променя мястото на прикрепване. Операцията Faden може да се използва както за VDD, така и за отслабване на хоризонталните прави мускули. При коригиране на VDD обикновено първо се рецесира горният прав мускул. След това коремчето на мускула се зашива към склерата с неабсорбиращ се конец на разстояние 12 mm зад мястото на прикрепване.

Страбизъм: операции, които засилват действието на мускула

• Резекцията на мускула увеличава ефективното му сцепление. Тази процедура е подходяща само за правия мускул и включва следните интервенции:
  • а) след експозиция на мускула, през мускула се прокарват два абсорбиращи се конци в маркираните точки зад мястото на неговото прикрепване;
  • б) частта от мускула пред шевовете се изрязва и пънчето се зашива към първоначалното място на прикрепване;
• Образуването на мускулна или сухожилна гънка обикновено се използва за усилване на действието на горния кос мускул при вродена пареза на четвъртата двойка черепномозъчни нерви.
• Препозиционирането (зашиване на мускула по-близо до лимба) може да осигури засилено действие след предишна рецесия на ректуса.

Лечение на паралитичен страбизъм

Парализа на външния прав мускул

Хирургичната интервенция при парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви трябва да се извършва само в случаите, когато не настъпва спонтанно подобрение, което може да се прецени не по-рано от 6 месеца. Има 2 основни интервенции, които подобряват абдукцията:

Операция Хумелсхайм

• рецесия на вътрешния прав мускул;
• Страничните половини на горния и долния прав мускул се отрязват и зашиват към горния и долния ръб на паретичните странични прави мускули.

Тъй като и трите мускула са отделени от очната ябълка по време на тази процедура, съществува риск от следоперативна исхемия на предния сегмент. За да се избегне това усложнение, рецесията на вътрешния прав мускул може да бъде заменена с хемоденервация с CI ботулинов токсин.

Процедурата на Jensen подобрява абдукцията и се комбинира с рецесия или с инжектиране на ботулинов токсин CI в латералния прав мускул.

• горните, страничните и долните прави мускули са разделени по дължина;
• С помощта на неабсорбиращи се конци, външната половина на горния прав мускул се фиксира към горната половина на страничния прав мускул, а долната половина на страничния прав мускул се фиксира към външната половина на долния прав мускул.

Парализа на горния наклонен мускул

Хирургичната интервенция е показана в случаи на принудително положение на главата и диплопия, които не могат да бъдат коригирани с призми.

1. Вродена хипертропия с голям ъгъл в първичната позиция. В този случай се извършва сгъване на горния кос мускул.
2. Придобито
   • малките хипертропии се коригират чрез ипсилатерално отслабване на долния кос мускул;
   • Придобитите хипертропии със средни и големи ъгли се елиминират чрез ипсилатерално отслабване на долния кос мускул, комбинирано с ипсилатерално отслабване на горния прав мускул и/или контралатерално отслабване на горния прав мускул. Трябва да се има предвид, че отслабването на долния кос и горния прав мускул на едно и също око може да доведе до хиперелевация;
   • Ексциклотропията без хипертропия се коригира чрез операцията на Харада-Ито, която включва разцепване и антеролатерална транспозиция на външната половина на горното косо сухожилие.

Страбизъм: регулируеми шевове

Показания

В някои случаи най-добрите хирургични резултати се постигат с регулируеми конци. Специалните индикации включват необходимостта от правилно позициониране на очите и случаи, при които резултатите от традиционните интервенции са трудни за предвиждане. Например, придобити вертикални отклонения при ендокринна миопатия или последици от импактирана фрактура на орбиталния под. Други относителни индикации включват парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви, екзотропия при възрастни и повторни операции с белези на околните тъкани, когато резултатът от операцията може да бъде непредсказуем. Основното противопоказание е младата възраст на пациента или невъзможността за следоперативно коригиране на конците.

Първите етапи

1. Мускулът се оголява, налагат се шевове, сухожилието се отделя от склерата (както при рецесия на правия мускул).
2. Двата края на конеца се прекарват близо един до друг през пънчето в точката на закрепване.
3. Вторият шев се завързва и издърпва плътно около мускулния шев отпред, за да го закрепи към пънчето.
4. Единият край на шева се отрязва и двата края се завързват заедно, за да образуват примка.
5. Конюнктивата остава отворена.

Следоперативна регулация

1. Оценете положението на очите.
2. Ако положението на очите е задоволително, мускулният шев се завързва и дългите краища на конеца се скъсяват.
3. Ако е необходима по-голяма рецесия, възелът се издърпва отпред по мускулния шев, осигурявайки допълнително отпускане на вдлъбнатия мускул, и се избутва отзад.
4. Ако е необходима по-малка рецесия, мускулният шев се издърпва напред и възелът се издърпва в посока, обратна на мускулния пън.
5. Конюнктивата се зашива.

Подобна техника се използва за резекция на правия мускул.

Страбизъм: хемоденервация с CI ботулинов токсин

Временна парализа на екстраокуларния мускул може да се създаде в допълнение към описаната по-рано транспозиция или изолирано. Основните показания за хемоденервация са:

• За да се определи функцията на външния прав мускул при парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви, при която контрактурата на вътрешния прав мускул пречи на абдукцията, малка доза ботулинов цитотоксин се инжектира в корема на антагониста в хиперфункция (вътрешен прав мускул) под електромиографски контрол. Временната парализа на мускула причинява неговото отпускане и действието на хоризонталните мускули на окото се балансира, което позволява да се оцени функцията на външния прав мускул.
• За да се определи рискът от постоперативна диплопия и да се оцени потенциалът за бинокулярно зрение. Например, при възрастен пациент с ляв дивергентен страбизъм и висока зрителна острота и в двете очи, инжектиране на ботулинов токсин CI в латералния прав мускул на лявото око ще доведе до подравняване на очите или до конвергенция.

Въпреки това, поставянето на коригираща призма пред девиираното око често е по-прост и по-точен метод за оценка на риска от постоперативна диплопия. Ако някой от методите показва възможност за диплопия, пациентът може да бъде уведомен за това. Такава диплопия обаче обикновено отшумява спонтанно.