Увреждане на нерв на блок (IV) (n. trochlearis)

Симптоми на увреждане на трохлеарния нерв

Острото начало на вертикална диплопия без птоза, съчетана с характерна поза на главата, е типично за увреждане на трохлеарния нерв. Проявите на увреждане на ядрения, фасцикуларния и периферния трохлеарен нерв са клинично идентични, с изключение на това, че ядреното увреждане причинява слабост на контралатералния горен кос мускул. Илюстрирано е увреждане на левия трохлеарен нерв.

• Ограничено вдлъбване на окото отляво по време на аддукция поради слабост на горния кос мускул.
• Ексциклоторзия.
• Вертикална торзионна диплопия, засилваща се при поглед надолу.
• Хипердевиация на лявото око („ляво над дясно“) в първична позиция при фиксиране на непокътнатото дясно око, поради слабост на левия горен кос мускул.
• Хипертропията на лявото око се увеличава при поглед надясно поради хиперактивност на левия долен кос мускул и е минимална или липсва при поглед наляво.

За елиминиране на диплопията се приема принудителна позиция на главата.

• Когато окото се завърта (смекчавайки ексциклоторзията), има контралатерално накланяне на главата.
• Ако окото не може да се снижи по време на аддукцията, лицето се обръща надясно и брадичката се спуска.

Невъзможно е да се погледне надолу и надясно или да се завърти лявото око. Това се компенсира с движения на главата.

Двустранните лезии на трохлеарния нерв се характеризират с:

• Хипертропия на дясното око при поглед наляво, на лявото при поглед надясно.
• Циклодевиация по-голяма от 10 в двоен тест на Мадокс.
• V-образна езотропия.
• Двустранно положителен тест на Билшовски.

Причини за изолирано увреждане на трохлеарния нерв

1. Вродените лезии са често срещани, но симптомите може да не се развият до зряла възраст. Преглеждането на стари снимки за необичайна стойка на главата може да бъде полезно, както и увеличаването на обхвата на сливане чрез вертикална призма.
2. Травмата често води до двустранно засягане на четвъртия черепномозъчен нерв. Дългите, тънки нерви са уязвими на физическо въздействие в тенториалния ръб в горния медуларен велум, където се пресичат.
3. Съдовите лезии са често срещани, но аневризми и тумори са рядкост.

Пациенти с увреждане на трохлеарния нерв се оплакват от вертикално двойно виждане, което е най-силно изразено при поглед надолу и в обратна посока. Тази картина се причинява от едностранна парализа на горния кос мускул на окото (m. obliquus superior), който обръща очната ябълка навън и надолу. Пациентите с такава парализа обикновено накланят главата си на страната, противоположна на паретичния мускул, за да намалят усещането за двойно виждане (по-рядко главата се накланя на страната на парализата, което вероятно позволява на пациента по-ясно да различи зрителния образ върху ретината на едното око и да го игнорира в другото). Необходимо е да се помни, че парализата на горния кос мускул може да бъде съпроводена с признаци на хиперактивност и дори контрактура на долния кос мускул. Увреждането на трохлеарния нерв се разпознава по-рядко от увреждането на III или VI нерв.

Парализата на трохлеарния нерв може да бъде едностранна или двустранна.

Локалната диагностика на увреждането на трохлеарния нерв е възможна на следните четири нива:

• I. Нивото на ядрото или коренчето на трохлеарния нерв (или и двете) в мозъчния ствол.
• P. Ниво на нерва в субарахноидалното пространство.
• III. Нивото на трохлеарния нерв в кавернозния синус.
• IV. Ниво на нерва в орбитата.

I. Увреждане на трохлеарния нерв на нивото на неговото ядро или коренче (или и двете) в мозъчния ствол. В този случай парализата на горния кос мускул се развива контралатерално на увреждането.

В зависимост от това кои съседни структури на мозъчния ствол са засегнати в патологичния процес, може да се наблюдава следната клинична картина:

Засягането само на едно ядро или коренче на IV нерв (рядко) е съпроводено само с картината на изолирано увреждане на трохлеарния нерв.

Лезиите на претекталната област водят до вертикална парализа на погледа (синдром на дорзалния среден мозък). Лезиите на горния церебеларен педункул са съпроводени с дисметрия от засегнатата страна.

Засягането на низходящите симпатикови влакна се проявява със синдром на Хорнер от страната на лезията. Засягането на задния (медиален) лонгитудинален фасцикулус се проявява с ипсилатерална пареза на адукторния мускул с нистагъм в контралатералната очна ябълка по време на нейната абдукция.

Увреждането на горния коликулус води до контралатерален синдром на т. нар. относителен аферентен зеничен дефект (зеница на Маркус-Гун или асиметрия на зеничния отговор към светлина; наблюдава се нормална директна реакция и на двете зеници към светлина; при бързо редуване на осветяването на едното и другото око се наблюдава разширяване на зеницата от страната на мозъчната лезия, когато източникът на светлина се премести от здравата страна към засегнатата) без зрителни нарушения.

Увреждането на предния медуларен велум е съпроводено с двустранно увреждане на трохлеарния нерв.

II. Увреждането на трохлеарния нерв в субарахноидалното пространство води до ипсилатерална парализа на горния кос мускул, освен ако мезенцефалонът не е компресиран.

Увреждането само на един IV нерв е съпроводено само с картината на изолирано увреждане на трохлеарния нерв.

Лезиите на горния церебеларен педункул са съпроводени с ипсилатерална дисметрия.

Увреждането на мозъчния педункул е съпроводено с контралатерална хемипареза.

III. Лезия на трохлеарния нерв в кавернозния синус и/или горната орбитална фисура

Поражението само на един IV нерв е съпроводено само с картината на изолирано поражение на трохлеарния нерв (рядко). Засягането на III, VI черепномозъчни нерви и симпатиковите влакна води до офталмоплегия; зеницата може да бъде малка, широка или непокътната; наблюдава се птоза. Засягането на V черепномозъчен нерв (първи клон) е съпроводено с лицева или ретроорбитална болка, нарушена чувствителност в зоната на първия клон на тригеминалния нерв. Повишеното венозно налягане ще се прояви като проптоза (екзофталмос) и хемоза.

IV. Травматични увреждания на нервите в орбитата

Увреждането на трохлеарния нерв, горния кос мускул или неговото сухожилие се проявява с парализа на горния кос мускул.

Механичното ограничаване на горното косо сухожилие води до синдром на Стронгроун: форма на страбизъм, при която има фиброза и скъсяване на горния кос мускул на окото, което води до характерно ограничение на движението на очната ябълка.

Засягането на други двигателни нерви на очната ябълкаили външните очни мускули води до офталмоплегия, птоза, ограничаване на движенията на очната ябълка. Засягането на зрителния нерв се проявява с намалено зрение, оток или атрофия на зрителния диск. Наличието на масов ефект ще се прояви като екзофталм (понякога енофталм), хемоза и подуване на клепачите.

Основните причини за едностранни или двустранни лезии на трохлеарния нерв са: травма (включително неврохирургична и спинална анестезия), аплазия на нервното ядро, мезенцефаличен исхемичен или хеморагичен инсулт, тумор, артериовенозна малформация, демиелинизация, субдурален хематом с компресия на мозъчния ствол, исхемична невропатия на четвърти нерв при захарен диабет или други васкулопатии, синдром на Guillain-Barré (засягат се и други черепномозъчни нерви), офталмологичен херпес зостер (рядко), неонатална хипоксия, енцефалит, усложнения от сърдечна хирургия, процеси, заемащи пространство, и инфилтративни процеси в орбитата. Редки причини за изолирана парализа на горния кос мускул на окото включват миастения гравис или дистироидна орбитопатия.

Повечето наранявания на трохлеарното ядро включват съседни структури. Ипсилатералните церебелни признаци са често срещани. Засягането на трохлеарното ядро или коренчето му причинява контралатерална горна коса парализа. Еднолатералното нараняване на трохлеарното ядро или коренчето му преди декусацията му в предния медуларен велум със симпатикови влакна може да причини ипсилатерален синдром на Хорнер и контралатерална горна коса парализа. Еднолатералното мезенцефално нараняване на трохлеарното ядро (или неговите влакна преди декусацията) и медиалния лонгитудинален фасцикулус може да причини ипсилатерална интернуклеарна офталмоплегия и контралатерална горна коса парализа. Нараняване, включващо горния коликулус и претрохлеарното ядро или коренче, може да причини контралатерален релативен аферентен зеничен дефект без зрителни нарушения и контралатерална горна коса парализа. Описана е двустранна пареза на горния кос мускул със симптоми на засягане на спиноталамичния тракт от едната страна с малък спонтанен кръвоизлив в областта на мезенцефалния тегментум.

Изолираната миокимия обликуус супериор обикновено има доброкачествен ход (но е описана и като признак на увреждане на тегментума на средния мозък) и не е съпроводена със симптоми на парализа на този мускул.

[ 1 ], [ 2 ]