Разстройство на движението на очите с двойно виждане

Наличието на двойно виждане при пациент с достатъчна зрителна острота предполага участие на очните мускули или окомоторните нерви или техните ядра в патологичния процес. Отклонението на очите от неутралното положение (страбизъм) винаги се отбелязва и може да се открие чрез директен преглед или с помощта на инструменти. Такъв паралитичен страбизъм може да се появи при следните три лезии:

А. Мускулна лезия или механично увреждане на орбитата:

1. Очна форма на мускулна дистрофия.
2. Синдром на Киърнс-Сейр.
3. Остър очен миозит (псевдотумор).
4. Орбитални тумори.
5. Хипертиреоидизъм.
6. Синдром на Браун.
7. Миастения гравис.
8. Други причини (орбитална травма, дистироидна орбитопатия).

Б. Увреждане на окомоторните (един или повече) нерви:

1. Травма.
2. Компресия от тумор (често параселарен) или аневризма.
3. Артериовенозна фистула в кавернозния синус.
4. Общо повишаване на вътречерепното налягане (абдуценс и окомоторни нерви).
5. След лумбална пункция (нерв абдуценс).
6. Инфекции и параинфекциозни процеси.
7. Синдром на Толоса-Хънт.
8. Менингит.
9. Неопластична и левкемична инфилтрация на менингите.
10. Краниални полиневропатии (като част от синдрома на Guillain-Barré, изолирани краниални полиневропатии: синдром на Fisher, идиопатична краниална полиневропатия).
11. Захарен диабет (микроваскуларна исхемия).
12. Офталмоплегична мигрена.
13. Множествена склероза.
14. Изолирана лезия на абдуцентния нерв или окуломоторния нерв с идиопатичен характер (напълно обратима).

В. Лезии на окомоторните ядра:

1. Съдови инсулти (мозъчно-съдови инциденти) в мозъчния ствол.
2. Тумори на мозъчния ствол, особено глиоми и метастази.
3. Травма с хематом в областта на мозъчния ствол.
4. Сирингобулбия.

[ 1 ], [ 2 ]

А. Мускулна лезия или механично увреждане на орбитата

Такива процеси могат да доведат до нарушения в движенията на очите. Когато процесът се развива бавно, двойно виждане не се открива. Мускулното увреждане може да бъде бавно прогресиращо (окуломоторна дистрофия), бързо прогресиращо (очен миозит), внезапно и интермитентно (синдром на Браун); може да бъде с различна интензивност и локализация (миастения).

Очната форма на мускулна дистрофия прогресира с годините, като винаги се проявява като птоза, а по-късно (рядко) обхваща мускулите на врата и раменния пояс.

Синдром на Kearns-Sayre, който включва, освен бавно прогресираща външна офталмоплегия, пигментозен ретинит, сърдечни блокове, атаксия, глухота и нисък ръст.

Остър очен миозит, наричан още орбитален псевдотумор (бързо се влошава през деня, обикновено двустранно, отбелязват се периорбитален оток, проптоза (екзофталмос), болка.

Орбитални тумори. Лезията е едностранна, водеща до бавно нарастваща проптоза (екзофталмос), ограничаване на движенията на очната ябълка и по-късно до нарушаване на зеничната инервация и засягане на зрителния нерв (зрително увреждане).

Хипертиреоидизмът се проявява с екзофталм (при изразен екзофталм, понякога има ограничение в обхвата на движенията на очната ябълка с двойно виждане), който може да бъде едностранен; положителен симптом на Грефе; и други соматични симптоми на хипертиреоидизъм.

Синдром на Браун (силно разрастване), който е свързан с механична обструкция (фиброза и скъсяване) на сухожилията на горния кос мускул (отбелязват се внезапни, преходни, повтарящи се симптоми, невъзможност за движение на окото нагоре и навътре, което води до двойно виждане).

Миастения гравис (засягане на очните мускули с различна локализация и интензивност, обикновено с изразена птоза, засилваща се през деня, обикновено с участие на лицевите мускули и нарушение на преглъщането).

Други причини: орбитална травма, засягаща мускулите: дистироидна орбитопатия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Б. Увреждане на окомоторните (един или повече) нерви:

Симптомите зависят от това кой нерв е засегнат. Такова увреждане причинява парализа, която лесно се разпознава. При пареза на окомоторния нерв, освен страбизъм, може да се наблюдава лек екзофталм, причинен от хипотония на правия мускул при запазен тонус на косите мускули, които допринасят за изпъкването на очната ябълка навън.

Следните причини могат да доведат до увреждане на един или повече окомоторни нерви:

Травмата (анамнезата помага) понякога води до двустранни орбитални хематоми или, в екстремни случаи, до разкъсване на окомоторния нерв.

Компресията от тумор (или гигантска аневризма), особено параселарна аневризма, причинява бавно нарастваща пареза на окомоторните мускули и често е съпроводена със засягане на зрителния нерв, както и на първия клон на троичния нерв.

Други лезии, заемащи пространство, като например супраклиноидни или инфраклиноидни аневризми на каротидната артерия (характеризиращи се с всички горепосочени, бавно нарастващо засягане на окомоторния нерв, болка и сензорни нарушения в областта на първия клон на тригеминалния нерв, рядко калцификация на аневризмата, която е видима на обикновена рентгенова снимка на черепа; по-късно - остър субарахноидален кръвоизлив).

Артериовенозната фистула в кавернозния синус (последствие от повтаряща се травма) в крайна сметка води до пулсиращ екзофталм, синхронен шум с пулса, който винаги се чува, застой в конюнктивалните вени и във фундуса. При компресия на окуломоторния нерв ранен симптом е мидриазата, която често се появява преди парализа на движенията на очите.

Общо повишаване на вътречерепното налягане (обикновено първо се засяга абдуцентният нерв, по-късно окуломоторният нерв).

След лумбална пункция (след която понякога се наблюдава картина на увреждане на абдуцентния нерв, но със спонтанно възстановяване).

Инфекции и параинфекциозни процеси (тук се наблюдава и спонтанно възстановяване).

Синдромът на Толоса-Хънт (и паратригеминалният синдром на Редер) са много болезнени състояния, характеризиращи се с непълна външна офталмоплегия и понякога засягане на първия клон на тригеминалния нерв; спонтанната регресия е характерна в рамките на няколко дни или седмици; стероидната терапия е ефективна; възможни са рецидиви.

Менингит (включва симптоми като треска, менингизъм, общо неразположение, увреждане на други черепномозъчни нерви; може да бъде двустранен; синдром на цереброспиналната течност).

Неопластичната и левкемична инфилтрация на менингите е една от известните причини за увреждане на окомоторните нерви в основата на мозъка.

Краниални полиневропатии като част от спиналните полирадикулопатии от типа на Guillain-Barré; изолирани краниални полиневропатии: синдром на Miller-Fisher (често се проявява само като двустранна непълна външна офталмоплегия; отбелязват се също атаксия, арефлексия, лицева парализа и дисоциация на протеини и клетки в цереброспиналната течност), идиопатична краниална полиневропатия.

Захарен диабет (рядко срещано усложнение на диабета, наблюдава се дори в леката му форма, обикновено засягащо окомоторния и абдуценсния нерв, без зенични нарушения; този синдром е съпроводен с болка и завършва със спонтанно възстановяване в рамките на 3 месеца. Основава се на микроваскуларна исхемия на нерва.

Офталмоплегична мигрена (рядко проявление на мигрена; анамнеза за мигрена помага при поставянето на диагнозата, но винаги трябва да се изключат други възможни причини).

Множествена склероза. Увреждането на окомоторния нерв често е първият симптом на заболяването. Разпознаването се основава на общоприети диагностични критерии за множествена склероза.

Идиопатична и напълно обратима изолирана лезия на абдуценния нерв (най-често срещан при деца) или окомоторния нерв.

Инфекциозни заболявания като дифтерия и ботулистична интоксикация (отбелязват се парализа на преглъщането и нарушение на акомодацията).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Лезия на окомоторните ядра:

Тъй като окуломоторните ядра са разположени в мозъчния ствол, наред с други структури, увреждането на тези ядра се проявява не само като пареза на външните очни мускули, но и като други симптоми, което позволява да бъдат разграничени от увреждането на съответните нерви:

Такива нарушения почти винаги са съпроводени от други симптоми на увреждане на централната нервна система и обикновено са двустранни.

При ядрена окуломоторна парализа, различните мускули, инервирани от окуломоторния нерв, рядко показват еднаква степен на слабост. Птозата обикновено се появява едва след като външните очни мускули са парализирани („завесата пада последни“). Вътрешните очни мускули често остават пощадени.

Интернуклеарната офталмоплегия води до страбизъм в определена посока на погледа и диплопия при гледане настрани. Най-честите причини за нарушения на движението на ядрените очи са:

Инсулт в мозъчния ствол (внезапно начало, придружено от други симптоми на мозъчния ствол, главно кръстосани симптоми и замаяност. Симптомите на мозъчния ствол, обикновено включващи ядрено-окуломоторни нарушения, се проявяват в известните алтернативни синдроми.

Тумори, особено стволови глиоми и метастази.

Травматично мозъчно увреждане с хематом в областта на мозъчния ствол.

Наблюдават се сирингобулбия (не прогресира за дълъг период, симптоми на увреждане по дължината на оста, дисоциирани нарушения на чувствителността по лицето).

Двойно виждане може да се наблюдава и при някои други заболявания, като хронична прогресираща офталмоплегия, токсична офталмоплегия, дължаща се на ботулизъм или дифтерия, синдром на Гилен-Баре, енцефалопатия на Вернике, синдром на Ламберт-Итън, миотонична дистрофия.

Накрая, диплопията се описва в случаи на непрозрачност на лещата, неправилна рефракционна корекция и заболявания на роговицата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Г. Монокуларна диплопия (двойно виждане при гледане с едното око)

Монокулярната диплопия винаги е интригуваща за невролога. Това състояние често може да бъде или психогенно, или причинено от рефракционна грешка в окото (астигматизъм, нарушение на прозрачността на роговицата или лещата, дистрофични промени в роговицата, промени в ириса, чуждо тяло в окото, дефект на ретината, киста в нея, дефектни контактни лещи).

Други възможни причини (редки): увреждане на тилния лоб (епилепсия, инсулт, мигрена, тумор, травма), тонично отклонение на погледа (съпътстващо), нарушаване на връзката между фронталното зрително поле и тилната област, палинопсия, монокуларна осцилопсия (нистагъм, мокимия на горния кос мускул, потрепване на клепачите)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Двойно виждане във вертикалната равнина

Тази ситуация е рядка. Основните ѝ причини са: фрактура на орбиталната основа, засягаща долния прав мускул; тироидна орбитопатия, засягаща долния прав мускул, очна миастения, лезия на третия (окуломоторния) черепномозъчен нерв, лезия на четвъртия (трохлеарния) черепномозъчен нерв, косо отклонение, миастения.

По- рядко срещани причини включват: орбитален псевдотумор; миозит на екстраокуларния мускул; първичен орбитален тумор; заклещване на долния прав мускул; невропатия на третия нерв; аберантна реинервация при увреждане на третия нерв; синдром на Браун (силно разраснал се) - форма на страбизъм, причинена от фиброза и скъсяване на сухожилието на горния кос мускул на окото; парализа на двойния елеватор; хронична прогресираща външна офталмоплегия; синдром на Милър-Фишър; ботулизъм; монокуларна супрануклеарна парализа на погледа; вертикален нистагъм (осцилопсия); горна коса миокимия; дисоциирано вертикално отклонение; енцефалопатия на Вернике; вертикален синдром на един и половина; монокуларна вертикална диплопия.