Интернуклеарна офталмоплегия.

Интернуклеарната офталмоплегия е своеобразно разстройство на хоризонталните движения на очите, което се развива при увреждане на медиалния (задния) надлъжен фасцикулус (той осигурява "лигамент" на очните ябълки по време на движения на погледа) в средната част на моста на нивото на ядрата на III и VI черепномозъчни нерви. Наблюдава се нарушение на съпътстващите движения на очите при гледане настрани и двойно виждане, тъй като импулсите към страничния прав мускул на окото преминават слабо, а към медиалния прав мускул - нормално.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Основните причини за интернуклеарна офталмоплегия са:

• множествена склероза,
• инфаркт на мозъчния ствол,
• тумори на мозъчния ствол и четвъртата камера,
• енцефалит на мозъчния ствол,
• менингит (особено туберкулозен)
• лекарствена интоксикация (трициклични антидепресанти, фенотиазини, барбитурати, дифенин),
• метаболитни енцефалопатии (чернодробна енцефалопатия, болест на кленовия сироп)
• системен лупус еритематозус,
• травматично мозъчно увреждане,
• дегенеративни заболявания (прогресивна супрануклеарна парализа, спиноцеребеларни дегенерации),
• сифилис,
• Малформация на Арнолд-Киари,
• сирингобулбия псевдоинтернуклеарна офталмоплегия (миастения, енцефалопатия на Вернике, синдром на Гилен-Баре, синдром на Милър-Фишер, екзотропия).

Има два вида интернуклеарна офталмоплегия: предна и задна.

I. Предна интернуклеарна офталмоплегия

При тежко увреждане на медиалния надлъжен фасцикулус близо до ядрото на третия нерв се наблюдава двустранно засягане на медиалните прави мускули на окото и механизмът на конвергенция е нарушен; очите са в състояние на дивергенция. Всъщност е налице парализа и на двата медиални прави мускула на окото.

Този синдром се проявява при кръвоизливи в областта на мозъчния ствол на фона на артериална хипертония и множествена склероза. Разминаването на очите може да бъде усложнено от кос отклонение, при което едното око гледа нагоре и навън, а другото надолу и навън. Тази картина понякога се усложнява от своеобразен вертикален нистагъм, който е насочен нагоре в едната очна ябълка и надолу в другата, с циклично редуване на посоката на нистагъма.

II. Задна интернуклеарна офталмоплегия

Ако медиалният надлъжен фасцикулус е увреден отдолу (в областта на моста), тогава при странични движения на погледа се наблюдава дефицит на медиалния прав мускул на окото: тоест, когато се гледа например надясно, се открива дефицит на засегнатия медиален прав мускул отляво (недостатъчност на аддукцията, аддукция); когато се гледа наляво, се открива дефицит на аддукция на десния медиален прав мускул. При тези движения на погледа абдукцията се извършва нормално във всяка посока (но от страната на абдукцията обикновено се наблюдава забележим нистагъм); аддукцията винаги страда, независимо в каква посока е насочен погледът; освен това от страната на аддукцията нистагъмът е изразен минимално. Това двустранно явление, патогномонично за множествена склероза, понякога се нарича „интернуклеарна офталмоплегия с атактичен нистагъм“.

Едностранна интернуклеарна офталмоплегия

Едностранната интернуклеарна офталмоплегия обикновено се причинява от оклузивен съдов процес в парамедианната област на мозъчния ствол, тъй като съдовете тук осигуряват строго едностранно кръвоснабдяване на средната линия.

Асиметрична интернуклеарна офталмоплегия

Асиметрична междуядрена офталмоплегия може да се наблюдава и при множествена склероза.

Преходна двустранна междуядрена офталмоплегия

Важна, относително доброкачествена причина за преходна двустранна интернуклеарна офталмоплегия са токсичните ефекти на антиконвулсивните лекарства, особено фенитоин и карбамазепин.

Известен е синдром на смесено разстройство на движението на очите при увреждане на моста (pons), когато се наблюдава комбинация от интернуклеарна офталмоплегия в едната посока и хоризонтална парализа на погледа в другата. В този случай едното око е фиксирано по средната линия по време на всички хоризонтални движения; другото око може да е в състояние да извършва само абдукция с хоризонтален нистагъм в посока на абдукция („синдром на окото и половина“). Увреждането в такива случаи засяга понтинния център на погледа плюс интернуклеарните влакна на ипсилатералния медиален надлъжен фасцикулус и обикновено е причинено от съдово (по-често) или демиелинизиращо заболяване.