Изследване на движението на очите

Тестването на движението на очите включва оценка на контрола на движението на очите и оценка на сакадите.

1. Версиите се оценяват в 8 ексцентрични позиции на погледа. Обикновено пациентът следва обект (писалка или фенерче), който позволява да се оценят корнеалните рефлекси. Движенията в тези посоки могат да бъдат предизвикани волево, акустично или чрез маневрата „главата на куклата“.
2. Дукциите се оценяват, когато мускулната подвижност е ограничена в едното или и в двете очи. Необходима е фенерче за точна оценка на корнеалните рефлекси. Другото око се покрива и пациентът следи източника на светлина в различни позиции на погледа. Проста система за оценка на подвижността от 0 (пълно движение) и -1 до -4 показва степента на нарастващо увреждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Най-близка точка на конвергенция

Това е точката, в която фиксацията се поддържа бинокулярно. Тя може да се оцени с помощта на RAF линийката, която се поставя до бузите на пациента. Обектът се бавно премества в посока на очите, докато едното от тях спре да се фиксира върху него и се отклони настрани (обективно най-близка точка на конвергенция). Субективно най-близка точка на конвергенция е точката, в която пациентът започва да се оплаква от диплопия. Обикновено най-близката точка на конвергенция трябва да е на по-малко от 10 см.

Най-близкото място за настаняване

Това е точката, в която се запазва яснотата на бинокулярния образ. Тя може да се оцени и с помощта на RAF линийката. Пациентът фиксира линията, която след това бавно се премества проксимално, докато се разфокусира. Разстоянието, на което изображението се размазва, определя най-близката точка на акомодация. Най-близката точка на конвергенция се отдалечава с възрастта и значителното ѝ движение е съпроводено с трудности при четене без адекватна оптична корекция, което показва пресбиопия. На 20-годишна възраст най-близката точка на конвергенция е 8 см, а на 50-годишна възраст тя може да бъде повече от 46 см.

Амплитуда на сливане

Това е мярка за ефективността на дисюгираните движения и може да се изследва с помощта на призми или синоптофор. Призми с нарастваща сила се поставят пред окото, което преминава в състояние на абдукция или аддукция (в зависимост от основата на призмата: съответно навътре или навън), за да поддържа бифовеалната фиксация. Ако силата на призмата надвиши резервите за фузия, се получава диплопия или едното око се отклонява на противоположната страна. Това е границата на способността за конвергенция.

Резервите за фузия трябва да бъдат оценени при всеки пациент с риск от развитие на диплопия в следоперативния период.

Рефракция и офталмоскопия

Офталмоскопията с широка зеница е задължителна при преглед на пациент със страбизъм, за да се изключи патология на фундуса, като макуларни белези, хипоплазия на зрителния диск или ретинобластом. Страбизмът може да е с рефракционен произход. Възможна е комбинация от хиперопия, астигматизъм, анизометропия и миопия със страбизъм.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Циклоплегия

Най-честата причина за страбизъм е хиперметропията. За да се оцени точно степента на хиперметропия, е необходима максимална пареза на цилиарния мускул (циклоплегия), за да се неутрализира акомодацията, която маскира истинската рефракция на окото.

Циклопентолатът позволява постигане на адекватна циклоплегия при повечето деца. До 6-месечна възраст трябва да се използва 0,5% циклопентолат, по-късно - 1%. Две капки, вкарани през интервал от 5 минути, водят до максимална офталмоплегия за 30 минути с последващо възстановяване на акомодацията за 24 часа. Адекватността на циклоплегията се проверява скиаскопски, когато пациентът фиксира далечни и близки обекти. При адекватна циклоплегия разликите ще бъдат минимални. Ако все още има разлика и циклоплегията не е достигнала своя максимум, тогава е необходимо да се изчакат още 15 минути или да се вкара допълнителна капка циклопентолат.

Препоръчва се локална анестезия, като проксиметакаин, преди вливане на циклопентолат, за да се предотврати дразнене и рефлекторно сълзене, което позволява циклопентолатът да остане в конюнктивалната кухина по-дълго и да се постигне по-ефективна циклоплегия.

Атропин може да е необходим при деца под 4-годишна възраст с висока хиперметропия или силно пигментирани ириси, за които циклопентолатът може да е недостатъчен. По-лесно е да се вкапят капки атропин, отколкото да се приложи мехлем. Атропин 0,5% се използва при деца под 1 година, а 1% - над 1 година. Максимална циклоплегия настъпва след 3 часа, акомодацията започва да се възстановява след 3 дни и се възстановява напълно след 10 дни. Родителите вкапват атропин на детето 3 пъти дневно в продължение на 3 дни преди скиаскопията. Необходимо е да се спрат вкапванията и да се потърси медицинска помощ при първите признаци на системна интоксикация, горещи вълни, треска или безпокойство.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Кога да се предписват очила?

Всяка значителна рефракционна грешка трябва да бъде коригирана, особено при пациенти с анизохиперопия или анизоастигматизъм, придружен от амблиопия.

1. Хиперметропия. Минималната корекция за хиперметропия зависи от възрастта и положението на очите. При липса на езотропия при дете под 2-годишна възраст, минималната корекция е +4 D, въпреки че при по-големи деца има смисъл да се коригира хиперметропията и с +2 D. Въпреки това, при наличие на езотропия, хиперметропията трябва да се коригира с +2 D дори на възраст до 2 години.
2. Астигматизъм. Трябва да се предписват цилиндрични лещи с диоптрична стойност 1 D или повече, особено в случаи на анизометропия.
3. Миопия. Необходимостта от корекция зависи от възрастта на детето. До 2 години се препоръчва коригиране на миопия от -5 D или повече. От 2 до 4 години се препоръчва коригиране на -3 D, а за по-големи деца - дори по-ниска степен на миопия, за да се осигури ясна фиксация на отдалечен обект.

Промяна в пречупването

Тъй като рефракцията се променя с възрастта, се препоръчва преглед на всеки шест месеца. Повечето деца се раждат с хиперопия. След 2 години степента на хиперопия може да се увеличи, а астигматизмът да намалее. Хиперопията може да се увеличи до 6 години, а след това (между 6 и 8 години) постепенно да намалява до юношеска възраст. Деца под 6-годишна възраст с хиперопия по-малка от +2,5 D стават еметропични на 14-годишна възраст. Въпреки това, при езотропия под 6-годишна възраст с рефракция над +4,0 D вероятността за намаляване на степента на хиперопия е толкова малка, че правилното положение на очите не се постига без очила.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Проучване на диплопията

Тестът на Хес и скринингът на Лийс позволяват да се изобрази положението на очните ябълки в зависимост от функцията на екстраокуларните мускули и да се разграничи паретичният страбизъм с невро-офталмологичен произход от рестриктивната миопатия при ендокринна офталмопатия или руптурни фрактури на орбитата.

Тест на Хес

Екранът представлява тангенциална мрежа, приложена върху тъмносив фон. Червено фенерче, което може да се използва за осветяване на всеки обект поотделно, позволява всеки екстраокуларен мускул да бъде идентифициран в различни позиции на погледа.

1. Пациентът се настанява пред екрана на разстояние 50 см, слага се червено-зелени очила (червеното стъкло е пред дясното око) и му се дава зелена „лазерна“ показалка.
2. Изследващият проектира вертикален червен процеп от червен „лазерен“ показалец върху екрана, който служи като точка на фиксиране. Това е видимо само за дясното око, което по този начин се превръща в око за фиксиране.
3. Пациентът се моли да постави хоризонталния процеп на зелената лампа върху вертикалния червен процеп.
4. При ортофорията двата процепа приблизително се припокриват във всички позиции на поглед.
5. След това очилата се обръщат (червен филтър пред лявото око) и процедурата се повтаря.
6. Точките са свързани с прави линии.

Лийс Екран

Апаратът се състои от два екрана от матирано стъкло, разположени под прав ъгъл един спрямо друг и разделени наполовина от двустранно плоско огледало, което разделя двете зрителни полета. Задната повърхност на всеки екран има решетка, която става видима само когато екранът е осветен. Тестът се провежда с всяко око, фиксирано поотделно.

1. Пациентът сяда пред неосветен екран и фиксира точки в огледалото.
2. Преглеждащият посочва точката, която пациентът трябва да отбележи.
3. Пациентът маркира с показалка точка на неосветен екран, която възприема до точката, показана от изследващия.
4. След като всички точки са нанесени, пациентът се настанява пред друг екран и процедурата се повтаря.

Тълкуване

1. Сравнете две схеми.
2. Намаляването на диаграмата показва мускулна пареза (дясно око).
3. Разширяване на схемата - до хиперфункция на мускула на това око (ляво око).
4. Най-голямото свиване на диаграмата показва основната посока на действие на парализирания мускул (външният мускул на дясното око).
5. Най-голямото разширение на мускула е в основната посока на действие на сдвоения мускул (вътрешния прав мускул на лявото око).

Промени във времето

Промените във времето служат като прогностичен критерий. Например, в случай на пареза на горния прав мускул на дясното око, тестовата картина на Хес показва хипофункция на засегнатия мускул и хиперфункция на сдвоения мускул (ляв долен кос мускул). Поради разликата в картините, диагнозата не е под съмнение. Ако функцията на парализирания мускул се възстанови, и двете картини се връщат към нормалното. Ако обаче парезата продължава, картината може да се промени, както следва:

• Вторичната контрактура на ипсилатералния антагонист (долния прав мускул на дясното око) се появява на диаграмата като хиперфункция, което води до вторична (инхибиторна) пареза на антагониста на сдвоения мускул (левия горен кос мускул), който се появява на диаграмата като хипофункция. Това може да доведе до неправилното заключение, че лезията на горния кос мускул на лявото око е първична.
• С течение на времето двата модела стават все по-сходни, докато идентифицирането на първоначално парализирания мускул стане невъзможно.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]