Ботулизъм - Симптоми

Ботулизмът има инкубационен период, който продължава до един ден, рядко до 2-3 дни, в изолирани случаи до 9-12 дни. При по-кратък инкубационен период се наблюдава по-тежко протичане на заболяването, макар и не винаги.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Основните симптоми на ботулизъм и динамиката на тяхното развитие

Ботулизмът започва остро. Има два варианта на начало: първият е с картина на гастроентерит, последван в рамките на няколко часа от добавяне на неврологични симптоми, а вторият е вариант, при който няма диспептичен синдром и увреждането на ЦНС излиза на преден план още от самото начало.

В първия случай симптомите на ботулизъм започват с крампи в епигастриума, повръщане, диария и повишаване на телесната температура. Тези явления продължават от няколко часа до един ден, след което се разкриват симптоми на увреждане на нервната система. Диспептичният синдром е свързан със съпътстваща анаеробна флора (Cl. perfringens) и други патогени на хранителни токсични инфекции.

Вторият вариант се характеризира с факта, че симптомите на ботулизъм започват с рязко изразена миастения, световъртеж, главоболие, треска. Болката не е типична. Почти едновременно се наблюдава нарушение на зрението (замъглено, „мрежа“ пред очите, невъзможност за четене, въпреки че отдалечените обекти са ясно видими) поради пареза на цилиарния мускул. Едновременно се появяват и други нарушения: страбизъм, диплопия, нарушение на конвергенцията, мидриаза, анизокория, птоза. В тежки случаи е възможна офталмоплегия: очните ябълки са неподвижни, зениците са разширени, не реагират на светлина. Офталмоплегичният синдром се появява по-рано от други неврологични симптоми и персистира по-дълго, особено патологичната хиперопия.

Няколко часа по-късно се появява пареза на фарингеално-глосните мускули (IX, X, XII двойки черепномозъчни нерви) с развитие на афония и дисфагия. Речта става неясна, с назален оттенък, преглъщането е нарушено, появява се задавяне с храна и течности. Движенията на езика са ограничени, мекото небце виси надолу, палатинският рефлекс липсва, а глотисът зее по време на ларингоскопия. По-рядко се наблюдава двустраннапареза на лицевия нерв. Малко по-късно (и в най-тежките случаи едновременно) се появява пареза на диафрагмата и спомагателните дихателни мускули. Парезата на диафрагмата се изразява в ограничена подвижност на белодробния ръб. Дихателната недостатъчност първоначално може да бъде компенсирана и се открива само въз основа на намален минутен дихателен обем, pO2 и артериална кръв. След това се появяват несвързаност на речта, чувство на задух, цианоза на устните, тахипнея и плитко дишане. Дихателната недостатъчност може да се развие постепенно в рамките на два до три дни. Но е възможно бързо, в продължение на няколко часа, и дори внезапно развитие на апнея („смърт по средата на изречението“). Развитието на остра дихателна недостатъчност се улеснява от булбарна парализа, съпроводена с обструкция на горните дихателни пътища. Аспирация на течност и секреция от орофаринкса, високо стоене на диафрагмата, ателектаза на долните сегменти на белите дробове.

Синдромът на увреждане на парасимпатиковата нервна система се открива при всички пациенти, характеризира се със сухота на кожата, лигавиците, намалено слюноотделяне, което се изразява в съответните оплаквания на пациентите. Освен това, увреждането на автономната нервна система е свързано с нарушение на инервацията на стомашно-чревния тракт, до развитие на паралитична чревна непроходимост и по-рядко - уродинамични нарушения под формата на остра задръжка на урина или неволно постоянно уриниране. Инервацията на червата и пикочните пътища е нарушена само при тежки случаи на ботулизъм.

Промени в сърдечно-съдовата система: брадикардия, редуваща се с тахикардия, тенденция към повишаване на кръвното налягане, промени в терминалната част на камерния комплекс на ЕКГ, повишена активност на „кардиоспецифични“ ензими (МВ-креатинфосфокиназа, аспарагинова трансаминаза и хидроксибутират дехидрогеназа), нива на тропонин - се откриват в умерени и тежки случаи. При тежки случаи на заболяването и тежко миокардно увреждане могат да се развият проводимостни нарушения, до пълен AV блок, електрическа нестабилност на миокарда, до камерно мъждене, нарушена миокардна контрактилност с развитие на сърдечна недостатъчност в системното кръвообращение. Такива промени могат да бъдат пряка причина за смърт при тези пациенти. При възстановяващи се, задух, тахикардия, промени в ЕКГ и намалена миокардна контрактилност могат да се запазят дълго време.

Симптомите на неусложнен ботулизъм се характеризират с яснота на съзнанието, липса на менингеални симптоми и синдром на трескаво-интоксикационна реакция.

Възстановяването настъпва бавно - при тежки форми обикновено не по-рано от втората седмица на заболяването. Един от ранните признаци на подобрение е възстановяването на слюноотделянето. Неврологичните симптоми постепенно регресират. Зрителната острота и мускулната сила се възстановяват напълно последни. Периодични зрителни нарушения могат да се появят в продължение на няколко месеца. Въпреки най-тежките, понякога несъвместими с живота, неврологични нарушения, възстановилите се от ботулизъм нямат никакви последствия или персистираща дисфункция на нервната система или вътрешните органи.

Раневият ботулизъм и детският ботулизъм имат някои особености. И в двата случая няма стомашно-чревен синдром и обща инфекциозна интоксикация. Раневият ботулизъм има по-дълъг инкубационен период (4-14 дни) и същите неврологични симптоми като хранителния ботулизъм.

Ботулизмът при кърмачета (детски ботулизъм) се наблюдава по-често при изкуствено хранене. В допълнение към Cl. botulinum, причинителите са Cl. butyricum и Cl. baratii. Първите прояви на заболяването могат да бъдат летаргия при децата, слабо сукане или отказ от сукане, както и запек. Когато се появят офталмоплегични симптоми на ботулизъм, дрезгав плач, отслабване на фарингеалните и смукателните рефлекси, задавяне, това би трябвало да подскаже възможността за ботулизъм и необходимостта от спешно провеждане на подходящи диагностични и терапевтични мерки. Паралитичният синдром се засилва в рамките на 1-2 седмици. При ранно увреждане на дихателните мускули е възможна внезапна смърт. Тежката пневмония се развива рано и често.

Класификация на ботулизма

Клиничната картина разграничава леки, умерени и тежки форми на заболяването. В леките случаи паралитичният синдром при пациентите е ограничен до увреждане на окомоторните мускули: в умерените случаи той се разпростира до глософарингеалните мускули. Тежките случаи се характеризират с дихателна недостатъчност и тежки булбарни нарушения.

[ 5 ], [ 6 ]

Усложнения на ботулизма

Ботулизмът има специфични, вторични бактериални и ятрогенни усложнения.

Характерно специфично усложнение на ботулизма е миозитът, който обикновено се проявява през втората седмица от заболяването. Като правило, развитието му не влияе върху тежестта на състоянието на пациента. Най-често се засягат бедрените, тилните и гастрокнемиусните мускули. Появяват се следните симптоми на ботулизъм: подуване, остра болка при палпация, мускулна инфилтрация, болка и затруднено движение. Много по-сериозни последици могат да бъдат причинени от развитието на вторични бактериални усложнения, които се срещат при почти всички пациенти с тежък ботулизъм. Най-типични са аспирационна пневмония, ателектаза, гноен трахеобронхит, пиелит, пиелонефрит, сепсис или техни комбинации.

Ятрогенните усложнения на ботулизма са свързани с голям обем лекарствена терапия и инвазивни диагностични и лечебни методи. Тъй като ботулиновият токсин значително намалява имунната резистентност на организма, усложненията, свързани с инвазивните методи на лечение (интубация, трахеостомия, изкуствена вентилация, катетеризация на пикочния мехур и др.) и причинени от добавянето на вторична инфекция, представляват определена опасност. Едно от най-честите усложнения на лекарствената терапия за ботулизъм е серумната болест, която се развива при приблизително всеки трети пациент, получил хетероложен антиботулин серум. Обикновено се проявява в периода на регресия на неврологичните симптоми на ботулизъм. Голяма група усложнения, като хипергликемия, хипофосфатемия (причинява слабост на дихателните мускули, хемолиза и намалена дисоциация на оксихемоглобин в тъканите), стеатозна болест на черния дроб, задържане_{на CO2} в организма, електролитен дисбаланс (хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалцемия ), чревна атрофия и акалкулозен холецистит, са свързани с прилагането на парентерално хранене при пациенти с паралитична чревна непроходимост.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Смъртност и причини за смърт

Ботулизмът има сравнително висока смъртност от 5-50%. Основните причини за смърт са развитието на дихателна недостатъчност, вторични бактериални усложнения, миокардно увреждане и полиорганна недостатъчност.