Офталмоплегия

Офталмоплегията е нарушение на движението на окото; тя може да бъде причинена от един или повече фактори.

1. Ново образуване на орбитата.
2. Рестриктивна миопатия при заболяване на щитовидната жлеза или орбитален миозит.
3. Лезии на окомоторния нерв при каротидно-кавернозна фистула, синдром на Толоса-Хуни и злокачествени тумори на слъзната жлеза.
4. Прищипване на екстраокуларни мускули или фасция при руптурна фрактура.
5. Разцепване на влакната на зрителния нерв от менингиом на неговата обвивка.

Разлика между рестриктивна и неврологична офталмоплегия

Следните тестове могат да помогнат за разграничаване на рестриктивната двигателна дисфункция от неврологичната дисфункция.

Изпитване за принудително изместване

• вкапване на капки анестетик;
• навлажнете памучни тампони с анестетичен разтвор и ги поставете върху двете очи в областта на изследваните мускули за 5 минути;
• Използвайте пинсети, за да хванете мускула на засегнатото око в точката на закрепване и завъртете окото в посока на ограничаване на подвижността.
• повторете теста за другото око.

Положителен: Затруднението или невъзможността за движение на окото предполага рестриктивна причина, като например тиреоидна миопатия или мускулно заклещване на мястото на фрактурата. Няма съпротивление при движение от противоположната страна, освен ако процесът не е двустранен.

Отрицателен резултат: няма да се наблюдава резистентност и в двете очи при неврологична патология и мускулна пареза.

Тест за разлика в вътреочното налягане

• вътреочното налягане се измерва, когато окото е в нормално положение;
• Измерването се повтаря в позицията на окото, когато се опитва да се погледне в посока на ограничена подвижност.

Положителен резултат: повишаване на вътреочното налягане с 6 mm Hg или повече показва, че съпротивлението се дължи на мускулно ограничение.

Отрицателен резултат: повишаване на вътреочното налягане с по-малко от 6 mm Hg предполага неврологична патология.

Леката пулсация се открива най-добре чрез изследване с шлиц лампа и особено чрез апланационна тонометрия.

Предимството на този тест в сравнение с теста за принудително изместване е по-малкият дискомфорт за пациента и по-обективният резултат.

Сакадичните движения на очите при неврологични процеси се характеризират с намаляване на скоростта, докато при рестриктивни дефекти се наблюдават внезапни спирания при нормалната скорост на този тип движение.

Причини за зрително увреждане

1. Експозиционната кератопатия е най-честата причина за зрително увреждане и е вторична по природа поради тежък екзофталм, комбиниран с лагофталм и нарушен феномен на Бел.
2. Компресивната оптична невропатия се характеризира с признаци на нарушение на вътреочното налягане: намалена зрителна острота, нарушено цветно зрение и контрастна чувствителност, дефекти на зрителното поле, нарушена аферентна проводимост и промени в зрителния диск.
3. Хороидалните гънки в макуларната област понякога могат да причинят зрителни нарушения.

Динамични характеристики

Следните динамични признаци могат да помогнат при диагностицирането на патологията.

1. Повишеното венозно налягане при определено положение на главата, маневра на Валсалва или компресия на югуларната вена може да доведе до появата или увеличаването на екзофталмоса при пациенти с венозна аномалия на орбитата, а също така служи като признак на капилярен хемангиом на орбитата при деца.
2. Пулсация, която може да бъде причинена от артериовенозна анастомоза или дефект в орбиталния свод.
   • В първия случай пулсацията е съпроводена с шум, зависещ от размера на дефекта.
   • В последния случай пулсацията се предава от мозъка чрез цереброспиналната течност и не е съпроводена с шум.
3. Шумът е характерен за каротидно-кавернозна фистула. Най-добре се чува със стетоскоп и намалява или изчезва при компресия на ипсилатералната каротидна артерия.

Промени в зрителния диск

1. Атрофията на зрителния нерв, която може да бъде предшествана от неговия оток, е проява на тежка компресионна оптична невропатия. Основните причини са заболяване на щитовидната жлеза и тумори на зрителния нерв.
2. Оптикоцилиарните шънтове се състоят от разширени, нормално съществуващи парапапиларни капиляри, които шънтират кръв от венозната система на ретината в парапапиларната хороидея, когато нормалните дренажни пътища са запушени. При офталмоскопия съдовете, най-често в темпоралната половина, са разширени и извити и изчезват в края на зрителния диск. Рядко тази картина може да се наблюдава при орбитален или зрителен нервен тумор, който компресира зрителния нерв в орбитата и нарушава оттока на кръв от централната ретинална вена. Шънтовете се наблюдават най-често при менингиоми на обвивката на зрителния нерв, но могат да се видят и при глиоми на зрителния нерв и кавернозни хемангиоми.

Хороидални гънки

Това е група от успоредни редуващи се светли и тъмни деликатни линии и стрии, най-често разположени на задния полюс. Хороидалните гънки се наблюдават при различни орбитални патологии, включително тумори, дистироидна офталмопатия, възпалителни процеси и мукоцеле. Гънките обикновено са асимптоматични и не водят до влошаване на зрението, въпреки че при някои пациенти се наблюдава изместване на рефракцията към хиперопия. Въпреки че хороидалните гънки най-често са свързани със значителен екзофталм и тумори с предна локализация, в някои случаи появата им може да предшества клинично значим екзофталм.

Промени в съдовете на ретината

1. Изкривяването и разширяването на вените са характерни за артериовенозните анастомози.
2. Венозната дилатация може също да бъде свързана със стагнация на диска при пациенти с орбитална маса.
3. Съдови оклузии могат да се наблюдават при каротидно-кавернозна фистула, орбитален целулит и тумори на зрителния нерв.

Специални методи на изследване

1. Компютърната томография (КТ) е полезна за характеризиране на костните структури, локализацията и размера на обемно-заемащите лезии. Тя е особено ценна при пациенти с орбитална травма, тъй като помага за откриване дори на малки пукнатини, чужди тела, кръв, екстраокуларна мускулна херния и емфизем. КТ обаче е от малка полза за диференциране на различни мекотъканни структури, които имат еднаква рентгенографска плътност.
2. ЯМР може да визуализира процеси на орбиталния връх и разпространение на орбитални тумори в черепната кухина. STIR - режим на потискане на мазнините в Tl-претеглена томография - е много ценен за определяне на активността на възпалителния процес при очни заболявания, свързани с щитовидната жлеза.
3. Рентгенографиите частично загубиха значението си с появата на компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Има 2 основни проекции:
   • Проекция на Колдуел, при която носът и челото на пациента докосват филма. Най-често се използва при орбитални лезии;
   • Проекцията на Уотърс, с леко повдигната брадичка на пациента, е полезна при диагностициране на фрактури на долната орбитална стена.
4. Тънкоиглената биопсия се извършва под компютърен контрол с помощта на игла. Тази техника е особено необходима при пациенти със съмнение за орбитални метастази и когато тумори от съседни структури нахлуват в орбитата. При извършване на биопсия са възможни усложнения като кръвоизлив и перфорация на окото.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]