Остър пиелонефрит

Въпреки че остър пиелонефрит се дефинира като възпаление на бъбреците и бъбречния таз, тази диагноза е клинична. Терминът "инфекция на пикочните пътища" се използва в случаите, когато инфекцията със сигурност е налице, но няма очевидни признаци на пряко увреждане на бъбреците. Терминът "бактериурия" се използва, за да покаже, че бактериите не само присъстват постоянно в уринарния тракт, но също така активно се размножават.

[1], [2], [3], [4]

Причини остър пиелонефрит

Остър пиелонефрит е остра бактериална инфекция, проявена чрез възпаление на таза и бъбречен паренхим. Най-често инфекциите на пикочните пътища се причиняват от бактерии, които живеят в дебелото черво. 80 до 90% от първичните инфекции на пикочните пътища причиняват Escherichia coli, която се намира в големи количества в изпражненията.

Щамовете от Escherichia coli, изолирани по време на бактериологичното изследване на урината, също се откриват върху кожата около външното отваряне на уретрата, във влагалището, в ректума. Не всички щамове на Е. Coli притежават вирулентни фактори. От многобройните щамове на Escherichia coli (над 150), само някои от тях са уропатогенни, по-специално серотипове 01.02.04.06,07,075.0150.

Чрез чести причинители на инфекция на пикочните пътища също така включва други Грам-отрицателни (Klebsiella пневмония, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus SPP.) И грам положителни (Enterococcus фекалии, Staphylococcus saprophyticus) семейни ентеробактериите бактерии. Анаеробни бактерии, намиращи се в червата много повече, бъбреците засегнати много рядко. Трябва също да се отбележи, че хламидия и Ureaplasma не действат като агенти на остър пиелонефрит. Болести като атрофичен вагинит, полово предавани инфекции (причинени от хламидии, gonococcus, херпес инфекция) и Trichomonas вагинит и кандидоза, в който има и често уриниране, не се счита за инфекции на пикочните пътища.

Proteus mirabilis играе важна роля сред патогенните патогени. Той произвежда уреаза, която разделя уреята на въглероден двуокис и амоняк. В резултат на това урината се алкализира и се образуват камъни с триполифосфат. Депозирани бактерии в тях са защитени от действието на антибиотици. Възпроизвеждането на Proteus mirabilis насърчава по-нататъшното алкализиране на урината, утаяването на кристали на триполфосфата и образуването на големи коралови камъни.

За ureazoprodutsiruyuschim микроорганизми също включват:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Стафилококус ауреус;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• Е. Coli.

Смесени инфекции на пикочните пътища, когато изолиран от урината на няколко патогени, по време на първоначалната остра пиелонефрит рядко. Въпреки това, когато се усложнява от остър пиелонефрит, причинени от нозокомиална (вътреболнични) щамове микроорганизми, особено при пациенти с фона на различни катетри и канализацията, камъни в пикочния тракт след чревния пластмаса мехур често излъчват смесва инфекция.

[5], [6]

Патогенеза

Развитието на остър пиелонефрит бактериални, разбира се, започва с въвеждането на бактерии в пикочния тракт. След това процесът продължава в зависимост от фактори, специфични за микро и макро, и тяхното взаимодействие. Държава цяло и местните защитни механизми определя податливостта към инфекции на пикочните пътища. Свързани анатомични лезия в бъбреците се състои от голям брой полиморфонуклеарни левкоцити в интерстициалното пространство и лумена на бъбречните тубули, понякога с достатъчна плътност, за да образува абсцес. Абсцеси могат да бъдат мултифокални, което предполага, метастатично разпространение на кръвта (бактериемия) или, по-често се появяват като фокална инфекция, различаващи се в бъбречната папила в бъбреците сегмент образуване клин лезия, която се простира в реналния кортекс (нагоре път на инфекция).

Когато се експресира значително остър пиелонефрит (остър пулмонарен Nephron) за интравенозни urograms, компютърни tomograms или ултразвук може да се види локализиран, барометър издатина, в процес, включващ един или повече бъбречна парче. Поражението може да бъде трудно различимо от тумор или абсцес.

Има 3 начина за проникване на патогенни микроорганизми в пикочните пътища:

• възходящо (колонизиране от бактериите на чревната група на външното отваряне на уретрата, откъдето влизат в уретрата и пикочния мехур);
• хематогенни (например скрининг на патогена в бъбреците с образуване на абсцес със стафилококова бактериемия;
• контакт (разпространението на микроорганизми от съседни органи, например с везикурозна фистула, образуване на пикочен мехур от сегмента на червата).

Чрез гломерулна филтрация бактериите в уринарния тракт обикновено не проникват.

Най-често срещаният начин е възходящ. Късите женски уретрата уропатогенни микроорганизмите се заселили в неговия външен отвор, могат лесно да проникнат в пикочния мехур, особено по време на полов акт, така че жените, които са сексуално активни, инфекции на пикочните пътища са по-чести. При мъжете, рискът от инфекция възходящ е по-малко, благодарение на по-голямата дължина на уретрата, отдалечеността на неговия външен отвор на ануса и антимикробни свойства на секретите на простатата. В новородени момчета необрязани препуциума, млади мъже, сексуално активни, както и в по-стари мъже натрупване на бактерии в гънките на препуциума, липса на хигиена и фекална инконтиненция насърчаване на колонизацията на пикочните пътища уропатогенни бактерии. Катетеризацията на пикочния мехур и други ендоскопски интервенции в уринарния тракт увеличават риска от инфекция при хора от двата пола. След единична катетеризация риска е 1-4%; с непрекъсната катетеризация и използване на отворени дренажни системи, инфекция на урина и пикочните пътища неизбежно се случва след няколко дни.

Микроорганизми, включително микобактерии и гъбички, могат да проникнат в бъбреците, пикочния мехур и простата пътя на хематогенен от първичния мястото на инфекцията в други органи (например, абсцес и бъбреците paranephritis причинена от стафилококи или стрептококи гноен). Директен разпространение на инфекция от червата в пикочния мехур се среща в vesico-чревния фистули (като усложнение дивертикулит, рак на дебелото черво, болест на Крон), пикочо често проявяват голям брой различни видове ентеробактериите (смесена инфекция), газ (pnevmaturiya) и изпражненията.

Досега във вътрешната литература се приема, че е основният и почти единствен начин за инфекция на бъбреците - хематогенни. Такава идея е създадена изкуствено от времето на Москалев и други експериментатори, които инжектираха животното с интравенозен патоген, като същевременно създава прекомерна обструкция на уретера чрез превръзката му. Въпреки това, дори класиците на урологията в началото на миналия век, локални форми на остра инфекциозна-възпалителен процес в бъбреците е ясно разделени в "пиелит, пиелонефрит и остър гноен нефрит." Повечето автори на съвременната чуждестранна литература, както и експертите на СЗО в последната им класификация (МКБ-10), смятат, че уриногенният път на бъбречна инфекция е основната.

Възходящият (уриногенен) път на инфекция е потвърден в експерименталните разработки на голям брой местни и чуждестранни изследователи. Показано е, че бактериите (Proteus, Е. Coli и други микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae), направени в пикочния мехур, пролиферират и се размножават до уретера, таза достигане. Фактът, че процес отдолу нагоре в лумена на уретера се доказва чрез флуоресцентна микроскопия в бактерии Теплиц и Zangwill От таз микроорганизми се размножават и да достигне медулата на разпространението към бъбречния кортекс.

Въвеждането в кръвта на културите от микроорганизми убедително показва, че микроорганизмите не проникват в урината чрез непроменени бъбреци, т.е. Общата все още сред лекарите представа, че кариозния зъб може да бъде причина за остър пиелонефрит, не задържа вода и поради тази причина, както и за най-различни патогени на остър пиелонефрит и кариес.

Благоприятно възходящ маршрут на инфекция на пикочния тракт и бъбреците съответства на клиничните находки: висока честота едностранни неусложнени остри пиелонефрит жени, комуникация с IC, присъствието на Р-пили от Е.коли, чрез която се придържа към уротелни клетки и генетичната идентичност на бактерии, изолирани от жени с първичен остър пиелонефрит от урина, изпражнения и влагалището.

Различните локални форми на остра бъбречна възпаление се характеризира с различни начини и неговата инфекция: за качване обща pielita (urinogenny) маршрута на инфекция, пиелонефрит за - urinogenny и urinogenno-хематогенен, за гноен нефрит - хематогенно.

Хематогенният път за заразяване или повторно заразяване бъбреците може да усложни процеса на неусложнен остър пиелонефрит urinogennogo развитието на бактериемия, когато фокусът на инфекция в организма е много зашеметени от бъбреците. Данните за международното многоцентрово проучване на ПЕП, с остър пиелонефрит, диагностицират уросепсиса в различните страни, са 24%, а според изследователите само 4%. Очевидно Украйна подценява състоянието на тежестта на гнойния остър пиелонефрит, усложнен от бактеремия, който чуждестранните автори тълкуват като уросепсис.

Рисковите фактори за развитието на бъбречно абсцес включват присъствието на инфекции на пикочните пътища в историята на уролитиаза, везикоуретерален рефлукс, дисфункция неврогенен пикочен мехур, диабет и бременност, както и свойствата на самите микроорганизми, които произвеждат и придобиват гени патогенност гени висока вирулентност и устойчивост към антибактериални лекарства. Локализацията на абсцеса зависи от пътя на инфекцията. Когато хематогенно разпространение на засегнатия бъбрек кортикална вещество, докато възходящ, обикновено - и мозъчната кора.

Процесът на остър пиелонефрит и рискът от усложнения се определят от първичния или вторичния характер на инфекцията. Първичният (неусложнен) остър пиелонефрит реагира добре на антибактериалната терапия и не води до увреждане на бъбреците. Тежкия ход на първичен остър пиелонефрит може да доведе до набраздяване на кората, но отдалеченият ефект от това усложнение върху бъбречната функция е неизвестен. При вторични инфекции на бъбреците са възможни тежки лезии на бъбречния паренхим, абсцес и паранефрит.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми остър пиелонефрит

Симптомите на остър пиелонефрит могат да варират от сепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии, до признаци на цистит с неизяснена болка в лумбалния регион.

Симптомите на остър пиелонефрит най-често се проявяват при леки локални признаци на възпаление. Състоянието на пациента е средно тежко или тежко. Основните симптоми на остра pielonefrtia следните: неразположение, слабост, повишена телесна температура до 39-40 ° С, втрисане, изпотяване, болка в страната или в лумбалната област, гадене, повръщане, главоболие.

Често наблюдавани симптоми на цистит. Характеризира се с болка при палпация и effleurage в крайморската гръбначен ъгъл на засегнатата страна, зачервяване на лицето, тахикардия. Пациентите с неусложнен остър пиелонефрит обикновено имат нормално кръвно налягане. При пациенти с остър пиелонефрит и захарен диабет, структурен или неврологични нарушения може да бъде хипертония. При 10-15% от пациентите е възможно микро- или макрохематура. При тежки случаи, тя се развива уросепсис, причинени от грам-отрицателни бактерии, некроза на бъбречната папили, остра бъбречна недостатъчност с олигурия или анурия, бъбречна абсцес, paranephritis. При 20% от пациентите се открива бактериемия.

В средното усложнява от остър пиелонефрит, включително хоспитализирани пациенти и пациенти с постоянни уринарни катетри, клиничните симптоми на остър пиелонефрит варират от асимптоматични бактериурия до тежка уросепсис и инфекциозно-токсичен шок. Влошаване може да започне с рязко увеличаване на болката на лумбалната област или атака на бъбречна колика поради нарушение на изтичане на урина от бъбречното легенче.

Типични напрегнат треска когато хипертермия до 39-40 ° С се заменя с критичен спад в температурата на тялото да subfebrile с изливане и след това постепенно намаляване на интензитета на болката, до пълно изчезване. Ако обаче не се елиминира препятствието до изтичането на урината, състоянието на пациента отново се влошава, болките в областта на бъбреците се увеличават и отново се появява треска от втрисане. Тежестта на клиничната картина на това урологично заболяване варира в зависимост от възрастта, пола, предишното състояние на бъбреците и пикочните пътища, наличието на хоспитализации до наши дни и т.н. При пациенти в старческа възраст и със стави, при отслабени пациенти, както и при наличие на тежки съпътстващи заболявания на фона на имуносупресивното състояние, клиничните прояви на болестта се изтриват или изкривяват.

При децата симптомите на остър пиелонефрит се проявяват под формата на повишена телесна температура, поява на повръщане, коремна болка и понякога изпражнения. При кърмачета и малки деца симптомите на остър пиелонефрит могат да бъдат изтрити и представени само от възбудимост и треска. Майката може да забележи неприятна миризма на урина и признаци на стрес по време на уриниране. Диагнозата се установява, ако в анализа на прясно отделена урина се откриват гной, бели кръвни клетки и бактерии.

Патогени на усложнени инфекции на пикочните пътища е по-вероятно да бъдат смесени по-трудно за лечение, по-вирулентни и устойчиви на антибактериални лекарства. Ако хоспитализирани пациенти изведнъж се появиха симптоми на септичен шок (особено след катетеризация на пикочния мехур или ендоскопски процедури на пикочните пътища), дори и при липса на симптоми на инфекция на пикочните пътища трябва да се подозира уросепсис. Когато усложнява от (вторични) инфекции на уринарния тракт риск уросепсис на, некроза на бъбречната папила, абсцес и бъбреците paranephritis особено висока.

[12], [13], [14], [15]

Диагностика остър пиелонефрит

Неусложнена диагноза (обструктивна) остър пиелонефрит култура потвърждава положително урина култура (микробен брой - повече от 10 ⁴  CFU / мл) се свързва с пиурия. Този клиничен синдром всъщност се среща само при жени, най-често на възраст между 18 и 40 години. Приблизително 50% от пациентите с лумбална болка и / или треска имат бактериурия от долните пикочни пътища. Обратно, често при пациенти със или без симптоми на цистит, източникът на бактериурия може да бъде горният пикочен тракт. Приблизително 75% от пациентите с неусложнен остър пиелонефрит имат анамнеза за инфекция на долните пикочни пътища.

[16], [17], [18], [19], [20]

Клинична диагноза на остър пиелонефрит

Диагнозата на остър пиелонефрит е важна, поради сериозността на състоянието на пациента, което разкрива обструкция на пикочните пътища. Понякога е трудно да се определи степента на инфекциозния възпалителен процес в бъбреците, което не винаги съответства на клиничната картина на заболяването. Въпреки че инфекциите на долните и горните пикочни пътища са диференцирани според клиничните данни, не е възможно да се определи локализацията на инфекцията за тях. Дори такива признаци като треска и болка в страната не са строго диагностични за остър пиелонефрит, тъй като те се намират в инфекцията на долния уринарен тракт (цистит) и обратно. Приблизително 75% от пациентите с остър пиелонефрит имат предишна анамнеза за инфекция на долните пикочни пътища.

При физически преглед напрежението на мускулите често се открива с дълбоко палпиране в реброто-гръбначния ъгъл. Остър пиелонефрит може да симулира симптоми на стомашно-чревни лезии с коремна болка, гадене, повръщане и диария. Асимптоматичното прогресиране на острия пиелонефрит в неговия хроничен курс при отсъствие на очевидни симптоми може да възникне при пациенти с имунен дефицит.

[21], [22], [23], [24]

Лабораторна диагностика на остър пиелонефрит

Диагнозата на остър пиелонефрит се основава на общ анализ на урината и бактериологично изследване на урината върху микрофлората и чувствителност към антибактериални лекарства. Ако е необходимо подозрение за остър пиелонефрит, в допълнение към клиничните симптоми, използвайте методи за изясняване на местоположението на инфекцията.

При общия кръвен тест левкоцитозата обикновено се открива при преминаване на левкоцитната формула вляво. Концентрацията на урея и креатинин в кръвния серум обикновено е в нормални граници. Пациентите с дълга, сложна инфекция могат да имат азотемия и анемия, ако и двата бъбрека участват в възпалителния процес. Протеинурията също е възможна както при неусложнена, така и при сложна остра пиелонефрит. Намаляването на концентрационната способност на бъбреците е най-постоянният признак на остър пиелонефрит.

Правилното събиране на урина за изследвания е много важно. Избягвайте замърсяване на урина с микрофлората на уретрата само със супрапубична пункция на пикочния мехур. По този начин урината може да бъде получена от кърмачета и пациенти с увреждане на гръбначния мозък. В други случаи се прибягва до това, когато е невъзможно да се получи урина по други начини.

За проучването вземете средна част от урината с независимо уриниране. При мъжете препуциума се отстранява първо (необрязан), а главата на пениса се измива със сапун и вода. Първите 10 ml урин - промити от уретрата, а след това - урина от пикочния мехур. При жените вероятността от заразяване е много по-висока.

При урината, левкоцитурия и бактериурия не се откриват при всички пациенти с остър пиелонефрит. В рамките на разследването на урината на пациенти с предимно кортикална място на огнища на инфекция (остра apostematozny пиелонефрит, бъбречна абсцес, perinefritichesky абсцес) или обструктивна остър пиелонефрит (да спре изхвърлянето на урина от засегнатия бъбрек) левкоцитурия бактериурия не може да бъде.

При изследването на урината, еритроцитите могат да показват наличието на некротичен папилит. Камъни в уринарния тракт, възпалителен процес в гърлото на пикочния мехур и т.н.

При съмнение за остър пиелонефрит, задължителен е бактериологичен анализ на урината върху микрофлората и чувствителността към антибиотици. Счита се, че е диагностично значим микробен титър от 10 ⁴  CFU / ml за диагностициране на неусложнен остър пиелонефрит при жени. В културата на урината, идентифицирането на микроорганизми е възможно само в една трета от случаите. В 20% от случаите концентрацията на бактериите в урината е под 10 ⁴  cfu / ml.

Пациентите извършват и бактериологичен анализ на кръвта върху микрофлората (резултатът е положителен в 15-20% от случаите). Проучването на културата на микроорганизмите в кръвта, особено когато се откриват множество микроорганизми, по-често показва паранен абсцес.

По този начин, доста често антибактериалното лечение се предписва емпирично, т.е. Въз основа на познанията за бактериологичните данни за мониторинг в клиниката (отдела), данни за устойчивостта на патогени, въз основа на известни от литературата клинични проучвания и на собствени данни.

Инструментална диагноза на остър пиелонефрит

Диагностиката на остър пиелонефрит включва и методи за радиационна диагностика: ултразвуково сканиране, рентгенови и радионуклидни методи. Изборът на метода, последователността на приложение и обхвата на изследванията трябва да бъдат достатъчни, за да се установи диагнозата, да се определи етапът на процеса, неговите усложнения, да се определи функционалното състояние и уродинамиката на засегнатия и контралатералния бъбрек. Сред диагностичните методи, ултразвуковото сканиране на бъбреците заема първо място. Въпреки това, ако е необходимо, започнете проучването с хромосцистоскопия, за да откриете обструкция на пикочните пътища или рентгеново изследване на бъбреците и пикочните пътища.

Ултразвукова диагностика на остър пиелонефрит

Ултразвуковата картина с остър пиелонефрит варира в зависимост от етапа на процеса и наличието или отсъствието на обструкция на уринарния тракт. Първичният (не-обструктивен) остър пиелонефрит в началния период във фазата на серозно възпаление може да бъде придружен от нормална ултразвукова картина при изследване на бъбреците. В средното (усложнява от, обструктивни) симптоми на остър пиелонефрит само запушване на пикочния тракт, могат да бъдат открити в този етап на възпаление: увеличаване на размера на бъбреците, разширяване неговите чаши и таза. С напредването на инфекциозния и възпалителен процес се увеличава интерстициалният оток, увеличава се ехогенността на бъбречния паренхим, кортикалният слой и пирамидите са по-добре диференцирани. При аутеатозен нефрит, моделът на ултразвук може да бъде същият като при фазата на серозно възпаление. Въпреки купа намалява бъбреците мобилност или офлайн, понякога бъбрек граница губят острота, по-малко диференцирани мозъчната кора, гръбначно-мозъчните слоеве бяха открити понякога уродливи структури с нехомогенна ехогенетичността.

С бъбреците може да се изпъкне външният контур, хетерогенността на хипоечните структури, липсата на диференциация между кортикалните и мозъчните слоеве. Когато се образува абсцеса, понякога се наблюдават хипоекоични структури, които наблюдават нивото на течността и капсулата на абсцеса. При параинфлуоресцентен изтичане на гнойния процес отвъд влакнестата капсула на бъбрека върху ехограма се вижда картина на нехомогенна структура с преобладаване на ехо-отрицателни компоненти. Външните контури на бъбреците са неравномерни, неразбираеми.

В различни обструкция (камъни, стриктури, тумори, вродена обструкция и др.) На горния уринарен тракт наблюдава разширяване чаши, таза, понякога горната уретера. При наличието на гной, в тях се появяват възпалителни детритуси, нехомогенни и хомогенни ехопотисни структури. Ултразвуковото наблюдение се използва широко за динамично наблюдение на развитието на остър пиелонефрит.

Радиографска диагноза на остър пиелонефрит

В миналото се използва предимно ексротреционна урография. Въпреки това, това проучване разкрива промени само при 25-30% от пациентите. Само 8% от пациентите с неусложнен остър пиелонефрит са открили аномалии, които са повлияли на тактиката на управление.

Рентгеновата симптоматика с не-обструктивен остър пиелонефрит в ранен стадий (серозно възпаление) е слабо изразена. Интравенозната урография не се препоръчва за първите няколко дни след появата на остър пиелонефрит поради следните причини:

• бъбрекът не е в състояние да концентрира контрастната среда;
• разширеният сегмент на проксималния уретер може да бъде объркан с обструкция на уретера;
• RVB може да причини остра бъбречна недостатъчност при дехидратиран пациент.

Интравенозната урография не е показана като рутинно изследване при жени със симптоматична инфекция на пикочните пътища.

Функцията на бъбреците, уродинамиката върху отделящите се урограми може да бъде в нормални граници. Може би малко увеличение на размера на контурите на бъбреците и ограничаване на неговата мобилност. Въпреки това, ако процесът преминава в гнойната фаза с образуването на канбелета или абсцеса, развитието на параинфрит, рентгенографската картина се променя характерно.

На преглед urograms могат да видят увеличение на размера на бъбреците контури, ограничаване или липса на своята подвижност (инспираторен и издишване), хало вакуумни около бъбрека поради едематозното тъкан, издут пъпки контури на смарагд или абсцес, наличие на сенки конкреции, замъглено, плавност контури псоас мускули, изкривяване на гръбначния стълб, поради твърдостта на лумбалните мускули, а понякога и бъбреците компенсирани. Отделителната урография позволява да се получи важна информация за бъбречната функция, уродинамиката, рентгенова анатомия на бъбреците и пикочния тракт. Поради възпаление и оток на интерстициалната тъкан, при 20% от пациентите се отбелязва увеличение на бъбреците или на неговата част. В нефрографската фаза може да се види изкривяване на кортикалната субстанция. Стагнация на урина в каналчетата, поради оток и бъбречна вазоконстрикция бавно елиминиране на контрастното вещество. Когато пикочните пътища симптоми обструкция разкриват блокада: "тъп или бял" бъбрек (renogram), бъбречни контури повишени мобилност е ограничен или не съществува. В обструкция на пикочните пътища частично на отделителните urograms 30-60 минути могат да се видят на чашата удължен, легенче до нивото на запушване. Забавянето на RVC в разширените кухини на бъбреците може да се наблюдава дълго време.

При остър некротичен папилит (запушване на пикочния тракт, или захарен диабет) може виж разрушаването на папили, кородирала му контури, деформация намалява forniksov проникване на контрастно средство в бъбречната паренхима от тип тръбен кипене.

Компютърна томография

КТ заедно с ултразвукова sonography е най-специфичният метод за оценка и локализиране на бъбречни абсцеси и перинефритни абсцеси, но методът е скъп. Често можете да видите на сканиране клиновидна гъста област, която изчезва след няколко седмици успешно лечение. При остър пиелонефрит артериите са тесни, причинявайки исхемия на бъбречния паренхим.

Областите на исхемия се откриват с CT с контраст. На томограмите те изглеждат като единични или множествени фокуси с намалена плътност. Възможно е също дифузно увреждане на бъбреците. При СТ се определя изместването на бъбреците и течността или газта в периреалното пространство, свързано с перинефричния абсцес. Понастоящем CT е по-чувствителен метод от ултразвука. Той е показан при пациенти с обструктивна остър пиелонефрит, бактериемия, параплегия, диабет или пациенти с хипертермия, не подстригана няколко дни лекарствено лечение.

Други рентгенови методи за диагностика на ядрено магнитен резонанс, ангиографски методи за остър пиелонефрит - рядко се използват и за специални индикации. Те могат да бъдат показани по-късно в диференциалната диагноза на гнойни усложнения прояви или антракс, абсцеси, paranephritis, гнойни кисти с тумори и други заболявания, ако тези методи не позволяват точна диагноза.

[25], [26], [27]

Радионуклидна диагностика на остър пиелонефрит

Тези методи на изследване за спешна диагноза на остър пиелонефрит рядко се използват. Те предоставят ценна информация за функцията, кръвообращението на бъбреците и уродинамиката, но на етапите на динамично наблюдение и откриване на късни усложнения.

Бъбречната сцинтиграфия има същата чувствителност като CT при откриване на исхемия на фона на остър пиелонефрит. Радиомаркираният 11Tc, локализиран в клетките на проксималните тубули в кортикалната субстанция на бъбрека, дава възможност за визуализиране на функциониращия бъбречен паренхим. Бъбречното сканиране е особено полезно за определяне на бъбречното засягане при деца и помага да се диференцира рефлуксната нефропатия от локалния остър пиелонефрит.

На renogrammah в първичното съдова обструктивно остър пиелонефрит и секреторни сегменти сплескана и удължени от 2-3 пъти, екскреция фаза изразена слабо или не проследени. В гнойно възпаление фаза поради циркулаторни нарушения е значително намалена съдова разлика сегмент, сегмент секреторния сплескана и забавя слабо изразена отделителната сегмент. При пълно поражение от гноен бъбречен процес може да се получи обструктивна крива при отсъствие на обтурация на горния пикочен тракт. При вторичен (обструктивен) остър пиелонефрит на ренограмите на всички стадии на възпаление може да се получи обструктивен тип крива, съдовият сегмент е нисък. Секреторът се забавя и отделящият се сегмент отсъства от страната на лезията.

Диференциална диагноза

Понякога пациент с остър пиелонефрит може да се оплаква от болка в долната част на корема, а не от характерна болка в страничната или бъбречната област. Остър пиелонефрит може да бъде объркан с остър холецистит, апендицит или дивертикулит и случайно наличие на бактериурия и пиурия. Апендикулярните дивертикуларни абсцеси на тубуо-яйчниците, съседни на уретера или пикочния мехур, могат да бъдат придружени от пиурия. Болката от преминаването на камъка през уретера може да симулира остър пиелонефрит, но пациентът обикновено няма треска или левкоцитоза. В урината често се откриват червени кръвни клетки без бактериурия или пиурия, освен ако, разбира се, има съпътстваща инфекция на пикочните пътища.

Лечение остър пиелонефрит

Показания за хоспитализация

При липса на гадене, повръщане, обезводняване и симптоми на сепсис (системен генерализирана реакция на организма), остро лечение пиелонефрит в амбулаторни условия, но с уговорката, че пациентът ще се съобразят с предписание на лекаря. В други случаи пациентите с първичен пиелит и остър пиелонефрит (както и бременни) са хоспитализирани.

Лечение на лекарства при остър пиелонефрит

При всички форми на остър пиелонефрит е посочено легло за почивка.

Антибиотично лечение на остър пиелонефрит се определя на амбулаторни пациенти за период от 2 седмици. Ръководство Европейска асоциация урологичен (2006) препоръчва при остър пиелонефрит лека като първа линия терапия в райони с ниска честота на персистираща резистентност Е.коли да флуорохинолони (<10%), използвани орални форми флуорохинолони в продължение на 7 дни. В случай на грам-положителни микроорганизми микроскопия оцветени Грам намазка се препоръчва терапия ingibitorzaschischonnymi aminopenitsilli контакт.

При по-тежки случаи, неусложнен остър пиелонефрит показва хоспитализация на пациента и парентерално лечение на остри пиелонефрит флуорохинолони (tsilrofloksatsin или левофлоксацин), цефалоспорини III поколение или амино ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami в зависимост от състоянието на пациента и като се отчитат локални данни за чувствителност към антибиотици. При подобряване на състоянието на пациента може да продължи между приемите флуорохинолони за завършване на 1- или 2-седмици от лечението, съответно. В региони с наблюдаваното нарастване на Е.коли устойчиви на флуорохинолони, както и при пациенти с противопоказания за тях (например, бременност, лактация, зародиш) препоръчва орални дозирани форми цефалоспорини поколения II и III.

При отсъствие на симптоми на заболяването не е показана културална култура на урината след лечение; за последващо проследяване е достатъчно рутинно изследване на урина с тест лента. При жени с повтарящи се симптоми на остър пиелонефрит в рамките на 2 седмици след лечението е необходимо да се провеждат многократно урина култура за определянето на чувствителността на избран патоген към антибиотици и други изследвания, за да се избегне структурна повреда на пикочните пътища.

Когато повтарящи се инфекции антибиотично лечение на остър пиелонефрит трае до 6 седмици. Ако треска и болка в лумбалната област, странично корема съхраняват повече от 72 часа след началото на лечението неусложнени остри пиелонефрит, показва повтаря бактериологични анализи на урината и кръвта, както и ултразвук и CT бъбреците за премахване на усложняващи фактори, обструкция на пикочните пътища, анатомични аномалии, бъбречна абсцес и паранефрит. След 2 седмици след лечението се повтаря бактериологичният анализ на урината. По време на обостряне на инфекции на пикочните пътища на фона на уролитиаза, бъбречна белези. Диабет, некроза на бъбречната папили обикновено изисква 6-седмичен курс на антибиотична терапия, въпреки че е възможно да се ограничи и 2-седмичен курс и това продължи само в случай на повтарящи се инфекции.

Всички бременни жени с остър пиелонефрит болница и за нормализиране на телесната температура в продължение на няколко дни употреба, парентерално прилагане на антибиотици (ingibitorzaschischennye бета-лактами tsefaloposporiny, аминогликозиди). След това можете да отидете на прием на антибиотици вътре. Продължителност на лечението 2 седмици. След получаване на резултатите от бактериологичния анализ на урината лечението се коригира.

Флуорохинолоните са противопоказани при бременност. Трябва да се помни, че използването на сулфаметоксазол / триметоприм с инфекции на пикочните пътища и остър пиелонефрит не се препоръчва поради високата честота на резистентни щамове от микроорганизми - причинители на инфекция на пикочните пътища (повече от 20-30%). При бременни жени сулфонамидите нарушават свързването на билирубин с албумин и могат да провокират хипербилирубинемия при новородени. Гентамицин трябва да се прилага внимателно, поради риска от увреждане на предкохлеарния нерв на плода.

Правилното лечение на остър пиелонефрит води до пълно излекуване, без да напускат последствията. При деца, когато образуването на бъбреците все още не е завършило, остър пиелонефрит може да доведе до нефросклероза и бъбречна недостатъчност. Най-опасните усложнения при остър пиелонефрит са сепсис и инфекциозно-токсичен шок. Възможно е да се образува абсцес на бъбреците, при който е необходимо да се изцеди.

При избора антибактериално лекарство за емпирично лечение на симптоматична на сложно, вторичен остър пиелонефрит трябва да се счита за относително голям брой потенциални патогени и тежестта на заболяването. Хоспитализирани пациенти с остър пиелонефрит и сепсис първия емпирично предписани антибиотици с широк спектър активни срещу Pseudomonas Aeruginosa, семейство Enterobacteriaceae, Enterococcus SPP. (Ticarcillin / клавуланат и амоксицилин / клавуланат + гентамицин или амикацин; поколение III цефалоспорини, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлоксацин, или карбапенеми). След като получи бактериологичен анализ на урината и кръвта, терапията се коригира в зависимост от резултатите.

При вторичен, сложен остър пиелонефрит, лечението продължава до 2-3 седмици, в зависимост от клиничната картина на заболяването. След 1-2 седмици след края на терапията се повтаря бактериологичен анализ на урината. При клинично експресирана рецидивираща инфекция е предписана по-дълга антибиотична терапия - до 6 седмици.

При лечението на сложна или вторичен остър пиелонефрит трябва да се забравя, че ако не анатомични или функционални заболявания на уринарния тракт ще бъдат елиминирани, скали, дренаж, остър пиелонефрит ще се повтори. Пациентите с постоянен дренаж в уринарния тракт ще имат постоянна бактериурия и екзацербация на инфекцията на пикочните пътища, въпреки успешното лечение. Рискът от такива инфекции може да бъде намален чрез спазване на правилата за асептичност, като се използват затворени дренажни системи. Силно препоръчваме да не измиете канализацията, за да избегнете зачервяване на биофилмите в таза на бъбреците, последвано от бактеремия и повторна инфекция на бъбреците! Прекъсната интермитентна катетеризация на пикочния мехур води по-рядко до бактериурия, отколкото инсталирането на постоянни катетри. Профилактиката на лекарствените средства за инфекции на пикочните пътища при пациенти с постоянни катетри, дренажи не е ефективна.

[28], [29], [30]

Хирургично лечение на остър пиелонефрит

Въпреки, че антибиотиците и дължина, за да се контролира сепсис инфекция, откриването на бъбрек абсцес и перинефронна абсцес, като приоритет извършват своята дренаж. Подобряването на подробен резултата (65%) при пациенти, лекувани само с лекарства, в сравнение с пациентите, оперирани за бъбрек абсцес (23%). Хирургично лечение или нефректомия - класическите лечения на засегнатата нефункционално или силно заразен бъбрек процес, някои автори считат, че е възможно перкутанна аспирация и дренаж на абсцес под ехографски и CT, но перкутанна дренаж на абсцеса е противопоказан при големи, гъсто запълнена с гной.

Хирургично лечение на остър пиелонефрит, гнойно, се прави по правило за спешни индикации. Катетеризирането на уретера с оклузията му не винаги е подходящ метод за дрениране на пикочните пътища. Въпреки това, той е показан при обструктивен остър пиелонефрит, дължащ се на камъка на стриктура на уретера, тумора и т.н.

Това може да се извърши по време на подготовката на пациента за операция, и ако пациентът тежки съпътстващи заболявания, когато операцията не е възможно. Прилагане на уретера стент (самостоятелно задържащ катетри) за преминаване на възстановяване урина в остър пиелонефрит ограничено поради невъзможността да се контролира функцията на стента и да се определят бъбречна диуреза, както и възможно кипене на урина в бъбреците. Перкутанна нефростомия пробиване може да се прилага от указания в обструктивно остър пиелонефрит. В случай на влошаване на пациента, първите признаци на гнойно възпаление в бъбреците, въпреки че функционира нефростомия, използвани отворена операция, за да се отцеди гнойни огнища (бъбречна абсцес, перинефронна абсцес).

Преди операцията пациентът трябва да бъде информиран за възможните усложнения, особено при нефректомия, на които трябва да даде писменото си съгласие.

Трябва да се помни, че забавянето на диагнозата абсцес на бъбреците и абсцеса на перинефрика е от голямо значение за прогнозата на заболяването. Значението на диференциалната диагноза между остър пиелонефрит и бъбречен абсцес, перинефричен абсцес е от основно значение. Има два фактора, които могат да помогнат при диференциалната диагноза:

• повечето пациенти с неусложнена остра пиелонефрит клинични симптоми на болестта, разработен за по-малко от 5 дни преди допускане, а по-голямата част от пациентите с перинефронна абсцес, клиничната картина на заболяването е повече от 5 дни;
• при пациенти с остър пиелонефрит фебрилна телесната температура трае не повече от 4 дни след започване на терапия с антибиотици: пациенти и перинефронна абсцес, температура продължава за повече от 5 дни, средно около 7 дни.

Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, поликистозно бъбречно заболяване са особено склонни да прогресират до остра инфекция на пикочните пътища в перинефалитни абцеси.

Преди операцията, в допълнение към ЕКГ, радиографии на белите дробове, импулсни състояния и кръвно налягане, е необходима информация за функцията на контралатералния бъбрек.

Основните етапи и опции за извършване на операции за спестяване на органи са следните: след лумботомия, паранефрично влакно се отваря, изследва се за подуване, признаци на възпаление. Освен това са изолирани таза и туберкулозно-уретерната анастомоза. При пепункулит, уринарна и парауретрална склероза променените тъкани се отстраняват. Те отварят таза по-често под формата на задната напречна интрасинтетична пиелотомия.

Ако има камъни в бъбречното легенче или уретера в горната част се отстранява. Камъни, разположени по-ниско в уретера се отстраняват по-късните етапи на обработка, след намаляване на възпалителния процес, най-често от DLT. В одиторски пъпки отбелязват увеличението, оток, венозна конгестия, натрупване на серозен-гноен течност под влакнест капсулата, абсцеси, антракс, apostemy, инфаркти, paranephritis. По-нататъшните тактики зависят от разкритите промени. Ако е необходимо, източване на бъбреците нефростомия добре създаден за откриването на влакнест капсулата на бъбрека. Чрез разрез в таза прилагат извита скоба и през центъра или дъното на чашата е перфорирана бъбрек паренхим. На таза се въвежда в тръба върха нефростомия се поставя свободно в своите лумен и паренхима на бъбреците той определя заедно с влакнест капсулата. След зашиване бъбречното легенче, когато е посочено decapsulates (за отстраняване на бъбречната тъкан едем и исхемия, гноен дренаж огнища). Парчета от възпалително променена бъбречна паренхим е насочено както на хистологични и бактериологично изследване на. В присъствието на антракс изрязва бъбрек абсцес или разкрие си или изрязва с капсулата. Операцията завършва широк дренаж на перинефронна космически зони изрязване антракс, абсцес и надбъбречната гнойни кухини. Инсталирайте осигурителните канали. Не използвайте локални мазила и антибиотици.

Вземането на решения за нефректомия с гноен остър пиелонефрит е трудно и изисква консултация с лекар. Няма единодушно мнение и няма убедителни проучвания за резултата от гнойния остър пиелонефрит. Няма данни за нефросклероза и свиване на бъбреците след операции за спестяване на органи. Няма ясни критерии за оценка на анатомичните и функционални нарушения в бъбреците при остър пиелонефрит, за да се отговори на проблема с нефректомията.

Във всеки случай указания нефректомия трябва да се определя строго индивидуално това, морфологични и функционални нарушения в бъбреците, състояние на тялото, състояние на другите пъпки, възраст на пациента (особено при деца), наличие на съпътстващи заболявания, характера и тежестта на възпалителния процес, включително възможността на сепсис и други усложнения в следоперативния период. Нефректомия може да бъде изцяло се проявява при гнойни разрушителни промени в бъбреците, както и с признаци на тромбоза участие в процеса на гноен над 2/3 от бъбреците тегло на няколко източване антракс, продължителен процес гноен в заключена и нефункциониращ бъбрек.

Показания за нефректомия в гноен остър пиелонефрит могат да се появят при изтощени пациенти поради съпътстващи заболявания в стадий на под- и декомпенсация при възрастни хора, както и уросепсис и след инфекциозни и токсичен шок с нестабилни жизнено важни органи. Понякога нефректомията се извършва по време на операцията поради животозастрашаващо кървене от бъбрек, засегнат от гноен процес. Понякога бъбречна отстранен във втория етап на отслабените пациентите в остър период поради здравословни причини е било възможно да се извършат само дренажа на абсцес или перинефронна абсцес на бъбреците, включително перкутанна пункция нефростомия. С неефективността на анти-бактериални, детоксикация терапия, локално лечение на постоперативна реши reoperation - нефректомия с широк ексцизия и дренаж на рани перинефронна тъкан.

Трябва да се отбележи, че според международни проучвания нозокомиалният остър пиелонефрит при 24% е усложнен от уросепсис. В случай на съмнение за септични усложнения, които включват признаци на системна възпалителна реакция в присъствието на най-малко един от сайт на гнойни инфекции, е необходимо да се реши въпроса за прилагане на методите за пречистване екстракорпорална кръв и детоксикация.

Прогноза

Неусложният остър пиелонефрит обикновено се лекува добре с антибиотична терапия с минимално остатъчно увреждане на бъбреците. Повтарящите се епизоди са редки. При децата острите промени в острия пиелонефрит обикновено са обратими и не водят до нови бъбречни белези или загуба на бъбречна функция в повечето случаи. Малките белези, демонстрирани с динамична нефроцинтия, не намаляват нивото на гломерулна филтрация и няма разлика в бъбречната функция при деца с остатъчни белези и без тях. При деца с повтарящи се епизоди на остър пиелонефрит и големи белези на отделителни урограми се наблюдава по-ниско ниво на гломерулна филтрация, отколкото при здрави деца.

При възрастни пациенти рядко се наблюдава остатъчно намаляване на бъбречната функция или белези след неусложнен остър пиелонефрит. Белезите на бъбреците обикновено се появяват поради рефлуксна нефропатия, която е била детска възраст на пациента. Въпреки доброкачествена хода на неусложнени остри пиелонефрит, описан изолирани случаи на остра бъбречна недостатъчност, свързана с тази клинична форма на остър пиелонефрит, дали пациенти само с един бъбрек, или злоупотреба с аналгетици или бременност. Всички пациенти се възстановяват без хемодиализа.

Септичният синдром, характеризиращ се с хипотония и дисеминирана вътресъдова коагулация, също е относително рядък при пациенти с остър пиелонефрит. По-често се наблюдава при пациенти със захарен диабет.

[31], [32], [33], [34], [35]