Остър пиелонефрит

Въпреки че острият пиелонефрит се определя като възпаление на бъбреците и бъбречното легенче, тази диагноза е клинична. Терминът „инфекция на пикочните пътища“ се използва, когато инфекцията със сигурност е налице, но няма очевидни признаци на директно увреждане на бъбреците. Терминът „бактериурия“ се използва, за да се обозначи, че бактериите не само постоянно присъстват в пикочните пътища, но и активно се размножават.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини остър пиелонефрит

Острият пиелонефрит е остра бактериална инфекция, която се проявява като възпаление на бъбречното легенче и паренхима. Най-често инфекциите на пикочните пътища се причиняват от бактерии, които живеят в дебелото черво. Ешерихия коли, която се среща в големи количества във фекалиите, причинява 80 до 90% от първичните инфекции на пикочните пътища.

Щамове на E. coli, изолирани по време на бактериологично изследване на урина, се откриват и по кожата около външния отвор на уретрата, във влагалището и в ректума. Не всички щамове на E. coli имат фактори на вирулентност. От многобройните щамове на E. coli (над 150), само някои са уропатогенни, по-специално серотипове 01.02.04.06,07,075.0150.

Чести причинители на инфекции на пикочните пътища включват и други грам-отрицателни (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грам-положителни (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерии от семейство Enterobacteriaceae. Анаеробните бактерии, които се намират в червата в много по-големи количества, много рядко засягат бъбреците. Трябва също да се отбележи, че хламидията и уреаплазмата не действат като причинители на остър пиелонефрит. Заболявания като атрофичен вагинит, полово предавани болести (причинени от хламидия, гонококи, херпесна вирусна инфекция), както и кандидозен и трихомонаден вагинит, които също причиняват често уриниране, не се класифицират като инфекции на пикочните пътища.

Сред патогенните агенти основна роля играе Proteus mirabilis. Той произвежда уреаза, която разгражда уреята до въглероден диоксид и амоняк. В резултат на това урината става алкална и се образуват тройни фосфатни камъни. Бактериите, които се заселват в тях, са защитени от действието на антибиотиците. Размножаването на Proteus mirabilis насърчава по-нататъшното алкализиране на урината, утаяването на тройни фосфатни кристали и образуването на големи коралови камъни.

Микроорганизмите, произвеждащи уреаза, включват също:

• Уреаплазма уреалитикум:
• Протей ср.
• Стафилококус ауреус;
• Клебсиела сп.
• Pseudomonas spp.
• Е. коли.

Смесените инфекции на пикочните пътища, когато от урината се изолират няколко патогена, са рядкост при първичен остър пиелонефрит. Въпреки това, при усложнен остър пиелонефрит, причинен от вътреболнични щамове на микроорганизми, особено при пациенти с различни катетри и дренажи, камъни в пикочните пътища, след чревна пластика на пикочния мехур, често се изолира смесена инфекция.

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Развитието на остър бактериален пиелонефрит, разбира се, започва с навлизането на бактерии в пикочните пътища. След това процесът протича в зависимост от фактори, присъщи на микро- и макроорганизмите и техните взаимодействия. Състоянието на общите и локалните защитни механизми определя податливостта към инфекции на пикочните пътища. Съответната анатомична лезия в бъбрека се състои от значителен брой полиморфонуклеарни левкоцити в интерстициалното пространство на бъбрека и лумена на каналчетата, понякога с достатъчна плътност, за да образуват абсцес. Абсцесите могат да бъдат мултифокални, което предполага метастатично разпространение от кръвния поток (бактериемия), или, по-често, да се проявяват като фокална инфекция, разпръскваща се в бъбречната папила в рамките на сегмент от бъбрека, образувайки клиновидна лезия, която се простира до бъбречната кора (възходящ път на инфекцията).

При тежък остър пиелонефрит (остра лобарна нефрония), локализирана, без хранителни вещества издутина, обхващаща един или повече бъбречни лобули, може да се види при интравенозни урограми, компютърна томография или ултразвукови изследвания. Лезията може да бъде трудна за разграничаване от тумор или абсцес.

Известни са 3 начина, по които патогенните микроорганизми могат да навлязат в пикочните пътища:

• възходяща (колонизация на външния отвор на уретрата с чревни бактерии, откъдето те проникват в уретрата и пикочния мехур);
• хематогенен (например, разпространението на патогена в бъбреците с образуването на абсцес при стафилококова бактериемия;
• контакт (разпространение на микроорганизми от съседни органи, например с везикоинтестинална фистула, образуване на пикочния мехур от сегмент на червата).

Бактериите обикновено не навлизат в пикочните пътища чрез гломерулна филтрация.

Най-често срещаният път е възходящият. През късата женска уретра, уропатогенните микроорганизми, колонизирали външния ѝ отвор, лесно проникват в пикочния мехур, особено по време на полов акт, поради което инфекциите на пикочните пътища са по-чести при сексуално активни жени. При мъжете рискът от възходящи инфекции е по-нисък поради по-голямата дължина на уретрата, разстоянието на външния ѝ отвор от ануса и антимикробните свойства на простатния секрет. При кърмачета с необрязан препуциум, при млади мъже, които са сексуално активни, и при възрастни мъже, натрупването на бактерии в гънките на препуциума, лошата хигиена и фекалната инконтиненция допринасят за колонизацията на пикочните пътища с уропатогенни бактерии. Катетеризацията на пикочния мехур и други ендоскопски интервенции на пикочните пътища увеличават риска от инфекция и при двата пола. След еднократна катетеризация рискът е 1-4%; При постоянна катетеризация и използване на отворени дренажни системи, инфекция на урината и пикочните пътища неизбежно настъпва в рамките на няколко дни.

Микроорганизмите, включително микобактериите и гъбичките, могат да проникнат в бъбреците, пикочния мехур и простатата по хематогенен път от първичното огнище на инфекцията в други органи (например бъбречен абсцес и паранефрит, причинени от стафилококи или гнойни стрептококи). Директното разпространение на инфекцията от червата към пикочния мехур се случва при везикоинтестинални фистули (като усложнение на дивертикулит, рак на дебелото черво, болест на Крон), докато в урината често се откриват голям брой различни видове ентеробактерии (смесени инфекции), газове (пневматурия) и изпражнения.

Досега в отечествената литература е прието хематогенният път на инфекция на бъбреците да се счита за основен и почти единствен път на инфекция на бъбреците. Тази идея е изкуствено създадена още от времето на Москалов и други експериментатори, които са прилагали патогена интравенозно на животни, като по този начин са създавали суправензикална обструкция на уретера чрез лигиране. Въпреки това, дори класиците на урологията в началото на миналия век ясно са разделяли локалните форми на остър инфекциозен и възпалителен процес в бъбреците на „пиелит, остър пиелонефрит и гноен нефрит“. Повечето автори на съвременна чуждестранна литература, както и експертите на СЗО в най-новата си класификация (МКБ-10), считат уриногенния път на инфекция на бъбреците за основен.

Възходящият (уриногенен) път на инфекцията е потвърден в експериментални трудове на голям брой местни и чуждестранни изследователи. Доказано е, че бактериите (Proteus, E. coli и други микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae), въведени в пикочния мехур, бързо се размножават и се разпространяват нагоре по уретера, достигайки до легенчето. Фактът за възходящия процес в лумена на уретера е доказан чрез флуоресцентна микроскопия върху бактерии от Teplitz и Zangwill. От легенчето микроорганизмите, размножавайки се, достигат до медулата с разпространение към бъбречната кора.

Въвеждането на микроорганизмни култури в кръвния поток убедително показа, че микроорганизмите не проникват от кръвния поток в урината през непокътнати бъбреци, т.е. общоприетата концепция сред лекарите, че кариозен зъб може да бъде причина за остър пиелонефрит, не издържа на критика поради тази причина и поради различните причинители на остър пиелонефрит и кариес.

Преобладаващо възходящият път на инфекция на пикочните пътища и бъбреците е в съответствие с клиничните данни: висока честота на едностранен неусложнен остър пиелонефрит при жени, връзка с цистит, наличие на P-фимбрии в E. coli, с помощта на които тя се прикрепя към уротелната клетка, и генетичната идентичност на бактерии, изолирани от урина, изпражнения и вагина при жени с първичен остър пиелонефрит.

Различните локални форми на остро възпаление на бъбреците се характеризират с различни пътища на инфекция: за пиелит е често срещан възходящият (уриногенен) път на инфекция, за пиелонефрит - уриногенен и уриногено-хематогенен, за гноен нефрит - хематогенен.

Хематогенната инфекция или реинфекция на бъбрека може да усложни протичането на неусложнен уриногенен остър пиелонефрит с развитието на бактериемия, когато самият засегнат бъбрек служи като източник на инфекция в организма. Според международното многоцентрово проучване PEP-study, при остър пиелонефрит уросепсисът се диагностицира в 24% от случаите в различни страни, а според изследователите - само в 4%. Очевидно в Украйна тежестта на гнойния остър пиелонефрит, усложнен от бактериемия, е подценена, което чуждестранните автори интерпретират като уросепсис.

Рисковите фактори за развитие на бъбречен абсцес включват анамнеза за инфекция на пикочните пътища, уролитиаза, везикоуретерален рефлукс, неврогенна дисфункция на пикочния мехур, захарен диабет и бременност, както и свойствата на самите микроорганизми, които произвеждат и придобиват гени за патогенност, гени за висока вирулентност и резистентност към антибактериални лекарства. Локализацията на абсцеса зависи от пътя на инфекцията. При хематогенно разпространение се засяга бъбречната кора, а при възходящо разпространение, като правило, медулата и кората.

Ходът на острия пиелонефрит и рискът от усложнения се определят от първичния или вторичния характер на инфекцията. Първичният (неусложнен) остър пиелонефрит реагира добре на антибактериална терапия и не причинява увреждане на бъбреците. Тежкият първичен остър пиелонефрит може да причини свиване на кората, но дългосрочното въздействие на това усложнение върху бъбречната функция е неизвестно. Вторичните бъбречни инфекции могат да причинят тежки лезии на бъбречния паренхим, абсцес и паранефрит.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми остър пиелонефрит

Симптомите на остър пиелонефрит могат да варират от сепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии, до признаци на цистит с лека болка в лумбалната област.

Симптомите на остър пиелонефрит най-често се проявяват в слабо изразени локални признаци на възпаление. Състоянието на пациента е умерено или тежко. Основните симптоми на остър пиелонефрит са следните: неразположение, обща слабост, повишена телесна температура до 39-40°C, втрисане, изпотяване, болка встрани или в поясната област, гадене, повръщане, главоболие.

Често се наблюдават симптоми на цистит. Характерни са болка при палпация и перкусия в реберно-вертебралния ъгъл от засегнатата страна, зачервяване на лицето и тахикардия. Пациентите с неусложнен остър пиелонефрит обикновено имат нормално кръвно налягане. Пациентите с остър пиелонефрит на фона на захарен диабет, структурни или неврологични аномалии могат да имат артериална хипертония. Микро- или макрохематурия е възможна при 10-15% от пациентите. В тежки случаи се развиват уросепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии, некроза на бъбречните папили, остра бъбречна недостатъчност с олигурия или анурия, бъбречен абсцес и паранефрит. Бактериемия се открива при 20% от пациентите.

При вторично усложнен остър пиелонефрит, включително при хоспитализирани пациенти и пациенти с постоянни уринарни катетри, клиничните симптоми на остър пиелонефрит варират от асимптоматична бактериурия до тежка уросепсия и инфекциозен токсичен шок. Влошаването на състоянието може да започне с рязко засилване на болката в лумбалната област или пристъп на бъбречна колика поради нарушен отток на урина от бъбречното легенче.

Типична е хектичната треска, при която хипертермията до 39-40°C се заменя с критично понижаване на телесната температура до субфебрилни числа с обилно изпотяване и постепенно намаляване на интензивността на болката, до пълно изчезване. Ако обаче запушването на оттичането на урината не се отстрани, състоянието на пациента отново се влошава, болката в областта на бъбреците се засилва и се появява отново треска с втрисане. Тежестта на клиничната картина на това урологично заболяване варира в зависимост от възрастта, пола, предходното състояние на бъбреците и пикочните пътища, наличието на хоспитализации преди настоящото постъпване и др. При пациенти в напреднала и старческа възраст, при отслабени пациенти, както и при наличие на тежки съпътстващи заболявания на фона на имуносупресивно състояние, клиничните прояви на заболяването са заличени или изкривени.

При деца симптомите на остър пиелонефрит включват треска, повръщане, коремна болка и понякога разхлабени изпражнения. При кърмачета и малки деца симптомите на остър пиелонефрит могат да бъдат неясни и да включват само възбудимост и треска. Майката може да забележи неприятна миризма на урината и признаци на напъване при уриниране. Диагнозата се поставя, ако при анализа на прясно отделена урина се открият гной, левкоцити и бактерии.

Патогените, причиняващи сложни инфекции на пикочните пътища, често са смесени, по-трудни за лечение, по-вирулентни и резистентни на антибактериални лекарства. Ако хоспитализиран пациент внезапно развие признаци на септичен шок (особено след катетеризация на пикочния мехур или ендоскопски интервенции на пикочните пътища), дори при липса на симптоми на инфекция на пикочните пътища, трябва да се подозира уросепсия. При сложни (вторични) инфекции на пикочните пътища рискът от уросепсия, бъбречна папиларна некроза, бъбречен абсцес и паранефрит е особено висок.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика остър пиелонефрит

Диагнозата неусложнен (необструктивен) остър пиелонефрит се потвърждава от положителна уринна култура (бактериален брой над 10⁴ ^CFU /ml), свързана с пиурия. Този клиничен синдром е практически изключително при жени, най-често на възраст между 18 и 40 години. Приблизително 50% от пациентите с болки в кръста и/или треска имат бактериурия в долните пикочни пътища. Обратно, горните пикочни пътища често могат да бъдат източник на бактериурия при пациенти със или без симптоми на цистит. Приблизително 75% от пациентите с неусложнен остър пиелонефрит имат анамнеза за инфекция на долните пикочни пътища.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Клинична диагностика на остър пиелонефрит

Диагнозата на острия пиелонефрит е важна поради тежестта на състоянието на пациента, откриването на обструкция на пикочните пътища. Понякога е трудно да се определи стадият на развитие на инфекциозно-възпалителния процес в бъбрека, което не винаги съответства на клиничната картина на заболяването. Въпреки че инфекциите на долните и горните пикочни пътища се диференцират по клинични данни, е невъзможно точно да се определи локализацията на инфекцията по тях. Дори такива признаци като треска и болка встрани не са строго диагностични за остър пиелонефрит, тъй като се срещат при инфекция на долните пикочни пътища (цистит) и обратно. Приблизително 75% от пациентите с остър пиелонефрит са имали анамнеза за предишни инфекции на долните пикочни пътища.

Физикалният преглед често разкрива мускулно напрежение при дълбока палпация в областта на реберно-вертебралния ъгъл. Острият пиелонефрит може да симулира стомашно-чревни симптоми с коремна болка, гадене, повръщане и диария. При пациенти с имунен дефицит може да се наблюдава асимптоматично прогресиране на острия пиелонефрит до хронифициране при липса на очевидни симптоми.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лабораторна диагностика на остър пиелонефрит

Диагнозата на острия пиелонефрит се основава на общ анализ на урината и бактериологично изследване на урината за микрофлора и чувствителност към антибактериални лекарства. При съмнение за остър пиелонефрит, освен клиничните симптоми, е необходимо да се използват методи за изясняване на локализацията на инфекцията.

Общото кръвно изследване обикновено разкрива левкоцитоза с изместване наляво в броя на белите кръвни клетки. Концентрацията на урея и креатинин в кръвния серум обикновено е в нормални граници. Пациенти с продължителна усложнена инфекция могат да имат азотемия и анемия, ако и двата бъбрека са засегнати във възпалителния процес. Възможна е и протеинурия, както при неусложнен, така и при усложнен остър пиелонефрит. Намаляването на концентриращата способност на бъбреците е най-постоянният признак на остър пиелонефрит.

Правилното събиране на урина за изследване е от голямо значение. Замърсяването на урината с микрофлората на уретрата може да се избегне само чрез супрапубична пункция на пикочния мехур. Този метод може да се използва за получаване на урина от кърмачета и пациенти с травма на гръбначния мозък. В други случаи се използва, когато е невъзможно да се получи урина по други методи.

За изследването се взема средна струя урина по време на самостоятелно уриниране. При мъжете първо се издърпва препуциумът (при необрязани мъже) и главичката на пениса се измива със сапун и вода. Първите 10 мл урина са промивка от уретрата, след това урина от пикочния мехур. При жените вероятността от заразяване е много по-висока.

Левкоцитурия и бактериурия не се откриват в изследванията на урината при всички пациенти с остър пиелонефрит. При изследване на урината при пациенти с предимно кортикална локализация на инфекциозните огнища (апостематозен остър пиелонефрит, бъбречен абсцес, перинефритен абсцес) или с обструктивен остър пиелонефрит (когато потокът на урина от засегнатия бъбрек е блокиран), левкоцитурия и бактериурия може да не са налични.

При изследвания на урината, еритроцитите могат да показват наличието на некротичен папилит, камъни в пикочните пътища, възпалителен процес в шийката на пикочния мехур и др.

При съмнение за остър пиелонефрит е задължително да се направи бактериологичен анализ на урината за микрофлора и чувствителност към антибиотици. Общоприето е, че диагностично значим микробен титър от 10⁴ ^CFU /ml се използва за диагностициране на неусложнен остър пиелонефрит при жени. При културално изследване на урината идентифицирането на микроорганизми е възможно само в една трета от случаите. В 20% от случаите концентрацията на бактерии в урината е под 10⁴ ^CFU /ml.

Пациентите също се подлагат на бактериологичен кръвен тест за микрофлора (резултатът е положителен в 15-20% от случаите). Изследване на културата на микроорганизмите в кръвта, особено когато се откриват множество микроорганизми, по-често показва паранефричен абсцес.

По този начин, доста често антибактериалното лечение се предписва емпирично, т.е. въз основа на познаване на данните от бактериологичния мониторинг в клиниката (отделението), данни за резистентността на патогените, въз основа на клинични проучвания, известни от литературата, и наши собствени данни.

Инструментална диагностика на остър пиелонефрит

Диагностиката на острия пиелонефрит включва и лъчедиагностични методи: ултразвуково сканиране, рентгенови и радионуклидни методи. Изборът на метод, последователността на прилагане и обемът на изследванията трябва да са достатъчни за установяване на диагноза, определяне на стадия на процеса, неговите усложнения, идентифициране на функционалното състояние и уродинамиката на засегнатия и контралатералния бъбрек. Сред диагностичните методи ултразвуковото сканиране на бъбреците е на първо място. Въпреки това, ако е необходимо, изследването започва с хромоцистоскопия за откриване на обструкция на пикочните пътища или с рентгеново изследване на бъбреците и пикочните пътища.

Ултразвукова диагностика на остър пиелонефрит

Ултразвуковата картина при остър пиелонефрит се променя в зависимост от стадия на процеса и наличието или отсъствието на обструкция на пикочните пътища. Първичният (необструктивен) остър пиелонефрит в началния период, във фазата на серозно възпаление, може да бъде придружен от нормална ултразвукова картина по време на изследване на бъбреците. При вторичния (усложнен, обструктивен) остър пиелонефрит, на този стадий на възпаление, могат да се открият само признаци на обструкция на пикочните пътища: увеличаване на размера на бъбрека, разширяване на чашките и легенчетата му. С напредването на инфекциозно-възпалителния процес и увеличаването на интерстициалния оток, ехогенността на бъбречния паренхим се увеличава, кората и пирамидите му се диференцират по-добре. При апостематозен нефрит ултразвуковата картина може да бъде същата като във фазата на серозно възпаление. Подвижността на бъбрека обаче често е намалена или липсва, понякога границите на бъбрека стават по-малко ясни, кортикалните и медуларните слоеве са по-малко диференцирани, а понякога се разкриват безформени структури с хетерогенна ехогенност.

При бъбречен карбункул външният му контур може да е изпъкнал, хипоехогенните структури могат да бъдат хетерогенни и да няма диференциация между кората и медулата. При образуване на абсцес се откриват хипоехогенни структури, понякога се наблюдава нивото на течността и абсцесната капсула. При паранефрит, когато гнойният процес излиза извън фиброзната капсула на бъбрека, ехограмите показват картина на хетерогенна структура с преобладаване на ехо-негативни компоненти. Външните контури на бъбрека са неравни и неясни.

При различни обструкции (камъни, стриктури, тумори, вродени обструкции и др.) на горните пикочни пътища се наблюдава разширяване на чашките, легенчето, а понякога и на горната трета на уретера. При наличие на гной, възпалителен детрит, в тях се появяват хетерогенни и хомогенни ехопозитивни структури. Ултразвуковото мониториране се използва широко за динамично наблюдение на развитието на остър пиелонефрит.

Рентгенова диагностика на остър пиелонефрит

В миналото се е използвала предимно екскреторна урография. Това изследване обаче разкрива промени само при 25-30% от пациентите. Само при 8% от пациентите с неусложнен остър пиелонефрит са установени аномалии, които са повлияли на лечението.

Рентгенологичните симптоми при необструктивен остър пиелонефрит в ранните стадии (серозно възпаление) са слабо изразени. Интравенозната урография не се препоръчва през първите няколко дни след началото на острия пиелонефрит поради следните причини:

• бъбрекът не е в състояние да концентрира контрастното вещество;
• Разширен сегмент на проксималния уретер може да бъде объркан с уретерална обструкция;
• ДВК може да причини остра бъбречна недостатъчност при дехидратиран пациент.

Интравенозната урография не е показана като рутинно изследване при жени със симптоматична инфекция на пикочните пътища.

Бъбречната функция, уродинамиката на екскреторните урограми може да бъде в нормални граници. Възможно е леко увеличение на размера на контурите на бъбрека и ограничаване на неговата подвижност. Ако обаче процесът премине в гнойна фаза с образуване на карбункули или абсцес, развитие на паранефрит, рентгеновата картина приема характерни промени.

На общите урограми може да се види увеличаване на размера на контурите на бъбреците, ограничена или никаква подвижност (при вдишване и издишване), ореол на разреждане около бъбрека поради оточна тъкан, изпъкналост на контурите на бъбреците поради карбункул или абсцес, наличие на сенки от калкули, размазване, изглаждане на контурите на големия лумбален мускул, изкривяване на гръбначния стълб поради ригидност на лумбалните мускули и понякога изместване на бъбрека. Екскреторната урография позволява получаване на важна информация за бъбречната функция, уродинамиката, рентгеновата анатомия на бъбреците и пикочните пътища. Поради възпаление и оток на интерстициалната тъкан, 20% от пациентите имат увеличен бъбрек или част от него. В нефрографската фаза може да се наблюдава набраздяване на кората. Застоят на урина в каналчетата, причинен от оток и стесняване на бъбречните съдове, забавят отделянето на контрастното вещество. В случай на обструкция на пикочните пътища се разкриват симптоми на запушване: „тих или бял“ бъбрек (нефрограма), контурите на бъбрека са уголемени, подвижността му е ограничена или липсва. При частична обструкция на пикочните пътища, на екскреторни урограми след 30-60 минути могат да се видят разширени чашки, бъбречно легенче, уретер до нивото на обструкция. Задържане на дясната кухина (ДВК) в разширени бъбречни кухини може да се наблюдава продължително време.

При остър некротичен папилит (с обструкция на пикочните пътища или на фона на захарен диабет) е възможно да се наблюдава разрушаване на папилите, ерозия на контурите им, деформация на форниксните арки и проникване на контрастното вещество в бъбречния паренхим по типа на тубулен рефлукс.

Компютърна томография

Компютърната томография с ултразвукова сонография е най-специфичният метод за оценка и локализиране на бъбречни и перинефритни абсцеси, но е скъп. Често на сканиранията може да се види клиновидна плътна област, която изчезва след няколко седмици успешно лечение. При остър пиелонефрит артериолите се стесняват, причинявайки исхемия на бъбречния паренхим.

Исхемичните области се откриват чрез компютърна томография с контраст. На томограмите те се появяват като единични или множествени огнища с ниска плътност. Възможно е и дифузно бъбречно увреждане. КТ разкрива изместване на бъбреците и течност или газ в периреналното пространство, свързани с перинефричен абсцес. В момента КТ е по-чувствителен метод от ултразвука. Показан е при пациенти с обструктивен остър пиелонефрит, бактериемия, параплегия, захарен диабет или пациенти с хипертермия, която не се облекчава в рамките на няколко дни чрез лекарствена терапия.

Други рентгенови диагностични методи - ядрено-магнитен резонанс, ангиографски методи при остър пиелонефрит - се използват рядко и по специални показания. Те могат да бъдат показани в диференциалната диагноза на късни гнойни прояви или усложнения на карбункули, абсцеси, паранефрит, гнойни кисти с тумори и други заболявания, ако изброените методи не позволяват да се установи точна диагноза.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Радионуклидна диагностика на остър пиелонефрит

Тези методи на изследване за спешна диагностика на остър пиелонефрит се използват рядко. Те предоставят ценна информация за функцията, кръвообращението на бъбреците и уродинамиката, но на етапите на динамично наблюдение и откриване на късни усложнения.

Реналната сцинтиграфия има същата чувствителност като компютърната томография (КТ) при откриване на исхемия при остър пиелонефрит. Радиомаркираният 11Tc се локализира в проксималните тубулни клетки в бъбречната кора, което позволява визуализация на функциониращия бъбречен паренхим. Бъбречното сканиране е особено полезно при откриване на бъбречно засягане при деца и помага за диференциране на рефлуксна нефропатия от фокален остър пиелонефрит.

При ренограми на първичен необструктивен остър пиелонефрит, съдовите и секреторните сегменти са сплескани и удължени 2-3 пъти, екскреционната фаза е слабо изразена или не се проследява. Във фазата на гнойно възпаление, поради нарушения в кръвообращението, контрастът на съдовия сегмент е значително намален, секреторният сегмент е сплескан и забавен, екскреторният сегмент е слабо изразен. При тотално увреждане на бъбрека от гнойния процес може да се получи обструктивна извита линия при липса на обструкция на горните пикочни пътища. При вторичен (обструктивен) остър пиелонефрит, при ренограми може да се получи обструктивен тип извивка във всички стадии на възпалението, съдовият сегмент е нисък, секреторният сегмент е забавен, а екскреторният сегмент липсва от засегнатата страна.

Диференциална диагноза

Понякога пациент с остър пиелонефрит може да се оплаче от болка ниско в корема, а не от характерната болка в хълбока или бъбреците. Острият пиелонефрит може да бъде объркан с остър холецистит, апендицит или дивертикулит и понякога може да има бактериурия и пиурия. Апендикуларни, тубо-овариални или дивертикуларни абсцеси в съседство с уретера или пикочния мехур могат да бъдат свързани с пиурия. Болката от преминаване на камък през уретера може да имитира остър пиелонефрит, но пациентът обикновено няма треска или левкоцитоза. Урината често показва червени кръвни клетки без бактериурия или пиурия, освен ако няма съпътстваща инфекция на пикочните пътища.

Лечение остър пиелонефрит

Показания за хоспитализация

При липса на гадене, повръщане, дехидратация и симптоми на сепсис (системна генерализирана реакция на организма), лечението на остър пиелонефрит се провежда амбулаторно, но при условие че пациентът спазва указанията на лекаря. В други случаи пациенти с първичен пиелит и остър пиелонефрит (както и бременни жени) се хоспитализират.

Медикаментозно лечение на остър пиелонефрит

При всички форми на остър пиелонефрит е показана почивка на легло.

Антибактериално лечение на остър пиелонефрит се предписва на амбулаторни пациенти за период от 2 седмици. Насоките на Европейската урологична асоциация (2006 г.) препоръчват употребата на перорални флуорохинолони в продължение на 7 дни като терапия от първа линия за лек остър пиелонефрит в региони с персистиращо ниски нива на резистентност на E. coli към флуорохинолони (<10%). Ако чрез микроскопия на Грам-оцветена натривка се открие грам-положителен микроорганизъм, може да се препоръча терапия с инхибиторно-защитени аминопеницилини.

В по-тежки случаи на неусложнен остър пиелонефрит е показано хоспитализиране на пациента и парентерално лечение на острия пиелонефрит с флуорохинолони (цилрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспорини от трето поколение или инхибиторно-защитени амино/ациламинопеницилини, в зависимост от състоянието на пациента и като се вземат предвид местните данни за чувствителността на патогена към антибиотици. Ако състоянието на пациента се подобри, могат да се използват перорални флуорохинолони за завършване съответно на 1- или 2-седмичен курс на лечение. В региони с наблюдавано повишаване на резистентността на E. coli към флуорохинолони, както и при пациенти с противопоказания за тях (напр. бременност, кърмене, детска възраст), се препоръчват перорални лекарствени форми на цефалоспорини от второ или трето поколение.

При липса на симптоми на заболяването, не е показано провеждане на уринна култура след лечение; за последващо наблюдение е достатъчен редовен тест за урина с тест ленти. При жени с рецидив на симптомите на остър пиелонефрит в рамките на 2 седмици след лечението, трябва да се извърши повторна уринна култура, за да се определи чувствителността на изолирания патоген към антибиотици, и да се извършат допълнителни изследвания, за да се изключат структурни нарушения на пикочните пътища.

В случай на рецидивираща инфекция, антибактериалното лечение на остър пиелонефрит продължава до 6 седмици. Ако треската и болката в лумбалната област и страничната част на корема продължават повече от 72 часа след началото на лечението на неусложнен остър пиелонефрит, са показани повторни бактериологични изследвания на урина и кръв, както и ултразвук и компютърна томография на бъбреците, за да се изключат усложняващи фактори: обструкция на пикочните пътища, анатомични аномалии, бъбречен абсцес и паранефрит. Бактериологичният анализ на урината се повтаря 2 седмици след лечението. В случай на обостряне на инфекция на пикочните пътища на фона на уролитиаза, нефросклероза, захарен диабет, некроза на бъбречните папили, обикновено е необходим 6-седмичен курс на антибактериална терапия, въпреки че 2-седмичен курс може да бъде ограничен и продължен само в случай на рецидивираща инфекция.

Всички бременни жени с остър пиелонефрит се хоспитализират и се прилагат парентерални антибиотици (инхибиторно-защитени бета-лактами, цефалоспорини, аминогликозиди) в продължение на няколко дни, докато телесната температура се нормализира. Впоследствие могат да се използват перорални антибиотици. Продължителността на лечението е 2 седмици. След получаване на резултатите от бактериологичния анализ на урината, лечението се коригира.

Флуорохинолоните са противопоказани по време на бременност. Трябва да се помни, че употребата на сулфаметоксазол/триметоприм при инфекции на пикочните пътища и остър пиелонефрит не се препоръчва поради високата честота на резистентни щамове на микроорганизми, причиняващи инфекции на пикочните пътища (над 20-30%). При бременни жени сулфонамидите пречат на свързването на билирубина с албумина и могат да провокират хипербилирубинемия при новородени. Гентамицин трябва да се предписва с повишено внимание поради риск от увреждане на вестибулокохлеарния нерв при плода.

Правилното лечение на острия пиелонефрит води до пълно възстановяване, без последствия. При деца, когато формирането на бъбрека все още не е завършено, острият пиелонефрит може да доведе до нефросклероза и бъбречна недостатъчност. Най-опасните усложнения на острия пиелонефрит са сепсис и инфекциозно-токсичен шок. Възможно е образуване на бъбречен абсцес, което изисква неговото дрениране.

При избора на антибактериално лекарство за емпирична терапия на клинично изразен, усложнен, вторичен остър пиелонефрит е необходимо да се вземе предвид относително големият брой възможни патогени и тежестта на заболяването. На хоспитализираните пациенти с остър пиелонефрит и сепсис първоначално емпирично се предписват широкоспектърни антибиотици, активни срещу Pseudomonas aeruginosa, семейство Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарцилин/клавуланат или амоксицилин/клавуланат + гентамицин или амикацин; цефалоспорини от трето поколение, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или карбапенеми). След получаване на бактериологичен анализ на урината и кръвта, терапията се коригира в зависимост от резултатите.

При вторичен, усложнен остър пиелонефрит, лечението продължава 2-3 седмици, в зависимост от клиничната картина на заболяването. 1-2 седмици след края на терапията се повтаря бактериологичен анализ на урината. В случай на клинично изразена рецидивираща инфекция се предписва по-дълга антибактериална терапия - до 6 седмици.

При лечение на усложнен или вторичен остър пиелонефрит е важно да се помни, че острият пиелонефрит ще рецидивира, ако не се отстранят анатомични или функционални нарушения на пикочните пътища, камъни и дренажи. Пациентите с постоянен дренаж в пикочните пътища ще имат постоянна бактериурия и обостряне на инфекция на пикочните пътища, въпреки успешното лечение. Рискът от такива инфекции може да бъде намален чрез спазване на асептичните правила и използване на затворени дренажни системи. Строго се препоръчва да не се промива дренажът, за да се избегне попадане на биофилми в бъбречното легенче с последваща бактериемия и повторна инфекция на бъбрека! Периодичната интермитентна катетеризация на пикочния мехур е по-малко вероятно да причини бактериурия, отколкото поставянето на постоянни катетри. Лекарствената профилактика на инфекции на пикочните пътища при пациенти с постоянни катетри и дренажи не е ефективна.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Хирургично лечение на остър пиелонефрит

Въпреки че антибактериалните лекарства са необходими за контрол на сепсиса и разпространението на инфекцията, когато се открие бъбречен абсцес или перинефричен абсцес, дренажът е първата стъпка. Наблюдава се увеличение на подробния резултат (65%) при пациенти, лекувани само с медикаменти, в сравнение с пациенти, претърпели операция за бъбречен абсцес (23%). Хирургията или нефректомията са класически лечения за нефункциониращ или тежко инфектиран бъбрек; някои автори считат за възможни перкутанна аспирация и дренаж на абсцеса под ултразвуков и компютърен томографски контрол; перкутанният дренаж обаче е противопоказан при големи абсцеси, пълни с гъста гной.

Хирургичното лечение на остър гноен пиелонефрит обикновено се извършва по спешни показания. Катетеризацията на уретера в случай на неговото запушване не винаги е адекватен метод за дрениране на пикочните пътища. Тя е показана обаче при обструктивен остър пиелонефрит, дължащ се на камък, стриктура на уретера, тумор и др.

Може да се извърши по време на подготовката на пациента за операция, както и при наличие на тежки съпътстващи заболявания у пациента, когато хирургичното лечение е невъзможно. Използването на уретерални стентове (самозадържащи се катетри) за възстановяване на пасажа на урината при остър пиелонефрит е ограничено поради невъзможността за проследяване на функцията на стента и определяне на бъбречната диуреза, както и поради евентуален рефлукс на урина в бъбрека. Перкутанна пункционна нефростомия може да се използва по показания за обструктивен остър пиелонефрит. При влошаване на състоянието на пациента, първи признаци на гнойно възпаление в бъбрека, въпреки функциониращата нефростомия, се използва отворена операция за дрениране на гнойни огнища (бъбречен абсцес, паранефричен абсцес).

Преди операцията пациентът трябва да бъде информиран за възможни усложнения, по-специално по време на нефректомия, за което трябва да даде писмено съгласие.

Важно е да се помни, че забавянето на диагностицирането на бъбречен абсцес и перинефричен абсцес е от голямо значение за прогнозата на заболяването. Значението на диференциалната диагноза между остър пиелонефрит и бъбречен абсцес, както и перинефричен абсцес, е от основно значение. Има 2 фактора, които могат да помогнат при диференциалната диагноза:

• При повечето пациенти с неусложнен остър пиелонефрит клиничните симптоми на заболяването се развиват по-малко от 5 дни преди хоспитализация, докато при повечето пациенти с перинефричен абсцес клиничната картина на заболяването е била повече от 5 дни;
• При пациенти с остър пиелонефрит, фебрилната телесна температура продължава не повече от 4 дни след началото на антибактериалната терапия: а при пациенти с перинефричен абсцес, треската се задържа повече от 5 дни, средно около 7 дни.

Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност, поликистозна бъбречна болест, са особено податливи на прогресия на остра инфекция на пикочните пътища до перинефриални абсцеси.

Преди операцията, освен ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош, пулс и кръвно налягане, е необходима информация за функцията на контралатералния бъбрек.

Основните етапи и варианти за извършване на органосъхраняващи операции са следните: след лумботомия се отваря паранефричната тъкан, изследва се за оток и признаци на възпаление. След това се изолират бъбречното легенче и уретеропелвичният преход. При педункулит, параренална и парауретрална склероза се отстраняват променените тъкани. Бъбречното легенче се отваря най-често под формата на задна напречна интрасинусова пиелотомия.

Ако има камък в бъбречното легенче или в горната трета на уретера, той се отстранява. Камъните, разположени по-ниско в уретера, се отстраняват на следващи етапи от лечението, след отшумяване на възпалителния процес, най-често чрез ДЛТ. По време на ревизия на бъбрека се отбелязват неговото уголемяване, оток, венозен застой, натрупване на серозно-гнойна течност под фиброзната капсула, абсцеси, карбункули, апостеми, инфаркти, паранефрит. По-нататъшните тактики зависят от откритите промени. Ако е необходимо дрениране на бъбрека, е по-добре да се постави нефростомия преди отваряне на фиброзната капсула на бъбрека. В легенчето се вкарва извита скоба през разрез и бъбречният паренхим се перфорира през средната или долната чашка. В легенчето се вкарва нефростомен дренаж, така че върхът му да е разположен свободно в лумена му и да го фиксира към бъбречния паренхим заедно с фиброзната капсула. След зашиване на бъбречното легенче, бъбреците се декапсулират, ако е показано (за облекчаване на оток и исхемия на бъбречната тъкан, за дрениране на гнойни огнища). Парчета от възпалително променения бъбречен паренхим се изпращат за хистологично и бактериологично изследване. При наличие на карбункули те се изрязват, бъбречният абсцес се отваря или се изрязва заедно с капсулата. Операцията се завършва с широко дрениране на периреналното пространство, зони на изрязване на карбункули, абсцеси и паранефрични гнойни кухини. Поставят се предпазни дренажи. Не трябва да се прилагат локално мехлеми и антибиотици.

Решението за извършване на нефректомия при гноен остър пиелонефрит е трудно и изисква консултация с лекари. Няма консенсус и проучвания, базирани на доказателства, относно изхода от гноен остър пиелонефрит. Няма данни за нефросклероза и свиване на бъбреците след органосъхраняващи операции. Няма ясни критерии за оценка на анатомичните и функционалните нарушения в бъбреците при остър пиелонефрит, за да се вземе решение за нефректомия.

Във всеки конкретен случай показанията за нефректомия трябва да се определят строго индивидуално, като се вземат предвид морфологичните и функционалните нарушения в бъбрека, състоянието на организма, състоянието на другия бъбрек, възрастта на пациента (особено при деца), наличието на съпътстващи заболявания, естеството на възпалителния процес, включително възможността за сепсис и други усложнения в следоперативния период. Нефректомията може да бъде абсолютно показана в случай на гнойно-деструктивни промени в бъбрека с признаци на тромбоза и засягане в гнойния процес на повече от 2/3 от бъбречната маса, с множество сливащи се карбункули, дългосрочен гноен процес в блокиран и нефункциониращ бъбрек.

Показания за нефректомия при гноен остър пиелонефрит могат да възникнат при отслабени пациенти поради съпътстващи заболявания в стадий на суб- и декомпенсация, при пациенти в напреднала и сенилна възраст, както и при уросепсис и след инфекциозен токсичен шок при нестабилно състояние на жизненоважни органи. Понякога нефректомията се извършва по време на операция поради животозастрашаващо кървене от бъбрек, засегнат от гноен процес. Понякога бъбрекът се отстранява във втория етап при отслабени пациенти, при които в острия период, по жизненоважни показания, е било възможно да се извърши само дрениране на периренален абсцес или бъбречен абсцес, включително перкутанна пункционна нефростомия. Ако антибактериалната, детоксикиращата терапия, локалното лечение са неефективни в следоперативния период, се взема решение за повторение на операцията - нефректомия с широко изрязване на периреналната тъкан и дрениране на раната.

Трябва да се отбележи, че според международни проучвания, нозокомиалният остър пиелонефрит се усложнява от уросепсис в 24%. Ако има съмнение за септични усложнения, които включват признаци на системна възпалителна реакция при наличие на поне един гноен фокус на инфекция, е необходимо да се вземе решение за използването на екстракорпорални методи за пречистване и детоксикация на кръвта.

Прогноза

Неусложненият остър пиелонефрит обикновено реагира добре на антибиотична терапия с минимално остатъчно бъбречно увреждане. Рецидивиращите епизоди са редки. При децата острите промени на острия пиелонефрит обикновено са обратими и в повечето случаи не водят до нови бъбречни белези или загуба на бъбречна функция. Малките белези, установени чрез динамична бъбречна сцинтиграфия, не намаляват скоростта на гломерулна филтрация и няма разлика в бъбречната функция между деца със и без остатъчни белези. Децата с повтарящи се епизоди на остър пиелонефрит и големи белези имат по-ниски скорости на гломерулна филтрация на екскреторни урограми в сравнение със здравите деца.

При възрастни пациенти, остатъчната загуба на бъбречна функция или образуването на белези са рядкост след неусложнен остър пиелонефрит. Бъбречните белези обикновено се дължат на рефлуксна нефропатия, която пациентът е имал в детството. Въпреки доброкачествения ход на неусложнения остър пиелонефрит, са описани изолирани случаи на остра бъбречна недостатъчност, свързана с тази клинична форма на остър пиелонефрит, независимо дали при пациенти с един бъбрек, или при такива, които са злоупотребявали с аналгетици, или при бременни жени. Всички пациенти са се възстановили без използване на хемодиализа.

Септичният синдром, характеризиращ се с хипотония и дисеминирана интраваскуларна коагулация, също е сравнително рядък при пациенти с остър пиелонефрит. По-често се среща при пациенти със захарен диабет.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]