Гастроентерит

Гастроентеритът е възпаление на лигавицата на стомаха, тънките черва и дебелото черво. В повечето случаи това е инфекциозно заболяване, въпреки че гастроентеритът може да се развие след прием на лекарства и химически токсични вещества (напр. метали, промишлени вещества).

Симптомите на гастроентерит включват анорексия, гадене, повръщане, диария и коремен дискомфорт. Диагнозата се поставя чрез клинично и бактериологично изследване на изпражненията, въпреки че все по-често се използва имунологично изследване. Лечението на гастроентерита е симптоматично, но паразитните и някои бактериални инфекции изискват специфична антибактериална терапия.

Гастроентеритът обикновено е неприятен, но може да отшуми без лечение. Загубата на електролити и течности от гастроентерит е незначителен проблем за здрав човек на средна възраст, но може да бъде доста тежка за деца и юноши, възрастни хора или хора със сериозни съпътстващи заболявания. В световен мащаб приблизително 3-6 милиона деца умират от инфекциозен гастроентерит всяка година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява гастроентерит?

Инфекциозният гастроентерит може да бъде причинен от вируси, бактерии или паразити.

Вируси

Вирусите са най-честата причина за гастроентерит в Съединените щати. Те заразяват ентероцитите на виловия епител на тънките черва. Резултатът е транссудация на течности и соли в чревния лумен; понякога малабсорбцията на въглехидрати влошава симптомите, причинявайки осмотична диария. Диарията е водниста. Най-често срещаният тип е възпалителна (ексудативна) диария, с бели кръвни клетки и червени кръвни клетки или дори значителни количества кръв в изпражненията. Четири категории вируси причиняват повечето гастроентерити: ротавирус, калицивируси [които включват норовирус (наричан преди вирус Норуок)], астровирус и чревен аденовирус.

Ротавирусът е най-честата причина за спорадични, тежки случаи на дехидратационна диария при малки деца (пикова честота при деца на възраст 3-15 месеца). Ротавирусът е силно заразен; повечето инфекции се случват по фекално-орален път. Възрастните могат да се заразят след близък контакт със заразено бебе. При възрастните заболяването е леко. Инкубационният период е 1-3 дни. В умерения климат повечето инфекции се случват през зимата. Всяка година в Съединените щати вълна от случаи на ротавирус започва през ноември в югозападната част на страната и завършва в североизточната част на страната през март.

Калицивирусите обикновено засягат юноши и възрастни. Заразяването се случва целогодишно. Калицивирусите са основната причина за спорадичен вирусен гастроентерит при възрастни и епидемичен вирусен гастроентерит във всички възрастови групи; заразяването обикновено става чрез вода или храна. Възможно е и предаване от човек на човек, тъй като вирусът е силно заразен. Инкубацията е 24-48 часа.

Астровирусът може да зарази хора от всяка възраст, но обикновено засяга кърмачета и малки деца. Заразяването обикновено се случва през зимата. Предаването става по фекално-орален път. Инкубацията е 3-4 дни.

Аденовирусите са четвъртата, но най-честа причина за вирусен гастроентерит при деца. Инфекцията се среща целогодишно, с леко увеличение през лятото. Деца под 2-годишна възраст са основно изложени на риск от инфекция. Предаването става по фекално-орален път. Инкубацията е 3-10 дни.

При хора с имунодефицит, гастроентеритът може да бъде причинен от други вируси (например цитомегаловирус, ентеровирус).

Бактерии

Бактериалният гастроентерит е по-рядко срещан от вирусния гастроентерит. Бактериите причиняват гастроентерит по няколко механизма. Някои видове (напр. Vibrio cholerae, ентеротоксигенни щамове на Escherichia coli ) се намират в чревната лигавица и секретират ентеротоксини. Тези токсини пречат на чревната абсорбция, причинявайки секреция на електролити и вода чрез стимулиране на аденилат циклазата, което води до водниста диария. Clostridium difficile произвежда подобен токсин, който е резултат от свръхрастеж на микрофлората след употреба на антибиотици.

Някои бактерии (напр. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) произвеждат екзотоксин, който се поглъща при консумация на замърсена храна. Екзотоксинът може да причини гастроентерит без бактериална инфекция. Тези токсини обикновено причиняват остро гадене, повръщане и диария в рамките на 12 часа след поглъщане на замърсена храна. Симптомите на гастроентерит отшумяват в рамките на 36 часа.

Други бактерии (напр. Shigella, Salmonella, Campylobacter, някои щамове на E. coli) проникват през лигавицата на тънките или дебелите черва и причиняват микроскопски язви, кървене, ексудация на богата на протеини течност, секреция на електролити и вода. Процесът на инвазия може да бъде съпроводен със синтеза на ентеротоксин от микроорганизмите. При такава диария изпражненията съдържат левкоцити и еритроцити, понякога с голямо количество кръв.

Салмонела и кампилобактер са най-честите причини за бактериална диария в Съединените щати. И двете инфекции обикновено се получават чрез лошо обработени домашни птици; източниците включват непастьоризирано мляко, недопечени яйца и контакт с влечуги. Кампилобактер понякога се предава от кучета или котки с диария. Видовете Shigella са третата водеща причина за бактериална диария в Съединените щати и обикновено се предават от човек на човек, въпреки че са наблюдавани огнища на хранително предаване. Shigella dysenteriae тип 1 (не се среща в Съединените щати) произвежда Шига токсин, който може да причини хемолитично-уремичен синдром.

Диарията може да бъде причинена от някои подтипове на E. coli. Епидемиологията и клиничните прояви варират в зависимост от подтипа.

1. Ентерохеморагичната E. coli е най-клинично значимият подтип в Съединените щати. Бактерията произвежда Шига токсин, който причинява кървава диария. E. coli 0157:H7 е най-често срещаният щам на този подтип в Съединените щати. Недопечената кайма, непастьоризираното мляко и сок, както и замърсената вода са възможни източници на предаване. Предаването от човек на човек е най-често срещано в условията на болнична грижа. Хемолитично-уремичният синдром е тежко усложнение, което се среща в 2-7% от случаите, обикновено при деца и възрастни хора.
2. Ентеротоксичната E. coli произвежда два вида токсини (единият подобен на холерния токсин), които причиняват водниста диария. Този подтип е водещата причина за диарията при пътуващите.
3. Ентеропатогенната E. coli причинява водниста диария. Подтипът някога е бил основна причина за огнища на диария в детските заведения, но сега е рядкост. (4) Ентероинвазивната E. coli е най-често срещана в развиващите се страни и причинява кървава или некървава диария. Изолирани случаи са докладвани в Съединените щати.

Няколко други бактерии причиняват гастроентерит, но те са рядко срещани в Съединените щати. Yersinia enterocolitica може да причини гастроентерит или синдром, наподобяващ апендицит. Заразяването става чрез недопечено свинско месо, непастьоризирано мляко или вода. Някои видове Vibrio (напр. V. parahaemolyticus) причиняват диария след консумация на недопечени морски дарове. V. cholerae понякога причинява тежка дехидратираща диария в развиващите се страни. Listeria причинява гастроентерит след консумация на замърсена храна. Aeromonas заразява тялото чрез плуване или пиене на замърсена вода. Plesiomonas shigelloides може да причини диария при пациенти, които са яли сурови миди или са пътували до тропическите райони на развиващите се страни.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Паразити

Някои чревни паразити, особено Giardia lamblia, се прикрепят към чревната лигавица и се заравят в нея, причинявайки гадене, повръщане, диария и общо неразположение. Гиардиазата се среща в Съединените щати и по света. Инфекцията може да бъде хронична и да причини синдром на малабсорбция. Предаването обикновено е от човек на човек (често в детски градини) или чрез замърсена вода.

Cryptosporidium parvum причинява водниста диария, понякога придружена от коремни спазми, гадене и повръщане. При здрави индивиди заболяването може да бъде самоограничаващо се и да продължи около 2 седмици. При имунокомпрометирани пациенти заболяването може да бъде тежко, причинявайки значителни загуби на електролити и течности. Cryptosporidium обикновено се придобива чрез замърсена вода.

Съществуват видове паразити, включително Cyclospora cayetanensis, Isospora belli и някои микроспоридии (напр. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), които могат да причинят симптоми, подобни на тези при криптоспоридиоза, особено при имунокомпрометирани пациенти. Entamoeba histolytica (амебиаза) е основна причина за субакутна кървава диария в развиващите се страни и понякога се диагностицира в Съединените щати.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на гастроентерит

Характерът, тежестта и симптомите на гастроентерита варират. Като цяло, гастроентеритът се развива внезапно, с анорексия, гадене, повръщане, борборигмия, коремни спазми и диария (със или без кръв и слуз). Понякога се появяват неразположение, миалгия и силна слабост. Коремът може да бъде раздут и болезнен при палпация; в тежки случаи може да се наблюдава мускулно напрежение. Могат да се палпират чревни бримки, разширени от газове. Коремната борборигмия може да се появи без диария (важен отличителен белег от паралитичния илеус). Продължителното повръщане и диария могат да доведат до вътресъдова загуба на течности с хипотония и тахикардия. В тежки случаи може да се развие шок със съдова недостатъчност и олигурична бъбречна недостатъчност.

Ако повръщането е основната причина за дехидратация, се развиват метаболитна алкалоза и хипохлоремия. В случай на тежка диария може да се развие ацидоза. Както повръщането, така и диарията могат да причинят хипокалиемия. Ако хипотоничните разтвори се използват като заместителна терапия, може да се развие хипонатриемия.

При вирусни инфекции, воднистата диария е основният симптом на гастроентерит; изпражненията рядко съдържат слуз или кръв. Гастроентеритът, причинен от ротавирус при кърмачета и малки деца, може да продължи от 5 до 7 дни. Повръщане се наблюдава при 90% от пациентите, а температура над 39°C се наблюдава при приблизително 30%. Калицивирусите обикновено се проявяват с остро начало, повръщане, спазми в корема и диария, продължаваща 1-2 дни. При децата повръщането преобладава над диарията, докато при възрастните обикновено преобладава диарията. Пациентите могат да получат температура, главоболие и миалгия. Симптомът на аденовирусния гастроентерит е диария, продължаваща 1-2 седмици. Инфекцията при кърмачета и деца е съпроводена с леко повръщане, което обикновено започва 1-2 дни след началото на диарията. Ниска температура се наблюдава при приблизително 50% от пациентите. Астровирусът причинява синдром, подобен на лека ротавирусна инфекция.

Бактериите, които причиняват инвазивни заболявания (напр. Shigella, Salmonella), обикновено причиняват треска, силна слабост и кървава диария. Бактериите, които произвеждат ентеротоксин (напр. S. aureus, B. cereus, C. perfringens), обикновено причиняват водниста диария.

Паразитните инфекции обикновено са съпроводени от подостра или хронична диария. В повечето случаи изпражненията не са кървави; изключение прави E. histolytica, която причинява амебна дизентерия. Неразположение и загуба на тегло са характерни, ако диарията е упорита.

[ 15 ], [ 16 ]

Диагностика на гастроентерит

Други стомашно-чревни нарушения, които причиняват подобни симптоми (напр. апендицит, холецистит, улцерозен колит), трябва да бъдат изключени. Находки, които предполагат гастроентерит, включват обилна водниста диария; анамнеза за поглъщане на потенциално замърсена храна (особено по време на установено огнище), замърсена вода или известни стомашно-чревни дразнители; скорошно пътуване; или контакт със съмнителни случаи. E. coli 0157:1-17, която причинява диария, е известна с това, че е по-скоро хеморагична, отколкото инфекциозна, със симптоми на стомашно-чревно кървене и малко или никаква кървава маса. Хемолитично-уремичен синдром може да е резултат от бъбречна недостатъчност и хемолитична анемия. Анамнеза за перорална употреба на антибиотици (в рамките на 3 месеца) трябва да повдигне допълнително съмнение за инфекция с C. difficile. Острият корем е малко вероятен при липса на коремна чувствителност и локализирана чувствителност.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Изследвания на изпражненията

Ако при ректално изследване се открие окултна кръв или ако воднистата диария продължава повече от 48 часа, са показани изследвания на изпражненията за окултна кръв, както и изследвания на изпражненията (еритроцити в изпражненията, яйца, паразити) и посявка. Откриването на антиген в изпражненията чрез ензимен имуноанализ обаче е по-чувствителен метод за диагностициране на лямблиоза или криптоспоридиоза. Комплектите могат да диагностицират ротавирусни и чревни аденовирусни инфекции чрез откриване на вирусен антиген в изпражненията, но тези тестове обикновено се извършват само когато е документирано огнище.

Всички пациенти с кървава диария трябва да бъдат изследвани за E. coli 0157:1-17, както и пациенти с некървава диария при известно огнище. Трябва да се получат специфични култури, тъй като този организъм не се открива чрез рутинна култура. Като алтернатива може да се извърши спешно ELISA изследване за Shiga токсин в изпражненията; положителният тест показва инфекция с E. coli 0157:1-17 или един от другите серотипове на ентерохеморагичната E. coli. (Забележка: Видовете Shigella в Съединените щати не секретират Shiga токсин.)

Възрастни с тежка кървава диария трябва да се подложат на сигмоидоскопия с посявка и биопсия. Находките в лигавицата на дебелото черво могат да помогнат при диагностицирането на амебна дизентерия, шигелоза и инфекция с £coli 0157:1-17, въпреки че улцерозният колит може да има подобни находки. Пациенти, които наскоро са приемали антибиотици, трябва да имат проба от изпражнения, изследвана за токсин на C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Общи тестове

При критично болни пациенти трябва да се измерват серумните електролити, урейният азот в кръвта и креатининът, за да се оцени хидратацията и киселинно-алкалното състояние. Стойностите на пълната кръвна картина ( ПКК) са неспецифични, въпреки че еозинофилията може да показва паразитна инфекция.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечение на гастроентерит

Поддържащата грижа за гастроентерит е всичко, от което се нуждаят повечето пациенти.

Препоръчва се почивка на легло с лесен достъп до тоалетна или подлогово легло. Пероралният глюкозо-електролитен разтвор, течната храна или бульон предотвратяват дехидратацията и се използват като лечение за умерена дехидратация. Дори ако пациентът повръща, тези течности трябва да се пият на глътки; повръщането може да намалее с намаляването на дехидратацията. Децата развиват дехидратация по-бързо, така че трябва да се дават подходящи възстановителни разтвори (някои от тях се предлагат в търговската мрежа). Газираните напитки и спортните напитки имат неадекватно съотношение глюкоза-натрий и следователно не се препоръчват за деца под 5-годишна възраст. Ако детето е кърмено, кърменето трябва да продължи. Ако повръщането е продължително или се развие тежка дехидратация, са показани интравенозно обемно заместване и електролитно заместване.

Ако няма повръщане, пациентът понася добре приема на течности и се появява апетит, можете постепенно да започнете да се храните. Няма нужда да ограничавате диетата само до лека храна (бял хляб, грис каша, желатин, банани, препечен хляб). Някои пациенти могат да изпитат временна непоносимост към лактоза.

Противодиарийните средства са безопасни при пациенти на 5 или повече години с водниста диария (доказана от хем-негативни изпражнения). Противодиарийните средства обаче могат да влошат състоянието при пациенти с инфекция с C. difficile или E. coli 0157:1-17 и не трябва да се прилагат на пациенти, които са получавали антибиотици или имат хем-позитивни изпражнения без ясна диагноза. Ефективните противодиарийни средства включват лоперамид 4 mg перорално първоначално, последвано от 2 mg перорално с всеки епизод на диария (максимум 6 дози/ден или 16 mg/ден); дифеноксилат 2,5 до 5 mg 3 до 4 пъти дневно под формата на таблетки или течност; или бисмутов субсалицилат 524 mg (две таблетки или 30 mL) перорално на всеки 6 до 8 часа дневно.

При силно повръщане и ако е изключена хирургична патология, антиеметиците могат да бъдат ефективни. Лекарствата, използвани при възрастни, включват прохлорперазин 5-10 mg интравенозно 3-4 пъти дневно или 25 mg ректално 2 пъти дневно; и прометазин 12,5-25 mg интрамускулно 2-3 пъти дневно или 25-50 mg ректално. Тези лекарства трябва да се избягват при деца поради недостатъчните доказателства за тяхната ефикасност и високата склонност към развитие на дистонични реакции.

[ 31 ], [ 32 ]

Антибактериални лекарства за гастроентерит

Емпиричните антибиотици обикновено не се препоръчват, освен в някои случаи на диария на пътуващите или ако има силно съмнение за инфекция с Shigella или Campylobacter (напр. контакт с известен носител). В противен случай, антибиотиците трябва да се прилагат след получаване на резултатите от фекалната култура, особено при деца, които имат по-висока честота на инфекция с E. coli 0157:1-17 (антибиотиците увеличават риска от хемолитично-уремичен синдром при пациенти, инфектирани с E. coli 0157:1-17).

Антибиотиците не винаги са показани при доказан бактериален гастроентерит. Те са неефективни срещу салмонелозна инфекция и удължават загубата на течности с изпражнения. Изключенията включват имунокомпрометирани пациенти, новородени и пациенти със салмонелозна бактериемия. Антибиотиците са неефективни и срещу токсичен гастроентерит (напр. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Безразборната употреба на антибиотици допринася за появата на лекарствено-резистентни щамове на микроорганизми. Някои инфекции обаче изискват антибиотици.

Употребата на пробиотици като лактобацили е като цяло безопасна и може да бъде ефективна за намаляване на симптомите на гастроентерит. Те могат да се приемат под формата на кисело мляко с активна култура.

При криптоспоридиоза при имунокомпрометирани деца, нитазоксанид може да бъде ефективен. Дозата е 100 mg перорално два пъти дневно за деца на възраст 12–47 месеца и 200 mg перорално два пъти дневно за деца на възраст 4–11 години.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Как да се предотврати гастроентерит?

Гастроентеритът е труден за предотвратяване поради асимптоматичния характер на инфекцията и лекотата, с която много патогени, особено вируси, се предават от човек на човек. Като цяло, трябва да се вземат подходящи превантивни мерки при взаимодействие с храна и приготвяне на храна. Пътуващите трябва да избягват консумацията на потенциално замърсени храни и напитки.

Кърменето осигурява известна защита за новородени и кърмачета. Болногледачите трябва да си мият ръцете със сапун и вода след всяка смяна на пелени, а работното място трябва да се дезинфекцира с прясно приготвен разтвор на домакински дезинфектант в съотношение 1:64 (1/4 чаша, разредена в 1 галон вода). Децата с диария трябва да бъдат изключени от детското заведение, докато симптомите отшумят. Деца, заразени с ентерохеморагични щамове на E. coli или Shigella, трябва да имат две отрицателни фекални култури, преди да им бъде позволено да посещават заведението.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]