Инсуфициенция на стомашната кардия

Хранопроводът навлиза в стомаха в сърдечната му част - в зоната на гастроезофагеалния (гастроезофагеален) преход, като тук се намира и долният езофагеален или сърдечен сфинктер, наричан още стомашна кардия (ostium cardiacum). Неговата дисфункция се определя като стомашна кардиална недостатъчност.

Епидемиология

Гастроентеролозите считат преходната релаксация на кардията за основен механизъм на киселинен рефлукс при поне 50% от здравите хора, а при диагностицирана гастроезофагеална рефлуксна болест - при 75% от пациентите (с разпространение на ГЕРБ от почти 3800 души на 100 хиляди възрастни, според СЗО).

ГЕРБ е едно от най-често срещаните стомашно-чревни заболявания, засягащо приблизително 20% от възрастните в западната култура. Систематичен преглед от El-Serag et al. оценява разпространението на ГЕРБ в Съединените щати от 18,1% до 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] Разпространението на ГЕРБ е малко по-високо при мъжете, отколкото при жените. [ 3 ] Голямо мета-аналитично проучване от Eusebi et al. оценява, че кумулативното разпространение на симптомите на ГЕРБ е малко по-високо при жените в сравнение с мъжете (16,7% (95% CI 14,9% до 18,6%) спрямо 15,4% (95% CI 13,5% до 17,4%). [ 4 ]

Ахалазия кардия, от друга страна, е сравнително рядко хронично заболяване на функцията на долния езофагеален сфинктер, с честота от 2,92 на 100 000 възрастни и 0,11 на 100 000 деца, със съотношение мъже-жени приблизително 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Причини инсуфициенция на стомашната кардия

Стомашната кардия, долният езофагеален сфинктер (ЛЕС), който представлява мускулен пръстен около отвора между хранопровода и стомаха, има две основни функции: да позволи на болуса (хранителния балон) да влезе в стомаха чрез отпускане и чрез свиване да затвори този отвор, предотвратявайки ретроградно движение на стомашното съдържимо (обратно в хранопровода), т.е. гастроезофагеален (гастроезофагеален) рефлукс.

В покой при здрав човек мускулният пръстен остава затворен (НПС е затворен) и едва след преглъщане и предизвиканата от него езофагеална перисталтична вълна, мускулите рефлекторно се отпускат. Веднага щом обаче хранителната бучка попадне в стомаха, ostium cardiacum се затваря.

Функционалната недостатъчност на стомашната кардия е нарушение на механизма ѝ на затваряне, който осигурява еднопосочно преминаване на храната в стомаха. Състои се от намаляване на тонуса с отпускане на мускулния пръстен при липса на преглъщане, т.е. отворът между хранопровода и стомаха остава частично или напълно отворен. Това състояние в гастроентерологията най-често се определя като преходно отпускане на долния езофагеален сфинктер, спонтанно отпускане или атонично отпускане на НСС.

Освен това, съществува и противоположен тип недостатъчност на долния езофагеален сфинктер - ахалазия на кардията. В този случай се наблюдава абнормно повишен мускулен тонус на сфинктера с невъзможност за неговото рефлекторно отпускане, което води до езофагеална дискинезия и задържане на храна там. Тази недостатъчност на долния езофагеален сфинктер е свързана с нарушения на инервацията на хранопровода (въпреки че се разглежда и версията за автоимунния характер на заболяването). Всички подробности са в публикацията - причини за ахалазия на кардията.

Анормалната релаксация на НПС с преходно незатваряне на сърдечния отвор има различни причини. На първо място, експертите отбелязват висока вероятност за ваготоничен тип нарушения на езофагеалната инервация - блуждаещ нерв (nervus vagus). Може да има и частична дисфункция на мотоневроните на Аутербаховия плексус, междумускулния нервен плексус (plexus myentericus), който е част от чревната (ентеричната) нервна система.

Връзката на този тип сърдечна недостатъчност с такива заболявания и патологични състояния като:

• Гастроптоза (пролапс на стомаха);
• Подуване на корема, което е съпроводено с гастрит с хиперацидност;
• Езофагеална хиатална херния (hiatus oesophageus) - плъзгаща или аксиална херния на хранопровода, при която стомахът може да пролабира в хранопровода, или гастроезофагеален пролапс - пролапс на малка част от лигавицата, покриваща стомаха, в съседство с кардиалния отвор.

Недостатъчност на стомашната кардиална розетка - гънки на лигавицата при гастроезофагеалния преход от стомашния жлезист епител към езофагеалния плоскоклетъчен епител - се състои в намалената защита на долната част на хранопровода от агресивното въздействие на стомашната киселина. Такова състояние може да се наблюдава, ако са налице високо разположен (субкардиален) фокален ерозивен гастрит или пептична язвена болест с преобладаваща локализация в сърдечната или фундалната му част.

Рискови фактори

Рисковите фактори за преходна релаксация на кардията, които гастроентеролозите включват:

• Постоянно преяждане (водещо до подуване на стомаха);
• Висок прием на мазнини;
• Повишени нива на нитрати и нитрити в храната;
• Наднормено тегло;
• Тютюнопушене и прекомерна консумация на алкохол;
• Повишено налягане в коремната кухина (включително поради физическо претоварване);
• Забавено изпразване на стомаха, например при функционална диспепсия или гастропареза - синдром на ленивия стомах;
• Захарен диабет (който може да бъде усложнен от стомашно-чревна невропатия и да провокира езофагеална дискинезия).

Също така, нарушеното затваряне на кардията може да е вторично на полимиозит и дерматомиозит или системна склеродермия (заболяване на съединителната тъкан).

Освен това съществуват ятрогенни рискови фактори, тъй като като страничен ефект редовно употребяваните лекарства могат да предизвикат намаляване на тонуса на НПС: психотропни, успокоителни и хапчета за сън; нитроглицерин; средства за хипертония и сърдечна аритмия (принадлежащи към фармакологичната група на калциевите антагонисти); β2-адреномиметици, разширяващи бронхите; противоязвени лекарства - инхибитори на протонната помпа.

Патогенеза

Развитието на НПС недостатъчност има много сложен и все още не напълно изяснен патофизиологичен механизъм, дължащ се на реакциите на миоцитите на кръговите гладки мускули на сърдечната област на стомаха и тяхната автономна инервация.

При нормални условия, стомашната кардия е в състояние на тонично съкращение, когато не се храни. Спонтанното ѝ отпускане може да бъде причинено от намаляване на налягането в гастроезофагеалния преход в сравнение с вътрестомашното или вътрекоремното налягане. В допълнение към консумацията на мазнини и алкохол, намаляването на налягането в областта на гастроезофагеалния преход и преходното му отпускане се дължат на отслабване и дискоординация на диафрагмалните крачета - разделените удължения на долната диафрагмална фасция (fascia inferior diaphragmatis), които се прикрепят на мястото на езофагеалния отвор на диафрагмата (hiatus oesophageus) и се свиват със стомашната кардия. Налягането в кардията може да намалее и ако е отслабен френоезофагеалният лигамент (ligamentum phrenoesophageale), който закрепва хранопровода, което често се наблюдава при възрастните хора.

Мускулната обвивка на стената на хранопровода има кръгли (вътрешни) и надлъжни (външни) слоеве, които обикновено се свиват синхронно по време на перисталтика.

В резултат на нарушения в моториката, надлъжният мускулен слой започва да се свива независимо от кръговия мускулен слой; контракциите му са по-дълги и по-силни от тези на вътрешния мускулен слой. Асинхронните контракции на мускулните слоеве на езофагеалната стена водят до изместване на сърдечния сфинктер и неговото спонтанно отпускане, несвързано с приема на храна.

По отношение на инервацията на НПС, се наблюдава активиране на интрамускулните инхибиторни мотоневрони на междумускулния нервен плексус с освобождаване на невротрансмитера азотен оксид, който, прониквайки през клетъчните мембрани на миоцитите, медиира релаксацията на мускулните влакна на НПС поради аферентни сигнали от блуждаещия нерв.

Вижте също - гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Патогенеза

Относно патогенезата на ахалазия на кардията, която се обяснява с увреждане и намаляване на броя на ганглионарните неврони на междумускулния нервен плексус. Прочетете повече в статията - причини за ахалазия на кардията

Симптоми инсуфициенция на стомашната кардия

Когато тонусът на стомашната кардия е намален и нейното непълно затваряне (външно преглъщане), първите признаци се проявяват под формата на често оригване (с въздух или храна).

Други симптоми включват киселини - парене в гърлото, усещане за парене в гръдната кост; повишено слюноотделяне; и суха кашлица.

В случаи на преходна спонтанна релаксация на НПС с ретроградно движение на стомашното съдържимо причинява стомашна кардиална недостатъчност, стомашна болка зад гръдната кост с парещ характер. В хоризонтално и наклонено положение на тялото болката се усилва.

А повишеният тонус на долния езофагеален сфинктер с нарушение на рефлекторната му релаксация започва да се проявява с усещане за заседнала храна (почти всички пациенти се оплакват от „бучка в гърлото“), дисфагия - затруднено преглъщане и регургитация на несмилаема храна. Пълна информация в материалите:

• Симптоми на ахалазия на кардията
• Видове кардиална азалазия

Съществуват три степени на преходно отпускане на сърдечния сфинктер. При непълно затваряне (отворът между хранопровода и стомаха остава отворен с около 30%) се определя I степен; незатваряне на 50% от отвора на сърцето означава II степен; при III степен сфинктерът е почти напълно отворен извън преглъщането.

Усложнения и последствия

Какви са опасностите от стомашна кардиална недостатъчност? Продължителното наличие на ахалазия на кардията може да причини хранителни нарушения и значителна загуба на тегло; увреждане на лигавицата на дисталния хранопровод - застойен езофагит; разширяване на хранопровода (с изтъняване на стената му); образуване на дивертикули; аспирационна пневмония. Съществува и повишен риск от ендофитен плоскоклетъчен карцином на хранопровода.

Последиците от преходното отпускане на сърдечния сфинктер включват:

• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ),
• Ерозия на хранопровода,
• Рефлуксен езофагит или ерозивен езофагит,
• Пептична стриктура на хранопровода,
• Чревна метаплазия - хранопровод на Барет (с висока вероятност за злокачествена трансформация на лигавични клетки).

Диагностика инсуфициенция на стомашната кардия

За да се открие гастрокардиална недостатъчност, се извършва изследване на хранопровода и неговата функция. На първо място е необходимо снемане на анамнеза на пациента и оценка на настоящите оплаквания и симптоми на пациента.

Използват се инструментална диагностика: контрастна езофагография (рентгенова снимка с барий), ултразвук на стомашно-чревния тракт, езофагеална ендоскопия, ЕГДС - езофагогастродуоденоскопия, езофагоманометрия (интраезофагеална манометрия), езофагеална pH-импедансометрия.

Лабораторните изследвания включват общи и биохимични кръвни изследвания, дихателен тест за Helicobacter pylori, определяне на нивото на киселинност на стомашния сок (с помощта на интрагастрална pH-метрия).

Ендоскопските признаци на функционална недостатъчност на стомашната кардия се състоят в асиметрия на долния езофагеален сфинктер и хранопровода - с изместване на мускулните влакна на кръговия слой на сърдечната част на стомаха. При ахалазия на кардията се разграничават дилатация и изкривяване на хранопровода, хиперемия на лигавицата му. НПС е затворен дори при инсуфлация (изпомпване на въглероден диоксид в хранопровода за увеличаване на лумена му), но при натискане на ендоскопа отворът между хранопровода и стомаха се отваря.

Диференциалната диагноза се прави, за да се изключат други причини за киселини и затруднено преглъщане.

Вижте също: диагностициране на ахалазия на кардията

Лечение инсуфициенция на стомашната кардия

Няма селективни лекарства, които могат да повишат или намалят тонуса на долния езофагеален сфинктер. А в случай на преходно отпускане на сърдечния сфинктер, основните лекарства принадлежат към фармакологичната група прокинетици (стимулиращи пропулсивната стомашно-чревна перисталтика): Метоклопрамид (други търговски наименования са Метамол, Церукал, Гастросил, Реглан); Итоприд, Итомед или Ганатон; Домперидон ( Перидон, Мотилиум и др.); Мотаприд (Мосид МТ); Бетанехол.

А за киселини приемайте антиациди: алмагел, рени, фосфалугел, маалокс. Също така за облекчаване на киселини може да помогне лечение с билки, използващи: лайка (цветя), женско биле (корен), листа от мента и маточина, птичи гърло, лечебна букова трева.

В случай на стомашна кардиална недостатъчност с нарушена рефлекторна релаксация на сфинктера се използва сърдечно лекарство (периферен вазодилататор) Изосорбид динитрат (други търговски наименования - изодинит, Изо-мик, Нитросорбид, Кардикет, Дикор).

Прочетете повече в публикациите:

• Лечение на ахалазия на кардията
• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Лечение

Изисква ли се операция при стомашна кардиална недостатъчност? Да, хирургичната интервенция е възможна и при двата вида кардиална недостатъчност. Докато лапароскопската миотомия на гастроезофагеалния преход според Хелър може да се извърши при ахалазия, хирургичното лечение на атонията и преходната релаксация на НСС включва фундопликация по Нисен, операция, при която дъното на стомаха се увива около хранопровода, за да се създаде маншет, който предотвратява гастроезофагеален рефлукс.

Прочетете също - гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - хирургично лечение

Като правило, диетата при стомашна кардиална недостатъчност - оптималното меню (с изключване на храни, които могат да влошат симптомите), правилната диета през деня (какво е по-добре да се яде за закуска, обяд и вечеря) се основава на диета за киселини или подобни по принципи диета за рефлуксен езофагит.

Въпреки че стомашната кардия е мускулен сфинктер, терапевтичните упражнения могат да бъдат ефективни, ако функционалната недостатъчност на НПС е свързана със стомашен пролапс. Тогава се препоръчва изпълнението на упражнения за стомашен пролапс.

Предотвратяване

Няма специфични мерки за предотвратяване на функционална недостатъчност на стомашната кардия. Общите препоръки се отнасят до спазване на принципите на здравословен начин на живот, рационално хранене и контрол на теглото. Повече информация в статията - превенция на ахалазия

Прогноза

В случай на функционална недостатъчност на който и да е орган, прогнозата е пряко свързана с нейната степен, въздействието ѝ върху други системи, интензивността на симптомите и резултатите от лечението. Недостатъчността на долния езофагеален сфинктер влияе негативно върху храносмилателната система и стомашно-чревния тракт, като значително влошава общото здравословно състояние.

Стомашно-кардиална недостатъчност и армията: в официално одобрения Списък на заболяванията, състоянията и физическите увреждания, които определят степента на годност за военна служба, няма такава диагноза. Но годността за военна служба се определя индивидуално и ако езофагитът или гастроезофагеалната рефлуксна болест не водят до нарушена функция, наборникът се счита за ограничено годен.

Литература

Ивашкин, VT Гастроентерология. Национален справочник / ред. От В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина - Москва: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.