Кардиална недостатъчност на стомаха

Хранопроводът навлиза в стомаха в сърдечната му част - в зоната на гастроезофагеален (гастроезофагеален) преход, като тук се намира и долният езофагеален или сърдечен сфинктер, наричан още стомашна кардия (ostium cardiacum). Неговата дисфункция се определя като стомашна кардиална недостатъчност.

Епидемиология

Гастроентеролозите смятат преходната релаксация на кардията за основен механизъм на киселинен рефлукс при най-малко 50% от здравите хора, а при диагностицирана гастроезофагеална рефлуксна болест - при 75% от пациентите (с разпространение на ГЕРБ почти 3800 души на 100 хиляди възрастни, според до кого).

ГЕРБ е едно от най-честите стомашно-чревни заболявания, засягащо приблизително 20% от възрастните в западната култура. Систематичен преглед от El-Serag et al. оценяват разпространението на ГЕРБ в Съединените щати от 18,1% до 27,8%. [1], [2]Разпространението на ГЕРБ е малко по-високо при мъжете, отколкото при жените. [3]Голямо мета-анализно проучване от Eusebi et al. изчисли, че кумулативното разпространение на симптомите на ГЕРБ е малко по-високо при жените в сравнение с мъжете (16,7% (95% CI 14,9% до 18,6%) срещу 15,4% (95% CI 13,5% до 17,4%).[4]

Ахалазия кардия, от друга страна, е доста рядко хронично разстройство на функцията на долния езофагеален сфинктер, с честота от 2,92 на 100 000 възрастни и 0,11 на 100 000 деца, със съотношение мъже-жени приблизително 1:1. [5],[6]

Причини на недостатъчност на стомашната кардия

Стомашната кардия, долният езофагеален сфинктер (LES), който представлява мускулен пръстен около отвора между хранопровода и стомаха, има две основни функции: да позволи на болуса (хранителния балон) да навлезе в стомаха чрез отпускане и чрез свиване за затваряне на този отвор, предотвратявайки ретроградно движение на стомашното съдържимо (обратно в хранопровода), т. е. гастроезофагеален (гастроезофагеален) рефлукс.

В покой при здрав човек мускулният пръстен остава затворен (NPS е затворен) и само след преглъщане и причинената от него перисталтична вълна на хранопровода мускулите се отпускат рефлексивно. Въпреки това, веднага щом бучката храна навлезе в стомаха, ostium cardiacum се затваря.

Функционалната недостатъчност на стомашната кардия е нарушение на нейния затварящ механизъм, който осигурява еднопосочно преминаване на храната в стомаха. Състои се от намаляване на тонуса с отпускане на мускулния пръстен при липса на преглъщане, т.е. отворът между хранопровода и стомаха остава частично или напълно отворен. Това състояние в гастроентерологията най-често се определя като преходно отпускане на долния езофагеален сфинктер, спонтанно отпускане или атонично отпускане на НСС.

Освен това има противоположен тип недостатъчност на долния езофагеален сфинктер - ахалазия на кардията . В този случай се наблюдава необичайно повишен мускулен тонус на сфинктера с невъзможност за рефлекторното му отпускане, което води до дискинезия на хранопровода и задържане на храна там. Тази недостатъчност на долния езофагеален сфинктер е свързана с нарушения на инервацията на хранопровода (въпреки че се разглежда версията на автоимунния характер на нарушението). Всички подробности в публикацията - Причини за ахалазия на кардията

Анормалната релаксация на NPS с преходно незатваряне на сърдечния отвор има различни причини. На първо място, експертите отбелязват висока вероятност от ваготоничен тип нарушения на инервацията на хранопровода - вагусов нерв (nervus vagus). Може да има и частична дисфункция на мотоневроните на плексуса на Auteurbach, междумускулния нервен плексус (plexus myentericus), който е част от чревната (чревна) нервна система.

Връзката на този тип сърдечна недостатъчност с такива заболявания и патологични състояния като:

• гастроптоза (пролапс на стомаха);
• подуване на корема, което е придружено от гастрит с повишена киселинност ;
• Езофагеална хиатална херния (hiatus oesophageus) - плъзгаща се или аксиална херния на хранопровода , при която стомахът може да пролабира в хранопровода или гастроезофагеален пролапс - пролапс на малка част от лигавицата, покриваща стомаха, в непосредствена близост до сърдечния отвор.

Недостатъчността на розетката на стомашната кардия - гънките на лигавицата при гастроезофагеалния преход от стомашния жлезист епител към езофагеалния плоскоклетъчен епител - се дължи на намалената му защита на долната част на хранопровода от агресивното въздействие на стомашната киселина. Такова състояние може да се наблюдава, ако има високо разположен (субкардиален) фокален ерозивен гастрит или язвена болест с преобладаваща локализация в сърдечната или фундалната част.

Рискови фактори

Рисковите фактори за преходна релаксация на кардията включват гастроентеролози:

• Постоянно преяждане (водещо до раздуване на стомаха);
• висок прием на мазнини;
• Повишени нива на нитрати и нитрити в храната;
• наднормено тегло;
• тютюнопушене и прекомерна консумация на алкохол;
• повишено налягане в коремната кухина (включително поради физическо претоварване);
• забавено изпразване на стомаха, като например при функционална диспепсия или гастропареза - синдром на мързелив стомах ;
• Захарен диабет (който може да бъде усложнен от стомашно-чревна невропатия и да провокира езофагеална дискинезия).

Също така, нарушеното затваряне на кардията може да бъде вторично поради полимиозит и дерматомиозит или системна склеродермия (заболяване на съединителната тъкан).

Освен това има ятрогенни рискови фактори, тъй като като страничен ефект редовно използваните лекарства могат да предизвикат намаляване на NPS тонуса: психотропни, успокоителни и сънотворни; нитроглицерин; средства за хипертония и сърдечна аритмия (принадлежащи към фармакологичната група на калциевите антагонисти); бронхоразширяващи β2-адреномиметици; противоязвени лекарства - инхибитори на протонната помпа.

Патогенеза

Развитието на недостатъчност на NPS има много сложен и все още не напълно изяснен патофизиологичен механизъм, дължащ се на реакциите на миоцитите на кръговите гладки мускули на сърдечната област на стомаха и тяхната автономна инервация.

При нормални условия стомашната кардия е в състояние на тонично съкращаване, когато не се храни. Неговото спонтанно отпускане може да бъде причинено от намаляване на налягането в гастроезофагеалната връзка в сравнение с интрагастралното или интраабдоминалното налягане. В допълнение към консумацията на мазнини и алкохол, намаляването на налягането на NPS и преходното му отпускане се дължат на отслабване и дискоординация на крачетата на диафрагмата, разделените разширения на долната диафрагмална фасция (fascia inferior diaphragmatis), които се прикрепят на мястото на езофагеалния отвор на диафрагмата (hiatus oesophageus) и се свива с кардията на стомаха. Налягането на кардията може също да намалее, ако лигаментът на хранопровода (ligamentum phrenoesophageale), който закрепва хранопровода, е отслабен, което често се наблюдава при възрастните хора.

Мускулната обвивка на стената на хранопровода има кръгови (вътрешни) и надлъжни (външни) слоеве, които обикновено се свиват синхронно по време на перисталтиката.

В резултат на нарушения на подвижността, надлъжният мускулен слой започва да се свива независимо от кръговия мускулен слой; контракциите му са по-дълги и по-силни от тези на вътрешния мускулен слой. Асинхронните контракции на мускулните слоеве на стената на хранопровода водят до изместване на сърдечния сфинктер и неговото спонтанно отпускане, което не е свързано с приема на храна.

По отношение на инервацията на NPS има активиране на интрамускулни инхибиторни мотоневрони на междумускулния нервен плексус с освобождаване на невротрансмитера азотен оксид, който, прониквайки през клетъчните мембрани на миоцитите, медиира релаксацията на мускулните влакна на NPS поради аферентни сигнали на блуждаещия нерв.

Вижте също - Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Патогенеза

За патогенезата на ахалазия на кардията, която се обяснява с увреждане и намаляване на броя на ганглийните неврони на междумускулния нервен сплит. Прочетете повече в статията - Причини за ахалазия на кардията

Симптоми на недостатъчност на стомашната кардия

Когато тонусът на стомашната кардия е намален и непълното му затваряне (външно преглъщане), първите признаци се проявяват под формата на често оригване (въздух или храна).

Други симптоми включват киселини - парене в гърлото, усещане за парене в гръдната кост; повишено слюноотделяне; и суха кашлица.

В случаите на преходно спонтанно отпускане на NPS с ретроградно движение на стомашното съдържимо причинява стомашна кардна недостатъчност, стомашна болка зад гръдната кост с парещ характер. При хоризонтално и наклонено положение на тялото болката се засилва.

И повишеният тонус на долния езофагеален сфинктер с нарушение на неговата рефлексна релаксация започва да се проявява с усещане за заседнала храна (почти всички пациенти се оплакват от "буца в гърлото"), дисфагия - затруднено преглъщане и регургитация на несмляна храна. Пълна информация в материалите:

• Симптоми на ахалазия на кардията
• Видове кардия азалазия

Има три степени на преходна релаксация на сърдечния сфинктер. С непълното му затваряне (отворът между хранопровода и стомаха остава отворен с около 30%) се определя I степен; незакриване на 50% ostium cardiacum означава II степен; при III степен сфинктерът е почти напълно отворен навън при преглъщане.

Усложнения и последствия

Какви са опасностите от стомашна кардиална недостатъчност? Продължителното наличие на ахалазия на кардията може да причини хранителни разстройства и значителна загуба на тегло; увреждане на лигавицата на дисталния хранопровод - застоял езофагит; разширяване на хранопровода (с изтъняване на стената му); образуване на дивертикули; аспирационна пневмония. Съществува и повишен риск от ендофитен езофагеален плоскоклетъчен рак.

Последиците от преходното отпускане на сърдечния сфинктер включват:

• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) ,
• ерозия на хранопровода ,
• Рефлуксен езофагит или ерозивен езофагит ,
• пептична стриктура на хранопровода,
• чревна метаплазия - хранопровод на Барет (с голяма вероятност от злокачествена трансформация на клетките на лигавицата).

Диагностика на недостатъчност на стомашната кардия

За откриване на кардиална недостатъчност на стомаха се извършва изследване на хранопровода и неговата функция. На първо място е необходима анамнеза и оценка на настоящите оплаквания и симптоми на пациента.

Използва се инструментална диагностика: контрастна езофагография (рентгенова снимка с барий), ултразвук на стомашно-чревния тракт, езофагеална ендоскопия , EGDS - езофагогастродуоденоскопия , езофагоманометрия (интраезофагеална манометрия), рН-импедансометрия на хранопровода.

Лабораторните изследвания включват общи и биохимични кръвни изследвания, дихателен тест за Helicobacter pylori, определяне на нивото на киселинност на стомашния сок (с помощта на интрагастрална рН-метрия).

Ендоскопските признаци на функционална недостатъчност на стомашната кардия се състоят в асиметрия на долния езофагеален сфинктер и хранопровода - с изместване на мускулните влакна на кръговия слой на сърдечната част на стомаха. При ахалазия на кардията се разграничава дилатация и изкривяване на хранопровода, хиперемия на неговата лигавица. NPS е затворен дори при инсуфлация (изпомпване на въглероден диоксид в хранопровода, за да се увеличи луменът му), но при натискане на ендоскопа отворът между хранопровода и стомаха се отваря.

Диференциална диагноза се прави, за да се изключат други причини за киселини и затруднено преглъщане.

Вижте също: Диагностициране на ахалазия на кардията

Лечение на недостатъчност на стомашната кардия

Няма селективни лекарства, които могат да увеличат или намалят тонуса на долния езофагеален сфинктер. И в случай на преходно отпускане на сърдечния сфинктер, основните лекарства принадлежат към фармакологичната група на прокинетиците (стимулиращи пропулсивната стомашно-чревна перисталтика): Метоклопрамид (други търговски наименования са Метамол, Церукал , Гастросил, Реглан; Итоприд, Итомед или Ганатон ; Домперидон ( Перидон , Мотилиум и др.);

И за киселини вземете антиациди: Almagel , Rennie , Phosphalugel, Maalox . Също така за облекчаване на киселини може да помогне лечението с билки, използвайки: лайка (цветя), женско биле (корен), листа от мента и маточина, птиче гърло, лечебна букова трева.

В случай на стомашна сърдечна недостатъчност с нарушена рефлекторна релаксация на сфинктера се използва сърдечно лекарство (периферен вазодилататор) Isosorbide dinitrate (други търговски наименования - Izodinit, Iso-mik, Nitrosorbide, Cardiket, Dicor).

Прочетете повече в публикациите:

• Лечение на ахалазия на кардията
• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Лечение

Хирургията за стомашна кардиална недостатъчност ли е? Да, оперативна интервенция е възможна и при двата вида сърдечна недостатъчност. Докато лапароскопската миотомия на гастроезофагеалното съединение според Heller може да се извърши за ахалазия, хирургичното лечение на атония и преходна релаксация на NSS включва фундопликация по Nissen, операция, при която дъното на стомаха се увива около хранопровода, за да се създаде маншет, който предотвратява гастроезофагеален рефлукс.

Прочетете също - Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Хирургично лечение

Като правило, диетата за стомашна сърдечна недостатъчност - оптималното меню (с изключване на храни, които могат да влошат симптомите), правилната диета през деня (какво е по-добре да се яде за закуска, обяд и вечеря) се основава на киселини. диета или подобна по принцип диета при рефлуксен езофагит .

Въпреки че стомашната кардия е мускулен сфинктер, терапевтичните упражнения могат да бъдат ефективни, ако функционалната недостатъчност на NPS е свързана със стомашен пролапс. След това се препоръчва да се правят упражнения за стомашен пролапс .

Предотвратяване

Няма специфични мерки за предотвратяване на функционална недостатъчност на стомашната кардия. Общите препоръки се отнасят до спазването на принципите на здравословен начин на живот, рационално хранене и контрол на теглото. Повече информация в статията – Профилактика на ахалазия

Прогноза

При функционална недостатъчност на който и да е орган прогнозата е пряко свързана с нейната степен, въздействието върху други системи, интензивността на симптомите и резултатите от лечението. Недостатъчността на долния езофагеален сфинктер се отразява негативно на храносмилателната система и стомашно-чревния тракт, като значително влошава общото здравословно състояние.

Стомашна сърдечна недостатъчност и армията: няма такава диагноза в официално утвърдения списък на заболяванията, състоянията и физическите увреждания, които определят степента на годност за военна служба. Но годността за военна служба се определя индивидуално и ако езофагитът или гастроезофагеалната рефлуксна болест не доведат до нарушена функция, наборникът се счита за ограничено годен.

Литература

Ивашкин, VT Гастроентерология. Национален справочник / ред. от В. Т. Ивашкин, TL Paper - Москва : GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.