Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): патогенеза

При здрави хора, може да се появи гастроезофагеален рефлукс главно през деня след хранене (след нахранване), между основните хранения (interprandialno) и много по-рядко през нощта (в хоризонтално положение), но в тези случаи intraezofagealny рН се намалява до по-малко от 4.0 за не повече от 5% от общото време на рН мониторинга на хранопровода.

Резултати intrapischevodnogo мониторинг рН през деня при здрави доброволци показват, че епизоди гастроезофагеален рефлукс не повече от 50 е на обща стойност не повече от 1 час. При нормални условия в долната третина на хранопровода рН е 6.0. По време на гастроезофагеален рефлукс или рН се понижава до 4,0 - при поглъщане кисели съдържанието на стомаха, или се повишава до 7,0 - при поглъщане дванадесетопръстника съдържание с жлъчката и панкреатичен сок.

За да се предотврати увреждането на лигавицата (СО) на хранопровода, са включени следните защитни механизми:

1. Функция против рефлукс бариера на гастроезофагиален възел и долен езофагиален сфинктер.
2. Изчистване на хранопровода (клирънс).
3. Устойчивост на мукозата на хранопровода.
4. Навременно отстраняване на стомашното съдържимо.
5. Контрол на киселинно-образуващата функция на стомаха.

Нарушенията в координацията на първите три механизма са от най-голямо значение за развитието на рефлуксната болест.

Най-често, следните причини водят до намаляване на функцията на антирефлуксната бариера:

1. Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (повече от 94% от пациентите с рефлуксен езофагит имат хиатална херния).
2. Повишено спонтанно отпускане (релаксация).
3. Намалено налягане в долния езофагеален сфинктер.

Ефектът от антирефлуксния механизъм се дължи на следните фактори:

• дължината на коремната част на хранопровода;
• ъгъл на Hyis (остър ъгъл на хранопровода в стомаха, в норма размерите му варират от 20 до 90 градуса в зависимост от конституцията на лицето);
• краката на диафрагмата;
• сгънат Gubarev, образуван от лигавица розетка от сърдечни.

Важно място в хранопровода фиксиране хиатална се сухожилие-Savvina Морозова (диафрагмен-езофагеален сухожилие). Тя се съпротивлява на тягови кардията нагоре, което ви позволява да се направи движения в хранопровода при преглъщане, кашлица, повръщане. Хранопровод фиксиране допринася също перитонеума: полето коремна хранопровода се държи от два листа, които перитонеална hepatogastric сноп, задна - стомашно панкреаса пъти на перитонеума. Periesophageal мастната тъкан, газовите мехурчета стомаха и левия лоб на черния дроб, също допринасят за фиксиране на хранопровода. Произтичащи от възраст или поради други причини атрофия на мускулните влакна в хиатална и предимно Морозова-Savvina връзки водят до разширяване хиатална, формирането на "хернии пръстен" увеличение на хранопровода мотилитет и предразполагат към хиатална херния.

Хиатална херния (HH) - хронично рецидивиращо заболяване свързано с изместване през хранопровода отвор в гръдната кухина (задната медиастинума) абдоминално хранопровода, кардия, горната част на стомаха и червата понякога бримки. Първите описания на HH принадлежат на френския хирург Паре Амброаз (1579) и италианската анатом Г. Morgagni (1769). Честотата на откриване на GPOD варира от 3% до 33%, а при възрастните до 50%. Херния от езофагеалното отваряне на диафрагмата съставляват 98% от всички хернии на диафрагмата. Важно е да се отбележи, че при 50% от пациентите не предизвиква клинични прояви и следователно не се диагностицира.

Разпределяне на вроден образуване на херния е свързан с нееднакво развитие на мускулите и шлицови отвори, непълна пропуск стомаха в перитонеалната кухина, чревни въздушни джобове заличаване, слабост на съединителната тъкан в хранопровода и аортна отвор отвор. Повечето възрастни HH са придобити и се образуват в резултат на комбинираните ефекти на различни фактори, на които се дава основната роля на съединителната структури на слабост и атрофия на мускулните влакна, образуващи хиатална, повишени коремна налягане и нагоре сцепление на хранопровода при дискинезия храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода.

Според Н. Bellmann et al. (1972), HH е общ признак на обща слабост на съединителната тъкан (колагеноза малка). Предполага се, че патогенезата се дължи на недостатъчна абсорбция на аскорбинова киселина и на нарушение на синтезата на колаген. Наблюденията показват честата комбинация от HH херния друга локализация: ингвинална, пъпната, бяла линия на корема, варикозни вени, дивертикулоза на стомашно-чревния тракт, се потвърди тази хипотеза.

Повишена интраабдоминална налягане наблюдава с подчертано метеоризъм, устойчиви запек, бременност, особено повтаря, злокачествена повръщане, силна и постоянна кашлица (известно е, че 50% от пациентите с хроничен обструктивен бронхит с дълга история на заболяването се открива HH), асцит, присъствието на коремната големи тумори, с тежко затлъстяване. Често формация херния след тежки физически натоварвания, особено при нетренирани лица. Механизмът на развитие на херния, наблюдавани при млади хора. Също така в патогенезата на херния, някои автори отдават значение телесна повреда, коремна хирургия, особено на стомаха резекция.

Функционални нарушения (дискинезии) хранопровода се срещат често при язва на стомаха и 12 язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателните органи. При хипертмоторна дискинезия на хранопровода, неговите надлъжни контракции причиняват изтласкване на хранопровода нагоре и допринася за развитието на GAP. Известен триада Kasten (HH, хроничен холецистит, пептична язва 12 дуоденална язва) и триада Saynta (HH, хроничен холецистит, дивертикулоза на дебелото черво). AL Гребенев разкри хроничен холецистит и холелитиаза сред пациенти с HFAP в 12% от случаите и язва на дванадесетопръстника при 23%.

Няма унифицирана класификация на ОВК. Съгласно класификацията на анатомичните особености HH, разграничение плъзгащи (аксиална, аксиално) херния, характеризиращ се с това, че коремната част на хранопровода и кардия част на стомаха фундус могат свободно да проникне в кухината на гръдния кош чрез увеличен хранопровода отвор и да се върне обратно в коремната кухина. И paraesophageal в който крайната част на хранопровода и кардия остава под диафрагмата, и част от фундуса на стомаха навлиза в гръдния кош и се намира в непосредствена близост до гръдни хранопровода. Когато смесен вариант HH наблюдава комбинация от аксиални и paraesophageal херния.

Според данните за рентгеновите прояви, в зависимост от размера на пролазата (събитието) на стомаха в гръдната кухина. Tager и A.A. Lipko (1965), отличават три степени на HVAC.

Когато HH I степен в гръдния кош на диафрагмата се намира над хранопровода корема, кардия намира на нивото на диафрагмата и на стомаха е повдигнат под диафрагмата. Прекомерното изместване на коремния сегмент се счита за начална херния (изместването вертикално в нормата не надвишава 3-4 см). Когато HH II праг степен и кардията са под диафрагмата, както се вижда на диафрагмален откриването сгъва на стомашната лигавица. Когато HH III степен заедно с коремна сегмент на хранопровода и кардия попада в гръдната кухина и част на стомаха (телесно антрални) на.

Според клиничните класификации HH (VH Василенко AL Grebenev, 1978, и N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), фиксирани и нефиксирана изолиран херния. Според N.N. Kanshin, фиксиране херния в медиастинума не причинява процес лепило и отрицателен интраторакална налягане. Определяне на стойността на ОХ и са в обратната връзка - по-малката хернията, по-голямата му мобилност и тенденция да се увеличава, и обратно, колкото по-голяма хернията, толкова по-вероятно е фиксирана и стабилна по размер. Херния разделената в зависимост от органите, които съставляват херния торбичка (хранопровода, сърдечна, фундална, антрални, субтотална и общо-стомаха, червата, пълнеж), изолирана вродена кратко хранопровода (гръдни стомаха). Освен това, има класификация на херния съгласно получените свободни херния усложнения на първо място от които е рефлуксен езофагит. Един порочен кръг където HH води до рефлукс езофагит, и последната се увеличава херния на, поради механизма на сцепление, както и скъсяване на хранопровода в резултат на белег-възпалителен процес.

Основната роля в механизма на затварянето на кардия е дадено долния езофагеален сфинктер (LES). PS - този гладък мускул сгъстяване, разположен на кръстопътя на хранопровода в дължината на 3-4 см предния стомах със специфичен автономна двигателната активност, собствен инервация, кръвоснабдяване. Тези характеристики позволяват да се разпределят на долния езофагеален сфинктер като отделен образуване morfofunktcionalnogo. Релаксация на долния езофагеален сфинктер вагално стимулира чрез холинергични предганглионарни и постганглийните влакна и не-холинергични не-адренергични нервни влакна. Симпатичен импулси подобрява тонуса на долния езофагеален сфинктер. В допълнение към миогенни свойства на гладките мускули на долния езофагеален сфинктер се влияе от различни хуморални фактори: гастрин, мотилин, хистамин, бомбезин, вазопресин, простагландин F _{2 на} алфа-адренергични агонисти, бета-блокери - повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер и секретин, глюкагон, холецистокинин, невротензин, zhuludochny спирачка полипептид, прогестерон, простагландини, алфа-блокери, бета-агонисти, допамин - понижава тонуса на долния езофагеален сфинктер. На почивка в хранопровода, мускулни влакна са в състояние на тоник свиване, така че един здрав човек в условията на хранопровода почивка е затворен това създава налягане от 10 до 30 mm Hg в долния езофагеален сфинктер. Чл. (В зависимост от фазата на дишане). Минималното налягане на долния езофагеален сфинктер се определя след хранене, максималната нощта. По време на преглъщане движения долния езофагеален сфинктер тон и мускулна е намалена след преминаването на храна в стомаха лумена на долната част на хранопровода е затворен. В случай на ГЕРБ дори хипотония или атония на долния сфинктер налягането в долния сфинктер на хранопровода рядко достига 10 mm Hg. Чл.

Патофизиологичните механизми на спонтанна (или преходна) релаксация на долния езофагеален сфинктер все още не са напълно разбрани. Може би това зависи от нарушаването на холинергичния ефект или от усилването на инхибиращия ефект на азотния оксид. В нормата на релаксация на долния езофагеален сфинктер, продължават 5-30 секунди. По-голямата част от пациентите с ГЕРБ изпитват повтарящи се епизоди на спонтанно отпускане на долния езофагеален сфинктер, които не могат да бъдат адекватно контролирани. Преходното отпускане на долния езофагеален сфинктер може да е отговор на непълно преглъщане, подуване на корема, така че рефлуксните епизоди често се появяват след хранене.

Релаксацията на долния езофагеален сфинктер може да бъде свързана с гълтането, което се наблюдава при 5-10% от рефлуксните епизоди, причината за тях - нарушена перисталтика на хранопровода. Трябва да се отбележи, че модерната прокинетика неефективно намалява ефективно епизодите на релаксация на долния езофагеален сфинктер. В дългосрочен план все още предстои дешифриране на механизмите на регулиране на функцията на долния езофагеален сфинктер и въвеждането на нови прокинетични лекарства в клиничната практика.

Причини, които водят до по-чести епизоди на спонтанно отпускане (отпускане) на долния езофагеален сфинктер:

• нарушение на хранопровода перисталтика (хранопровод дискинезии), което води до изглаждане на esophagogastric ъгъл, понижаване на налягането върху долната част на хранопровода в гърдите. Често това допринася за невротичното състояние на пациента или такива заболявания като системна склеродермия, диафрагмена херния;
• прибързано, бързо и изобилен усвоена храна през който големи количества въздух, което води до увеличаване на стомашното налягане, релаксация на долния езофагеален сфинктер (преодоляване на съпротивлението му) и хвърли стомашното съдържание в хранопровода;
• veteorizm;
• язви на язви (особено при локализация на язвата в дванадесетопръстника), при гастроезофагеален рефлукс, наблюдаван при 1/2 пациенти;
• дуонестоза на всяка етиология;
• прекомерна консумация на мастни месо, мазнина висока точка на топене (сланина), брашно продукти (макарони, юфка, масло бисквити, хляб), горещи подправки, пържени храни (тези храни допринасят за дълго забавяне на маса храна в стомаха и увеличаване интраабдоминална налягане).

Тези фактори причиняват леене на стомашен или дуоденален рефлукс, съдържащ агресивни фактори - солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, което причинява увреждане на лигавицата на хранопровода. Такова увреждане се развива при продължителен контакт с рефлукс (повече от 1 час на ден) с лигавицата на хранопровода, както и с неадекватно функциониране на защитните механизми.

Вторият фактор в патогенезата на GERD е намаляването на хранопровода клирънс, състояща се от химична - намаляване на съдържанието на въглеводороди в слюнката и намаляване на производството на слюнка като такъв, и съраунд - инхибиране вторичен перисталтика и намалява тон гръдни хранопровода стена.

Хранопровода непрекъснато почиства поради поглъщане слюнка, приема на храна и течности секреция субмукозни жлези хранопровода и тежестта. Когато GERD наблюдава продължителен контакт (експозиция) агресивни фактори на стомашното съдържимо с езофагеален лигавица, езофагеален клирънс намалена активност и времето удължение (обикновено е средно 400, с гастроезофагеална рефлуксна болест 600-800 S, т.е. Се удължава почти два пъти) , Това се дължи на хранопровода dismotoriki (хранопровода дискинезия, системна склеродермия и др. Болест) и дисфункция на слюнчената жлеза (количеството и състава на слюнката на здрави хора се регулира esophagosalivary рефлекс, която е нарушена в напреднала възраст и езофагит). Липса на слюноотделяне възможно с органични и функционални разстройства на централната нервна система, ендокринни нарушения (диабет, токсична гуша, хипотиреоидизъм), склеродермия, синдром на Сьогрен, заболявания на слюнчените жлези, в радиационна терапия на тумори на главата и шията за holinolitikami на лечение.

Съпротивлението на лигавицата на хранопровода се определя от защитна система, състояща се от три основни части:

• защита preepitelialnaya (слюнчената жлеза, рак на хранопровода субмукозата), включително муцин, nemutsinovye протеини, бикарбонати, простагландин Е ₂, епидермален растежен фактор;
• епителен защита - възстановяване на нормалната езофагеален лигавица, която може да бъде разделена на структурни (клетъчни мембрани, междуклетъчни съединителната комплекси) и функционални (епителен транспорт Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -зависима транспорт Si- / NPHS; вътреклетъчни и извънклетъчни буферни системи клетка разпространение и диференциация);
• пост-епителна защита (нормален кръвен поток и нормално балансиране на тъканно-базовата тъкан).

Въз основа на гореизложеното може да се твърди, че ГЕРБ възниква, когато се наруши балансът между агресивните фактори на стомашното съдържание и защитните фактори с ясно изразена превес на агресивните фактори.

[1], [2], [3]