Полимиозит и дерматомиозит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Полимиозит и дерматомиозит - редки системен ревматично заболяване, характеризиращо се с възпалителни и дегенеративни промени в мускулите (полимиозит) или мускул и кожа (дерматомиозит). Най-специфичната кожна проява е хелиотропен обрив.

Мускулните лезии са симетрични и включват слабост, известна болезненост и последваща атрофия на проксималните мускули на колана на горния край. Усложненията могат да включват вътрешно увреждане на органи и злокачествено заболяване. Диагнозата се основава на анализ на клиничната картина и оценка на мускулните смущения чрез определяне на концентрациите на съответните ензими, извършване на ЯМР, електромиография и биопсия на мускулната тъкан. Лечението използва глюкокортикоиди, понякога в комбинация с имуносупресори или имуноглобулини, прилагани интравенозно.

Жените са болни два пъти по-често, отколкото мъжете. Болестта може да възникне във всяка възраст, но по-често се открива в интервала от 40 до 60 години; при деца от 5 до 15 години.

[1], [2], [3]

Какво причинява дерматомиозит и полимиозит?

Причината за болестта се предполага, че е автоимунна реакция към мускулна тъкан при генетично предразположени индивиди. Болестта е по-често в присъствието на обременена семейна история и носители на някои HLA антигени (DR3, DR52, DR56). Възможни начални фактори са вирусният миозит и злокачествените неоплазми. Има съобщения за откриване в мускулните клетки на структури, подобни на пикорнавирусите; В допълнение, вирусите могат да индуцират подобни заболявания при животните. Злокачествени връзка с дерматомиозит (много по-малко, отколкото при полимиозит) предполага, че туморния растеж може също да бъде задейства механизъм на заболявания, произтичащи от автоимунитет серия споделени туморни антигени и мускулната тъкан.

В стените на кръвоносните съдове на скелетните мускули се откриват отлагания на IgM, IgG и третия компонент на комплемента; това е особено вярно при деца с дерматомиозит. Пациентите с полимиозит също могат да развият други автоимунни процеси.

Патофизиология дерматомиозита и полимиозита

Патологичните промени включват увреждане на клетките и тяхната атрофия срещу фона на възпаление с различна тежест. Мускулите на горните и долните крайници, както и лицето, са по-малко засегнати от други скелетни мускули. Поражението на висцералната мускулатура на фаринкса и на горните части на хранопровода, по-рядко на сърцето, стомаха или червата, може да доведе до нарушаване на функциите на тези органи. Високите концентрации на миоглобин, причинени от рабдомиолиза, могат да причинят увреждане на бъбреците. Възможно е също така да има възпалителни промени в ставите и белите дробове, особено при пациенти, които имат антисинтетични антитела.

Симптоми на дерматомиозит и полимиозит

Появата на полимиозит може да бъде остра (особено при деца) или субакутна (обикновено при възрастни). Острата вирусна инфекция понякога предхожда или е началният фактор за проявата на заболяването, най-честите прояви на които са слабост на проксималните мускули или кожни обриви. Усещанията за болка са по-слабо изразени от слабостта. Може би polyarthralgia разработването, феномен на Рейно, дисфагия, нарушения в белите дробове, общи симптоми (температура, намаляване на неговата маса, слабост). Феноменът на Reynaud често се среща при пациенти, които имат съпътстващи заболявания на съединителната тъкан.

Мускулната слабост може да се развие в продължение на няколко седмици или месеци. Въпреки това, за клиничното проявление на мускулна слабост, трябва да се повлияят най-малко 50% от мускулните влакна (поради това наличието на мускулна слабост показва прогресията на миозита). Пациентите могат да изпитват затруднения при вдигането на ръце над рамото, ходене по стълбите, издигащи се от седнало положение. Поради изразената слабост на тазовите мускули и раменния пояс пациентите могат да бъдат прикачени към инвалидна количка или легло. При поражение на флексора на врата, става невъзможно да се откъсна главата от възглавницата. Поражението на мускулите на фаринкса и горните части на хранопровода води до нарушение на преглъщането и регургитацията. Мускулите на долните, горните крайници и лицето обикновено не са засегнати. Развитието на контракциите на крайниците обаче е възможно.

Кожните изригвания, отбелязани с дерматомиозит, обикновено имат тъмен цвят и еритематозен характер. Перперитално оток на лилав цвят (хелиотропен обрив) също е характерен. Кожните обриви могат леко да се издигнат над нивото на кожата и да бъдат гладки или покрити с люспи; локализация на лезиите - челото, врата, раменете, гърдите, гърба, ръцете, долната части на веждите бедрата, коляното площ, средната малеол, задната повърхност на интерфалангеална и metacarpophalangeal ставите, със страничната страна (Gottrona симптоми). Възможна хиперемия на основата или периферията на ноктите. На кожата на страничните повърхности на пръстите на ръцете може да се развие desquamative дерматит, придружен от появата на пукнатини. Основни кожни лезии често решени без последствия, но може да доведе до развитието на вторични промени във формата на тъмно пигментация, атрофия, белези, или витилиго. Възможно е формирането на подкожни калцирания, особено при деца.

Приблизително 30% от пациентите развиват полиартралгия или полиартрит, често придружени от подуване и изливане на ставите. Независимо от това тежестта на ставните симптоми е ниска. По-често те се появяват, когато пациентите имат антитела срещу Jo-1 или други синтетази.

Поражението vnugrennih тела (с изключение на фаринкса и хранопровода горната) с полимиозит е по-редки, отколкото в други ревматични заболявания (например SLE и системна склероза). Рядко, особено при антисинтетичен синдром, заболяването се проявява като интерстициален пневмонит (под формата на диспнея и кашлица). Може да се развият сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта, но обикновено са безсимптомни. Проявите от страна на стомашно-чревния тракт са по-често при деца, страдащи като васкулит, и могат да включват повръщане с кръв, мелена и перфорация на червата.

Класификация на полимиозит

Има 5 варианта на полимиозит.

1. Първичен идиопатичен полимиозит, който може да възникне във всяка възраст. С него няма кожни лезии.
2. Първичният идиопатичен дерматомиозит е подобен на първичния идиопатичен полимиозит, но с него има лезия на кожата.
3. Полимиозит и дерматомиозит, свързани с злокачествени неоплазми, могат да се появят при пациенти на всяка възраст; най-често наблюдавани при пациенти в старческа възраст, както и при пациенти с други заболявания на съединителната тъкан. Развитието на злокачествени неоплазми може да се наблюдава както в рамките на 2 години преди, така и в рамките на 2 години след дебюта на миозит.
4. Детски полимиозит или дерматомиозит се свързва със системен васкулит.
5. Полимиозит и дерматомиозит могат да се появят и при пациенти, страдащи от други заболявания на съединителната тъкан, най-често с прогресивна системна склероза, смесена болест на съединителната тъкан и СЛЕ.

Що се отнася до група полимиозит тяло миозит мускул е неправилна, тъй като последната е отделно заболяване, характеризиращо се с клинични прояви, подобни на тези на хронична идиопатична полимиозит. Въпреки това, той се развива в напреднала възраст, често засяга мускулите на отдалечените части на тялото (например, горните и долните крайници), има по-голяма продължителност, реагира лошо на лечение и се характеризира с типична хистологична картина.

[4], [5], [6], [7], [8]

Диагностика на дерматомиозит и полимиозит

Полиомиозит трябва да се подозира при пациенти с оплаквания от слабост на проксималните мускули, придружени от тяхната болезненост или без тях. Тестване за дерматомиозит е необходимо пациентите се оплакват от обрив, наподобяващ хелиотроп, или симптом Gottrona, както и при пациенти с прояви на полимиозит, комбиниран с кожни лезии, дерматомиозит подходящо. Клиничните прояви на полимиозит и дерматомиозит може да наподобяват тези на системна склероза или, по-рядко - SLE или васкулит. Надеждността на диагнозата се увеличава, като се съчетаят възможно най-голям брой от тези пет критерия:

1. слабост на проксималните мускули;
2. характерни кожни обриви;
3. повишена активност на ензимите на мускулната тъкан (креатин киназа или, при отсъствие на повишаване на неговата активност, аминотрансферази или алдолаза);
4. характерни промени в миографията или MRI;
5. характерни хистологични промени в биопсията на мускулната тъкан (абсолютен критерий).

Мускулната биопсия може да изключи някои клинично подобни състояния, като мускулна мускулна торса и рабдомиолиза, причинена от вирусна инфекция. Промените, проявени чрез хистологично изследване, могат да бъдат различни, но типични са хроничното възпаление, фокуси на дегенерация и регенерация на мускулите. Преди началото на потенциално токсично лечение трябва да се направи точна диагноза (обикновено чрез хистологична проверка). При ЯМР е възможно да се идентифицират огнища на оток и възпаление в мускулите, последвани от целенасочена биопсия.

Лабораторни изследвания позволяват да се засили или, обратно, да се елиминират подозрение за наличието на заболяване, и са също така полезни при оценяване на тежестта, възможно комбинация с други диагностика и патология, подобна усложнения. Въпреки факта, че при някои пациенти се откриват антинуклеарни антитела, това явление е по-характерно за други заболявания на съединителната тъкан. Около 60% от пациентите имат антитела срещу ядрения антиген (PM-1) или цели клетки на тимуса и Jo-1. Ролята на автоантитяло в патогенезата на заболяването остава неясна, въпреки че е известно, че антитела срещу Jo-1 е специфичен маркер antisintetaznogo синдром, включващ фиброзен алвеолит, белодробна фиброза, артрит, феномен на Рейно.

Периодичната оценка на активността на креатин киназата е полезна за мониторинг на лечението. Въпреки това, при тежка мускулна атрофия, активността на ензима може да бъде нормална, независимо от наличието на хроничен активен миозит. Данните от ЯМР, мускулните биопсии или високите стойности на креатин киназната активност често спомагат за диференциране на повторението на полимиозит и миопатия, предизвикани от глюкокортикоиди.

Тъй като много от пациентите имат недиагностицирани рак, някои автори препоръчват скрининг на всички възрастни с дерматомиозит, и хора, страдащи от полимиозит, на възраст от 60, както следва: медицински преглед, изследване vkpyuchayuschy гърдата, преглед на таза и проверка на ректума ( включително изследване на изпражненията за латентна кръв); клиничен кръвен тест; биохимични кръвни тестове; мамография; определяне на раков ембрионален антиген; общ анализ на урината; гръден рентгенов анализ. Необходимостта от такива пациенти скрининг по-ранна възраст, като няма клинични симптоми на рак, някои автори се съмняват.

[9], [10], [11], [12]

Лечение на дерматомиозит и полимиозит

Преди спиране на възпалението е необходимо да се ограничи физическата активност. Глюкокортикоидите са лекарства от първа линия. В острия стадий на заболяването възрастните пациенти се нуждаят от преднизолон (вътре) в доза от 40 до 60 mg на ден. Редовното откриване на активността на креатин киназата е ранен показател за ефикасност: при повечето пациенти намаляването или нормализирането му настъпва в рамките на 6 до 12 седмици след повишаване на мускулната сила. След нормализиране на ензимната активност, дозата на преднизолон намалява: първо приблизително 2,5 mg дневно през седмицата, а след това по-бързо; когато активността на мускулните ензими се увеличава, дозата на хормона отново се повишава. Възстановените пациенти могат да направят без глюкокортикоиди, но по-често възрастни пациенти се нуждаят от дългосрочна терапия с глюкокортикоиди (10-15 mg преднизолон на ден). Началната доза преднизолон за деца е 30-60 mg / m ² веднъж дневно. Ако има ремисия> 1 година, децата могат да преустановят лечението с глюкокортикоиди.

В някои случаи при пациенти, приемащи високи дози глюкокортикоиди, се наблюдава внезапно повишаване на мускулната слабост, което може да се дължи на развитието на глюкокортикоидна миопатия.

Когато неадекватен отговор към лечение с глюкокортикоиди и също в развитието на глюкокортикоидния миопатия или други усложнения, изискващи намаление на дозата или прекратяване преднизолон, използвайте имуносупресори (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин). Някои пациенти могат да получават само метотрексат (обикновено в дози, надвишаващи тези при лечението на РА) в продължение на повече от 5 години. Интравенозни имуноглобулини могат да бъдат ефективни при пациенти, които са резистентни на лекарствена терапия, но тяхното използване увеличава разходите за лечение.

Миозит, свързан с първични и метастатични тумори, както и миозит на мускулите на багажника, обикновено са по-рефрактерни спрямо глюкокортикоидната терапия. Развитието на ремисия, свързано с злокачествени тумори на миозит, е възможно след отстраняване на тумора.

Каква прогноза има дерматомиозит и полимиозит?

Дългосрочната ремисия (и дори клиничното възстановяване) в продължение на 5 години се наблюдава при повече от половината от лекуваните пациенти; при децата този показател е по-висок. Рецидив обаче може да се развие по всяко време. Общият процент на преживяване за пет години е 75%, по-висок при децата. Причините за смърт при възрастни са тежка и прогресираща мускулна слабост, дисфагия, понижено хранене, аспирационна пневмония или дихателна недостатъчност, дължаща се на белодробни инфекции. Полиомиозитът е по-тежък и резистентен на лечение в присъствието на увреждане на сърцето и белите дробове. Смъртта при деца може да се дължи на чревен васкулит. Общата прогноза на заболяването се определя и от наличието на злокачествени новообразувания.