Лечение на ахалазия на кардията

Лечението на ахалазия кардия има няколко цели:

Елиминиране на функционалната бариера за преминаване на храна под формата на нерелаксиран долен езофагеален сфинктер и предотвратяване на развитието на усложнения на заболяването.

Най-ефективни са пневмокардиодилатацията и кардиомиотомията. Лекарствената терапия е от спомагателно значение.

Показания за хоспитализация

Лечението на ахалазия на кардията се извършва в болнична обстановка.

Необходима е спешна хоспитализация

• ако е невъзможно да се приема храна през устата;
• при развитие на аспирационна пневмония и необходимост от интравенозно приложение на антибиотици или изкуствена вентилация на белите дробове (ИВБ).

Показания за консултация със специалист

Възникват, когато е необходимо хирургично лечение: самата ахалазия - хирург; усложнения под формата на тумор на хранопровода - онколог. Ако е необходимо парентерално хранене, е препоръчително да се консултирате със специалист по хранителна терапия.

Нелекарствено лечение на ахалазия кардия

Режим

Ограничете стреса: физически, особено върху коремните мускули, психологически (спете поне 8 часа на ден).

Диета

Пациентите с ахалазия кардия трябва да спазват определена диета и специални препоръки относно приема на храна.

Веднага след хранене трябва да се избягва хоризонтално положение на тялото; по време на сън също не се препоръчва строго хоризонтално положение на тялото, тъй като храната може да се задържи в хранопровода до няколко часа, а горният езофагеален сфинктер се отпуска по време на сън, което създава предпоставки за аспирация. Храната трябва да се приема бавно, като се дъвче старателно.

Храната не трябва да е твърде студена или твърде гореща, а диетата трябва да изключва храни, които могат да увеличат дисфагията при определени пациенти.

Трябва да се има предвид, че обемът на храната не трябва да бъде прекомерен, тъй като преяждането води до влошаване на състоянието на пациента. Препоръчва се спазване на четири- или петкратен режим на хранене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Кардиодилатация

Най-разпространеният и ефективен метод за лечение на ахалазия кардия. Същността на метода е принудителното разширяване на долния езофагеален сфинктер с балон, в който се изпомпва въздух или вода под високо налягане.

Показания за кардиодилатация:

• новодиагностицирана ахалазия на кардията тип I и II; рецидив на заболяването след предишна кардиодилатация.

Сърдечната дилатация при ахалазия не е показана в следните ситуации.

• Некоригируемо нарушение на кръвосъсирването. Свързани езофагеални варици или стриктури.
• Неефективност на трикратната кардиодилатация. Анамнеза за перфорация на хранопровода след кардиодилатация.
• Наличието на съпътстващи заболявания, които значително увеличават риска от хирургично лечение (тъй като кардиодилатацията може да доведе до перфорация на хранопровода, което ще изисква хирургично лечение).
• Вероятността от перфорация на хранопровода по време на пневмокардиодилатацията му е около 3%.
• В случаи на значително изкривяване на хранопровода се предлага техниката на ендоскопска кардиодилатация.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Приложение на ботулинов токсин

Други методи за намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер включват интрамурално приложение на ботулинов токсин или склерозанти (напр. 1% натриев тетрадецил сулфат, 5% етаноламин олеат, 5% натриев моруат, 1% етосисклерол) в долния езофагеален сфинктер с помощта на ендоскопска игла. Ботулиновият токсин се прилага в доза от 50-100 U директно в долния езофагеален сфинктер. Необходими са многократни процедури на приложение. Приложението на ботулинов токсин има ограничена стойност: само 30% от пациентите не изпитват дисфагия след ендоскопско лечение. Ендоскопските методи за лечение на ахалазия са показани при пациенти, които не могат да се подложат на кардиодилатация и кардиомиотомия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Медикаментозно лечение на ахалазия кардия

Най-ефективните лекарства са блокерите на калциевите канали и нитратите. Показанията за тяхната употреба са следните:

• Необходимо е да се облекчат симптомите преди извършване на кардиодилатация или кардиомиотомия.
• Неефективност или частичен ефект от други методи на лечение.
• Наличието на тежки съпътстващи заболявания, които изключват възможността за кардиодилатация или кардиомиотомия.

Използвани лекарства:

Нитрендипин в доза 10-30 mg 30 минути преди хранене сублингвално. Изосорбид динитрат в доза 5 mg 30 минути преди хранене сублингвално или в доза 10 mg перорално.

Хирургично лечение на ахалазия кардия

Кардиомиотомия

Извършва се миотомия на долния езофагеален сфинктер - кардиомиотомия. Показания за нейното прилагане: новодиагностицирана ахалазия на кардията от I и II тип; рецидив на заболяването след предишна кардиодилатация.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Противопоказания

• Наличието на съпътстващи заболявания, които значително увеличават риска от хирургично лечение.
• Некоригирано нарушение на кръвосъсирването.
• Наличие на разширени вени на хранопровода.

Кардиомиотомията обикновено се извършва с отворен достъп, но през последните години ендоскопският подход за извършване на кардиомиотомия е станал широко разпространен. Използват се както лапароскопски, така и торакоскопски техники. Препоръчва се комбиниране на кардиомиотомия с фундопликация, за да се предотврати патологичен гастроезофагеален рефлукс.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Гастростомия

Възможността за поставяне на гастростомична тръба за хранене на пациента трябва да се обмисли, когато нехирургичното лечение е неефективно и рискът от хирургичен подход е висок.

Езофагектомия

Езофагектомията трябва да се има предвид, когато други лечения за ахалазия кардия са се провалили или когато е налице операбилен рак на хранопровода. Езофагектомията, последвана от езофагопластика, е показана в следните ситуации.

Неефективност на спазването на диетичните препоръки, лекарствената терапия, кардиодилатацията и хирургичното лечение в случай на неприемливо качество на живот на пациента поради тежки прояви на ахалазия на кардията.

Развитието на персистиращи прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест или нейните усложнения, при лечението на които лекарствените и хирургичните методи са се доказали като неефективни, а качеството на живот на пациента е неприемливо ниско. Развитието на рак на хранопровода, при условие че е операбилен.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лечение на усложнения от ахалазия кардия

Ако е невъзможно да се приема храна през устата, са посочени следните мерки:

• Интравенозни течности за коригиране на дехидратацията и електролитните нарушения, които често се срещат при тези пациенти.
• Интравенозно приложение на лекарства, които не могат да се прилагат перорално.
• Аспирация на езофагеалното съдържимо през назоезофагеална тръба, за да се предотврати регургитация и повръщане на погълната слюнка.
• Пълно парентерално хранене, ако радикалното лечение трябва да се отложи с няколко дни. В случай на перфорация на хранопровода поради кардиодилатация са необходими следните мерки.
• Спешна консултация с хирург (обикновено е показана отворена операция, въпреки че има съобщения за успешно лапароскопско лечение).
• Аспирация на езофагеалното съдържимо през назоезофагеална тръба, за да се предотврати регургитация и повръщане на погълната слюнка.
• Интравенозни течности за коригиране на дехидратацията и електролитните нарушения, които често се срещат при тези пациенти.
• Парентерално приложение на широкоспектърни антибиотици, насочени предимно срещу микрофлората на устната кухина.
• Парентерално приложение на наркотични аналгетици при синдром на силна болка.

По-нататъшно лечение на пациента

Мониторингът на пациенти с ахалазия на кардията се извършва в специализирана болница.

Събития

Разпитване на пациента: оценка на прогресията на заболяването и неговата скорост. Честота: веднъж на всеки 6-12 месеца.

Физикален преглед: откриване на признаци на усложнения на ахалазия - аспирационна пневмония, рак на хранопровода. Честота: веднъж на всеки 6-12 месеца.

Лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, пълен анализ на урината, нива наалбумин в кръвта. Честота при необходимост, ако има съмнение за недостатъчен прием на хранителни вещества поради ахалазия.

Инструментално изследване (FEGDS, рентгенография): оценка на прогресията на заболяването и неговата скорост, своевременно откриване на усложнения на заболяването. Честота: веднъж на всеки 6-12 месеца или при необходимост при наличие на характерни клинични прояви.

Освен това е необходимо да се идентифицират конкретно възможните странични ефекти на използваните лекарства, ако е необходима дългосрочната им употреба.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Критерии за оценка на терапията

• Възстановяване - критериите за ефективност на лечението на ахалазия на кардията са пълното изчезване на дисфагията, нормализиране на преминаването на контрастното вещество през хранопровода в стомаха по време на рентгеново изследване.
• Подобрение- значително намаляване на признаците на дисфагия, незначително забавяне на преминаването на контрастното вещество през хранопровода в стомаха по време на рентгеново изследване.
• Непроменено - персистиране на дисфагия, предходна рентгенографска картина, липса на рефлекс на отваряне на долния езофагеален сфинктер по време на интраезофагеална манометрия.
• Влошаване- засилваща се дисфагия, поява на признаци на дехидратация, кетонурия, добавяне на белодробни усложнения (пневмония).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Обучение на пациентите

Пациентът трябва да бъде информиран за предстоящите лечебни мерки.

Пациентът трябва да бъде информиран, че не всички пациенти изпитват положителен ефект от лечението, т.е. може да възникне ситуация, в която предприетите мерки не водят до подобрение в състоянието на пациента.

Пациентът трябва да разбере, че изчезването на проявите на заболяването под влияние на терапията не означава пълно излекуване, затова е необходимо да продължи да следва препоръките на лекаря.

Пациентът трябва да бъде предупреден да не използва таблетни лекарствени форми, съдържащи вещества, които могат да имат увреждащ ефект върху лигавицата на хранопровода:

• ацетилсалицилова киселина (включително малки дози, необходими за предотвратяване на съдови инциденти);
• нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), дори ентерично покрити;
• аскорбинова киселина;
• железен сулфат;
• калиев хлорид;
• алендронат;
• доксициклин;
• хинидин под формата на таблетки с удължено освобождаване.

Ако е невъзможно да се откаже употребата на горните лекарства, те трябва да се измият с чаша вода и да се приемат в изправено положение. Пациентът трябва да бъде информиран за проявите на усложнения от ахалазия кардия, така че ако се развият, да може да потърси медицинска помощ навреме.

Работоспособност

Работоспособността не е нарушена, стига дисфагията да е само временна или да се появява при прием на определени храни и да може да се преодолее чрез подходяща корекция на диетата или питейния режим, стига храненето да не е намалено, хранопроводът да не е разширен и езофагитът да не е твърде интензивен. Необходимо е да се помни значението на психогенните фактори при тези лезии. Ако има признаци на невроза, заключението се прави, като се вземат предвид; това важи и за периодичните спазми на хранопровода, които почти винаги са невропатично разстройство.

За хора с ахалазия не е подходяща работата с психическо натоварване и нощни смени и др. Консервативното лечение на ахалазия кардия трябва да започне със спиране на работата, по време на което пациентът трябва да почива, да свикне с правилния начин на хранене, т.е. в състояние на пълен покой, при липса на физическо и психическо натоварване, и да използва седативно и спазмолитично лечение.

Ако е налице по-тежка дисфагия, постоянна, за всички твърди хранителни вещества, загуба на тегло, разширяване на хранопровода, по-изразен съпътстващ езофагит със застой или белодробни усложнения, е уместно да се установи инвалидност за периода на лечението, което може да бъде дилатационно или хирургично. При отрицателен резултат или невъзможност за активно лечение, пациентът се превежда на инвалидност (пълна), независимо от вида на работата.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]