Диагностика на ахалазия на кардията

Ахалазия на кардията се подозира, когато пациентите представят типични оплаквания от затруднено преглъщане, съчетани с болка зад гръдната кост след хранене, повръщане, чести пристъпи на хълцане, оригване и загуба на тегло.

Прегледът трябва да включва рентгеново изследване на хранопровода със суспензия от бариев сулфат, фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS), езофагеална манометрия и електрокардиография (ЕКГ). Именно тази комбинация от диагностични методи ни позволява да установим наличието на ахалазия на кардията и да изключим заболявания с подобна клинична картина.

Особено необходим е обстоен разпит на пациента, за да се идентифицират симптоми, типични за ахалазия на кардията.

• Зависи ли появата на затруднения при преглъщане от консистенцията на храната (твърда, течна). Затрудненото преглъщане само на твърда храна обикновено е свързано със структурни промени в хранопровода (пептична стриктура, рак и др.), докато появата на дисфагия при преглъщане както на твърда, така и на течна храна е по-типична за ахалазия на кардията.
• Засилва ли се затруднението при преглъщане при пиене на студени или газирани напитки?
• Какви техники използва пациентът, за да улесни преглъщането, като например хранене, докато е прав?
• Свързани ли са болките в гърдите с хранене или физическо натоварване (необходимо е да се прави разлика между езофагеална и коронарна болка).
• Пациентът повръща ли храна, която няма кисел вкус (тъй като храната при ахалазия се задържа в хранопровода с алкална среда).
• Пациентът събужда ли се от кашлица, свързана с регургитация, и има ли следи от храна по възглавницата сутрин (симптомът на „мокра възглавница“?).
• Колко бързо напредва загубата на тегло? Колко силно е хълцането и оригването на пациента?

Следните точки са особено важни по време на прегледа:

• Откриване на загуба на тегло.
• Откриване на стридорно дишане поради наличието на чуждо тяло с езофагеален произход в горните дихателни пътища.
• Разпознаване на признаци на аспирационна пневмония.
• Изследване на шийните, надключичните и периумбиликалните лимфни възли за навременно откриване на евентуални метастатични огнища на рак на хранопровода, който се проявява и като дисфагия.
• Внимателна палпация на черния дроб - също за откриване на метастази.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за консултация с други специалисти

Възниква, когато има трудности в диференциалната диагноза. Препоръчват се консултации със следните специалисти:

• кардиолог - при съмнение за исхемична болест на сърцето (ИБС):
• онколог - ако се установи органична причина за дисфагия; психиатър - ако се подозира неврогенна причина за дисфагия (анорексия).

Лабораторна диагностика на ахалазия на кардията

Препоръчителни методи за изследване:

• общ кръвен тест с определяне на съдържанието на ретикулоцити;
• коагулограма;
• ниво на серумния креатинин;
• ниво на серумен албумин;
• общ анализ на урината.

Инструментална диагностика на ахалазия на кардията

Задължителни методи за изследване:

• Контрастно рентгеново изследване на хранопровода и стомаха със суспензия на бариев сулфат - при пациенти с дисфагия със съмнение за ахалазия на кардията.

Признаци на ахалазия кардия:

• Разширен лумен на хранопровода.
• Липса на газови мехурчета в стомаха.
• Забавено освобождаване на контрастно вещество от хранопровода.
• Стесняване на крайния хранопровод („пламък на свещ“).
• Липса на нормални перисталтични контракции на стената на хранопровода.
• По време на прегледа е необходимо да се гарантира липсата на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, фиксирани стриктури на хранопровода и туморни образувания.

Чувствителността на метода за откриване на ахалазия на кардията е 58-95%, специфичността е 95%.

FEGDS за изключване на псевдоахалазия (стесняване на хранопровода, причинено от различни причини, като аденокарцином на кардиалната част на хранопровода) и патологични промени в лигавицата на горния стомашно-чревен тракт.

Ендоскопски признаци на ахалазия:

• Разширен лумен на хранопровода.
• Наличието на хранителни маси в хранопровода.
• Стесняване на кардиалния отвор на хранопровода и минималното му отваряне при впръскване на въздух в хранопровода, но когато върхът на ендоскопа се прекара през този отвор, усещаното съпротивление е малко (ако усещаното съпротивление е доста значително, тогава има голяма вероятност стесняването да е от туморен произход).
• Липса на хиатална херния и хранопровод на Барет.

Чувствителността на FEGDS за откриване на ахалазия е по-ниска от тази на рентгеноконтрастното изследване - 29-70%, специфичността е същата - 95%. За откриване на езофагеална стеноза с органичен произход, чувствителността на FEGDS трябва да бъде 76-100%.

Препоръчителни изследвания:

Изследване на двигателната функция на хранопровода - езофагеална манометрия.

Характерни признаци на ахалазия на кардията:

• липса на прогресивно повишаване на налягането в хранопровода в съответствие с перисталтичните контракции на хранопровода;
• отсъствие или непълна релаксация на долния езофагеален сфинктер в момента на преглъщане;
• повишено налягане в долния езофагеален сфинктер;
• повишено вътреезофагеално налягане между движенията на преглъщане.

Чувствителността на езофагеалната манометрия за откриване на ахалазия е 80-95%, специфичността е 95%.

ЕКГ (за предпочитане по време на пристъп на болка в гърдите), за да се изключи евентуална коронарна болест на сърцето.

Впоследствие се извършва рентгеново изследване на гръдния кош, хранопровода и стомаха, както и изследване на двигателната функция на хранопровода (езофагеална манометрия) в динамика.

Допълнителни инструментални методи на изследване се използват за идентифициране на патология на съседни органи или когато е необходимо провеждане на диференциална диагноза:

• ултразвуково изследване на коремните органи;
• езофагеална сцинтиграфия;
• компютърна томография на органите на гръдния кош.

Диференциална диагностика на ахалазия на кардията

Диференциалната диагноза се провежда със следните заболявания.

Езофагеална стеноза, дължаща се на туморна лезия на долния езофагеален сфинктер: клиничните прояви са подобни на тези при истинска ахалазия, но внимателното изследване може да разкрие лимфаденопатия, хепатомегалия и палпируема маса в коремната кухина. FEGDS е особено необходима за диференциална диагноза.

Гастроезофагеална рефлуксна болест. Основните симптоми са киселини (парене зад гръдната кост) и регургитация на кисело стомашно съдържимо. Дисфагията е по-рядко срещан симптом, причинен от усложнения под формата на пептична стриктура или нарушения на езофагеалната перисталтика. Затрудненото преглъщане е по-типично при поглъщане на твърда храна/течна храна преминава добре. Луменът на хранопровода не е разширен. Във вертикално положение контрастът в хранопровода не се задържа, за разлика от ахалазията на кардията. ФГДС може да разкрие ерозии или промени, типични за хранопровода на Барет.

ИБС. Според клиничните характеристики болката е неразличима от тази при ахалазия на кардията (особено в случаите, когато ангинозната болка е провокирана от прием на храна), но дисфагията не е типична за ангина. Диференциацията се усложнява и от факта, че болката при ахалазия може да бъде облекчена и с нитроглицерин. Необходимо е провеждане на ЕКГ и, ако има съмнение относно диагнозата, цялостно изследване за установяване на миокардна исхемия.

Вродени езофагеални мембрани, стриктури, включително причинени от тумори: дисфагията е характерна, предимно при консумация на твърда храна; в някои случаи се наблюдава повръщане и регургитация на задържано езофагеално съдържимо.

Неврогенна анорексия. Възможната неврогенна дисфагия обикновено е съпроводена с повръщане (на стомашно съдържимо) и загуба на тегло.

Други заболявания: езофагеален спазъм, езофагеални лезии при склеродермия, бременност, болест на Чагас, амилоидоза, синдром на Даун, болест на Паркинсон, синдром на Алгроув.

[ 8 ]