Диагностика на сърдечна ахалазия

Предполага се, ахалазия възниква, когато пациенти типични оплаквания от затруднено преглъщане комбинира с ретростернална болка постпрандиална регургитация (повръщане), често хълцане атаки, оригване и загуба на тегло.

Преглед трябва да включва рентгеново изследване на хранопровода със суспензия от бариев сулфат, fibroezofagogastroduodenoskopiyu (FEGDS), езофагеален манометрия и електрокардиография (ЕКГ). Това съчетание от диагностични методи позволява да се установи наличието на ахалазия на сърцето, за да се изключат болести със сходна клинична картина.

 Внимателното разследване на пациента е особено необходимо, за да се идентифицират типичните сърдечни симптоми за ахалазия.

• Дали появата на трудности при гълтане зависи от консистенцията на храната (плътна, течна). Затруднено преглъщане твърдо вещество запис обикновено се свързва само с структурни промени на хранопровода (пептична стриктура, рак, и т.н.), докато наличието на дисфагия при поглъщане като твърдо вещество или течна храна по-характерно за ахалазия.
• Има ли затруднено преглъщане при консумация на студени или газирани напитки.
• Какви са методите, които пациентът използва за улесняване на преглъщането, като хранене.
• Дали болката в гръдния кош е свързана с хранене или с физически стрес (е необходимо да се разграничат езофагеалната и коронарната болка).
• Има ли пациента регурдитация на храна, която няма кисел вкус (защото храната по време на ахалазия се забавя в хранопровода с алкална среда).
• Пациентът се събужда ли от кашлица, свързана с регургитация, и дали на сутринта има признаци на храна на възглавницата (симптом на "мократа възглавница").
• Колко бързо нараства загубата на тегло. Колко пациент има хълцане и оригване с въздух.

Следните точки са особено важни при изследването:

• Откриване на загуба на тегло.
• Откриване на стридообразно дишане, дължащо се на присъствието в горните дихателни пътища на чуждо тяло с езофагеален произход.
• Идентификация на признаците на аспирационна пневмония.
• Изследване на лимфните възли на шийката на матката, ултравиолечението и перипомпата за навременното откриване на възможни метастатични огнища на рак на хранопровода, което също се проявява чрез дисфагия.
• Внимателното палпиране на черния дроб е и за откриването на метастази.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания за консултиране с други специалисти

Възникват с трудности при диференциална диагноза. Препоръчват се консултации със следните специалисти:

• кардиолог - със съмнение за исхемична болест на сърцето (ИХБ):
• онколог - в случай на органична причина за дисфагия; психиатър - ако подозирате, че е неврогенна причина за дисфагия (анорексия).

Лабораторна диагностика на сърдечна ахалазия

Препоръчителни методи на изследване:

• общ кръвен тест с определяне на съдържанието на ретикулоцити;
• коагулация;
• ниво на серумния креатинин;
• ниво на серумен албумин;
• общ анализ на урината.

Инструментална диагностика на ахалазия на сърдечната дейност

Задължителни методи за проверка:

• Контрастно рентгеново изследване на хранопровода и стомаха със суспензия на бариев сулфат - пациенти с дисфагия за предполагаема сърдечна ахалазия.

Признаци на ахалазия на сърцето:

• Разширен лумен на хранопровода.
• Липса на газов балон на стомаха.
• Забавено освобождаване на хранопровода от контрастната среда.
• Натъпкване на крайната част на хранопровода ("свещ").
• Липса на нормални перисталтични контракции на стената на хранопровода.
• По време на проучването е необходимо да се уверите, че няма херния на отвора на диафрагмата на хранопровода, фиксирани стеснения на хранопровода и туморни образувания.

Чувствителността на метода за откриване на ахалазия на кардията е 58-95%, специфичността е 95%.

FEGDS да изключват pseudoachalasia (стесняване на хранопровода, поради различни причини, например сърдечна хранопровода аденокарцином) и патологични промени в лигавицата на горния стомашно-чревния тракт.

Ендоскопски признаци на ахалазия:

• Разширен лумен на хранопровода.
• Наличие на хранителни маси в хранопровода.
• На стесняване на хранопровода и сърдечна отвор отвор на минималната си въздух освобождаване в хранопровода, но по време на върха на ендоскопа през отвора усети съпротивление е малък (ако приетия съпротивление доста значително голямата вероятност на тумор произход стесняване).
• Липсата на херния на хранопровода на диафрагмата и хранопровода на Барет.

Чувствителността на PHEGS за откриване на ахалазия е по-ниска, отколкото при радио-изследване - 29-70%, специфичността е една и съща - 95%. За да се открие стесняване на хранопровода от органичен характер, чувствителността на PHEGS трябва да бъде 76-100%.

Препоръчителни изследвания:

Изследването на двигателната функция на хранопровода е езофагеална манометрия.

Характерни признаци на ахалазия на сърдечни заболявания:

• липса на прогресивно увеличаване на налягането в хранопровода в съответствие с перисталтичните контракции на хранопровода;
• отсъствие или непълно отпускане на долния езофагеален сфинктер по време на преглъщане;
• повишено налягане в долния езофагеален сфинктер;
• повишено вътрешно-езофагеално налягане в интервалите между преглъщащите движения.

Чувствителността на езофагеалната манометрия за откриване на ахалазия е 80-95%, специфичността е 95%.

ЕКГ (за предпочитане при атака на болка в гръдния кош), за да се изключи възможна ИХД.

Впоследствие рентгеново изследване на гръдния кош, хранопровода и стомаха и изследване на двигателната функция на хранопровода (езофагеална манометрия) в динамиката.

Допълнителни инструментални методи за изследване се използват за идентифициране на патологията на съседните органи или ако е необходима диференциална диагноза:

• ултразвуково изследване на органите на коремната кухина;
• езофагеална сцинтиграфия;
• изчислена томография на гръдните органи.

Диференциална диагноза на сърдечна ахалазия

Диференциалната диагноза се извършва със следните заболявания.

На стесняване на хранопровода поради лезия областта на тумора на долния езофагеален сфинктер: клинични прояви са подобни на тези на истинската ахалазия, но с внимателно изследване може да разкрие лимфаденопатия, хепатомегалия, осезаем коремната кухина. За диференциална диагноза е особено необходима PHAGS.

Гастроезофагеална рефлуксна болест. Основните симптоми са киселини (изгаряне зад гръдната кост) и регургитация на киселинни стомашни съдържания. Дисфагията е по- рядък симптом поради усложнения под формата на пептична стриктура или перисталтика на хранопровода. Затруднено преглъщане е по-характерно, когато поглъщането на плътна храна / течна храна е добро. Луменът на хранопровода не се разширява. Във вертикалното положение контрастът в хранопровода не задържа, за разлика от ахалазията на кардиото. При EEGD могат да се идентифицират ерозии или промени, характерни за хранопровода на Барет.

ИБС. Клиничните характеристики на болката са неразличими от тези на сърдечната ахалазия (особено когато болката от ангина се предизвиква от яденето), обаче дисфагия за ангина не е характерна. Диференциацията също е затруднена от факта, че болките от ахалазия също могат да бъдат прекратени от нитроглицерин. Необходимо е провеждането на електрокардиограма и, в случай на съмнение в диагнозата, цялостен преглед за откриване на миокардна исхемия.

Вродени мембрани на хранопровода, стриктури, включително тези, причинени от тумори: дисфагията е типична, особено при плътна храна; в някои случаи има повръщане и регургитация на забавено съдържание на хранопровода.

Неврогенна анорексия. Възможната неврогенна дисфагия обикновено е съпроводена с повръщане (стомашно съдържание) и загуба на тегло.

Други заболявания: езофагоспазъм, увреждане на хранопровода при склеродермия, бременност, болест на Chagas, амилоидоза, болест на Даун, болест на Паркинсон, синдром на Ollgrove.

[8]