Хранопровод на Барет: причини

През последните години честотата на хранопровод на Барет, свързани с увеличаване на броя на пациентите, както и с увеличаване на използването на провеждане на езофагоскопия изследване с биопсия и хистологично изследване на материали от биопсия. Мъжки пол, продължителност на текущия гастроезофагеален рефлукс (GERD), големият размер хиатална херния често се счита като рискови фактори за хранопровод на Barrett, и често са свързани с високо степенна дисплазия. Появата на хранопровод на Барет е възможно при пациенти на възраст от 20 до 80 години, като най - на възраст от 47 до 66 години, страда от ГЕРБ - от една година до 26 години. Също така се отбелязва, че хранопроводът на Барет често се среща при мъжете. Според един източник, хранопровод на Barrett развива в 20-80% от пациентите с GERD рефлукс езофагит поради кипене продължително киселина, вероятността наличието му се увеличава с увеличаване на възрастта на пациентите (обикновено след 40 години) и продължителността на потока на GERD. Според други, хранопровод на Barrett среща само в 1% от пациентите, страдащи от GERD (в съотношение мъже и жени 2: 1). За съжаление, точни данни за честотата на хранопровод на Барет и появата на рак на хранопровода последващо недостъпна поради различни причини (не винаги се извършва езофагоскопия, включително биопсии на съмнителни области на патологични поражения на езофагеална лигавица, освен не винаги пациентите, лекувани с ГЕРБ на лекаря, дори тези, които се препоръчват за динамично наблюдение и т.н.)

Сред етиологичните фактори на хранопровода определена роля на Барет за влошаване на качеството на живот, тютюн злоупотреба, често консумацията на алкохол (дори умерената консумация на бира), ефектите от различни лекарства, увреждащи стратифицирани плоскоклетъчен езофагеална епител (особено по време на химиотерапия с циклофосфамид, 5-флуороурацил), гастроезофагеален рефлукс. Той не разкрива никакви разлики в ефекта от тютюнопушенето и консумацията на алкохол върху развитието на хранопровод на Barrett, както и между пациенти с хранопровод на Barrett и пациенти ГЕРБ в етапа на рефлуксен езофагит. Въпреки това, според нашите наблюдения, пациентите ГЕРБ въпреки препоръчително да се въздържат от алкохолни напитки, особено съдържание под 20 градуса, и значително по-дълъг период от време се увеличи производството киселина в стомаха от повече алкохолни напитки.

Периодично обсъден въпросът за повишен индекс на телесна маса, възможна връзка (BMI), или липсата му при пациенти с ГЕРБ, включително хранопровод на Барет сложно. Един поглед: Повишена BMI не оказва влияние върху честотата на типичните симптоми на рефлукс, само в младите хора увеличение на BMI могат да бъдат разглеждани като рисков фактор за рак на хранопровода развитие на Барет, според друга гледна точка към увеличаване на обиколката на талията при пациенти с ГЕРБ се отразява на развитието на хранопровод на Барет. Твърди се също, че увеличаването на растежа на хората е рисков фактор за хранопровода на Барет.

Метаплазия - постоянна трансформация на една тъкан в друга, различна от първата в неговата структура и функции, като същевременно се запази своите основни видове. Увреждане на лигавицата на хранопровода съдържание DHE стича обратно предимно киселини, жлъчни киселини и панкреатични ензими, допринася за развитието на "химически" гастрит на патологично изменена епител терминал хранопровода проявява с дегенеративни и възпалителни мукозни промени, включително появата на червата и / или стомашна метаплазия. Смята се, че пациентите с Баретов хранопровод имат повече предпоставки за появата на гастрит, свързани с излагане на жлъчката, отколкото пациенти с неусложнена ГЕРБ или не-язва (функционален) диспепсия. Наличието на "химически" гастрит може да допринесе за чревната метаплазия и дисплазия на епитела на хранопровода лигавица.

Появата метаплазия - в резултат на постоянна експозиция на корозионни агенти (солна киселина, пепсин, жлъчни киселини и панкреатични ензими) увреждане на зрели клетки на хранопровода епител с едновременна стимулация нарушена диференциация на незрели пролифериращи клетки. Съществено на определен етап чревния метаплазия, очевидно - адаптивен отговор на човешкото тяло, което допринася за образуването на колонен епител, който има по-голяма устойчивост на увреждане на епитела агресивните фактори. Въпреки това патогенетичният механизъм, който причинява появата на метаплазия в хранопровода на Барет, не е напълно ясен.

Развитието на чревната метаплазия е възможно не само проксимално, но и директно в Z-линията, и такава чревна метаплазия, според някои изследователи, не трябва да се счита за преканцерозна. Трябва да се помни, че развитието на рак на хранопровода е възможно без появата на метаплазия на Барет.

Дисплазия често се разглежда като най-забележителната особеност на предходните неопластични промени в лигавицата на хранопровода и Барет дори някои изследователи - като неопластични увреждане на колонен епител, базалната мембрана ограничен, и съответно, факторът преди злокачествена трансформация. Дисплазията и развитието на рак при пациенти с хранопровод на Барет обикновено се свързва с чревна метаплазия. Откриването на дисплазия в езофагуса на Барет обаче се обяснява на първо място с променливостта на разпространението на дисплазия.

Разглеждането на пациенти с хранопровода високо степенна дисплазия Барет се открива в 4.7% от случаите и висока степен - 2.5%. За съжаление, няма надеждна информация за оцеляването на пациентите с Barrett's esophagus след лечението. Известно е, че дисплазията не винаги се трансформира в рак и дори може да бъде подложена на "обратен" развитие, т.е. Изчезване. Нивото (тежестта) на дисплазия може да се установи само чрез хистологично изследване на биопсичния материал. При оценяването на биопсичен материал често е трудно да се направи разлика между високи нива на дисплазия и карцином in situ. Последният термин се използва все по-често в практическата работа във връзка с евентуалното объркване с вътремукозен карцином. Съществуват значителни разлики в лечението на дисплазия в хранопровода на Барет въз основа на хистологичното изследване на биопсии. Ето защо е препоръчително да се направи оценка на биопсичните материали, за да се провеждат два различни патоморфолози независимо един от друг.

Увреждането на хранопровода се увеличава в неговата интензивност и степен в присъствието на рефлукс, съдържащ в състава му киселинни, жлъчни, панкреатични ензими. Под въздействието на жлъчните соли се активира циклооксигеназа-2 (СОХ-2), потискането на неговата активност при лабораторни плъхове води до намаляване на честотата на рак. При пациенти с дисплазия и рак е установено повишаване на нивото на потискане на COX-2.

Развитие на ГЕРБ, включително хранопровод на Барет външен вид, е силно свързана с дисбаланс между излагането на лигавицата на различни фактори и състоянието на агресия лигавични фактори отбраната. Защита фактори включват механично клирънс (нормална перисталтична активност и тон на гръдния хранопровода), нормалната химически клирънс (оптимално производството на слюнка и бикарбонати с неутрализиращи биологичен ефект), съпротивлението на хранопровода лигавица, нормалната езофагеален мотилитет, стомашни и дуоденални язви, както и "antireflux бариера" esophagogastric възел и долния езофагеален сфинктер. По-ниски езофагеален сфинктер във формирането на "запушалка" бариера участват пряко, като ъгъл и краката му езофагеална бленда.

Киселина под обратен хладник в хранопровода обикновено се разглежда като основен фактор, който при определени условия може да бъде по-агресивни, което води до увреждане на лигавицата предимно епител терминал хранопровода. По принцип появата на DHE рефлукс е възможно както при здрави хора (физиологичен акт, възникващи по-често през деня, особено след тежка храна и "духат" напитки и най-малко - през нощта), както и при хора, които имат време рефлукс по време на който в хранопровода, нивото на рН е по-малко от 4, е повече от 5% от общото време, прекарано във вътрешно-езофагеален pH-метри. Обикновено се смята, че в долната трета на хранопровода рН нормално е 6,0, в съответствие с данните за интрасофагиалното измерване на рН; появата на киселинен рефлукс е възможно при рН по-малко от 4 или алкален (жлъчен) рефлукс - при рН над 7.0.

На кипене на жлъчна в хранопровода все повече се разглежда като един от основните фактори, които лежат в основата на липсата на лекарствена терапия за хранопровода GERD сложно Barrett, само въз основа на използването при лечение на пациенти с инхибитори на протонната помпа. Според нашите наблюдения, продължително и продължително лечение на пациенти с инхибитори на протонната помпа намалява киселинната секреция от париетални клетки на стомашната лигавица, което създава условия за увеличаване на концентрацията на жлъчни киселини (в отсъствие на значително разреждане на жлъчни киселини, секретирани от париеталните клетки на стомаха слизестата киселина), които в своя страна, създава условия за амплификация патологични действия на жлъчни киселини (соли) на хранопровода лигавица, което води до появата (прогресия aniyu) хранопровод на Барет.

Интензивността на патологични промени в лигавицата на пилоричната част, поради жлъчка при пациенти с хранопровод на Barrett е по-изразена при хроничен гастрит, свързани с излагане на жлъчна в лигавица от пациенти с неусложнена GERD при пациенти с хроничен гастрит и неязвена диспепсия, което показва, патологично роля на жлъчката, съдържаща се в refluxate като възможен фактор в развитието на злокачествено заболяване и чревната метаплазия на хранопровода.

Изследването на патофизиологични нарушения на мотилитета резултати, рН метър, ендоскопски и Bilitec-тест, както и фактори, свързани с хранопровод на Barrett показа, че за жени със симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (в сравнение с мъжете) е значително по-малко вероятно положително 24- часов рН тест, дефект на долния езофагеален сфинктер или херния на езофагеалното отваряне на диафрагмата; при жени с гастроезофагеален рефлукс е установено значително по-ниско излагане на киселина в хранопровода. Повишеното излагане на хранопровода на билирубина е единственият надежден фактор, свързан с хранопровода на Барет при мъжете и жените с ГЕРБ. Очевидно е, че мъжете и жените с Баретов хранопровод имат подобна тежест DHE рефлукс и женски пол, не предпазва от развитието на хранопровод на Барет при пациенти със симптоматична ГЕРБ. Езофагеален експозиция билирубин при такива пациенти е водещ фактор в развитието на хранопровод на Барет, особено когато продължително лечение kislotosupressivnoy терапия.

Тези данни са до известна степен потвърждава от нашите наблюдения върху необходимостта да се помисли за ефекта на жлъчни киселини в хранопровода лигавица при избора на възможностите за лечение на пациенти с ГЕРБ, включително и тези с Баретов хранопровод, и ако е необходимо използване при лечението на пациенти с лекарства, които елиминират патологичните ефекти на жлъчни киселини (например , освен това да се назначат пациенти с неабсорбиращи се антиацидни препарати). Друг аргумент за този извод е предварително разкри факт - на нивото на производството на киселина, както при пациенти с ГЕРБ, както и при пациенти с Баретов хранопровод не винаги се увеличава.

[1], [2], [3]

Хранопровод на барета и хеликобактер пилори

Различна информация за честотата на Helicobacter Pylori (HP) при пациенти с Баретов хранопровод, очевидно, до голяма степен зависи от техниките се определи разпространението на хранопровод на Барет и HP, населението и така нататък. N. При пациенти, страдащи от ГЕРБ, на HP е отбелязано в 44 2% от случаите, докато в хранопровод на Барет - в 39,2% от случаите (не е статистически значимо). При разпределението на пациенти с хранопровод на Barrett в подгрупи, в зависимост от липсата на дисплазия, присъствието на ниско степенна дисплазия, високо или аденокарцином установено, че честотата на HP е много по-ниска при пациенти с високо степенна дисплазия Барет (14.3%) и аденокарцином (15%) от в сравнение с пациенти в контролната група (44.2%) пациенти с хранопровод на Barrett (35,1%), или хранопровод на Barrett с ниско степенна дисплазия (36.2%, р = 0.016). Сред пациентите с ГЕРБ, дисплазия на Барет и висока степен на рак на хранопровода е много по-вероятно да се появят при пациенти, които не са заразени с HP, който се появява, за да играе защитна роля чрез намаляване на вероятността от развитие на аденокарцином на епител, който се счита за характеристика на хранопровод на Барет.

През 1998-2001 година. Тази хипотеза беше предложена в Централния научно-изследователски институт по гастроентерология (Москва) (TSNIIG) въз основа на анализ на резултатите от изследването, според което следния факт е създадена: намаляване на честотата на HP замърсяване на стомашната лигавица в ГЕРБ увеличава вероятността от по-сериозни поражения на лигавицата хранопровод, т.е. Се наблюдава по-тежък ГЕРБ. В полза на тази разпоредба е доказателство, че в HP негативните индивиди се отбелязва вторична свръхсекреция на киселина след лечение с омепразол. Степента на тази свръхсекреция е в съответствие с нивото на вътрешностомашно повишаване на рН по време на лечението. При HP-позитивни индивиди това явление се маскира чрез персистиращо инхибиране на секрецията на солна киселина.

В CRIIG е установено, че изкореняването на HP влошава дългосрочните резултати от лечението на пациенти с ГЕРБ, което до голяма степен се дължи на повишаване нивото на киселинна секреция, което е агресивен фактор. Очевидно HP инфекцията намалява риска от рак на хранопровода. Всъщност колонизация GaAs-положителни HP щамове могат да играят защитна роля по отношение на образуването на къси и дълги сегменти на хранопровод на Barrett, както и да им злокачествена трансформация, независимо от дължината на хранопровода сегмент.

Какво причинява пептична язва на хранопровода? Този въпрос не беше обсъден напоследък. Преди това, изследователите са споменати появата на червата и стомаха метаплазия срещащи се на фона на стратифицирана плоскоклетъчен епител на хранопровода в терминала, а някои смята, че в областта на стомаха метаплазия, образуване на пептична язва на хранопровода, и в области на червата метаплазия - езофагеален аденокарцином. Някои западни учени са обикновено се споменава само присъствието на чревна метаплазия специализиран цилиндрична (призматична) епител като рисков фактор за появата на аденокарцином на хранопровода, заобикаляйки въпроса за това, което е действителната епитела на хранопровода язвата се случи.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]