Рак на панкреаса - Симптоми

Симптомите на рак на панкреаса са полиморфни и до голяма степен зависят от местоположението, вида и размера на тумора, връзката му с близките органи, продължителността на заболяването (стадий), наличието или отсъствието на метастази. Симптомите на началния стадий на карцином на панкреаса са доста неясни: загуба на тегло, анорексия, диспепсия, слабост, загуба на работоспособност; честотата им варира. По-показателно е, че нито един от тези симптоми не може да бъде елиминиран и те постепенно се засилват, добавят се нови симптоми. Поради тази „несигурност“ на симптомите, пациентите се обръщат към лекар късно, не по-рано от 2-3 месеца след появата на първите признаци на заболяването (40%), а повечето - след 6 или дори 12 месеца, средно след 4,5 месеца. За съжаление, до сравнително скоро липсваха и методи за прецизна инструментална и лабораторна диагностика на това заболяване (ултразвук, компютърна томография и др. бяха разработени и станаха достъпни едва преди 20-15 години). Следователно, дори при сравнително ранно обръщение на някои пациенти за медицинска помощ (но с неясни клинични симптоми), лекарите не са имали възможност да проведат онези изследвания, които биха им позволили да потвърдят наличието на тумор на панкреаса, ако подозират онкологично заболяване.

Те разполагаха само с косвени, неинформативни методи, като например определяне чрез рентген на увеличаване на разстоянието между гръбначния стълб и стомаха, признаци на компресионно притискане на дванадесетопръстника от уголемената глава на панкреаса (симптом на Фростберг) и повишаване на СУЕ. В тази връзка етапът на амбулаторно или болнично изследване често изискваше повтаряне на изследванията и наблюдение на пациента във времето и отнемаше много време - понякога няколко седмици или повече. В резултат на това радикална операция можеше да се извърши само при 10-25% от пациентите. Въпреки това, в повечето случаи най-тревожните симптоми за пациентите и принуждаващи ги да посетят лекар (но това вече не са ранни признаци на това заболяване!) са болка в горната половина на корема, анорексия, загуба на тегло, преминаваща в кахексия, диспептични явления, общо неразположение, загуба на сила и повишаване на температурата.

В по-късния период пациентите почти винаги изпитват пълна загуба на апетит, което може да се нарече анорексия панкреатика. Както загубата на апетит, така и изтощението са ранни, постоянни и винаги прогресивни симптоми; значителна загуба на тегло (с 10-20 кг или повече за 2-3 месеца) почти винаги се наблюдава при този вид рак. Диспептичните симптоми ( гадене, повръщане, диария ) са чести, което е неизбежно при лезии на храносмилателния тракт; стеатореята и креатореята, които се срещат в 10-15% от случаите, заслужават внимание. Рядко се наблюдава силна треска.

Коремната болка при рак на панкреаса е много често срещана (70-80%); тя има някои особености. При рак на главата на панкреаса болката най-често се локализира в дясното подребрие, понякога наподобявайки болка при пептична язва, холецистит, пристъпи на холелитиаза. Болката е тъпа, понякога пареща, силна по характер, усеща се в дълбочината на корема (понякога се разпространява надясно - при увреждане на главата или наляво - при рак на опашката на жлезата). Болката обикновено не е свързана с прием на храна или с други обстоятелства и не напуска пациента нито денем, нито нощем (нощна болка). При рак на тялото и опашката на панкреаса болката е още по-характерна, често излиза на преден план като най-ранен и водещ симптом на заболяването, често е изключително болезнена, непоносима. Болката при тази локализация на рака се наблюдава в епигастралната област или левия горен квадрант на корема, често придобива поясообразен характер; в по-редки случаи се локализира в лумбалната област. Болките често се разпространяват към гръбначния стълб (долните гръдни и горните лумбални прешлени), лявата лопатка, рамото и субстерналната област. Тези болки са свързани с натиск или туморен растеж върху нервните стволове на чолиачния плексус, разположен зад панкреаса, т.е. това са слънчеви болки, често разпространяващи се към всички области на корема. В легнало положение болките в много случаи се усилват, което зависи от повишения натиск на тумора върху чолиачния плексус. Поради това пациентите с рак на панкреаса често заемат принудителна позиция: седнали, леко наведени напред, или легнали по корем или настрани, със свити крака; в тези положения болките са малко по-слаби, тъй като натискът на панкреаса и разположените пред него вътрешности, предната коремна стена, върху чолиачния и други нервни плексуси и нервни стволове намалява.

За рак, локализиран в главата на панкреаса, е характерна механична (субхепатална) жълтеница с известно уголемяване на черния дроб и положителен симптом на Курвоазие (палпируем, безболезнен жлъчен мехур, претоварен с жлъчка), поради компресия и инвазия на общия жлъчен канал от тумора или, по-рядко, компресия на чернодробните канали от увеличени лимфни възли в чернодробния хилум поради туморни метастази. Появата на жълтеница не се предшества от пристъп на холелитиазна колика, тя се проявява постепенно, в началото незабележимо, докато не привлече вниманието на пациента и околните. След като се появи, жълтеницата бързо се засилва, като кожата на пациента постепенно придобива зеленикав, зеленикаво-сив или тъмномаслинен цвят (поради превръщането на билирубина, който оцветява кожата и другите тъкани, в биливердин); хипербилирубинемията достига 260-340 μmol/l (15-20 mg%) и по-висока. Поради задържането и натрупването на жлъчни киселини в кръвта и тъканите се появява характерна триада от симптоми: силен сърбеж по кожата, принуждаващ пациентите да чешат кожата непрекъснато, относителна брадикардия, симптоми на дразнене на ЦНС (раздразнителност, повишена възбудимост, раздразнителност, нарушения на съня, понякога халюцинации). Изпражненията се обезцветяват, тъй като жлъчката не навлиза в червата, и имат глинест, сиво-бял цвят, а лабораторните изследвания показват липса на стеркобилин в тях. Конюгираният (директен) водоразтворим билирубин обаче започва да се отделя в големи количества с урината, придавайки ѝ кафяв цвят (по образния израз на старите автори - „цветът на тъмната бира“) с ярко жълта пяна. По-късно, в резултат на вторично увреждане (холестатичен хепатит), често се появяват симптоми на хеморагична диатеза и чернодробна недостатъчност.

По този начин, фокусирайки се върху този много важен, визуален и веднага привличащ вниманието на пациента, околните и лекаря диагностичен признак, е възможно да се разграничат две основни клинични форми - иктерична и аниктерична.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на различни форми на рак на панкреаса

Иктеричната форма на заболяването, както вече беше отбелязано, е по-типична за карцином на главата на панкреаса, притискайки общия жлъчен канал. Въпреки това, при малък тумор и разположението му извън жлъчния канал, жълтеница може да не се развие. От друга страна, тумор на тялото и опашката на жлезата може да нарасне в главата и да причини жълтеница. Обикновено, още преди началото на жълтеницата, вече се наблюдава известно намаляване на телесното тегло на пациента.

Анитеричната форма на аденокарцинома е малко по-рядка от иктеричната (от 10 до 40% - според различни автори), главно когато туморът е локализиран в тялото и опашката на панкреаса. Някои пациенти изпитват предимно болка в горната половина на корема през деня и нощта, докато други имат постоянна болка в гърба, както е споменато по-горе.

Съществува и чисто кахектична форма на рак на панкреаса; в този случай пациентът може да не усеща болка, лежи изтощен на леглото, отказва храна и е безразличен към всичко.

Много редки са случаите с преобладаване на изразени психопатични симптоми дори в ранен стадий ( депресия, апатия или тревожност, делириум); понякога такива пациенти първоначално се приемат в психиатрична болница. Често някои признаци на депресия предшестват други симптоми на това заболяване. Синдромът на разстройство на висшата нервна дейност, както и инхибирането на хранителния център, се приписват на една от паранеопластичните реакции, чийто механизъм, за съжаление, все още не е проучен. Понякога при рак на панкреаса се наблюдават признаци на „панкреатична енцефалопатия“ - агресивност на пациента, редуване на възбуда с депресия, поява на зрителни и слухови халюцинации. Отчасти тези психогенни симптоми могат да бъдат причинени и от наркотични лекарства, които се прилагат на пациенти поради много силна ракова болка.

При обективен преглед понякога се палпира тумор в дълбочината на епигастралната област, плътен, неподвижен; в последния стадий се открива солидна туморна маса. Такъв туморен конгломерат сам по себе си не позволява точно разпознаване на първоначалното място на лезията и нейното диференциране от обширни сраствания или развити тумори на съседни органи - стомах, дебело черво, жлъчен мехур и др. Дори по време на лапаротомия има големи трудности; при 9% от наблюдаваните от нас пациенти ракът на жлезата не е разпознат след лапаротомия; подобни трудности може да изпита и дисекторът преди внимателна дисекция и анализ на туморната маса.

При жълтеница се наблюдава уголемен черен дроб поради застой на жлъчката, а наличието на чернодробни бучки е доказателство за метастази. Често се открива уголемен жлъчен мехур с форма на круша - симптом на Курвоазие (в 30-40% от случаите и повече); този симптом служи за разграничение между рак на панкреаса и холелитиаза.

При рак на тялото и опашката на панкреаса, освен мъчителна болка, анорексия и загуба на тегло като основни симптоми, могат да се наблюдават жажда и полиурия (поради недостатъчност на инсуларния апарат - туморна инвазия на панкреатичните островчета); в някои случаи туморът може да се палпира. Жълтеницата не е типична за тези туморни локализации и ако се появи, тя се проявява в най-късните етапи на процеса, когато туморът обхваща целия или почти целия панкреас. Въпреки това, както отбелязват много автори, често се наблюдава тромбоза на съдовете на различни органи, а в някои случаи - множествена тромбоза. В този случай се наблюдават много значителни промени в системата за кръвосъсирване, което води до възможност за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром) - флеботромбоза. Последната се наблюдава особено често при рак на тялото на панкреаса (при 56,2% от пациентите). Мигриращите венозни тромбози, главно в долните крайници, при липса на други симптоми са „тревожни“ по отношение на злокачествените тумори, предимно на панкреаса. Предполага се, че туморните клетки освобождават тромбопластин, което от своя страна предизвиква компенсаторно повишаване на фибринолизата. По този начин механизмът на физиологична хемостаза възстановява баланса, но на патологично ниво, което лесно се нарушава от незначителни дразнители. Отличителна черта на „раковата флеботромбоза“ е нейната резистентност към антикоагулантна терапия.

Спонтанни костни фрактури се появяват при някои пациенти в резултат на туморни метастази в костите.

Спленомегалията се развива, когато раков тумор нахлуе в слезковата или порталната вена, или когато тя е компресирана или тромбозирана. Понякога е възможно да се чуе съдов шум вляво над пъпа като проява на компресия на слезковата артерия от тумора.

Венотромбозата и тромбоемболизмът са доста често срещани при рак на панкреаса. Асцитът е късна проява на тумора.

Според изследвания, ракът на панкреаса има разнообразни паранеопластични симптоми. В някои случаи тези неспецифични симптоми могат да предшестват появата на явни симптоми на рак на панкреаса.