Усложнения след менингит

Възпалението на меките мозъчни мембрани, особено в тежка форма, е изпълнено с дългосрочни последици и е животозастрашаващо, а много усложнения на менингита са необратими и водят до инвалидизация.[1]

Епидемиология

Според СЗО, въз основа на проучвания, по-голямата част (70%) от пациентите с бактериален менингит имат хидроцефалия, а сериозните нарушения, причинени от нея, се срещат при почти 90% от пациентите.

Също така се отбелязва, че развитието на неврологични усложнения често се случва при менингит с бактериална етиология. Когато мозъчните обвивки са засегнати от бактерии Streptococcus pneumonia и развитието на пневмококов менингит, смъртността достига 20%, а усложнения като мозъчно увреждане, парализа и обучителни увреждания се наблюдават при 25-50% от оцелелите пациенти.

При деца след пневмококов менингит загубата на слуха е усложнение в 14-32% от случаите. Това усложнение се наблюдава средно при 13,5% от пациентите с менингококово възпаление на менингите и в 20% от случаите на менингит, причинен от Haemophilus influenzae.

Причини усложнения на менингит

Инфекционистите и невролозите свързват причините за развитието на усложнения от  менингит  с дисфункции на клетките (включително невроните), когато те са увредени от токсини и антитела, циркулиращи в кръвта на менингококи (Neisseria meningitidis), пневмококи (Streptococcus pneupmoetico streptococcus strepmoetico group), B, листерии (Listeria monocytogenes), Haemophilus influenzae, E. Coli (Escherichia coli), ентеровируси от семейство Picornaviridae, Coxsackie и ECHO вируси, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Преодолявайки кръвно-мозъчната бариера, те могат да проникнат не само в мембраните на мозъка и субарахноидалното пространство, но и в неговия паренхим.

Освен това, при промяната на невроните - по време на инвазията на инфекцията и предизвикания от нея възпалителния процес - определена роля играе по-агресивна реакция на имунните клетки на микроглия и твърда мозъчна обвивка: антитела (IgG и IgM), произведени за унищожаване на бактерии или вирусите могат да засилят хуморалния интратекален (субтекален) имунен отговор, което води до увреждане на клетките и развитие на различни невропсихиатрични последствия.[3]

Рискови фактори

Съществуват такива ключови рискови фактори за развитието на сериозни усложнения на менингит като:

• възраст на възрастните и децата (особено първата година от живота);
• състояния на имунна недостатъчност;
• тежка форма на менингит, по-специално гноен;
• преходен клиничен ход на заболяването;
• дълъг продромален период на възпалителния процес;
• нарушено съзнание при първите прояви на заболяването;
• късно откриване на заболяването поради забавяне на търсенето на медицинска помощ;
• ненавременно или неадекватно  лечение на синдрома на фебрилна интоксикация  и самия менингит - със забавено начало на антибиотичната терапия.

Патогенеза

Механизмът на увреждане на мозъчните структури и централната нервна система, тоест патогенезата на развитието на усложнения при възпаление на меките мембрани на мозъка от бактериален и вирусен произход, се разглежда в публикации:

• Остър бактериален менингит
• Туберкулоза на менингите (туберкулозен менингит)
• Вирусен менингит
• Ентеровирусен менингит
• Серозен менингит
• Гноен менингит

Например, механизмът на натрупване на цереброспинална течност (CSF) в вентрикулите на мозъка (хидроцефалия или воднянка на мозъка) при бактериален - включително туберкулозен - менингит се обяснява с факта, че изтичането на цереброспинална течност, след като напусне четвъртия Церебралната камера се предотвратява чрез запушване на ексудат на вилите на арахноидалните (арахноидни) мембрани на мозъка в медианните и страничните отвори (форамина на Magendie и Luschka) на субарахноидалното пространство.

А хидроцефалия, подуване и фокални гнойни инфилтрати на мозъчните тъкани водят до тяхната некроза и причиняват главоболие, проблеми със зрението и паметта, конвулсии, нарушена координация и др.

Симптоми усложнения на менингит

При усложнения на менингит симптомите се появяват поради естеството, локализацията и степента на увреждане на клетките на мембраните и веществото на мозъка - след изчезване на остро възпаление и  симптоми на менингеален синдром . Въпреки че първите признаци, че болестта ще предизвика усложнения и дългосрочни последици, могат да се появят по време на острата фаза. Това е тежест в главата и лошо контролирана  цефалгия , както и  повишено вътречерепно налягане (интракраниална хипертония) , което се проявява с гадене и повръщане, пристъпи на изпотяване, обща слабост, диплопия (двойно виждане), замъгляване на съзнанието и може да доведе до образуването на мозъчна херния.[4]

Припадъците са една от клиничните прояви на бактериалния менингит и когато се появят през първите три дни и са трудни за потискане, пациентът най-вероятно няма да може да избегне персистиращи неврологични усложнения.

В допълнение към хидроцефалията, множество системни и неврологични усложнения на бактериалния менингит, включително усложнения от менингококов и пневмококов менингит, могат да се проявят като:

• мозъчен оток ;[5]
• нарушена координация на движенията и равновесие -  вестибуло-атаксичен синдром ;[6]
• конвулсии и припадъци на  епилепсия ;[7]
• частична или пълна  невросензорна (сенсоневрална) загуба на слуха, свързана с парализа на VIII двойка черепни нерви (n. Vestibulocochlearis);[8]
• влошаване или загуба на зрението поради  възпаление на зрителния нерв  (II двойка черепни нерви - n. Opticus);[9]
• говорни нарушения -  булбарна дизартрия ;[10]
• проблеми с паметта и концентрацията, показващи когнитивно увреждане;[11]
• образуването на излив между арахноида и твърдата обвивка -  субдурален емпием , [12], който може да доведе до  мозъчен абсцес , [13]и, при гъбичен  криптококов менингит  , до криптококи;[14]
• разпространението на възпаление в мозъчната тъкан, което води до менингоенцефалит, който често причинява необратими мозъчни увреждания;
• менингеална  церебрална кома .

Има такива усложнения на туберкулозния менингит като базален адхезивен или  оптохиазматичен арахноидит  с конвулсии и зрително увреждане поради увреждане на зрителния нерв и неговите мембрани; образуването в мозъка на тумороподобна грануломатозна формация - менингеален туберкулом; артериит (възпаление на стените) на малки или големи съдове. [15]Както обясняват лекарите, обширните съдови усложнения при пациенти с менингеални лезии, причинени от Mycobacterium tuberculosis, възникват в резултат на мозъчен инфаркт (като исхемичен инсулт) в областта на средните мозъчни и базиларни артерии, мозъчния ствол и малкия мозък. Последствията от тях се проявяват с неврологични разстройства, които могат да намалеят с времето.

Въпреки че развитието на церебрална хипертония при възпаление на мозъчните обвивки от вирусен произход е по-рядко, отколкото при бактериална инфекция, усложненията на вирусния менингит под формата на хидроцефалия и мозъчен оток могат да възникнат по време на острата фаза на заболяването. Но с подобряване на състоянието, рисковете от дългосрочни последици намаляват, но те все още се развиват. А това са менингоенцефалит, стволов енцефалит, възпаление на миокарда (сърдечния мускул), отпусната парализа и мускулна слабост, пароксизмални главоболия, нарушения на съня и паметта, леко когнитивно увреждане.

Усложнения и последствия

Основните усложнения на гноен менингит [16], [17]включват:

• хидроцефалия и мозъчен оток;
• увреждане на черепните нерви с частична парализа (пареза) на крайниците, нарушение на речта, намалено възприемане на зрителни сигнали;
• развитие на възпаление на стените на вентрикулите на мозъка -  вентрикулит ;[18]
• тромбоза на мозъчни съдове и мозъчен инфаркт;
• емпиема и абсцеси на мозъка;
• церебрална атрофия;
• септицемия  и сепсис с бързо развитие на септичен шок и  ДВС при деца  (дисеминирана интраваскуларна коагулация).

В допълнение към повишеното вътречерепно налягане, развитието на хидроцефални и конвулсивни синдроми, усложненията на серозния менингит включват оптичен неврит.

Описвайки усложненията на менингита при деца, практикуващи и изследователи отбелязват, че при новородените той води до тежки последици в около 20-50% от случаите. Най-честите усложнения са воднянка на мозъка, загуба на слуха и зрението, продължителни конвулсии, епилепсия, инхибиране на психомоторното развитие и  дисфункция на мозъчните структури .

При по-големи деца, на фона на мозъчен оток и хидрацефалия (които могат да се развият в началото на заболяването или няколко седмици след диагностицирането на бактериален менингит), са възможни дисфункции на говорния апарат поради увреждане на черепните нерви и фокален неврологичен дефицит; хемипареза, психични промени и когнитивен спад.[19]

Диагностика усложнения на менингит

В диагностиката на усложненията на менингита участват лекари от различни специализации, но  изследването на нервно-психичната сфера на  всеки пациент е задължително.[20]

Основните изследвания включват кръвен тест – общ, биохимичен, за нивото на антитела; анализ на цереброспиналната течност .

С помощта на компютърна и/или  магнитно-резонансна томография (MRI) на мозъка  се извършва инструментална диагностика на усложненията на менингит от всякаква етиология. Прилагат се също  ултразвукова ехоенцефалография  и  електроенцефалография ; при проблеми със слуха прибягват до  тимпанометрия  и  електрокохлеография  и др.

Диференциална диагноза

Може да се наложи диференциална диагноза, по-специално, за идентифициране на други патогенетични фактори на съществуващите симптоми, например мозъчни тумори.

Лечение усложнения на менингит

Въпреки високата смъртност, адекватното управление на системните и неврологични усложнения и агресивната антимикробна терапия при  лечението на менингит  са от съществено значение за подобряване на терапевтичните резултати.

Така че, при лечението на мозъчен оток е необходимо: наблюдение на дихателната функция и нивото на вътречерепното налягане, контролирана хипервентилация на белите дробове, въвеждане на разтвор

Осмотичен диуретик (Манитол) и интравенозни инжекции на кортикостероиди. Обширният мозъчен оток може да се лекува и хирургично с мозъчен вентрикуларен дренаж (декомпресивна краниотомия).

Лечението на лека хидроцефалия може да включва медикаментозна терапия с диуретици и стероиди, но в неговата обструктивна форма се прибягва до дренаж на CSF, който може да се извърши чрез временно или постоянно поставяне на вентрикуларен (вентрикуло-перитонеален) шънт или чрез ендоскопска вентрикулостомия на третия мозъчен вентрикул.

Ако кухината на мозъчния абсцес е хирургично достъпна, тогава се извършва и нейното дрениране.

При персистиращи гърчове се използват антиконвулсанти - антиепилептични лекарства (Карбамазепин, Фенитоин, Габапентин и др.).

Логопедите се занимават с нарушения на говора, освен това ноотропите се използват за лечение на булбарна дизартрия - лекарства, свързани с неврометаболитни стимуланти: Пирацетам, Церитон, Финлепсин и др.

Кохлеарните импланти се използват за подобряване на слуха.[21]

Предотвратяване

За предотвратяване на неврологични усложнения на бактериалния менингит, най-ефективна е първичната профилактика на инфекциите: епидемично наблюдение и ваксинация на деца срещу менингококи серогрупи А и С, Haemophilus influenzae,  ваксинация срещу пневмококова инфекция ,  ваксинация срещу менингококова инфекция .

Прогноза

Трудно е да се предвиди изходът от системни и неврологични усложнения на менингит от всякаква етиология, като се има предвид относително високата смъртност при това заболяване - до 30%.