Хроничен менингит

Хроничният менингит е възпалително заболяване, което за разлика от острата форма се развива постепенно в продължение на няколко седмици (понякога повече от един месец). Симптоматологията на заболяването е подобна на тази при остър менингит: пациентите имат болка в главата, висока температура, понякога неврологични разстройства. Има и характерни патологични промени в цереброспиналната течност.

Епидемиология

Едно от най-силно изразените огнища на менингит възникна през 2009 г. в застрашените от епидемии райони на Западна Африка, в района на „менингитния пояс“ на юг от Сахара, между Сенегал и Етиопия. Епидемията засегна страни като Нигерия, Мали, Нигер: регистрирани са почти 15 хиляди болни. Такива огнища в тези региони се появяват редовно, приблизително на всеки 6 години, като причинителят на заболяването най-често е менингококова инфекция.

Менингитът, включително хроничният менингит, се характеризира с доста висок риск от смърт. Често се развиват усложнения, непосредствени и далечни.

В европейските страни заболяването се регистрира много по-рядко - около 1 случай на сто хиляди население. Децата са по-често засегнати (около 85% от случаите), въпреки че хората на всяка възраст обикновено са способни да получат заболяването. Менингитът е особено често срещан при кърмачета.

Патологията е описана за първи път от Хипократ. Първите официално регистрирани огнища на менингит са възникнали през 19 век в Швейцария, Северна Америка, след това в Африка и Русия. По това време леталността на заболяването е повече от 90%. Тази цифра намалява значително едва след изобретяването и въвеждането в практиката на специфична ваксина. Откриването на антибиотиците също допринесе за намаляване на смъртността. До 20 век епидемичните взривове се регистрират все по-рядко. Но дори и сега острият и хроничният менингит се считат за смъртоносни заболявания, които изискват незабавна диагностика и лечение.

Причини на хроничния менингит

Хроничният менингит обикновено се провокира от инфекциозен агент. Сред многото различни микроорганизми "виновници" за развитието на болестта най-често стават:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• причинител на лаймска болест (Borrelia burgdorferi);
• Гъбична инфекция (включително Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis може да провокира бързо прогресиращ хроничен менингит. Заболяването се развива, когато пациентът е първоначално заразен, но при някои хора патогенът остава в тялото в "спящо" състояние, като при благоприятни условия се активира и причинява развитието на менингит. Активирането може да възникне на фона на приема на лекарства, които потискат имунитета (напр. Имуносупресори, химиопревантивни лекарства) или друго рязко намаляване на имунната защита.

Менингитът в резултат на Лаймска болест е остър и хроничен. Повечето пациенти имат бавно прогресиране на патологията.

Гъбичната инфекция провокира развитието на хронично възпаление на церебралните мембрани главно при имунокомпрометирани лица, страдащи от различни имунодефицитни състояния. Понякога гъбичната инфекция има вълнообразен курс: симптомите бавно се увеличават, след това изчезват и след това се появяват отново.

По-рядко срещани патологични агенти на хроничен менингит са:

• трепонема;[2]
• protozoa (e.g., Toxoplasma gondii);
• вируси (особено ентеровируси).

Хроничният менингит често се диагностицира при HIV-инфектирани пациенти, особено на фона на бактериални и гъбични инфекции. [3]В допълнение, заболяването може да има неинфекциозна етиология. По този начин понякога се открива хроничен менингит при пациенти със саркоидоза, [4]системен лупус еритематозус, [5]ревматоиден артрит, синдром на Sjögren, болест на Behçet, лимфом, левкемия.[6]

Гъбичният хроничен менингит може да се развие след инжектиране на кортикостероидни лекарства в епидуралното пространство с нарушаване на асептични правила: такива инжекции се практикуват за контролиране на синдрома на болка при пациенти с ишиас. В този случай признаците на заболяването се появяват няколко месеца след инжектирането.[7], [8]

Церебралната аспергилоза се среща при приблизително 10-20% от пациентите с инвазивно заболяване и е резултат от хематогенно разпространение на организма или директно разпространение на риносинузит.[9]

В някои случаи хората са диагностицирани с хроничен менингит, но по време на тестовете не се открива инфекция. В такава ситуация се говори за идиопатичен хроничен менингит. Трябва да се отбележи, че този вид заболяване не се повлиява добре от лечението, но често преминава от само себе си - настъпва самолечение.

Рискови фактори

Провокиращи фактори в развитието на хроничен менингит могат да станат почти всяка инфекциозна патология, която причинява възпаление. Слабостта на имунната система увеличава още повече риска.

Човек може да се зарази с инфекциозно заболяване от болен човек или бактерионосител (вирусоносител) - привидно здрав човек, който е заразен за другите. Инфекцията може да се предава по въздушно-капков или контактно-битов път в обичайните ежедневни условия – например при използване на общи прибори за хранене, целувка или съвместен живот (лагер, казарма, общежитие и др.).

Рискът от хроничен менингит е значително повишен при деца с незряла имунна защита (детска възраст), при пътуващи в епидемично опасни райони и при пациенти с имунен дефицит. Пушенето и злоупотребата с алкохол също оказват неблагоприятно влияние.

Патогенеза

В патогенетичния механизъм на хроничния менингит водеща роля в развитието на хроничния менингит играят инфекциозно-токсичните процеси. Те се причиняват от мащабна бактериемия с подчертано бактериално разпадане и отделяне на токсични продукти в кръвта. Ендотоксиновият ефект се дължи на освобождаването на токсини от клетъчните стени на патогена, което води до нарушение на хемодинамиката, микроциркулацията, води до интензивни метаболитни нарушения: постепенно нарастващ дефицит на кислород и ацидоза, влошена хипокалиемия. Страда коагулационната и антикоагулационната кръвна система. На първия етап от патологичния процес се наблюдава хиперкоагулация с повишаване на нивото на фибриноген и други фактори на кръвосъсирването, а на втория етап в малките съдове попада фибрин, образуват се тромби. С по-нататъшно намаляване на нивото на фибриноген в кръвта се увеличава вероятността от кръвоизлив, кървене в различни органи и тъкани на тялото.

Навлизането на патогена в мозъчните мембрани става начало за развитие на симптомите и патоморфологичната картина на хроничния менингит. Първоначално възпалителният процес засяга меката и паякообразната мембрана, след което може да се премести в мозъчното вещество. Видът на възпалението е предимно серозен и при липса на лечение преминава в гнойна форма. Характерен признак на хроничен менингит е постепенно нарастващата лезия на гръбначните корени и черепните нерви.

Симптоми на хроничния менингит

Основните симптоми на хроничния менингит включват персистираща главоболие (възможно съчетана с напрежение на тилната мускулатура и хидроцефалия), радикулопатия с невропатия на черепните нерви, личностни разстройства, нарушена памет и умствена дейност и други когнитивни увреждания. Тези прояви могат да се появят едновременно или отделно едно от друго.

Поради възбуждане на нервните окончания на мозъчните мембрани, изразената болка в главата се допълва от болка във врата и гърба. Може да се развие хидроцефалия и повишено вътречерепно налягане, което от своя страна причинява повишено главоболие, повръщане, апатия, сънливост, раздразнителност. Има оток на зрителните нерви, влошаване на зрителната функция, пареза при гледане нагоре. Възможни явления на увреждане на лицевия нерв.

С добавянето на съдови нарушения се появяват когнитивни проблеми, поведенчески разстройства, гърчове. Възможно е развитие на остри нарушения на мозъчното кръвообращение и миелопатии.

С развитието на базалния менингит на фона на влошаване на зрението се откриват слабост на мимическите мускули, влошаване на слуха и обонянието, сетивни нарушения, слабост на дъвкателните мускули.

С влошаването на възпалителния процес могат да се развият усложнения под формата на оток и подуване на мозъка, инфекциозно-токсичен шок с развитието на DIC.

Първи признаци

Тъй като хроничният менингит прогресира бавно, първите признаци на патология не се проявяват веднага. Инфекциозният процес се проявява чрез постепенно повишаване на температурата, главоболие, обща слабост, влошаване на апетита, както и симптоми на възпалителна реакция извън централната нервна система. При индивиди с имунен дефицит показанията на телесната температура може да са в нормални граници.

Първо трябва да се изключи хроничен менингит, ако пациентът има персистиращо персистиращо главоболие, хидроцефалия, прогресивно когнитивно увреждане, радикуларен синдром или невропатия на черепните нерви. Ако тези признаци са налице, трябва да се направи пункция на гръбначния стълб или поне да се направи MRI или CT сканиране.

Най-вероятните начални симптоми на хроничен менингит:

• Повишена температура (стабилни стойности между 38-39°C);
• болка в главата;
• психомоторни нарушения;
• влошаване на походката;
• двойно виждане;
• спастични мускулни потрепвания;
• зрителни, слухови, обонятелни проблеми;
• менингеални признаци с различна интензивност;
• нарушения на мимичните мускули, сухожилни и периостални рефлекси, поява на спастична парапареза и парапареза, рядко - парализа с хипер или хипостезия, нарушения на координацията;
• кортикални нарушения под формата на психични разстройства, частична или пълна амнезия, слухови или зрителни халюцинации, еуфорични или депресивни състояния.

Симптоматологията при хроничен менингит може да продължи месеци или дори години. В някои случаи пациентите могат да изпитат видимо подобрение, последвано от рецидив.

Усложнения и последствия

Последствията от хроничния менингит са почти невъзможни за прогнозиране. В повечето случаи те се развиват в отдалечен период и могат да се изразят в следните нарушения:

• неврологични усложнения: епилепсия, деменция, фокални неврологични дефекти;
• системни усложнения: ендокардит, тромбоза и тромбоемболизъм, артрит;
• невралгия, парализа на черепните нерви, контралатерална хемипареза, зрително увреждане;
• загуба на слуха, мигрена.

В много случаи вероятността от усложнения зависи от основната причина за хроничния менингит и състоянието на имунитета на човека. Менингитът, провокиран от паразитна или гъбична инфекция, се лекува по-трудно и има тенденция да рецидивира (особено при HIV-инфектирани пациенти). Особено лоша прогноза има хроничният менингит, който се развива на фона на левкемия, лимфом или ракови новообразувания.

Диагностика на хроничния менингит

При съмнение за хроничен менингит трябва да се направи общ кръвен тест и да се направи пункция на гръбначния стълб за изследване на течността (освен ако няма противопоказания). След гръбначния пунш се изследва кръвта за оценка на нивата на глюкозата.

Допълнителни тестове:

• химия на кръвта;
• определяне на броя на белите кръвни клетки;
• кръвна култура с PCR.

Ако няма противопоказания, възможно най-скоро се извършва пункция на гръбначния стълб. Проба от цереброспинална течност се изпраща в лабораторията: тази процедура е основна за диагностицирането на хроничен менингит. Стандартните определяния са:

• клетъчен брой, протеин, глюкоза;
• Оцветяване по Грам, култура, PCR.

Следните признаци могат да показват наличието на менингит:

• повишено кръвно налягане;
• мътност на алкохола;
• Повишен брой левкоцити (главно полиморфонуклеарни неутрофили);
• повишени нива на протеини;
• ниска стойност на съотношението на показателите за глюкоза в течността и кръвта.

Други биологични материали - като проби от урина или храчки - могат да бъдат събрани за бактериално посяване за микрофлора.

Инструменталната диагностика може да включва ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, биопсии на променена кожа (за криптококоза, системен лупус еритематозус, лаймска болест, трипанозомиаза) или увеличени лимфни възли (за лимфом, туберкулоза, саркоидоза, вторичен сифилис или HIV инфекция).

Извършва се обстоен преглед от офталмолог. Може да се открие увеит, сух кератоконюнктивит, иридоциклит, влошаване на зрителната функция поради хидроцефалия.

Общият преглед разкрива афтозен стоматит, хипопион или язвени лезии - особено тези, характерни за болестта на Бехчет.

Увеличаването на черния дроб и далака може да показва наличието на лимфом, саркоидоза, туберкулоза, бруцелоза. Освен това може да се подозира хроничен менингит, ако има допълнителни източници на инфекция под формата на гноен среден отит, синузит, хронични белодробни патологии или провокиращи фактори под формата на вътребелодробно кръвообращение.

Много е важно да се събира епидемиологична информация по компетентен и изчерпателен начин. Най-важните анамнестични данни са:

• Болни от туберкулоза или контакт с болен от туберкулоза;
• пътуване до епидемиологично неблагоприятни региони;
• Наличие на имунодефицитни състояния или силно отслабване на имунната система.[10]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с различни видове менингити (вирусни, туберкулозни, борелиозни, гъбични, провокирани от протозои), както и:

• с асептичен менингит, свързан със системни патологии, неопластични процеси, химиотерапия;
• с вирусен енцефалит;
• с мозъчен абсцес, субарахноидален кръвоизлив;
• с необластоза на централната нервна система.

Диагнозата на хроничния менингит се основава на резултатите от изследването на цереброспиналната течност, както и на информацията, получена по време на етиологичната диагноза (култура, полимеразна верижна реакция).[11]

Лечение на хроничния менингит

В зависимост от произхода на хроничния менингит, лекарят предписва подходящо лечение:

• При диагностициране на туберкулоза, сифилис, лаймска болест или друг бактериален процес - предписвайте антибиотична терапия според чувствителността на конкретни микроорганизми;
• ако има гъбична инфекция - предписвайте противогъбични средства, главно амфотерицин В, флуцитозин, флуконазол, вориконазол (перорално или инжекционно);
• Ако се диагностицира неинфекциозен характер на хроничен менингит - по-специално саркоидоза, синдром на Бехчет - кортикостероиди или имуносупресори се предписват за дълго време;
• ако се открият метастази на рак в мозъчните мембрани - комбинирайте лъчева терапия на областта на главата, химиотерапия.

При хроничен менингит, провокиран от криптококоза, амфотерицин В се предписва заедно с флуцитозин или флуконазол.

Освен това се прилага симптоматично лечение: при показания аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици и детоксикиращи лекарства.[12]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на хроничен менингит включват следните препоръки:

• лична хигиена;
• избягване на близък контакт с болни хора;
• включване в диетата на храни, богати на витамини и микроелементи;
• По време на периоди на сезонни епидемии избягвайте престоя в многолюдни места (особено на закрито);
• Пиене само на преварена или бутилирана вода;
• Консумация на термично обработени месни, млечни и рибни продукти;
• Избягване на плуване в стоящи води;
• мокро почистване на жилищни помещения поне 2-3 пъти седмично;
• общо втвърдяване на тялото;
• избягване на стрес, хипотермия;
• водене на активен начин на живот, поддържане на двигателната активност;
• своевременно лечение на различни заболявания, особено тези с инфекциозен произход;
• отказ от тютюнопушене, алкохол и наркотици;
• никакво самолечение.

В много случаи хроничният менингит може да бъде предотвратен чрез навременна диагностика и лечение на системни заболявания.