Хроничен менингит

Хроничният менингит е възпалително заболяване, което за разлика от острата форма се развива постепенно в продължение на няколко седмици (понякога повече от месец). Симптомите на заболяването са подобни на тези при остър менингит: пациентите изпитват главоболие, висока температура, а понякога и неврологични нарушения. Наблюдават се и характерни патологични промени в цереброспиналната течност.

Епидемиология

Едно от най-силно изразените огнища на менингит се е случило през 2009 г. в епидемично опасни райони на Западна Африка – в района на „менингитен пояс“, разположен южно от Сахара, между Сенегал и Етиопия. Огнището е засегнало страни като Нигерия, Мали, Нигер: регистрирани са почти 15 хиляди случая. Такива огнища в тези региони се случват редовно, приблизително на всеки 6 години, а причинителят на заболяването най-често е менингококова инфекция.

Менингитът, включително хроничният менингит, се характеризира с доста висок риск от смърт. Често се развиват усложнения, незабавни и отдалечени.

В европейските страни заболяването се регистрира много по-рядко - около 1 случай на сто хиляди от населението. Децата боледуват по-често (около 85% от случаите), въпреки че като цяло хора от всяка възраст могат да се разболеят. Менингитът е особено често срещан при кърмачета.

Патологията е описана за първи път от Хипократ. Първите официално регистрирани огнища на менингит са се случили през 19 век в Швейцария, Северна Америка, след това в Африка и Русия. По това време смъртността от заболяването е била над 90%. Тази цифра е намаляла значително едва след изобретяването и въвеждането на специфична ваксина в практиката. Откриването на антибиотици също е допринесло за намаляване на смъртността. До 20 век епидемичните огнища се регистрират все по-рядко. Но дори и сега острите и хроничните менингити се считат за фатални заболявания, които изискват незабавна диагностика и лечение.

Причини хроничен менингит

Хроничният менингит обикновено се причинява от инфекциозен агент. Сред многото различни микроорганизми, най-честите „виновници“ за заболяването са:

• туберкулозни микобактерии; [ 1 ]
• причинителят на Лаймската болест (Borrelia burgdorferi);
• гъбична инфекция (включително Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, бластомицети).

Туберкулозните микобактерии могат да причинят бързо прогресиращ хроничен менингит. Заболяването се развива по време на първичната инфекция на пациента, но при някои хора патогенът остава в тялото в „латентно“ състояние, активирайки се при благоприятни условия и причинявайки развитие на менингит. Активирането може да се случи на фона на прием на лекарства, които потискат имунната система (например имуносупресори, химиотерапевтични лекарства), или при други рязко понижаване на имунната защита.

Менингитът, причинен от Лаймска болест, може да бъде остър или хроничен. Повечето пациенти изпитват бавно прогресиране на заболяването.

Гъбичната инфекция провокира развитието на хронично възпаление на мозъчните обвивки главно при хора със слаб имунитет, страдащи от различни имунодефицитни състояния. Понякога гъбичната инфекция протича вълнообразно: симптомите бавно се увеличават, след това изчезват и се появяват отново.

По-рядко срещани патогени, причиняващи хроничен менингит, включват:

• бледа трепонема; [ 2 ]
• протозои (например, Toxoplasma gondii);
• вируси (по-специално ентеровируси).

Хроничният менингит често се диагностицира при HIV-инфектирани пациенти, особено на фона на бактериални и гъбични инфекции. [ 3 ] Освен това, заболяването може да има неинфекциозна етиология. Така, хроничен менингит понякога се открива при пациенти със саркоидоза, [ 4 ] системен лупус еритематозус, [ 5 ] ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, болест на Бехчет, лимфом, левкемия. [ 6 ]

Гъбичен хроничен менингит може да се развие след инжектиране на кортикостероиди в епидуралното пространство с нарушаване на асептичните правила: такива инжекции се използват за облекчаване на болката при пациенти с радикулит. В този случай признаци на заболяването се появяват в рамките на няколко месеца след инжектирането. [ 7 ], [ 8 ]

Церебралната аспергилоза се среща при приблизително 10-20% от пациентите с инвазивно заболяване и е резултат от хематогенно разпространение на организма или директно разпространение от риносинуит.[ 9 ]

В някои случаи хората се диагностицират с хроничен менингит, но по време на изследванията не се открива инфекция. В такава ситуация се говори за идиопатичен хроничен менингит. Прави впечатление, че този вид заболяване не се повлиява добре от лечение, а често отшумява самостоятелно - настъпва самолечение.

Рискови фактори

Почти всяка инфекциозна патология, която причинява възпаление, може да се превърне в провокиращ фактор за развитието на хроничен менингит. Слабият имунитет допълнително увеличава риска.

Човек може да се зарази с инфекциозно заболяване от болен човек или бактерионосител (вирусоносител) - привидно здрав човек, който е заразен за другите. Инфекцията може да се предаде по въздушно-капков път или чрез контакт в ежедневни условия - например при използване на общи прибори за хранене, целуване, а също и по време на съвместно съжителство (лагер, казарма, общежитие и др.).

Рискът от развитие на хроничен менингит се увеличава значително при деца с незряла имунна защита (в ранна детска възраст), при хора, пътуващи до епидемично опасни региони, при пациенти с имунодефицитни състояния. Тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол също имат неблагоприятен ефект.

Патогенеза

Инфекциозно-токсичните процеси играят водеща роля в патогенетичния механизъм на развитие на хроничен менингит. Те се причиняват от мащабна бактериемия с изразено бактериално разпадане и отделяне на токсични продукти в кръвта. Излагането на ендотоксини се причинява от освобождаването на токсини от клетъчните стени на патогена, което води до нарушение на хемодинамиката, микроциркулацията и води до интензивни метаболитни нарушения: кислородният дефицит и ацидозата постепенно се увеличават, хипокалиемията се влошава. Коагулационната и антикоагулационната системи на кръвта страдат. На първия етап от патологичния процес се наблюдава хиперкоагулация с повишаване на нивото на фибриноген и други коагулационни фактори, а на втория етап фибринът изпада в малки съдове, образуват се кръвни съсиреци. С по-нататъшно намаляване на нивото на фибриноген в кръвта се увеличава вероятността от кръвоизливи, кървене в различни органи и тъкани на тялото.

Попадането на патогена в мозъчните мембрани инициира развитието на симптоми и патоморфологична картина на хроничен менингит. В началото възпалителният процес засяга меките и паяжинистите мембрани, след което може да се разпространи в мозъчното вещество. Видът на възпалението е предимно серозен, а при липса на лечение преминава в гнойна форма. Характерен признак на хроничен менингит е постепенно нарастващото увреждане на гръбначномозъчните коренчета и черепномозъчните нерви.

Симптоми хроничен менингит

Основните симптоми на хроничен менингит са персистиращо главоболие (възможно в комбинация с напрежение в тилната мускулатура и хидроцефалия), радикулопатия с невропатия на черепномозъчните нерви, личностни разстройства, влошаване на паметта и умствената дейност, както и други нарушения на когнитивните функции. Тези прояви могат да се появят едновременно или отделно една от друга.

Поради възбуждане на нервните окончания на мозъчните обвивки, силната болка в главата се допълва от болка във врата и гърба. Може да се развие хидроцефалия и повишено вътречерепно налягане, което от своя страна причинява засилено главоболие, повръщане, апатия, сънливост, раздразнителност. Наблюдават се оток на зрителните нерви, влошаване на зрителната функция, пареза на погледа нагоре. Възможно е увреждане на лицевия нерв.

С добавянето на съдови нарушения се появяват когнитивни проблеми, поведенчески разстройства и гърчове. Могат да се развият остри мозъчно-съдови инциденти и миелопатии.

С развитието на базален менингит на фона на влошаване на зрението се откриват слабост на лицевите мускули, влошаване на слуха и обонянието, сензорни нарушения и слабост на дъвкателните мускули.

С влошаването на възпалителния процес могат да се развият усложнения под формата на оток и подуване на мозъка, инфекциозен токсичен шок с развитието на DIC синдром.

Първи признаци

Тъй като хроничният менингит прогресира бавно, първите признаци на патологията не се проявяват веднага. Инфекциозният процес се проявява с постепенно повишаване на температурата, главоболие, обща слабост, загуба на апетит, както и симптоми на възпалителна реакция извън централната нервна система. При хора, страдащи от имунодефицитни състояния, показателите за телесна температура могат да бъдат в нормални граници.

Хроничният менингит трябва първо да се изключи, ако пациентът има персистиращо, непрестанно главоболие, хидроцефалия, прогресивно когнитивно увреждане, радикуларен синдром, краниална невропатия. Ако тези признаци са налице, трябва да се извърши спинална пункция или поне ЯМР или компютърна томография.

Най-вероятните начални симптоми на хроничен менингит са:

• повишаване на температурата (стабилни показания в рамките на 38-39°C);
• главоболие;
• психомоторни разстройства;
• влошаване на походката;
• двойно виждане;
• конвулсивно мускулно потрепване;
• зрителни, слухови, обонятелни проблеми;
• менингеални знаци с различна интензивност;
• нарушения на лицевите мускули, сухожилни и периостални рефлекси, поява на спастични тимии и парапареза, рядко - парализа с хипер- или хипоестезия, координационни нарушения;
• кортикални нарушения под формата на психични разстройства, частична или пълна амнезия, слухови или зрителни халюцинации, еуфорични или депресивни състояния.

Симптомите на хроничен менингит могат да продължат месеци или дори години. В някои случаи пациентите могат да забележат видимо подобрение, след което отново настъпва рецидив.

Усложнения и последствия

Последиците от хроничния менингит са почти невъзможни за предвиждане. В повечето случаи те се развиват в късния период и могат да се изразят в следните нарушения:

• неврологични усложнения: епилепсия, деменция, фокални неврологични дефекти;
• системни усложнения: ендокардит, тромбоза и тромбоемболия, артрит;
• невралгия, парализа на черепномозъчните нерви, контралатерална хемипареза, зрително увреждане;
• загуба на слуха, мигрена.

В много случаи вероятността от усложнения зависи от основната причина за хроничния менингит и състоянието на имунитета на човек. Менингитът, причинен от паразитна или гъбична инфекция, е по-труден за лечение и има склонност към рецидив (особено при HIV-инфектирани пациенти). Хроничният менингит, който се развива на фона на левкемия, лимфом или ракови неоплазми, има особено неблагоприятна прогноза.

Диагностика хроничен менингит

При съмнение за хроничен менингит се изисква общ кръвен тест и спинална пункция за изследване на цереброспиналната течност (ако няма противопоказания). След спиналната пункция се изследва кръв за оценка на нивото на глюкозата.

Допълнителни тестове:

• биохимичен кръвен тест;
• определяне на левкоцитната формула;
• Хемокултурен тест с PCR.

При липса на противопоказания, възможно най-скоро се извършва спинална пункция. Проба от цереброспинална течност се изпраща в лабораторията: тази процедура е фундаментална за диагностицирането на хроничен менингит. Следните показатели се определят стандартно:

• брой клетки, протеини, глюкоза;
• Оцветяване по Грам, култивиране, PCR.

Следните признаци могат да показват наличието на менингит:

• високо кръвно налягане;
• мътност на алкохола;
• повишен брой левкоцити (главно полиморфонуклеарни неутрофили);
• повишени нива на протеин;
• ниско съотношение на нивата на глюкоза в цереброспиналната течност и кръвта.

Други биологични материали, като проби от урина или храчки, могат да бъдат събрани за бактериална култура.

Инструменталната диагностика може да включва магнитно-резонансна томография и компютърна томография, биопсия на променена кожа (с криптококоза, системен лупус еритематозус, Лаймска болест, трипанозомоза) или увеличени лимфни възли (с лимфом, туберкулоза, саркоидоза, вторичен сифилис или HIV инфекция).

Провежда се обстоен преглед от офталмолог. Възможно е да се открият увеит, сух кератоконюнктивит, иридоциклит и влошаване на зрителната функция поради хидроцефалия.

Общият преглед може да разкрие афтозен стоматит, хипопион или улцерозни лезии – по-специално тези, характерни за болестта на Бехчет.

Уголемяването на черния дроб и далака може да показва наличието на лимфом, саркоидоза, туберкулоза, бруцелоза. Освен това, хроничен менингит може да се подозира, ако има допълнителни източници на инфекция под формата на гноен отит, синузит, хронични белодробни патологии или провокиращи фактори под формата на интрапулмонално шунтиране на кръвта.

Много е важно епидемиологичната информация да се събира правилно и пълно. Най-важните анамнестични данни са следните:

• наличие на туберкулоза или контакт с пациент с туберкулоза;
• пътуване до епидемиологично неблагоприятни региони;
• наличие на имунодефицитни състояния или рязко отслабване на имунната система. [ 10 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда с различни видове менингит (вирусен, туберкулозен, борелиозен, гъбичен, причинен от протозои), както и:

• с асептичен менингит, свързан със системни патологии, неопластични процеси, химиотерапия;
• с вирусен енцефалит;
• с мозъчен абсцес, субарахноидален кръвоизлив;
• с необластози на централната нервна система.

Диагнозата хроничен менингит се основава на резултатите от изследване на цереброспиналната течност, както и на информация, получена по време на етиологична диагностика (култура, полимеразна верижна реакция). [ 11 ]

Лечение хроничен менингит

В зависимост от произхода на хроничния менингит, лекарят предписва подходящо лечение:

• ако се диагностицира туберкулоза, сифилис, лаймска болест или друг бактериален процес, се предписва антибиотична терапия според чувствителността на специфични микроорганизми;
• ако има гъбична инфекция, се предписват противогъбични средства, главно Амфотерицин Б, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (перорално или чрез инжектиране);
• ако се диагностицира неинфекциозен характер на хроничния менингит – по-специално саркоидоза, синдром на Бехчет – се предписват кортикостероиди или имуносупресори за продължителен период от време;
• Ако се открият ракови метастази в мембраните на мозъка, се комбинира лъчетерапия на областта на главата и химиотерапия.

При хроничен менингит, причинен от криптококоза, Амфотерицин Б се предписва заедно с Флуцитозин или Флуконазол.

Освен това се използва симптоматично лечение: аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици и детоксикиращи лекарства се използват според показанията. [ 12 ]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на хроничен менингит включват следните препоръки:

• спазване на правилата за лична хигиена;
• избягване на близък контакт с болни хора;
• включване в диетата на храни, богати на витамини и микроелементи;
• по време на периоди на сезонни огнища на заболявания, избягване на места с големи тълпи от хора (особено закрити пространства);
• пиене само на преварена или бутилирана вода;
• консумация на термично обработени месни, млечни и рибни продукти;
• избягване на плуване в застояли води;
• мокро почистване на жилищни помещения поне 2-3 пъти седмично;
• общо втвърдяване на тялото;
• избягване на стрес и хипотермия;
• поддържане на активен начин на живот, поддържане на физическа активност;
• своевременно лечение на различни заболявания, особено тези с инфекциозен произход;
• отказване от тютюнопушене, употреба на алкохол и употреба на наркотици;
• отказ от самолечение.

В много случаи хроничният менингит може да бъде предотвратен чрез навременна диагностика и лечение на системни заболявания.