Хроничен менингит

Хроничният менингит е възпалително заболяване, което за разлика от острата форма се развива постепенно в продължение на няколко седмици (понякога повече от един месец). Симптомите на заболяването са подобни на тези при остър менингит: пациентите имат главоболие, висока температура и понякога неврологични разстройства. Наблюдават се и характерни патологични изменения в цереброспиналната течност.

Епидемиология

Едно от най-силно изразените огнища на менингит се случи през 2009 г. В епидемично опасните зони на Западна Африка - в района на "менингитния пояс", разположен на юг от Сахара, между Сенегал и Етиопия. Скокът засегна страни като Нигерия, Мали, Нигер: регистрирани са почти 15 хиляди случая. Подобни огнища в тези региони се появяват редовно, приблизително на всеки 6 години, като причинителят на заболяването най-често е менингококова инфекция.

Менингитът, включително хроничният, се характеризира с доста висок риск от смърт. Често се развиват усложнения, незабавни и отдалечени.

В европейските страни заболяването се регистрира много по-рядко - около 1 случай на сто хиляди от населението. Децата са по-склонни да се разболеят (около 85% от случаите), въпреки че като цяло хората на всяка възраст могат да се разболеят. Менингитът е особено често срещан при кърмачета.

Патологията е описана за първи път от Хипократ. Първите официално регистрирани огнища на менингит се появяват през 19 век в Швейцария, Северна Америка, след това в Африка и Русия. По това време смъртността от заболяването е над 90%. Тази цифра намаля значително едва след изобретението и въвеждането в практиката на специфична ваксина. Откриването на антибиотиците също допринесе за намаляване на смъртността. До 20-ти век епидемичните огнища се регистрират все по-рядко. Но дори и сега остър и хроничен менингит се считат за смъртоносни заболявания, които изискват незабавна диагноза и лечение.

Причини хроничен менингит

[9]

причинителят на лаймската болест (Borrelia Burgdorferi);

гъбична инфекция (включително Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

протозои (например Toxoplasma gondii);

вируси (по-специално ентеровируси).

Хроничният менингит често се диагностицира при ХИВ-инфектирани пациенти, особено на фона на добавяне на бактериална и гъбична инфекция. [2]Освен това заболяването може да има неинфекциозна етиология. Така че, хроничният менингит понякога се открива при пациенти със саркоидоза, [3]системен лупус еритематозус, [4]ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, болест на Behcet, лимфом, левкемия.[5]

Гъбичният хроничен менингит може да се развие след инжектиране на кортикостероидни лекарства в епидуралното пространство в нарушение на правилата за асептика: такива инжекции се практикуват за облекчаване на болката при пациенти с ишиас. В този случай признаците на заболяването се появяват няколко месеца след въвеждането.[6], [7]

Церебралната аспергилоза се среща при приблизително 10-20% от пациентите с инвазивно заболяване и е резултат от хематогенно разпространение на организма или директно разпространение на риносинузит.[8]

В някои случаи хората са диагностицирани с хроничен менингит, но по време на проучванията не се установява инфекция. В такава ситуация се говори за идиопатичен хроничен менингит. Прави впечатление, че този вид заболяване не се повлиява добре от лечението, но често преминава от само себе си - настъпва самолечение.

Рискови фактори

Провокиращи фактори за развитието на хроничен менингит могат да бъдат почти всяка инфекциозна патология, която причинява възпалителен процес. Отслабената имунна система допълнително увеличава риска.

Човек може да се зарази с инфекциозна болест от пациент или бактерионосител (вирусоносител) - външно здрав човек, който е заразен за другите. Инфекцията може да се предаде по въздушно-капков път, или по битов контакт при обичайните ежедневни условия - например при използване на общи прибори за хранене, целувки, както и по време на съжителство (лагер, казарма, общежитие и др.).

Рискът от развитие на хроничен менингит се увеличава значително при деца с незряла имунна защита (детска възраст), при хора, пътуващи до епидемично опасни региони, при пациенти с имунодефицитни състояния. Пушенето и злоупотребата с алкохол също имат неблагоприятен ефект.

Патогенеза

В патогенетичния механизъм на развитие на хроничен менингит водеща роля играят инфекциозно-токсичните процеси. Те се причиняват от широкомащабна бактериемия с изразен разпад на бактерии и отделяне на токсични продукти в кръвта. Експозицията на ендотоксин се дължи на освобождаването на токсини от клетъчните стени на патогена, което води до нарушаване на хемодинамиката, микроциркулацията, води до интензивни метаболитни нарушения: кислородният дефицит и ацидозата постепенно се увеличават, хипокалиемията се влошава. Страдат коагулационната и антикоагулационната системи на кръвта. На първия етап от патологичния процес се наблюдава хиперкоагулация с повишаване на нивото на фибриноген и други фактори на коагулацията, а на втория етап фибринът изпада в малки съдове и се образуват кръвни съсиреци. С по-нататъшно намаляване на нивото на фибриноген в кръвта, вероятността от кръвоизливи, кървене в различни органи и тъкани на тялото се увеличава.

Навлизането на патогена в мембраните на мозъка става начало за развитие на симптомите и патоморфологичната картина на хроничния менингит. Първо, възпалителният процес засяга меката и арахноидалната мембрана, след това може да се премести в веществото на мозъка. Видът на възпалението е предимно серозен и ако не се лекува, преминава в гнойна форма. Характерна особеност на хроничния менингит е постепенно нарастващо увреждане на гръбначните корени и черепните нерви.

Симптоми хроничен менингит

Основните симптоми при хроничен менингит са постоянна болка в главата (възможно в комбинация с напрежение на тилната мускулатура и хидроцефалия), радикулопатия с невропатия на черепните нерви, личностни разстройства, увреждане на паметта и умственото представяне, както и други когнитивни нарушения. Тези прояви могат да се появят едновременно или отделно един от друг.

Поради възбуждането на нервните окончания на мембраните на мозъка, силната болка в главата се допълва от болка във врата и гърба. Може да се развие хидроцефалия и повишено вътречерепно налягане, което от своя страна причинява повишено главоболие, повръщане, апатия, сънливост и раздразнителност. Отбелязват се оток на зрителните нерви, влошаване на зрителната функция, пареза на погледа нагоре. Може да има увреждане на лицевия нерв.

С добавянето на съдови нарушения се появяват когнитивни проблеми, поведенчески разстройства и конвулсии. Могат да се развият остри мозъчно-съдови инциденти и миелопатия.

С развитието на базален менингит на фона на влошаване на зрението се установяват слабост на мимическите мускули, влошаване на слуха и обонянието, нарушена чувствителност, слабост на дъвкателните мускули.

При влошаване на възпалителния процес могат да се развият усложнения под формата на оток и подуване на мозъка, инфекциозно-токсичен шок с развитието на DIC.

Първи признаци

Тъй като хроничният менингит прогресира бавно, първите признаци на патология не се усещат веднага. Инфекциозният процес се проявява с постепенно повишаване на температурата, главоболие, обща слабост, загуба на апетит, както и симптоми на възпалителна реакция извън централната нервна система. При имунокомпрометирани хора телесната температура може да бъде в нормалните граници.

Първо трябва да се изключи хроничен менингит, ако пациентът има персистиращо постоянно главоболие, хидроцефалия, прогресивно когнитивно увреждане, радикуларен синдром, черепна невропатия. При тези признаци трябва да се направи лумбална пункция или поне да се направи ЯМР или компютърна томография.

Най-вероятните начални симптоми на хроничен менингит са:

• повишаване на температурата (стабилна производителност в рамките на 38-39 ° C);
• главоболие;
• психомоторни разстройства;
• влошаване на походката;
• двойно виждане;
• конвулсивни мускулни потрепвания;
• зрителни, слухови, обонятелни проблеми;
• менингеални признаци с различна интензивност;
• нарушения на лицевите мускули, сухожилните и периосталните рефлекси, появата на спастични теми и парапареза, рядко - парализа с хипер или хипестезия, нарушения на координацията;
• кортикални нарушения под формата на психични разстройства, частична или пълна амнезия, слухови или зрителни халюцинации, еуфорични или депресивни състояния.

Симптомите на хроничен менингит могат да продължат месеци или дори години. В някои случаи пациентите могат да забележат видимо подобрение, след което отново настъпва рецидив.

Усложнения и последствия

Последствията от хроничния менингит е почти невъзможно да се предвидят. В повечето случаи те се развиват в дългосрочен план и могат да се изразят в следните нарушения:

• неврологични усложнения: епилепсия, деменция, фокални неврологични дефекти;
• системни усложнения: ендокардит, тромбоза и тромбоемболизъм, артрит;
• невралгия, парализа на черепните нерви, контралатерална хемипареза, увреждане на органите на зрението;
• загуба на слуха, мигрена.

В много случаи вероятността от развитие на усложнения зависи както от основната причина за хроничен менингит, така и от състоянието на имунната система на човека. Менингитът, причинен от паразитна или гъбична инфекция, е по-труден за лечение и има тенденция към повторно развитие (особено при пациенти, заразени с ХИВ). Особено неблагоприятна прогноза има хроничният менингит, който се развива на фона на левкемия, лимфом или рак.

Диагностика хроничен менингит

Ако има подозрение за хроничен менингит, е необходимо да се направи пълна кръвна картина и да се направи гръбначна пункция за изследване на цереброспиналната течност (ако няма противопоказания). След лумбалната пункция се изследва кръвта за оценка на нивото на глюкозата.

Допълнителни тестове:

• кръвна химия;
• определяне на левкоцитната формула;
• културно изследване на кръв с PCR.

При липса на противопоказания лумбалната пункция се извършва възможно най-скоро. Проба от CSF се изпраща в лабораторията: тази процедура е основна за диагностицирането на хроничен менингит. Стандартът определя:

• броят на клетките, протеин, глюкоза;
• Оцветяване по Грам, култура, PCR.

Следните признаци могат да показват наличието на менингит:

• повишено налягане;
• помътняване на цереброспиналната течност;
• повишен брой левкоцити (главно полиморфонуклеарни неутрофили);
• повишени нива на протеин;
• ниска стойност на съотношението на глюкозата в цереброспиналната течност и кръвта.

Други биологични материали, като проби от урина или храчки, могат да бъдат събрани за бактериална култура.

Инструменталната диагностика може да включва магнитен резонанс и компютърна томография, биопсия на променена кожа (с криптококоза, системен лупус еритематозус, лаймска болест, трипанозомоза) или увеличени лимфни възли (с лимфом, туберкулоза, саркоидоза, вторична HIV инфекция).

Извършва се задълбочен преглед от офталмолог. Възможно е да се идентифицира увеит, сух кератоконюнктивит, иридоциклит, влошаване на зрителната функция поради хидроцефалия.

Общият преглед разкрива афтозен стоматит, хипопион или улцерозни лезии - по-специално, характерни за болестта на Behcet.

Увеличаването на черния дроб и далака може да показва наличието на лимфом, саркоидоза, туберкулоза, бруцелоза. Освен това може да се подозира хроничен менингит, ако има допълнителни източници на инфекция под формата на гноен среден отит, синузит, хронични белодробни патологии или провокиращи фактори под формата на интрапулмонално кръвно шунтиране.

Много е важно правилното и пълно събиране на епидемиологична информация. Най-важните анамнестични данни са:

• наличие на туберкулоза или контакт с болен от туберкулоза;
• пътуване до епидемиологично неблагоприятни региони;
• наличието на имунодефицитни състояния или рязко отслабване на имунитета.[10]

Диференциална диагноза

Провежда се диференциална диагностика с различни видове менингити (вирусни, туберкулозни, борелиозни, гъбични, провокирани от протозои), както и:

• с асептичен менингит, свързан със системни патологии, неопластични процеси, химиотерапия;
• с вирусен енцефалит;
• с мозъчен абсцес, субарахноиден кръвоизлив;
• с необластози на централната нервна система.

При поставяне на диагноза хроничен менингит те се основават на резултатите от изследване на гръбначно-мозъчната течност, както и на информацията, получена по време на етиологичната диагноза (засяване, полимеразна верижна реакция).[11]

Лечение хроничен менингит

В зависимост от произхода на хроничния менингит лекарят предписва подходящо лечение:

• ако се диагностицира туберкулоза, сифилис, лаймска болест или друг бактериален процес, се предписва антибиотична терапия според чувствителността на специфични микроорганизми;
• ако има гъбична инфекция, се предписват противогъбични средства, главно Амфотерицин В, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (през устата или чрез инжектиране);
• ако се диагностицира неинфекциозният характер на хроничния менингит - по-специално саркоидоза, синдром на Behçet - кортикостероиди или имуносупресори се предписват за дълго време;
• ако се открият ракови метастази в мембраните на мозъка, се комбинират лъчетерапия на областта на главата и химиотерапия.

При хроничен менингит, провокиран от криптококоза, амфотерицин В се предписва заедно с флуцитозин или флуконазол.

Освен това се използва симптоматично лечение: по показания се използват аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици и детоксикиращи лекарства.[12]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на хроничен менингит включват следните препоръки:

• спазване на правилата за лична хигиена;
• избягване на близък контакт с болни хора;
• включване в диетата на храни, богати на витамини и минерали;
• по време на периоди на нарастване на сезонната заболеваемост, избягване на престоя в претъпкани места (особено на закрито);
• пиене само на преварена или бутилирана вода;
• използването на термично обработени месни, млечни и рибни продукти;
• избягване на плуване в застояла вода;
• извършване на мокро почистване на жилищни помещения поне 2-3 пъти седмично;
• общо втвърдяване на тялото;
• избягване на стрес, хипотермия;
• поддържане на активен начин на живот, поддържане на физическа активност;
• навременно лечение на различни заболявания, особено инфекциозен произход;
• отказване от тютюнопушене, употреба на алкохол и наркотици;
• отказ от самолечение.

В много случаи хроничният менингит може да бъде предотвратен чрез навременна диагностика и лечение на системни заболявания.