Хроничен менингит

Хроничният менингит е възпалително заболяване, което за разлика от острата форма се развива постепенно в продължение на няколко седмици (понякога повече от един месец). Симптоматиката на заболяването е подобна на тази на остър менингит: пациентите имат болка в главата, висока температура, понякога неврологични разстройства. Има и характерни патологични промени в цереброспиналната течност.

Епидемиология

Едно от най-изразените огнища на менингит е възникнало през 2009 г. в райони, предразположени към епидемия в Западна Африка, в района на „Менингит на пояса“ на юг от Сахара, между Сенегал и Етиопия. Избухването засегна такива страни като Нигерия, Мали, Нигер: Регистрирани са почти 15 хиляди болни. Подобни огнища в тези региони се срещат редовно, приблизително на всеки 6 години, а причинителят на заболяването най-често е менингококова инфекция.

Менингитът, включително хроничен менингит, се характеризира с доста висок риск от смърт. Често се развиват усложнения, незабавни и далечни.

В европейските страни болестта е регистрирана много по-рядко - около 1 случай на сто хиляди население. Децата са по-често засегнати (около 85% от случаите), въпреки че хората на всяка възраст обикновено могат да получат болестта. Менингитът е особено често срещан при кърмачета.

Патологията е описана за първи път от Хипократ. Първите официално регистрирани огнища на менингит са се случили през 19 век в Швейцария, Северна Америка, след това в Африка и Русия. По това време леталността на болестта е била над 90%. Тази цифра намалява значително само след изобретяването и въвеждането в практиката на специфична ваксина. Откриването на антибиотици също допринесе за намаляването на смъртността. До 20-ти век епидемичните огнища са регистрирани все по-рядко. Но дори и сега острият и хроничният менингит се считат за смъртоносни заболявания, които изискват незабавна диагностика и лечение.

Причини на хроничния менингит

Хроничният менингит обикновено се провокира от инфекциозен агент. Сред многото различни микроорганизми „виновници“ от развитието на болестта най-често стават:

• Mycobacterium tuberculosis; [1]
• Причинителният агент на лаймската болест (Borrelia burgdorferi);
• Гъбична инфекция (включително Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, хистоплазма капсулатум, бластомицети).

Mycobacterium tuberculosis може да предизвика бързо прогресивен хроничен менингит. Заболяването се развива, когато пациентът първоначално е заразен, но при някои хора патогенът остава в организма в „сънливо“ състояние, става активен при благоприятни условия и причинява развитието на менингит. Активирането може да възникне на фона на приемане на лекарства, които потискат имунитета (например имуносупресори, химиопревентивни лекарства) или други резки намаления на имунната защита.

Менингит в резултат на лаймска болест е както остър и хроничен. Повечето пациенти имат бавно прогресиране на патологията.

Гъбичната инфекция провокира развитието на хронично възпаление на мозъчните мембрани главно при имунокомпрометирани индивиди, страдащи от различни имунодефицитни състояния. Понякога гъбичната инфекция придобива подобен на вълна курс: симптомите бавно се увеличават, след това изчезват и след това се появяват отново.

По-рядко срещаните патологични агенти на хроничния менингит са:

• Бледа трепонема; [2]
• Protozoa (например, Toxoplasma gondii);
• Вируси (особено ентеровируси).

Хроничният менингит често се диагностицира при пациенти, заразени с ХИВ, особено на фона на бактериални и гъбични инфекции. [3] В допълнение, заболяването може да има неинфекциозна етиология. По този начин, хроничният менингит понякога се открива при пациенти със саркоидоза, [4] системен лупус еритематозус, [5] Ревматоиден артрит, синдром на Sjögren, болест на Behçet, лимфом, левкемия. [6]

Гъбичният хроничен менингит може да се развие след инжектиране на кортикостероидни лекарства в епидуралното пространство с нарушение на асептичните правила: подобни инжекции се практикуват за контрол на синдрома на болката при пациенти с ишиас. В този случай признаците на заболяването се появяват в продължение на няколко месеца след инжектирането. [7], [8]

Церебралната аспергилоза се среща при приблизително 10-20% от пациентите с инвазивно заболяване и е резултат от хематогенно разпространение на организма или директно разпространение на риносинузит. [9]

В някои случаи хората са диагностицирани с хроничен менингит, но не се открива инфекция по време на тестове. В такава ситуация се казва идиопатичен хроничен менингит. Заслужава да се отбележи, че този вид заболяване не реагира добре на лечението, но често отминава самостоятелно - се случва самолечение.

Рискови фактори

Провокиращите фактори за развитието на хроничен менингит могат да се превърнат в почти всяка инфекциозна патология, която причинява възпаление. Слабостта на имунната система увеличава още повече риска.

Човек може да зарази инфекциозно заболяване от болен човек или бактериален носител (вирусен носител) - очевидно здрав човек, който е заразен за другите. Инфекцията може да се предава от капчици във въздуха или чрез контакт на домакинствата в обичайните ежедневни условия - например чрез използване на общи прибори, целувки или живеене заедно (лагер, казарма, общежития и т.н.).

Рискът от хроничен менингит се увеличава значително при деца с незряла имунна защита (ранна детска възраст), при лица, пътуващи до епидемично опасни региони, и при пациенти с имунодефицит. Пушенето и злоупотребата с алкохол също имат неблагоприятен ефект.

Патогенеза

В патогенетичния механизъм на хроничния менингит, водещата роля в развитието на хроничен менингит се играе от инфекциозни токсични процеси. Те са причинени от мащабна бактериемия с подчертан бактериален разпад и освобождаване на токсични продукти в кръвта. Ефектът на ендотоксина се причинява от отделянето на токсини от клетъчните стени на патогена, което води до нарушение на хемодинамиката, микроциркулация, води до интензивни метаболитни нарушения: постепенно увеличаване на дефицита и ацидоза на кислород, утежнена хипокалиемия. Страда от коагулация и антикоагулационни кръвни системи. На първия етап на патологичния процес е хиперкоагулируемостта с повишаване на нивото на фибриноген и други фактори на съсирване, а на втория етап в малки съдове пада фибрин се образуват тромби. С по-нататъшно намаляване на нивото на фибриноген в кръвта увеличава вероятността от кръвоизлив, кървенето в различни органи и тъкани на тялото.

Влизането на патогена в мозъчните мембрани става началото за развитието на симптоми и патоморфологична картина на хроничен менингит. Отначало възпалителният процес засяга меката и паяковата мембрана, след което той може да се премести в веществото на мозъка. Видът на възпалението е предимно серозен и при липса на лечение преминава в гнойна форма. Характерен признак на хроничен менингит е постепенно увеличаване на лезията на гръбначните корени и черепните нерви.

Симптоми на хроничния менингит

Основните симптоми на хроничен менингит включват персистираща болка в главата (вероятно комбинирана с окципитална мускулна напрежение и хидроцефалия), радикулопатия с невропатия на черепния нерв, личностни разстройства, нарушена памет и психическа ефективност и други когнитивни увреждания. Тези прояви могат да възникнат едновременно или отделно една от друга.

Поради възбуждане на нервните окончания на мозъчните мембрани, изразената болка в главата се допълва от болка във врата и гърба. Може да се развие хидроцефалия и повишеното вътречерепно налягане, което от своя страна причинява повишено главоболие, повръщане, апатия, сънливост, раздразнителност. Има оток на оптичните нерви, влошаване на зрителната функция, пареза на гледането. Възможни явления от увреждане на нервите на лицето.

С добавянето на съдови разстройства се появяват когнитивни проблеми, поведенчески разстройства, припадъци. Могат да се развият остри мозъчни кръвообращения и миелопатии.

С развитието на базалния менингит на фона на влошаване на зрението, слабостта на мимичните мускули, влошаването на слуха и миризмата, сензорните разстройства, слабостта на мускулите на мастилата.

С влошаването на възпалителния процес може да развие усложнения под формата на оток и подуване на мозъка, инфекциозен токсичен шок с развитието на DIC.

Първи знаци

Тъй като хроничният менингит напредва бавно, първите признаци на патология не се опознават веднага. Инфекциозният процес се проявява чрез постепенно повишаване на температурата, главоболието, общата слабост, влошаването на апетита, както и от симптомите на възпалителна реакция извън централната нервна система. При имунодефицитни индивиди показанията на телесната температура могат да бъдат в нормални граници.

Първо трябва да се изключи хроничният менингит, ако пациентът има постоянно устойчиво главоболие, хидроцефалия, прогресивно когнитивно увреждане, радикуларен синдром или невропатия на черепния нерв. Ако тези знаци са налице, трябва да се извърши гръбначен кран или трябва да се извърши поне ЯМР или КТ сканиране.

Най-вероятните първоначални симптоми на хроничен менингит:

• Повишена температура (стабилни стойности между 38-39 ° C);
• Болка в главата;
• Психомоторни разстройства;
• Влошаване на походката;
• Двойно зрение;
• Спастични мускулни потрепвания;
• Визуални, слухови, обонятелни проблеми;
• Менингеални признаци с различна интензивност;
• Нарушения на мимичните мускули, сухожилието и периосталните рефлекси, появата на спастична парапареза и парапареза, рядко - парализа с хипер или хипостезия, координационни нарушения;
• Кортикални разстройства под формата на психични разстройства, частични или пълни амнезия, слухови или зрителни халюцинации, еуфорични или депресивни състояния.

Симптоматиката при хроничен менингит може да продължи месеци или дори години. В някои случаи пациентите могат да изпитат видимо подобрение, последвано от рецидив.

Усложнения и последствия

Последиците от хроничния менингит са почти невъзможни за прогнозиране. В повечето случаи те се развиват в отдалечения период и могат да бъдат изразени при следните разстройства:

• Неврологични усложнения: епилепсия, деменция, фокални неврологични дефекти;
• Системни усложнения: ендокардит, тромбоза и тромбоемболия, артрит;
• Невралгия, черепни нервни палсии, контралатерална хемипареза, зрително увреждане;
• Загуба на слуха, мигрена.

В много случаи вероятността от усложнения зависи от основната причина за хроничен менингит и състоянието на имунитета на човек. Менингитът, провокиран от паразитна или гъбична инфекция, е по-труден за излекуване и има тенденция да се повтаря (особено при заразени с ХИВ пациенти). Хроничният менингит, който се развива на фона на левкемия, лимфом или ракови новообразувания, има особено лоша прогноза.

Диагностика на хроничния менингит

Ако се подозира хроничен менингит, трябва да се извърши общ кръвен тест и трябва да се извърши гръбначен кран за изследване на алкохола (освен ако не е противопоказано). След гръбначния стълб се изследва кръвта, за да се оцени нивата на глюкоза.

Допълнителни тестове:

• Кръвна химия;
• Определяне на броя на белите кръвни клетки;
• Кръвна култура с PCR.

Ако няма противопоказания, гръбначният кран се извършва възможно най-скоро. Проба от цереброспинална течност се изпраща в лабораторията: Тази процедура е основна за диагностицирането на хроничен менингит. Стандартните определения са:

• Брой клетки, протеин, глюкоза;
• Грам оцветяване, култура, PCR.

Следните признаци могат да показват наличието на менингит:

• Повишено кръвно налягане;
• Мътност на алкохола;
• Увеличен брой левкоцити (главно полиморфонуклеарни неутрофили);
• Повишени нива на протеини;
• Ниска стойност на съотношението на индикаторите за глюкоза в алкохола и кръвта.

Други биологични материали - като проби от урина или храчки - могат да бъдат събрани за бактериално засяване за микрофлора.

Инструменталната диагноза може да включва магнитно-резонансно изображение, компютърна томография, биопсии на променена кожа (за криптококоза, системен лупус еритематозус, лаймска болест, трипаносомоза) или разширени лимфни възли (за лимфом, туберкулоза, саркоидоза, вторичен сифилис, или ХИВ инфекция).

Извършва се задълбочен преглед от офталмолог. Увеит, сух кератоконюнктивит, иридоциклит, влошаване на зрителната функция поради хидроцефалия.

Общото изследване разкрива афтозен стоматит, хипопион или улцерозни лезии - по-специално тези, характерни за болестта на Бехчет.

Уголемяването на черния дроб и далака може да показва наличието на лимфом, саркоидоза, туберкулоза, бруцелоза. В допълнение, хроничният менингит може да се подозира, ако има допълнителни източници на инфекция под формата на гноен отит, синузит, хронични белодробни патологии или провокиращи фактори под формата на интрапулмонална кръв.

Много е важно да се събира епидемиологична информация по компетентен и изчерпателен начин. Най-важните анамнестични данни са:

• Наличие на туберкулоза или да сте в контакт с пациент с туберкулоза;
• Пътуване до епидемиологично неблагоприятни региони;
• Наличието на имунодефицитни състояния или тежко отслабване на имунната система. [10]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с различни видове менингит (вирусен, туберкулоза, борелиоза, гъбична, провокирана от протозои), както и:

• С асептичен менингит, свързан със системни патологии, неопластични процеси, химиотерапия;
• С вирусен енцефалит;
• С мозъчен абсцес, субарахноиден кръвоизлив;
• С необластоза на централната нервна система.

Диагнозата на хроничен менингит се основава на резултатите от изследването на цереброспиналната течност, както и на информацията, получена по време на етиологична диагноза (култура, реакция на полимеразна верига). [11]

Лечение на хроничния менингит

В зависимост от произхода на хроничния менингит, лекарят предписва подходящо лечение:

• Ако е диагностициран с туберкулоза, сифилис, лаймска болест или друг бактериален процес - предписва антибиотична терапия според чувствителността на специфичните микроорганизми;
• Ако има гъбична инфекция - предписва противогъбични средства, главно амфотерицин В, флуцитозин, флуконазол, вориконазол (перорално или инжектирано);
• Ако се диагностицира неинфекциозният характер на хроничния менингит - по-специално, саркоидозата, синдромът на Бехчет - кортикостероиди или имуносупресори се предписват за дълго време;
• Ако се открият ракови метастази в мозъчните мембрани - комбинирайте лъчева терапия на зоната на главата, химиотерапия.

При хроничен менингит, провокиран от криптококоза, амфотерицин В се предписва заедно с флуцитозин или флуконазол.

В допълнение, прилагайте симптоматично лечение: Когато е посочено, аналгетици, нестероидни противовъзпалителни лекарства, диуретици и лекарства за детоксикация. [12]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на хроничен менингит включват тези препоръки:

• Лична хигиена;
• Избягване на близък контакт с болни хора;
• Включване в диетата на храната, богата на витамини и следи от елементи;
• По време на периоди на сезонни болести, избягвайте да останете в претъпкани райони (особено на закрито);
• Пиене само варена или бутилирана вода;
• Консумация на термично преработени месо, млечни и рибни продукти;
• Избягване на плуване в стояща вода;
• Мокро почистване на жилищните помещения поне 2-3 пъти седмично;
• Общо втвърдяване на тялото;
• Избягване на стрес, хипотермия;
• Водещ активен начин на живот, поддържаща двигателна активност;
• Навременното лечение на различни заболявания, особено тези с инфекциозен произход;
• Напускане на тютюнопушенето, алкохола и наркотичните лекарства;
• Без самолечение.

В много случаи хроничният менингит може да бъде предотвратен чрез навременна диагностика и лечение на системни заболявания.