Симптоми на менингеален синдром

Типични обективни признаци на менингеален синдром, т.е. дразнене на мозъчните обвивки, са симптомите на Брудзински и Керниг, и ригидност на вратните мускули, които се откриват при пациента независимо от причината, която ги е предизвикала.

При пациент, легнал по гръб, се установява ригидност на вратните мускули. По време на пасивно сгъване на главата се забелязва изразено напрежение на вратните мускули и тилната мускулатура, което пречи на брадичката да се приближи до гръдния кош. Ригидността на вратните мускули често се комбинира с ригидност на гърба и екстензорите на крайниците. Фалшива ригидност може да се наблюдава при пациенти със спондилоартроза, спондилоза на шийния отдел на гръбначния стълб и конституционални особености на скелетната система. Ригидността на вратните мускули може да отсъства и при деца под 6-месечна възраст. Ригидността на вратните мускули трябва да се изследва с особено внимание при пациенти с остра краниоцервикална травма.

Симптомът на Керниг е невъзможността за пълно разгъване на крака в колянната става, сгънат в тазобедрената и колянната става под ъгъл от 90°. При пациент с остро мозъчно увреждане симптомът на Керниг може да е по-слабо изразен от страната на парезата. Пасивното разгъване на крака в колянната става може да бъде затруднено при дифузна мускулна ригидност и ставна патология. Отличителна черта на симптома на Керниг е появата на изразена мускулна ригидност (мускулна контрактура), която не позволява пълно разгъване.

При оценка на ригидността на мускулите на врата е възможно неволно издърпване на краката, тяхното сгъване в коленните и тазобедрените стави, което се разглежда като положителен горен симптом на Брудзински. Ако при изследване на симптома на Керниг се наблюдава сгъване в колянната става на противоположния крак, това е долен симптом на Брудзински. Сгъването на краката в коленните стави и придърпването им към тялото при натиск върху областта на симфизата на срамните кости се разглежда като положителен среден симптом на Брудзински.

При децата важен признак за дразнене на мозъчните обвивки е „позата на куче-пойнтер“ – легнало настрани с отметната назад глава и свити колене, краката са издърпани към стомаха. При кърмачетата се открива и симптом на окачване на Лесаж: бебето, повдигнато над леглото за подмишниците, придърпва краката си към стомаха и ги фиксира в това положение.

Менингеалните симптоми се комбинират с интензивно главоболие, фото- и фонофобия, гадене, многократно повръщане, кожна хиперестезия. Стойността на тези признаци за диагностициране на дразнене на менингите при липса на други менингеални симптоми е двусмислена, въпреки че в определени ситуации те предшестват появата на менингеални симптоми, срещащи се в ранните стадии на заболяването. Правилното тълкуване на естеството и тежестта на цефалгията, кожната хиперестезия, като се вземе предвид общата клинична картина (наличие на признаци на възпаление, предишна черепно-мозъчна травма и др.), ни позволява да подозираме участието на менингите в патологичния процес и да изберем правилната тактика за лечение на пациента.

С напредването на заболяването обикновено се появява клинична картина на пълноценен менингеален синдром. Появяват се потискане на съзнанието, зашеметяване, сънливост до дълбок ступор и кома. При засягане на мозъчната тъкан се развива фокален неврологичен дефицит.

По-голямата част от пациентите с менингит имат възпалителни и токсични прояви на заболяването: треска, хиперхидроза, промени в броя на белите кръвни клетки. Чувствителността на изолираните менингеални симптоми при откриване на увреждане на мембраните е относително ниска; комбинация от признаци като ригидност на вратните мускули, симптоми на Керниг и Брудзински, треска, главоболие (засилващо се при кашлица, напъване) и нарушено съзнание са много по-значими. Интерпретацията на резултатите от изследването на менингеалните симптоми изисква задължително отчитане на анамнестични данни, клиничната картина на заболяването и параклинични изследвания. В тази връзка трябва да се отбележи, че лумбалната пункция е необходима при някои пациенти с клинична картина на възпалително заболяване, но при липса на менингеални симптоми.

Трябва да се има предвид, че при умерено изразени възпалителни явления в цереброспиналната течност, тежестта на менингеалните симптоми може да бъде минимална или напълно да липсва, като се увеличава при тежък менингит (>1000 клетки в 1 μl цереброспинална течност).

Острото развитие на менингеален синдром на фона на физически или емоционален стрес, по време на периода на активно будно състояние, придружено от внезапно интензивно главоболие (може да се появи като удар, усещане за разлята вряща вода по тила или гърба), може да показва спонтанен субарахноидален кръвоизлив. Обширният кръвоизлив може да бъде съпроводен с потискане на съзнанието от ступор до дълбока кома, развитие на единични епилептични или серийни припадъци. Едновременната поява на фокален неврологичен дефицит е характерна за паренхиматозно-субарахноидален кръвоизлив. Менингеален синдром в комбинация с объркване или потискане на съзнанието се среща при остра хипертонична енцефалопатия. Фокалният неврологичен дефицит не е характерен за това състояние. Индикации за скорошна травма на главата или шията, следи от травма по главата в комбинация с менингеални симптоми и потискане на съзнанието е много вероятно да показват травматичен субарахноидален кръвоизлив.

Менингеален синдром може да възникне при обемни лезии на мозъка и неговите мембрани (тумори, хематоми, абсцеси, паразити). В тази ситуация е възможно както директно дразнене на менингите от неоплазмата, така и ефект, причинен от значително повишаване на вътречерепното налягане. Понякога има токсичен ефект върху мембраните. По-голямата част от пациентите имат фокален неврологичен дефицит. Неговата тежест и характер зависят от локализацията и размера на патологичния фокус. Изброените състояния се характеризират и с повишаване на налягането на цереброспиналната течност, което се разкрива по време на лумбална пункция. Повишено съдържание на протеин в цереброспиналната течност е възможно, като правило, при липса на възпалителни промени.

Разпространението на злокачествено новообразувание върху мозъчните обвивки (карциноматоза) може да причини развитието на бавно нарастващ менингеален синдром. Освен това при тези пациенти се откриват фокални неврологични симптоми, включително увреждане на черепномозъчните нерви. В някои случаи неврологичните нарушения изпреварват други прояви на онкологичния процес, дори тези, свързани с локализацията на първичната лезия.

Инфекции, съпроводени с интоксикация, също могат да причинят развитие на менингеален синдром (грип, салмонелоза). Внимателното наблюдение на пациента с оценка на динамиката на неговото състояние е от голямо значение за установяване на правилната диагноза в тази ситуация; често се налага лумбална пункция, за да се изключи истинско увреждане на мозъчните обвивки (вторичен менингит).

Псевдотуморът на мозъка е рядък синдром, характеризиращ се с нарастваща вътречерепна хипертония, подуване на зрителния диск и окуломоторни нарушения (по-специално увреждане на абдуцентния нерв).

Радиационна енцефалопатия може да се развие при пациенти, подложени на лъчетерапия за мозъчни неоплазми. Това състояние обикновено включва комбинация от прояви, характерни за основното заболяване (мозъчен тумор) и последиците от радиационното облъчване (фокални или мултифокални симптоми, епилептиформни припадъци и менингеални симптоми), които се появяват непосредствено след курса на терапия.

Ако отделянето на течности от тялото е нарушено (например, надбъбречна недостатъчност, хипоосмоларност на кръвта, хипонатриемия), може да се развие хиперхидратация - водна интоксикация. Умерено изразеният менингеален синдром се комбинира с крампи, астенични разстройства, евентуално с асцит, хидроторакс.

Псевдоменингеалният синдром възниква поради причини, които възпрепятстват или изключват движенията в шийните прешлени, коленните стави, като по този начин симулират наличието на менингеални симптоми (мускулна ригидност на врата, симптом на Керниг). Най-често се причинява от повишен мускулен тонус (паркинсонизъм), паратония (континенция при екстрапирамидни лезии) или ортопедична патология (спондилоартроза и спондилоза, включително тези със силен болков синдром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]