Изследване на черепно-мозъчните нерви. ІІІ, ІѴ, ѴІ двойки: окуломоторни, блокиращи и абстинентни нерви

Окуломоторният нерв съдържа двигателни влакна, които инервират медиалния, горния и долния прав мускул на очната ябълка, долния кос мускул и мускула, който повдига горния клепач, както и автономни влакна, които, прекъснати в цилиарния ганглий, инервират вътрешните гладки мускули на окото - сфинктера на зеницата и цилиарния мускул. Трохлеарният нерв инервира горния кос мускул, а абдуцентният нерв - външния прав мускул на очната ябълка.

Причини за диплопия

При събиране на анамнеза се установява дали пациентът има диплопия и ако е налична, как са разположени двойните обекти - хоризонтално (патология на VI двойка), вертикално (патология на III двойка) или при поглед надолу (лезия на IV двойка). Монокулярна диплопия е възможна при вътреочна патология, водеща до разсейване на светлинните лъчи върху ретината (при астигматизъм, заболявания на роговицата, при начална катаракта, кръвоизлив в стъкловидното тяло), както и при истерия; при пареза на външните (набраздени) мускули на окото монокулярна диплопия не се проявява. Усещането за въображаемо трептене на обекти (осцилопсия) е възможно при вестибуларна патология и някои форми на нистагъм.

[ 1 ], [ 2 ]

Движения на очите и тяхното изучаване

Съществуват две форми на едновременни движения на очите: конюгирани (поглед), при които очните ябълки едновременно се завъртат в една и съща посока; и конвергенция или дисконюгация, при която очните ябълки едновременно се движат в противоположни посоки (конвергенция или дивергенция).

В неврологичната патология се наблюдават четири основни вида окуломоторни нарушения.

• Несъответствие в движенията на очните ябълки поради слабост или парализа на един или повече набраздени мускули на окото; това води до страбизъм и двойно виждане, тъй като наблюдаваният обект се проектира в дясното и лявото око не върху сходни, а върху различни области на ретината.
• Конюгирано разстройство на конюгираните движения на очните ябълки или съпътстващи парализи на поглед: и двете очни ябълки престават да се движат волево в едната или другата посока (надясно, наляво, надолу или нагоре) по координиран начин (съвместно); и в двете очи се установява един и същ двигателен дефицит, като не се наблюдават двойно виждане и страбизъм.
• Комбинация от парализа на очните мускули и парализа на погледа.
• Спонтанни патологични движения на очните ябълки, срещащи се главно при пациенти в кома.

Други видове окуломоторни нарушения ( съпътстващ страбизъм, интернуклеарна офталмоплегия ) се наблюдават по-рядко. Изброените неврологични нарушения трябва да се разграничават от вроден дисбаланс на тонуса на очните мускули (непаралитичен страбизъм или непаралитичен вроден страбизъм, офтофория), при който се наблюдава несъответствие на оптичните оси на очните ябълки както по време на движения на очите във всички посоки, така и в покой. Често се наблюдава латентен непаралитичен страбизъм, при който изображенията не могат да попаднат на еднакви места върху ретината, но този дефект се компенсира чрез рефлекторни коригиращи движения на латентно присвитото око (фузионно движение). При изтощение, психически стрес или по други причини фузионното движение може да отслабне и латентният страбизъм става очевиден; в този случай се появява двойно виждане при липса на пареза на външните очни мускули.

Оценка на паралелизма на оптичните оси, анализ на страбизъм и диплопия

Лекарят застава пред пациента и го моли да гледа право напред и в далечината, като фиксира погледа си върху отдалечен обект. Обикновено зениците на двете очи трябва да са в центъра на палпебралната цепнатина. Отклонението на оста на едната очна ябълка навътре (езотропия) или навън (екзотропия) при гледане право напред и в далечината показва, че осите на очните ябълки не са успоредни (страбизъм) и това е причината за двойно виждане (диплопия). За да откриете лек страбизъм, можете да използвате следната техника: като държите източник на светлина (например електрическа крушка) на разстояние 1 м от пациента на нивото на очите, наблюдавайте симетрията на отраженията на светлината от ирисите. В окото, чиято ос е отклонена, отражението няма да съвпада с центъра на зеницата.

След това пациентът се моли да фиксира погледа си върху обект, който е на нивото на очите (химикал, собствен палец), и да затваря едното око след другото. Ако при затваряне на „нормалното“ око, присвитото око прави допълнително движение, за да поддържа фиксацията върху обекта („движение за подравняване“), тогава пациентът най-вероятно има вроден страбизъм, а не парализа на очните мускули. При вроден страбизъм движенията на всяка очна ябълка, ако се изследват поотделно, се запазват и се извършват изцяло.

Оценява се тестът за плавно проследяване. Пациентът се моли да следи с очи обект (без да обръща глава), който се държи на разстояние 1 м от лицето му и бавно се движи хоризонтално надясно, след това наляво, след това нагоре и надолу от всяка страна (траекторията на движенията на лекаря във въздуха трябва да съответства на буквата "H"). Движенията на очните ябълки се следят в шест посоки: надясно, наляво, надолу и нагоре, когато очните ябълки се отклоняват последователно към двете страни. Пациентът се пита дали се е развило двойно виждане при гледане в едната или другата посока. Ако е налице диплопия, се определя в коя посока се увеличава двойното виждане с движение. Ако пред едното око се постави цветно (червено) стъкло, е по-лесно за пациента с диплопия да различи двойните образи, а за лекаря да установи кое изображение принадлежи на кое око.

Леката пареза на външния очен мускул не причинява забележим страбизъм, но субективно пациентът вече изпитва диплопия. Понякога съобщението на пациента за двойно виждане при определено движение е достатъчно, за да може лекарят да определи кой очен мускул е засегнат. Почти всички случаи на новопоявило се двойно виждане са причинени от придобита пареза или парализа на един или повече набраздени (външни, екстраокуларни) очни мускули. Като правило, всяка наскоро развита пареза на екстраокуларния мускул причинява диплопия. С течение на времето зрителното възприятие от засегнатата страна се забавя и двойното виждане изчезва. Има две основни правила, които трябва да се вземат предвид при анализа на оплакванията на пациента от диплопия, за да се определи кой мускул на кое око е засегнат:

• разстоянието между двете изображения се увеличава, когато се гледа в посока на действие на паретичния мускул;
• Образът, създаден от окото с парализиран мускул, изглежда на пациента разположен по-периферно, тоест по-далеч от неутралната позиция.

В частност, пациент, чиято диплопия се увеличава при поглед наляво, може да бъде помолен да погледне обект отляво и да бъде попитан кое изображение изчезва, когато дланта на лекаря покрие дясното око на пациента. Ако изображението, най-близко до неутралната позиция, изчезне, това означава, че отвореното ляво око е „отговорно“ за периферното изображение и следователно неговият мускул е дефектен. Тъй като двойното виждане се появява при поглед наляво, страничният прав мускул на лявото око е парализиран.

Пълното увреждане на ствола на окомоторния нерв води до диплопия във вертикалната и хоризонталната равнина поради слабост на горния, медиалния и долния прав мускул на очната ябълка. Освен това, при пълна парализа на нерва от засегнатата страна, се наблюдават птоза (слабост на мускула, който повдига горния клепач), отклонение на очната ябълка навън и леко надолу (поради действието на запазения латерален прав мускул, инервиран от абдуцентния нерв, и горния кос мускул, инервиран от трохлеарния нерв), разширяване на зеницата и загуба на реакцията ѝ към светлина (парализа на сфинктера на зеницата).

Увреждането на абдуцентния нерв причинява парализа на външния прав мускул и съответно медиално отклонение на очната ябълка ( конвергентен страбизъм ). При гледане в посока на лезията се получава двойно виждане хоризонтално. По този начин, диплопията в хоризонталната равнина, която не е съпроводена с птоза и промени в зеничните реакции, най-често показва увреждане на шестата двойка. Ако лезията е локализирана в мозъчния ствол, освен парализа на външния прав мускул, се наблюдава и парализа на хоризонталния поглед.

Увреждането на трохлеарния нерв причинява парализа на горния кос мускул и се проявява с ограничено движение на очната ябълка надолу и оплаквания от вертикално двойно виждане, което е най-силно изразено при поглед надолу и в посока, обратна на лезията. Диплопията се коригира чрез накланяне на главата към рамото от здравата страна.

Комбинацията от парализа на очните мускули и парализа на погледа показва увреждане на структурите на моста или средния мозък. Двойното виждане, което се засилва след физическо натоварване или към края на деня, е типично за миастения гравис.

При значително намаляване на зрителната острота в едното или и двете очи, пациентът може да не забележи диплопия дори при наличие на парализа на един или повече екстраокуларни мускули.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Оценка на координираните движения на очите

Парализата на погледа се причинява от супрануклеарни нарушения, а не от увреждане на 3-ти, 4-ти или 6-ти чифт черепномозъчни нерви. Обикновено погледът е съдружествено конюгирано движение на очните ябълки, т.е. координираните им движения в една посока. Съществуват два вида конюгирани движения: сакади и плавно преследване. Сакадите са много прецизни и бързи (около 200 мс) фазово-тонични движения на очните ябълки, които обикновено се случват или по време на волево поглеждане към обект (по команда „погледни надясно“, „погледни наляво и нагоре“ и т.н.), или рефлекторно, когато внезапен зрителен или слухов стимул кара очите (обикновено главата) да се обърнат към този стимул. Кортикалният контрол на сакадите се осъществява от фронталния лоб на контралатералното полукълбо.

Вторият вид спрегнати движения на очите е плавното проследяване: когато даден обект се движи и навлезе в зрителното поле, очите неволно се фиксират върху него и го следват, опитвайки се да задържат образа на обекта в зоната на най-ясното зрение, тоест в областта на жълтите петна. Тези движения на очите са по-бавни от сакадите и в сравнение с тях са по-неволеви (рефлексни). Техният кортикален контрол се осъществява от париеталния лоб на ипсилатералното полукълбо.

Нарушенията на погледа (ако не са засегнати ядра 3, 4 или 6 двойка) не са съпроводени с нарушение на изолирани движения на всяка очна ябълка поотделно и не причиняват диплопия. При изследване на погледа е необходимо да се установи дали пациентът има нистагъм, който се открива с помощта на теста за плавно преследване. Обикновено очните ябълки се движат плавно и в унисон при проследяване на обект. Появата на резки потрепвания на очните ябълки (неволни коригиращи сакади) показва нарушение на способността за плавно проследяване (обектът веднага изчезва от зоната на най-добро зрение и се открива отново с помощта на коригиращи движения на очите). Проверява се способността на пациента да държи очите в крайно положение при гледане в различни посоки: надясно, наляво, нагоре и надолу. Обърнете внимание дали пациентът развива нистагъм, предизвикан от погледа, когато гледа встрани от средното положение, т.е. нистагъм, който променя посоката си в зависимост от посоката на погледа. Бързата фаза на нистагъма, предизвикан от поглед, е насочена към погледа (при поглед наляво, бързият компонент на нистагъма е насочен наляво, при поглед надясно - надясно, при поглед нагоре - вертикално нагоре, при поглед надолу - вертикално надолу). Нарушената способност за плавно проследяване и появата на нистагъм, предизвикан от поглед, са признаци на увреждане на церебеларните връзки с невроните в мозъчния ствол или централните вестибуларни връзки и може да е следствие и от страничните ефекти на антиконвулсанти, транквиланти и някои други лекарства. Ако лезията е в окципито-париеталната област, независимо от наличието или отсъствието на хемианопсия, рефлекторните бавни проследяващи движения на очите към лезията са ограничени или невъзможни, но волевите движения и движенията по команда са запазени (т.е. пациентът може да прави волеви движения на очите във всяка посока, но не може да следва обект, движещ се към лезията). Бавни, фрагментирани, дисметрични преследващи движения се наблюдават при супрануклеарна парализа и други екстрапирамидни разстройства.

За да се тестват волевите движения на очите и сакадите, пациентът се моли да погледне надясно, наляво, нагоре и надолу. Оценява се времето, необходимо за започване на изпълнението на движенията, тяхната точност, скорост и плавност (често се открива лек признак на дисфункция на съпътстващите движения на очите под формата на тяхното „спъване“). След това пациентът се моли последователно да фиксира погледа си върху върховете на два показалеца, които са разположени на разстояние 60 см от лицето на пациента и приблизително 30 см един от друг. Оценява се точността и скоростта на волевите движения на очите.

Сакадичната дисметрия, при която волевият поглед е съпроводен от серия от резки, потрепващи движения на очите, е характерна за увреждане на церебеларните връзки, въпреки че може да се появи и при патология на тилната или париеталната част на мозъка - с други думи, невъзможността за достигане на цел с поглед (хипометрия) или погледът, който "прескача" над целта поради прекомерна амплитуда на движенията на очите (хиперметрия), коригирани с помощта на сакади, показват дефицит в координационния контрол. Изразено забавяне на сакадите може да се наблюдава при заболявания като хепатоцеребрална дистрофия или хорея на Хънтингтън. Острото увреждане на фронталния лоб (инсулт, травматично мозъчно увреждане, инфекция) е съпроводено с парализа на хоризонталния поглед в посока, обратна на лезията. Както очните ябълки, така и главата са отклонени към лезията (пациентът "гледа лезията" и се обръща от парализираните крайници) поради непокътната функция на противоположния център на главата и въртенето на очите настрани. Този симптом е временен и трае само няколко дни, тъй като дисбалансът на погледа скоро се компенсира. Способността за рефлекторно проследяване при парализа на фронталния поглед може да се запази. Хоризонталната парализа на погледа с увреждане на фронталния лоб (кора и вътрешна капсула) обикновено е съпроводена с хемипареза или хемиплегия. Когато патологичната лезия е локализирана в областта на покрива на средния мозък (претектални лезии, обхващащи задната комисура на мозъка, която е част от епиталамуса), се развива вертикална парализа на погледа, комбинирана с нарушена конвергенция ( синдром на Парино ); погледът нагоре обикновено е засегнат в по-голяма степен. Когато са засегнати мостът и медиалният надлъжен фасцикулус, който осигурява странични съпътстващи движения на очните ябълки на това ниво, настъпва хоризонтална парализа на погледа към лезията (очите се отклоняват към страната, противоположна на лезията, пациентът се „отвръща“ от лезията на мозъчния ствол и гледа парализираните крайници). Такава парализа на погледа обикновено продължава дълго време.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оценка на дисконюгираните движения на очите (конвергенция, дивергенция)

Конвергенцията се проверява, като пациентът се помоли да фокусира погледа си върху обект, който се движи към очите му. Например, пациентът се помолява да фиксира погледа си върху върха на чук или показалец, който лекарят плавно доближава до носа си. Когато обектът се приближи до носа, осите на двете очни ябълки обикновено се насочват към обекта. В същото време зеницата се стеснява, цилиарният мускул се отпуска и лещата става изпъкнала. Поради това изображението на обекта се фокусира върху ретината. Тази реакция под формата на конвергенция, стесняване на зеницата и акомодация понякога се нарича акомодативна триада. Дивергенцията е обратен процес: когато обектът се отстрани, зеницата се разширява, а свиването на цилиарния мускул води до сплескване на лещата.

Ако конвергенцията или дивергенцията са нарушени, се появява хоризонтална диплопия при гледане съответно на близки или далечни обекти.

Конвергентната парализа възниква, когато претекталната област на покрива на средния мозък е засегната на нивото на горните коликули на lamina quadrigemina. Тя може да бъде свързана с парализа на погледа нагоре при синдрома на Parinaud. Дивергентната парализа обикновено се причинява от двустранно увреждане на 6-та двойка черепномозъчни нерви.

Изолираната зенична реакция на акомодация (без конвергенция) се изследва във всяка очна ябълка поотделно: върхът на неврологично чукче или пръст се поставя перпендикулярно на зеницата (другото око е затворено) на разстояние 1-1,5 м, след което бързо се приближава до окото, като същевременно зеницата се стеснява. Обикновено зениците реагират живо на светлина и конвергенция с акомодация.

[ 9 ], [ 10 ]

Спонтанни патологични движения на очните ябълки

Синдромите на спонтанно ритмично разстройство на погледа включват окулогирни кризи, периодично редуване на поглед, синдром на „пинг-понг“ на погледа, подскачане на очите, потапяне на очите, редуващо се косо отклонение, периодично редуващо се отклонение на погледа и др. Повечето от тези синдроми се развиват с тежко мозъчно увреждане и се наблюдават главно при пациенти в кома.

• Окулогирните кризи са внезапни отклонения на очните ябълки нагоре и по-рядко надолу, които се развиват и продължават от няколко минути до няколко часа. Те се наблюдават при интоксикация с невролептици, карбамазепин, литиеви препарати; при енцефалит на мозъчния ствол, глиом на трета камера, травматично мозъчно увреждане и някои други патологични процеси. Окулогирната криза трябва да се разграничава от тонично отклонение на погледа нагоре, което понякога се наблюдава при пациенти в кома с дифузно хипоксично увреждане на мозъка.
• Синдромът на "пинг-понг" се наблюдава при пациенти в коматозно състояние; той се състои в периодично (на всеки 2-8 секунди) едновременно отклонение на очите от едно крайно положение в друго.
• При пациенти с тежко увреждане на моста или структурите на задната черепна ямка понякога се наблюдава очно клатушкане - бързи, резки движения надолу на очните ябълки от средно положение, последвани от бавно връщане в централно положение. Хоризонтални движения на очите отсъстват.
• „Очно потапяне“ е термин, използван за описание на бавни движения на очните ябълки надолу, последвани след няколко секунди от бързо връщане в първоначалното им положение. Хоризонталните движения на очите се запазват. Най-честата причина е хипоксичната енцефалопатия.

Зеници и очни процепи

Реакциите на зениците и очните процепи зависят не само от функцията на окомоторния нерв - тези параметри се определят и от състоянието на ретината и зрителния нерв, които съставляват аферентната част на рефлекторната дъга на реакцията на зеницата към светлина, както и от симпатиковия ефект върху гладките мускули на окото. Въпреки това, зеничните реакции се изследват при оценката на състоянието на 3-та двойка черепномозъчни нерви.

Обикновено зениците са кръгли и с еднакъв диаметър. При нормално стайно осветление диаметърът на зеницата може да варира от 2 до 6 мм. Разлика в размера на зеницата (анизокория) не повече от 1 мм се счита за нормална. За да се провери директната реакция на зеницата към светлината, пациентът се моли да погледне в далечината, след което бързо се включва джобно фенерче и се оценява степента и стабилността на свиването на зеницата на това око. Включената крушка може да се доближи до окото отстрани, от темпоралната страна, за да се изключи акомодативната реакция на зеницата (свиването ѝ в отговор на приближаването на обект). Обикновено, когато е осветена, зеницата се свива, като това свиване е стабилно, т.е. остава през цялото време, когато източникът на светлина е близо до окото. Когато източникът на светлина се отстрани, зеницата се разширява. След това се оценява консенсусната реакция на другата зеница, която се проявява в отговор на осветяването на изследваното око. Следователно е необходимо зеницата на едното око да се освети два пъти: по време на първото осветяване наблюдаваме реакцията на осветената зеница на светлина, а по време на второто осветяване наблюдаваме реакцията на зеницата на другото око. Зеницата на неосветеното око обикновено се свива със същата скорост и в същата степен, както зеницата на осветеното око, т.е. обикновено и двете зеници реагират по един и същи начин и едновременно. Тестът за алтернативно осветяване на зеницата ни позволява да открием увреждане на аферентната част на рефлекторната дъга на зеничната реакция на светлина. Осветете едната зеница и отбележете нейната реакция на светлина, след което бързо преместете лампата към второто око и отново оценете реакцията на зеницата му. Обикновено, когато първото око е осветено, зеницата на второто око първоначално се свива, но след това, в момента на преместване на лампата, тя леко се разширява (реакция на премахването на осветлението, съответстваща на първото око) и накрая, когато към нея се насочи лъч светлина, тя се свива отново (директна реакция на светлина). Ако по време на втория етап от този тест, когато второто око е директно осветено, зеницата му не се свива, а продължава да се разширява (парадоксална реакция), това показва увреждане на аферентния път на зеничния рефлекс на това око, т.е. увреждане на ретината или зрителния му нерв. В този случай директното осветяване на втората зеница (зеницата на сляпото око) не предизвиква нейното свиване. Тя обаче продължава да се разширява съвместно с първата зеница в отговор на прекратяването на осветяването на последното.

За да се тестват зеничните рефлекси на двете очи за конвергенция и акомодация, пациентът се моли първо да погледне в далечината (например към стената зад лекаря), а след това да премести погледа си към близък обект (например към върха на пръст, държан директно пред носа на пациента). Ако зениците са тесни, стаята се затъмнява преди теста. Обикновено фиксирането на погледа върху обект близо до очите е съпроводено с леко стесняване на зениците на двете очи, съчетано с конвергенция на очните ябълки и увеличаване на изпъкналостта на лещата (акомодативна триада).

По този начин, нормално зеницата се свива в отговор на директно осветяване (директна зенична реакция на светлината); в отговор на осветяване на другото око (съпътстваща зенична реакция на светлината); при фокусиране на погледа върху близък обект. Внезапна уплаха, страх, болка причиняват разширяване на зениците, освен в случаите, когато симпатиковите влакна към окото са прекъснати.

Признаци на повреда

Чрез оценка на ширината на палпебралните фисури и изпъкналостта на очните ябълки може да се открие екзофталм - изпъкналост на очната ябълка от орбитата и изпод клепача. Екзофталмът може да се открие най-лесно, като се застане зад седнал пациент и се погледнат надолу очните му ябълки. Причините за едностранния екзофталм могат да бъдат тумор или псевдотумор на орбитата, тромбоза на кавернозния синус, каротидно-кавернозна фистула. Двустранният екзофталм се наблюдава при тиреотоксикоза (едностранният екзофталм в това състояние се среща по-рядко).

Положението на клепачите се оценява при различни посоки на гледане. Обикновено, когато гледате право напред, горният клепач покрива горния ръб на роговицата с 1-2 мм. Птозата (увисване) на горния клепач е често срещана патология, която обикновено е съпроводена с постоянно свиване на фронталния мускул поради неволния опит на пациента да държи горния клепач повдигнат.

Увисването на горния клепач най-често се причинява от увреждане на окомоторния нерв; вродена птоза, която може да бъде едностранна или двустранна; синдром на Бернард-Хорнер; миотонична дистрофия; миастения; блефароспазъм; оток на клепача поради инжекция, травма, венозен застой; свързани с възрастта тъканни промени.

• Птозата (частична или пълна) може да е първият признак на увреждане на окомоторния нерв (развива се поради слабост на мускула, който повдига горния клепач). Обикновено се комбинира с други признаци на увреждане на третия чифт черепномозъчни нерви (ипсилатерална мидриаза, липса на зенична реакция на светлина, нарушени движения на очната ябълка нагоре, надолу и навътре).
• При синдрома на Бернард-Хорнер, стесняването на палпебралната фисура и птозата на горния и долния клепач са причинени от функционална недостатъчност на гладките мускули на хрущялите на долния и горния клепач (тарзални мускули). Птозата обикновено е частична и едностранна. Тя се комбинира с миоза, причинена от недостатъчност на дилататорната функция на зеницата (поради дефект в симпатиковата инервация). Миозата е най-силно изразена на тъмно.
• Птозата при миотонична дистрофия (дистрофична миотония) е двустранна и симетрична. Размерът на зеницата е непроменен, реакцията им към светлина е запазена. Има и други признаци на това заболяване.
• При миастения птозата обикновено е частична, асиметрична и тежестта ѝ може да варира значително през деня. Зеничните реакции не са нарушени.
• Блефароспазъм (неволно свиване на орбикуларния мускул на окото) е съпроводен с частично или пълно затваряне на палпебралната фисура. Лекият блефароспазъм може да се обърка с птоза, но при първия горният клепач периодично активно се повдига и няма контрактура на фронталния мускул.

Нередовните пристъпи на разширяване и свиване на зениците, продължаващи няколко секунди, се наричат „хипус“ или „ундулация“. Този симптом може да се появи при метаболитна енцефалопатия, менингит и множествена склероза.

Едностранна мидриаза (разширение на зеницата), комбинирана с птоза и пареза на външните мускули, се наблюдава при увреждане на окомоторния нерв. Разширяването на зеницата често е първият признак на увреждане на окомоторния нерв, когато нервният ствол е компресиран от аневризма и когато мозъчният ствол е изкълчен. Обратно, при исхемични лезии на 3-та двойка (например при захарен диабет), еферентните двигателни влакна, отиващи към зеницата, обикновено не са засегнати, което е важно да се вземе предвид при диференциалната диагноза. Едностранната мидриаза, която не е комбинирана с птоза и пареза на външните мускули на очната ябълка, не е характерна за увреждане на окомоторния нерв. Възможни причини за това разстройство включват лекарствено индуцирана паралитична мидриаза, която се появява при локално приложение на разтвор на атропин и други М-антихолинергици (в този случай зеницата спира да се свива в отговор на използването на 1% разтвор на пилокарпин); Адиева зеница; спастична мидриаза, причинена от свиване на зеничния дилататор, когато симпатиковите структури, които го инервират, са дразнени.

Адиева зеница, или пупилотония, обикновено се наблюдава от едната страна. Типично е, че зеницата от засегнатата страна е разширена ( анизокория ) и нейният необичайно бавен и продължителен (миотоничен) отговор на светлина и конвергенция с акомодацията. Тъй като зеницата в крайна сметка реагира на светлина, анизокорията постепенно намалява по време на неврологичния преглед. Типична е денервационната свръхчувствителност на зеницата: след вливане на 0,1% разтвор на пилокарпин в окото, тя рязко се стеснява до миниатюрен размер.

Пупилотонията се наблюдава при доброкачествено заболяване (синдром на Холмс-Ади), което често е фамилно, среща се по-често при жени на възраст 20-30 години и освен „тоничната зеница“, може да бъде съпроводено с намаляване или липса на дълбоки рефлекси от краката (по-рядко от ръцете), сегментна анхидроза (локално нарушение на изпотяването) и ортостатична артериална хипотония.

При синдрома на Аргил Робъртсън зеницата се свива при фиксиране на погледа на близко разстояние (реакцията на акомодация е запазена), но не реагира на светлина. Синдромът на Аргил Робъртсън обикновено е двустранен, комбиниран с неправилна форма на зеницата и анизокория. През деня зениците имат постоянни размери, не реагират на вливане на атропин и други мидриатици. Този синдром се наблюдава при лезии на тегментума на средния мозък, например при невросифилис, захарен диабет, множествена склероза, тумор на епифизата, тежка черепно-мозъчна травма с последващо разширяване на Силвиевия водопровод и др.

Тясна зеница (поради пареза на дилататорните зеници), комбинирана с частична птоза на горния клепач (пареза на мускула на горния хрущял на клепача), анофталм и нарушено изпотяване от същата страна на лицето, показва синдром на Бернар-Хорнер. Този синдром се причинява от нарушена симпатикова инервация на окото. Зеницата не се разширява на тъмно. Синдромът на Бернар-Хорнер се наблюдава най-често при инфаркти на продълговатия мозък (синдром на Валенберг-Захарченко) и моста, тумори на мозъчния ствол (прекъсване на централните низходящи симпатикови пътища, идващи от хипоталамуса); увреждане на гръбначния мозък на ниво цилиоспинален център в страничните рога на сивото вещество на сегментите C8 _- Th2 _; при пълно напречно увреждане на гръбначния мозък на нивото на тези сегменти (двустранен синдром на Бернар-Хорнер, комбиниран с признаци на нарушена симпатикова инервация на органи, разположени под нивото на увреждане, както и с проводни нарушения на волевите движения и чувствителността); заболявания на върха на белия дроб и плеврата (тумор на Панкоуст, туберкулоза и др.); при увреждане на първия гръден спинален корен и долния ствол на брахиалния плексус; аневризма на вътрешната каротидна артерия; тумори в областта на югуларния отвор, кавернозен синус; тумори или възпалителни процеси в орбитата (прекъсване на постганглионните влакна, преминаващи от горния шиен симпатиков ганглий към гладките мускули на окото).

Когато симпатиковите влакна към очната ябълка са раздразнени, се появяват симптоми, които са „противоположни“ на симптома на Бернар-Хорнер: разширяване на зеницата, разширяване на палебралната фисура и екзофталмос (синдром на Пурфур дю Пети).

При едностранна загуба на зрение, причинена от прекъсване на предните отдели на зрителния път (ретина, зрителен нерв, хиазъм, зрителен тракт), директната реакция на зеницата на сляпото око към светлина изчезва (тъй като аферентните влакна на зеничния рефлекс са прекъснати), както и консенсусната реакция на зеницата на второто, здраво око към светлина. Зеницата на сляпото око е способна да се свива, когато зеницата на здравото око е осветена (т.е. консенсусната реакция към светлина в сляпото око се запазва). Следователно, ако крушката на фенерчето се премести от здравото към засегнатото око, може да се наблюдава не свиване, а напротив, разширяване на зеницата на засегнатото око (като консенсусен отговор на прекратеното осветяване на здравото око) - симптом на Маркъс Гън.

По време на прегледа се обръща внимание и на цвета и еднородността на ириса. От страната, където е нарушена симпатиковата инервация на окото, ирисът е по-светъл (симптом на Фукс), като обикновено се наблюдават и други признаци на синдром на Бернард-Хорнер. Хиалинова дегенерация на зеничния ръб на ириса с депигментация е възможна при възрастни хора като проява на инволюционния процес. Симптомът на Аксенфелд се характеризира с депигментация на ириса без натрупване на хиалин в него, наблюдава се при нарушения на симпатиковата инервация и метаболизма. При хепатоцеребрална дистрофия се наблюдава отлагане на мед по външния ръб на ириса, което се проявява с жълтеникаво-зелена или зеленикаво-кафява пигментация (пръстен на Кайзер-Флайшер).