Множествена склероза

Множествената склероза се характеризира с появата на дисеминирани огнища на демиелинизация в мозъка и гръбначния мозък.

Характерните симптоми включват зрителни и окомоторни нарушения, парестезия, слабост, тазова дисфункция и когнитивни нарушения.

Обикновено неврологичният дефицит е множествен, с ремисии и обостряния, постепенно водещ до инвалидизация. Диагнозата множествена склероза се поставя при наличие на ремисии и обостряния, поне 2 локално отделни неврологични нарушения, открити клинично или инструментално, промени в ЯМР или други критерии (в зависимост от оплакванията). Лечение на множествена склероза: глюкокортикоиди по време на обостряния, имуномодулатори за профилактика на обостряния и симптоматична терапия.

Прочетете също: Множествена склероза: Лице в лице

Множествената склероза е най-честата причина за придобита демиелинизация на централната нервна система, която по същество е възпалителен процес, насочен срещу миелина на главния и гръбначния мозък. Доста често срещано заболяване в Западното полукълбо и Европа, множествената склероза е една от водещите причини за инвалидност при хора на средна възраст и млади хора. За повечето, ако не и за всички пациенти, множествената склероза е източник на значително физическо и емоционално страдание и причинява значителни икономически и социални щети на обществото. В Съединените щати от 300 000 до 400 000 души страдат от множествена склероза. Въпреки че точната причина за множествената склероза остава неизвестна и заболяването не може да бъде напълно излекувано, през последните години се появиха лекарства, които влияят върху протичането на заболяването, засягайки патогенетичните процеси, които са в основата му, и са способни да подобрят качеството на живот и здравето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на множествената склероза

Множествената склероза (МС) вероятно включва имунологичен механизъм и е възможно да има инфекция (неидентифициран латентен вирус), която да задейства вторичен имунен отговор. Повишеното разпространение в някои семейства на определени алотипове на главния комплекс за хистосъвместимост (HLA-DR2) предполага генетична предразположеност. Множествената склероза е по-често срещана при хора, прекарали първите 15 години от живота си в умерен климат (1/2000), отколкото в тропиците (1/10 000). Тютюнопушенето също увеличава риска. Началото на заболяването е на възраст 15-60 години, обикновено 20-40 години. Жените са засегнати по-често.

Множествена склероза - Епидемиология

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за множествена склероза

Разкриват се зони на демиелинизация (наречени плаки), в които и около които има разрушаване на олигодендроглията, периваскуларно възпаление, химични промени в липидните и протеиновите компоненти на миелина. Възможно е и аксонално увреждане, но клетъчните тела и аксоните са сравнително непокътнати. Фибринозната глиоза се развива в плаки, разпръснати из цялата ЦНС, първо в бялото вещество, по-специално в страничните и задните колони (особено в шийната област), зрителните нерви и перивентрикуларните зони. Засегнати са проводните пътища на средния мозък, моста и малкия мозък. Сивото вещество на главния и гръбначния мозък е засегнато в по-малка степен.

Множествена склероза - причини и патогенеза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на множествена склероза

Множествената склероза се характеризира с ремисии и обостряния на неврологичния дефицит. Честотата на обострянията варира, средно около 3 пъти годишно. Най-честите начални симптоми са парестезии в един или повече крайници, торса или едната страна на лицето; слабост или тромавост в ръката или крака; и зрителни нарушения (напр. частична загуба на зрение и болка в едното око поради ретробулбарен неврит, диплопия поради окуломоторна парализа, скотоми). Други често срещани ранни симптоми на множествена склероза включват изтръпване или повишена умора на крайник, нарушения на походката и таза, както и замаяност. Тези признаци, показващи мозаично засягане на централната нервна система, може да са едва забележими. Симптомите могат да се влошат при повишена температура (топлина, гореща вана, треска).

Обикновено лек когнитивен спад, понякога апатия, намалена критика и внимание, и афективни разстройства, включително емоционална лабилност, еуфория или по-често депресия. Депресията може да бъде реактивна или да се развие в резултат на мозъчно увреждане. Възможни са епилептични припадъци.

Черепно-мозъчни нерви

Типични са едностранният (асиметричен) оптичен неврит и двустранната интернуклеарна офталмоплегия. Оптичният неврит води до зрителни нарушения (от скотома до слепота), болка в очите, понякога стесняване на зрителните полета, оток на зрителния диск, частичен или пълен аферентен пупиларен дефект. Интернуклеарната офталмоплегия е резултат от увреждане на медиалния надлъжн фасцикулус, който обединява ядрата на III и VI двойки черепномозъчни нерви. При гледане в хоризонтална равнина аддукцията на едното око намалява и се появява нистагъм на другото; конвергенцията не е нарушена. Бързи, нискоамплитудни трептения на окото по време на директен поглед (педункуларен нистагъм) са характерни за множествената склероза, но са рядко срещани. Честа е замаяността. Може да се появи интермитентно едностранно изтръпване на лицето, болка (наподобяваща тригеминална невралгия), парализа или спазъм. Лека дизартрия може да се появи поради нарушения на булбарния, церебеларния или кортикалния контрол. Засягането на други черепномозъчни нерви е необичайно, но може да усложни лезиите на мозъчния ствол.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Моторна сфера

Двустранната спастична пареза, предимно на долните крайници, обикновено се развива в резултат на увреждане на кортикоспиналните пътища на нивото на гръбначния мозък. Сухожилните рефлекси (колянни и ахилесови) са повишени, често се откриват екстензорни плантарни рефлекси (рефлекс на Бабински) и клонус на стъпалата и колянните капачки. Нарушенията в походката с течение на времето могат да ограничат пациента до инвалидна количка. В по-късните етапи се появява болезнен флексорен спазъм в отговор на сензорни стимули (напр. докосване на спално бельо). Увреждането на мозъка може да доведе до хемиплегия.

Интенционен тремор - крайникът осцилира по време на движение - може да симулира церебеларна дисметрия (атаксични движения на крайниците). Среща се и тремор в покой, особено забележим, когато главата е лишена от допълнителна опора.

Малък мозък

В напреднали стадии на множествена склероза, церебеларната атаксия и спастичност водят до трайна инвалидност. Други прояви на увреждане на малкия мозък могат да включват дизартрия, сканирана реч (бавно произношение със затруднение в началото на дума или сричка), интенционален тремор и нистагъм.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Чувствителност

Парестезии и частична загуба на чувствителност от всякакъв вид (напр. в ръцете или краката) са характерни. Различни сензорни нарушения (напр. усещане за парене или болка, сякаш е произведен електрически шок) могат да възникнат спонтанно или в отговор на допир, особено в случаи на увреждане на гръбначния мозък. Пример за това е симптомът на Лермит, когато при накланяне на главата напред болка, подобна на електрически шок, се разпространява отгоре надолу по гръбначния стълб и в краката. Обективните признаци на сензорни нарушения са преходни.

Гръбначен мозък

Засягането на гръбначния мозък води до тазова дисфункция (напр. спешност, задържане на урина или инконтиненция). Може да се появят запек, еректилна дисфункция при мъжете и генитална анестезия при жените.

Оптичният миелит ( болест на Девик ) е вариант на множествена склероза - остър, понякога двустранен оптичен неврит, комбиниран с демиелинизация в шийния или гръдния отдел на гръбначния мозък; води до загуба на зрение и парапареза. Друг вариант е изолирана двигателна слабост поради увреждане на гръбначния мозък без други неврологични дефицити (прогресираща миелопатия).

Множествена склероза - Симптоми

Диагноза на множествена склероза

Множествената склероза трябва да се подозира при наличие на оптичен неврит, интернуклеарна офталмоплегия и други симптоми, съвместими с множествена склероза, особено ако дефицитът е мултифокален или интермитентен. Повечето диагностични критерии за множествена склероза изискват анамнеза за обостряния и ремисии и обективни доказателства за две или повече фокални лезии на ЦНС. Извършва се ЯМР на мозъка и понякога на гръбначния мозък. Ако ЯМР и клиничните находки са неубедителни, може да са необходими допълнителни изследвания, за да се докаже обективно наличието на лезии. Анализът на цереброспиналната течност (CSF) и, ако е необходимо, евокирани потенциали обикновено са първата стъпка.

ЯМР е най-чувствителният метод за невроизобразяване. Той позволява да се изключат потенциално обратими заболявания, имитиращи множествена склероза. Сред тях са недемиелинизиращи лезии в областта на прехода гръбначен мозък-облонгата (например, субарахноидални кисти и тумори в областта на foramen magnum). Усилването на контраста с гадолиний помага за диференциране на активно възпаление от стари плаки. Контрастно усилената компютърна томография е алтернатива. Чувствителността на ЯМР и КТ може да се повиши чрез многократно прилагане на контраст и забавено сканиране.

Обикновено, цереброспиналната течност (CSF) показва повишени нива на IgG спрямо протеините (нормални <11%), албумина (нормални <27%) и други показатели. Нивото на IgG корелира с тежестта на заболяването. Агарозната електрофореза в CSF обикновено разкрива зона от олигоклонални клъстери. В активната фаза на демиелинизация, основният миелинов протеин може да се увеличи. Нивата на лимфоцитите и протеините в CSF могат да бъдат повишени.

Методът на евокираните потенциали (латентни периоди на реакциите към сензорна стимулация) за диагностициране на множествена склероза често е по-чувствителен от оплакванията. Визуалните евокирани потенциали разкриват скрити мозъчни лезии (например с потвърдени лезии само в гръбначния мозък). Понякога се оценяват соматосензорни евокирани потенциали, включително на ниво мозъчен ствол. Рутинните кръвни изследвания понякога ни позволяват да изключим например системен лупус еритематозус, Лаймска болест и др.

Множествена склероза - Диагноза

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечение на множествена склероза

Целта на лечението е да се намали продължителността на обострянията, тяхната честота и тежестта на оплакванията; особено важно е да се осигури способността за ходене. При обостряния, които водят до обективни дефицити (напр. загуба на зрение, сила или координация), се предписват кратки курсове глюкокортикоиди (преднизолон 60-100 mg перорално веднъж дневно с намаляване на дозата в продължение на 2-3 седмици, метилпреднизолон 500-1000 mg интравенозно веднъж дневно в продължение на 3-5 дни). Кортикостероидите могат да съкратят продължителността на острия пристъп, но не осигуряват дългосрочен ефект. Метилпреднизолонът обаче може да забави прогресията при остър тежък оптичен неврит.

Имуномодулиращата терапия намалява честотата на обострянията и може да забави заплахата от инвалидност. Сред имуномодулиращите лекарства са интерферон-бета 1b 8 милиона IU подкожно през ден, интерферон-бета 1a 6 милиона IU интрамускулно седмично. Странични ефекти: грипоподобни симптоми, депресия (намалява с времето), поява на неутрализиращи антитела след месеци лечение и цитопения. Може да се използва глатирамер ацетат 20 mg подкожно веднъж дневно. Интерферон-бета и глатирамер ацетат не са имуносупресори, а при постепенно прогресираща множествена склероза (МС) може да помогне имуносупресорът митоксантрон, 12 mg/m2 ^{интравенозно} на всеки 3 месеца в продължение на една година. Натализумаб е антитяло към алфа _4- интегрин - инхибира преминаването на левкоцитите през кръвно-мозъчната бариера; с месечни инфузии помага за намаляване на честотата на обострянията и появата на нови лезии, но одобрението му за пазара е спряно до завършване на проучване за връзката му с прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Ако имуномодулиращата терапия е неефективна, месечното интравенозен имуноглобулин може да помогне. При тежка, прогресираща множествена склероза се използват имуносупресори (метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, кладрибин), но обосновката за тяхното приложение остава предмет на дебат.

При спастичност се прилага баклофен, като дозата се увеличава постепенно от 10 до 20 mg перорално 3-4 пъти дневно или тизанидин 4-8 mg перорално 3 пъти дневно. Ефективни са тренировките за походка и упражненията. При невропатична болка се предписва габапентин 100-600 mg перорално 3 пъти дневно, алтернатива са трицикличните антидепресанти (напр. амитриптилин 25-75 mg перорално преди лягане; ако амитриптилинът причинява антихолинергични странични ефекти, тогава дезипрамин 25-100 mg перорално преди лягане), карбамазепин 200 mg перорално 3 пъти дневно и опиоиди. При тазови нарушения лечението зависи от техния специфичен механизъм.

Насърчаването и подкрепата помагат. Дори в напреднали стадии, редовните упражнения (велоергометрия, бягаща пътека, плуване) са показани за трениране на мускулите и сърцето. Те намаляват спастичността, помагат за предотвратяване на контрактури и са психологически полезни. Пациентите трябва да поддържат активен начин на живот, ако е възможно, но да избягват преумора и прегряване. Ваксинациите не увеличават риска от обостряне. Отслабените пациенти се нуждаят от профилактика на декубитални рани и инфекции на пикочните пътища; понякога е необходима периодична самокатетеризация на пикочния мехур.

• Лечение на обостряния на множествена склероза
• Интерферони и множествена склероза
• Симптоматично лечение на множествена склероза

Прогноза за множествена склероза

Ходът на заболяването е непредсказуем и променлив. По-често, обикновено когато заболяването дебютира с оптичен неврит, ремисията може да продължи повече от 10 години. В други случаи, особено при мъже, които се разболяват в средна възраст, се наблюдават чести обостряния, което води до инвалидизация. Тютюнопушенето може да ускори протичането на заболяването. Продължителността на живота се намалява само в най-тежките случаи.

[ 27 ], [ 28 ]