Множествена склероза: диагноза

Диагностика на множествена склероза

На някои интерес е хипотезата, въз основа на епидемиологични данни, при което множествена склероза се проявява клинично представлява само крайният етап на процес, който започва преди и зряла възраст. В съответствие с тази хипотеза се идентифицира индукционна фаза, която се проявява до 15 години улици с генетично предразположение поради ефекта на неизвестен имуногенен външен фактор. Това е последвано от асимптоматичен латентен период, през който могат да се открият признаци на демиелинизация, но няма клинично ясна симптоматика. Клиничният дебют ("първата атака") на заболяването може да се развие рязко или подкожно. Интервалът от момента на заболяването до неговата клинична проява може да отнеме от 1 до 20 години. Понякога MRI, извършен за други цели, разкрива типична картина на демиелинизация при пациент, който няма клинични прояви на демиелинизиращо заболяване. Терминът "латентна множествена склероза" се използва и за случаи, когато се откриват признаци на демиелинизиращ процес, които обаче не се появяват клинично.

Внимателен история при пациенти с първа пълномащабна епизод заболяване в миналото, можете да определите един или повече епизоди на преходни симптоми на белодробна недостатъчност, изтръпване или мравучкане, нестабилност при ходене, което в момента на възникването им не може да се отдава особено значение. Други пациенти имат анамнеза за предишни епизоди на екстремна умора или нарушена концентрация.

Остър епизод, за който пациентът се консултира с лекар, може да не бъде свързан с провокиращ фактор. Много пациенти обаче съобщават за временна връзка с инфекция, стрес, травма или бременност. В някои случаи симптомите могат да достигнат своя връх скоро, веднага привлякоха вниманието на пациента, например, при събуждане, но понякога те растат в рамките на определен период от време - от няколко минути до neskolkihdney. Пациентите са по-склонни да съобщават за постепенно прогресиране на симптомите, докато "появата на инсулт" е рядко.

Появата на симптоми на множествена склероза в резултат на възпалителния процес на демиелинизация се нарича "атака", "екзацербация" или "рецидив". Токът, характеризиращ се с повтарящото се развитие на атаките, се нарича рецидивиращ или ремитентен. Степента на възстановяване (пълнота на ремисия) след атака варира значително. На ранен стадий на заболяването, възстановяването започва скоро след връх на симптомите и атаката завършва с пълно или почти пълно възстановяване в рамките на 6-8 седмици. В тези случаи, когато неврологичните симптоми се развиват постепенно, се установява хроничен прогресивен курс, при който възстановяването на функциите е малко вероятно, но е възможно повече или по-малко продължително стабилизиране. Първата атака на множествена склероза трябва да се диференцира с остър разпространен енцефаломиелит (OREM), при който епизодите на демиелинизация не се повтарят.

В проучването на 1096 пациенти е установена връзката между възрастта на пациентите и вида на хода на заболяването. Резултатите от това проучване показват, че хората на възраст над 40 години са по-често белязани от прогресивен курс с постепенно увеличаване на парезата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Критерии за диагностика на множествена склероза

Предложени са няколко схеми за класификация за множествена склероза, но всички те предоставят една и съща дефиниция на клинично изявена множествена склероза, според която с история или преглед е най-малко два обострянията с лезии на бялото вещество на централната нервна система, разделени във времето и местоположението им. Следователно, диагностицирането на множествена склероза изисква установяване на времево и пространствено разсейване на огнища. Така епизоди трябва да бъдат разделени един от друг на интервали от не по-малко от 1 месец, по време на които няма стабилен влошаване и симптомите не може да се дължи на присъствието на една анатомична лезия нервна ос (като, например, в случая, когато очни симптоми комбинирано с едностранни контралатерални двигателни нарушения в крайниците или контралатерално понижаване на чувствителността на лицето и багажника и могат да бъдат причинени от изолирана фокална лезия на багажника). Обаче, това определение не ни позволява да разглеждаме повтарящ се неврит на оптичния нерв в едно и също око като отделен епизод на множествена склероза.

Критерии за диагностициране на "клинично надеждна" множествена склероза Schumacher (според AE Mi11er, 1990)

• Възраст от началото от 10 до 50 години
• При изследването се откриват обективни неврологични симптоми
• Неврологичните симптоми показват лезия на бялата материя на централната нервна система
• Разпръскване във времето:
  • две или повече екзацербации (ядосани поне 24 часа) с интервал от най-малко 1 месец (обострянето се дефинира като появата на нови симптоми или натрупване на вече съществуващи) или
  • увеличаването на симптомите за поне 6 месеца
• Разсейване в пространството: два или повече изолирани анатомични участъка са засегнати
• Няма алтернативно клинично обяснение

За да се вземат предвид прогресивните форми на множествена склероза, критериите установяват необходимостта от увеличаване на неврологичната дисфункция най-малко за 6 месеца - при липса на други причини, които биха могли да обяснят симптомите. Тъй като няма нито един конкретен тест, който да може правилно да диагностицира множествената склероза, диагнозата се установява с комбинация от клинични прояви, невроизследвания и лабораторни данни. Термините "вероятна" и "възможна" множествена склероза са включени в класификацията, за да се отнасят до онези случаи, при които има само една атака или лезия, или когато атаките не могат да бъдат потвърдени чрез обективни данни от изследването.

След публикуването на тези класификации са няколко диагностични тестове са се подобрили чувствителност и специфичност на диагноза на множествена склероза. Диагностичната значимост на ЯМР и предизвиканите потенциали вече е обсъдена. Най-характерни промени в цереброспиналната течност включват присъствието на интратекално произведени имуноглобулин. Това обикновено се открива чрез индекс определя като съотношението на нивата на IgG в цереброспиналната течност и серум корекция на нивото на имуноглобулин. Индикатор на качеството - наличие на олигоклонални антитела в глобулин спектър гама, откриваеми чрез имунофиксация или изоелектрично фокусиране. Резултатите от изпитването се считат за положителни, когато открива в цереброспиналната течност на два или повече вида олигоклонални антитела отсъстват в серума. Тези и други изследвания са включени в диагностичните критерии за множествена склероза разработен Poser et а1 (1983). Според критериите на Poser, когато установи пространствените центрове на разсейване е необходимо да се направи диагностика на множествена склероза, е възможно да се вземат предвид параклинични данни. Освен това, въведен терминът "лабораторно поддържа от" надежден множествена склероза, който се използва в случаите, когато не са изпълнени критериите "клинично значимо" множествена склероза, обаче, се открива в гръбначно-мозъчната течност повишеното ниво на IgG или олигоклонално антитяло.

Изследователски методи, които могат да бъдат полезни при диагностициране и избор на лечение при пациенти с множествена склероза

Метод на изследване

• Усъвършенстване на ЯМР на мозъка и / или гръбначния мозък
• Изображения в режими T1, T2, плътност на протоните, FLAIR, с контрастен гадолиний

Изследване на CSF

• Цитоза, протеиново ниво, глюкоза, сифилис, невроборелиоза, IgG индекс, олигоклонални антитела

Възможен потенциал

• Визуални, слухови потенциали на багажника, соматосензорни
• Невропсихологично проучване  

Изследване на уродинамиката

Серологични тестове

• Изследване на антинуклеарни антитела от екстрахираните антигени чрез ядрено (р, 1а, т.т.) за антитела срещу кардиолипин, ниво antiborrelioznye антитяло prevrashayuschego ангиотензин ензим и витамин В12

[7], [8], [9],

Диагностично значение на допълнителните изследователски методи

Повече които 90% от пациентите с клинично проявена множествена склероза открити аномалии на MRI и повече от две трети от пациентите - повишаване на нивата на ОСР на гама-глобулин или присъствие на олигоклонални антитела. Въпреки че данните са нужни MRI за потвърждаване на диагнозата на клинично изявена множествена склероза, образно изследване на мозъка - по-чувствителни от изследване на цереброспинална течност е или евокирани потенциали за изследване на пациенти със съмнение множествена склероза. Критериите за ЯМР за диагностициране на множествена склероза включват:

• наличие на три или четири зони на променената интензивност на сигнал върху изображения в режим на протонна плътност или T2-претеглени изображения;
• огнища в перивентрикуларния участък;
• огнища с размер по-голям от 5 mm;
• инфрачервени фокуси.

При проучвания за оценка на данните ЯМР в 1500 пациенти с клинични симптоми на множествена склероза, спецификата на тези критерии е 96% и чувствителност - 81%. Други характерни за множествена склероза промяна в MRI включва elliptoidnye джобове, съседни на страничните вентрикули и ориентирани перпендикулярно на Антеропостериорните ос на кабела, които съответстват на пръстите Davson, както и лезии в мазолестото тяло, в непосредствена близост до долния му контур.

Честота на цереброспиналната течност при множествена склероза

Общо съдържание на протеини

• Нормално при 60% от пациентите с множествена склероза
• > 110 mg / dL - много рядко

Цитоз

• Нормално в 66%
• > 5 лимфоцити в 1 ml в 33%
• Променливата корелира с обострянето

Подтипове лимфоцити

• > 80% CD3 +
• Съотношението на CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% от В лимфоцитите
• Плазмените клетки рядко се откриват

Съдържанието на глюкоза

• нормален

Имуноглобулин (IgG)

• Съдържанието се увеличи
• Индексът IgG (> 0.7)
• Скоростта на синтеза на IgG (> 3.3 mg / ден)
• Олигоклонални IgG антитела
• Повишено съотношение на капа / ламбда-лека верига
• Свободни капа-леки вериги

Маркери за тъкани

• Увеличи съдържанието на материал, подобен на MBM, в активната фаза

Критерии за диагностика на множествена склероза

•   Клинично надеждна множествена склероза
  • Две екзацербации и клинични прояви на две отделни лезии
  • Два екзацербации: клинични прояви на един фокус и параклинични признаци (CG, MRI, VP) на друг фокус
  • Лабораторно потвърдена надеждна множествена склероза
• Лабораторното потвърждение е откриването на олигоклонални антитела (OA) или повишена IgG синтеза в цереброспиналната течност (серумната структура на антителата и нивото на IgG трябва да бъдат нормални). Трябва да се изключат и други причини за промените в гръбначния мозък: сифилис, субакутен склерозиращ паненцефалит, саркоидоза, дифузни заболявания на съединителната тъкан и подобни смущения
  • Два екзацербации, клинични или параклинични признаци на един фокус и откриване в CSF или повишени нива на IgG
  • Едно екзацербация, клинични признаци на две отделни огнища и откриване в CSF или повишени нива на IgG
  • Едно екзацербация, клинични признаци на един фокус, параклинични признаци на друг фокус и откриване в CSF CSF или повишени нива на IgG
• Клинично вероятна множествена склероза
  • Два екзацербации и клинични признаци на един фокус
  • Едно обостряне и клинични признаци на две отделни огнища
  • Едно обостряне, клинични признаци на един фокус и параклинични признаци на друг фокус
  • Лабораторно потвърдена вероятна множествена склероза
  • Два екзацербации и откриване в цереброспиналната течност ОА или повишени нива на IgG

Данните за ЯМР също са с прогностична стойност при хора с риск от развитие на множествена склероза, които клинично са имали една атака със симптоми, типични за демиелинизираща болест. В тази прогностична стойност като самият факт за наличието на огнища в бялото вещество на мозъка и техния брой.

Въпреки, че неврохимичните данни от мозъка и гръбначния мозък са важно допълнение към клиничната диагноза на множествена склероза, диагнозата не може да разчита само на тях. Тяхното погрешно тълкуване може да доведе до погрешна диагноза, тъй като редица други състояния имат подобни явления за ЯМР. Освен това, лица на възраст над 40 години са по-склонни да откриват хиперинтензивни зони на T2-претеглени изображения.

[10], [11], [12], [13]

Някои аспекти на диференциалната диагностика на множествена склероза

Важни клинични и патоморфологични варианти на демиелинизиращи заболявания на ЦНС включват OPEC и оптичните дуети на Devic, които се различават от множествената склероза чрез прогнозиране и лечение.

Остър разпространен енцефаломиелит. Остър разпространен енцефаломиелит (OREM) е клинично и патоморфологично неразличимо от дебюта на множествена склероза. Диференциацията е възможна в случай, че клинично изолиран епизод на демиелинизация настъпва след остра инфекциозна болест или ваксинация. Но OREM може да възникне при липса на очевиден провокативен фактор. Най-често болестта провокира инфекция от морбили, по-рядко се появява след варицела, рубеола, паротит, скарлатина или магарешка кашлица. Най-често OREM настъпва в детска и млада възраст. Остър оптичен неврит, възникващ в OREM, е най-често двустранен. В CSF обикновено се появяват по-изразени възпалителни промени, включително по-висока цитоза, понякога с преобладаване на неутрофили и по-високо съдържание на протеини. Олигоклоналните антитела в цереброспиналната течност с OREM обикновено не се откриват или се появяват за кратко време в острата фаза.

Въпреки че OREM обикновено е монофазно заболяване, което реагира на глюкокортикоиди или адренокортикотропни хормони, се забелязват случаи на многофазен или повтарящ се поток. Многофазният ОРЕМ се характеризира с едно или няколко клинично различни атаки, които се появяват след първоначалния остър епизод. Рецидивиращият вариант се характеризира с наличието на следващи епизоди, които са клинично идентични с оригиналния.

При OREM и неговите варианти, ЯМР разкрива малки многоточкови хипертензивни промени в T2-режим, но са възможни и огромни фокуси за обем на ливар, включващи сиво вещество. В същото време, като правило, при ОРЕМ няма фокални лезии, типични за множествена склероза при перивентрикуларно бяло вещество или карозидност.

Оптика. Оптикоеелитът, известен също като болестта на Девик, е вариант на множествена склероза със специфични клинични и патоморфологични промени. Клиничната картина включва прояви на остър или субакутен неврит на оптичния нерв и тежък напречен миелит. Интервалът между загубата на зрение и лезията на гръбначния мозък обикновено не е повече от 2 години, но може да бъде по-продължителен. Патоморфологичните промени са ограничени чрез демиелинизация в оптичните нерви и тежка некроза, която може да включва по-голямата част от гръбначния мозък. В мозъка (с изключение на оптичните нерви и хиазма) няма промени. При изследването на цереброспиналната течност се открива нормално налягане, вариабилна плеоцитоза до няколко стотици левкоцити с преобладаване на неутрофили и повишено протеиново ниво. Олигоклоналните антитела и признаците за повишена синтеза на IgG в CSF обикновено отсъстват. Болестта може да бъде еднофазна или многофазна. Съществуват съобщения, че може да възникне opticomelitis в рамките на OREM, както и при системен лупус еритематозус, смесена болест на съединителната тъкан, туберкулоза. Болката на Девик се наблюдава по-често в Япония и очевидно има някакви имуногенни характеристики. Прогнозата за възстановяване на неврологичните функции е лоша. Опити са били лекувани с различни средства (алкилиращи лекарства, включително циклофосфамид, кортикотропин, глюкокортикоиди, плазмафереза) с различен успех.

Въпреки че редица системни възпалителни заболявания могат да причинят увреждане на бялата материя, неврологичните симптоми в тези случаи рядко са единствената или дебютна проява. Такива състояния обикновено се разпознават от наличието на соматични симптоми. Загубата на централната нервна система при системен лупус еритематозус може да се прояви чрез сърдечни пристъпи или кръвоизливи, дължащи се на тромбоза или васкулит. Психотични разстройства, епилептични припадъци, объркване или сънливост могат да възникнат главно като усложнение на инфекции или недостатъчност на други органи. Миелит, понякога с едновременното увреждане на зрителния нерв (който прилича Девик синдром) може също да бъдат свързани с системен лупус еритематозус, както и наличието на олигоклонални антитела в CSF. Олигоклоналните антитела в CSF също се откриват при саркоидоза и болест на Behcet. От друга страна, антинуклеарни антитела, характерни за системния лупус еритематозус, се откриват при около една трета от пациентите с множествена склероза.

Невроборелиоза. Невроборелиозата е лезия на нервната система при болестта на Лайм, причинена от Borre1ia burgdorferi. Невроборелиозата може да се прояви чрез менингит, енцефаломиелит, периферна невропатия. Енцефаломиелитът е рядко усложнение на борелиозата, което се проявява при по-малко от 0,1% от пациентите. Заболяването Лаймска ендемични области при пациенти с типични клинични и лабораторни прояви на множествена склероза, но не с цел доказателства, които потвърждават Borrelia CNS, понякога погрешно третира с дълги курсове на антибиотици. Borrelia енцефаломиелит обикновено проявява увреждане на паметта и други когнитивни функции, въпреки че се съобщава, и случаи на мултифокални лезии, главно на ЦНС бялото вещество. В цереброспиналната течност могат да бъдат открити олигокласни антитела. Обективните признаци на невроборелиоза включват интратекално продуциране на специфични антитела, положителни резултати от засяването на Cereus и откриване на ДНК на Б. Burgdorferi чрез полимеразна верижна реакция.

Тропическа спастична парапареза (TSP) и HIV-миелопатия assotsiirovanpaya (ВАМ) - условия за хронична възпалителна демиелинизираща лезии на гръбначния мозък, причинено от ретровирус - човешки Т-клетъчен тип лимфотропен вирус (човешки Т-клетъчен лимфотрофичен вирус - HTLV-I). Вирусът е ендемичен за някои райони на Япония, Западна Индия и Южна Америка. За редица функции и PMT ДА приличат множествена склероза, включително присъствието на олигоклонални антитела в CSF, и повишени нива на IgG, промени в бялото вещество на MRI сканиране на мозъка, реакцията (обикновено частично) за имунотерапия. Въпреки това, Пл и ВАМ могат да се диференцират множествена склероза с наличието на антитела към HTLV-I или чрез идентифициране на ДНК HTLV-I се използва полимеразна верижна реакция, както и разстройства на периферните нерви, присъствието на серум олигоклонално антитяло, присъствието на многоядрени лимфоцити в CSF и кръвта, положителни серологични тестове за сифилис, сух синдром или белодробен лимфоцитен алвеолит.