Множествена склероза - диагноза

Особен интерес представлява хипотезата, основана на епидемиологични данни, според която клинично проявената множествена склероза е само последният етап от процес, който започва много преди настъпването на зряла възраст. В съответствие с тази хипотеза се разграничава индукционна фаза, която настъпва преди 15-годишна възраст при хора с генетична предразположеност поради влиянието на неизвестен имуногенен външен фактор. След това настъпва асимптоматичен латентен период, през който могат да се открият признаци на демиелинизация, но клинично очевидни симптоми липсват. Клиничният дебют („първа атака“) на заболяването може да се развие остро или подостро. Интервалът от началото на заболяването до клиничната му проява може да продължи от 1 до 20 години. Понякога ЯМР, извършена за други цели, разкрива типична картина на демиелинизация при пациент, който няма никакви клинични прояви на демиелинизиращо заболяване. Терминът „латентна множествена склероза“ се използва и за описание на случаи, при които се откриват признаци на демиелинизиращ процес, но който обаче не е клинично проявен.

Внимателно снетата анамнеза на пациенти, представящи се с първи пълноценен епизод на заболяването, може да разкрие един или повече епизоди на преходни симптоми в миналото, като леки зрителни нарушения, изтръпване или мравучкане, или нестабилност при ходене, които може да не са били считани за значими по време на появата им. Други пациенти може да имат анамнеза за предишни епизоди на силна умора или затруднена концентрация.

Острият епизод, за който пациентът търси медицинска помощ, може да не е свързан с никакъв провокиращ фактор. Много пациенти обаче съобщават за временна връзка с инфекция, стрес, травма или бременност. В някои случаи симптомите могат да достигнат пик веднага щом станат очевидни за пациента, например при събуждане, но понякога те се натрупват за определен период от време, от минути до дни. Пациентите често съобщават за постепенно прогресиране на симптомите, докато „инсултно“ начало е рядко.

Началото на симптомите на множествена склероза в резултат на възпалителния демиелинизиращ процес се нарича „атака“, „обостряне“ или „рецидив“. Ходът, характеризиращ се с повтарящи се атаки, се нарича рецидивиращ или ремитирал. Степента на възстановяване (пълнота на ремисия) след атака варира значително. В ранните стадии на заболяването възстановяването започва скоро след като симптомите достигнат своя пик, като атаката завършва с пълно или почти пълно възстановяване в рамките на 6-8 седмици. В случаите, когато неврологичните симптоми се развиват постепенно, се отбелязва хроничен прогресиращ ход, при който функционалното възстановяване е малко вероятно, но е възможна повече или по-малко дългосрочна стабилизация. Първият пристъп на множествена склероза трябва да се диференцира от острия дисеминиран енцефаломиелит (ADEM), при който епизодите на демиелинизация не се повтарят.

В проучване на 1096 пациенти е отбелязана връзка между възрастта на пациентите и вида на прогресия на заболяването. Резултатите от това проучване показват, че хората над 40-годишна възраст по-често имат прогресиращ ход с постепенно нарастване на парезата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностични критерии за множествена склероза

Предложени са няколко класификационни схеми за множествена склероза, но всички те предоставят едно и също определение за клинично значима множествена склероза, според което, според анамнезата или прегледа, трябва да има поне две обостряния с лезии на бялото вещество на централната нервна система, разделени по време и място. Следователно, диагнозата множествена склероза изисква установяване на времевата и пространствена дисперсия на огнищата. Освен това, епизодите трябва да бъдат отделени един от друг с интервали от поне 1 месец, през които да няма постоянно влошаване на състоянието, а симптомите не могат да бъдат обяснени с наличието на единична анатомична лезия на нервната ос (както например в случая, когато очните симптоми се комбинират с едностранно контралатерално двигателно увреждане в крайниците или контралатерално намалена чувствителност в лицето и торса и могат да бъдат причинени от изолирана фокална лезия на мозъчния ствол). Такова определение обаче не ни позволява да разглеждаме рецидивиращия оптичен неврит в същото око като отделен епизод на множествена склероза.

Диагностични критерии за „клинично достоверна“ множествена склероза според Шумахер (според А. Е. Милер, 1990)

• Възраст на начало от 10 до 50 години
• По време на прегледа се разкриват обективни неврологични симптоми.
• Неврологичните симптоми показват увреждане на бялото вещество на централната нервна система
• Дисперсия във времето:
  • две или повече обостряния (с продължителност поне 24 часа) с интервал от поне 1 месец (обостряне се определя като поява на нови симптоми или засилване на съществуващи преди това) или
  • нарастващи симптоми за период от поне 6 месеца
• Пространствена дезорганизация: засегнати са две или повече анатомични области, изолирани една от друга
• Няма алтернативно клинично обяснение.

За да се отчетат прогресивните форми на множествена склероза, критериите изискват прогресивна неврологична дисфункция за период от поне 6 месеца, при липса на други причини, които биха могли да обяснят симптомите. Тъй като няма един-единствен специфичен тест, който може точно да диагностицира множествена склероза, диагнозата се поставя чрез комбинация от клинични прояви, невроизобразяване и лабораторни данни. Термините „вероятна“ и „възможна“ множествена склероза са въведени в класификацията, за да обозначат случаи, при които има само един пристъп или една лезия, или когато пристъпите не могат да бъдат потвърдени с данни от обективно изследване.

След публикуването на тези класификации, няколко диагностични теста са повишили чувствителността и специфичността на диагнозата множествена склероза. Диагностичната стойност на ЯМР и евокираните потенциали вече е обсъждана. Най-характерните промени в цереброспиналната течност (ЦСТ) включват наличието на интратекално произведен имуноглобулин. Това обикновено се открива с помощта на индекс, дефиниран като съотношението на нивото на IgG в ЦСТ към това в серума, коригирано за нивото на имуноглобулините. Качествен индикатор е наличието на олигоклонални антитела в гама-глобулиновия спектър, открити чрез имунофиксация или изоелектрично фокусиране. Резултатите от теста се считат за положителни, когато в ЦСТ се открият два или повече вида олигоклонални антитела, които липсват в серума. Тези и други тестове са включени в диагностичните критерии за множествена склероза, разработени от Poser et al. (1983). Според критериите на Poser, параклиничните данни могат да бъдат взети предвид при установяване на пространствената дисперсия на лезиите, необходима за поставяне на диагноза множествена склероза. Освен това е въведен терминът „лабораторно потвърдена“ надеждна множествена склероза, който се използва в случаите, когато критериите за „клинично надеждна“ множествена склероза не са изпълнени, но в цереброспиналната течност се откриват повишени нива на IgG или олигоклонални антитела.

Методи на изследване, които могат да бъдат полезни при диагностика и избор на лечение при пациенти с множествена склероза

• Метод на изследване

1. Уточнения от ЯМР на мозъка и/или гръбначния мозък
2. T1, T2, протонна плътност, FLAIR, изображения с гадолиний

• Изследване на цереброспиналната течност

1. Цитоза, ниво на протеин, глюкоза, тест за сифилис, невроборелиоза, IgG индекс, олигоклонални антитела

• Евокирани потенциали

1. Зрителни, слухови потенциали на мозъчния ствол, соматосензорни
2. Невропсихологични изследвания

• Уродинамично изследване
• Серологични изследвания

1. Тест за антинуклеарни антитела с екстрахирани ядрени антигени (rho, 1a, mр), антитела към кардиолипин, антиборелиозни антитела, нива на ангиотензин-конвертиращ ензим и витамин B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностично значение на допълнителните методи на изследване

Повече от 90% от пациентите с клинично значима множествена склероза имат абнормни ЯМР находки, а повече от две трети от пациентите имат повишени нива на гама-глобулин в цереброспиналната течност (CSF) или олигоклонални антитела. Въпреки че ЯМР находките не са необходими за потвърждаване на диагнозата клинично значима множествена склероза, невроизобразяването е по-чувствителен метод от CSF или евокираните потенциални изследвания при изследване на пациенти със съмнение за множествена склероза. ЯМР критериите за диагностициране на множествена склероза включват:

• наличието на три или четири зони с променен интензитет на сигнала върху изображения, претеглени по протонна плътност или T2;
• огнища в перивентрикуларната област;
• лезии по-големи от 5 мм;
• инфратенториални огнища.

В проучване, оценяващо данни от ЯМР при 1500 пациенти с клинични прояви на множествена склероза, специфичността на тези критерии е била 96%, а чувствителността - 81%. Други промени в ЯМР, характерни за множествената склероза, включват елиптични лезии, съседни на страничните вентрикули и ориентирани перпендикулярно на предно-задната ос на мозъка, които съответстват на пръстите на Доусън, и лезии в corpus callosum, съседни на долния му контур.

Показатели на цереброспиналната течност (CSF) при множествена склероза

Общо съдържание на протеин

• Нормално при 60% от пациентите с множествена склероза
• > 110 mg/dL - много рядко

Цитоза

• Нормално при 66%
• > 5 лимфоцита в 1 мл при 33%
• Променливо корелира с обостряне

Лимфоцитни подтипове

• > 80% CD3+
• Съотношение CD4+/CD8+ 2:1
• 16-18% В-лимфоцити
• Плазмените клетки рядко се откриват.

Съдържание на глюкоза

• Нормално

Имуноглобулин (IgG)

• Съдържанието се увеличи
• Повишен IgG индекс (> 0,7)
• Повишена скорост на синтез на IgG (> 3,3 mg/ден)
• Олигоклонални IgG антитела
• Повишено съотношение на капа/ламбда леки вериги
• Безплатни леки вериги Kappa

Маркери за плат

• Повишено съдържание на OBM-подобен материал в активната фаза

Диагностични критерии за множествена склероза

• Клинично доказана множествена склероза
  • Две обостряния и клинични прояви на две отделни лезии
  • Две обостряния: клинични прояви на едното огнище и параклинични признаци (CG, MRI, EP) на другото огнище
  • Лабораторно потвърдена множествена склероза
• Лабораторно потвърждение - откриване на олигоклонални антитела (ОА) в цереброспиналната течност или повишен синтез на IgG (в серума структурата на антителата и нивото на IgG трябва да са нормални). Трябва да се изключат други причини за промени в цереброспиналната течност: сифилис, субакутен склерозиращ паненцефалит, саркоидоза, дифузни заболявания на съединителната тъкан и подобни нарушения.
  • Две обостряния, клинични или параклинични признаци на една лезия и откриване на остеоартрит или повишени нива на IgG в цереброспиналната течност
  • Едно обостряне, клинични признаци на две отделни огнища и откриване на остеоартрит или повишени нива на IgG в цереброспиналната течност
  • Едно обостряне, клинични признаци на едно огнище, параклинични признаци на друго огнище и откриване на остеоартрит или повишени нива на IgG в цереброспиналната течност.
• Клинично вероятна множествена склероза
  • Две обостряния и клинични признаци на една лезия
  • Едно обостряне и клинични признаци на две отделни огнища
  • Едно обостряне, клинични признаци на едно огнище и параклинични признаци на друго огнище
  • Лабораторно потвърдена вероятна множествена склероза
  • Две обостряния и откриване на остеоартрит или повишени нива на IgG в цереброспиналната течност

Данните от ЯМР също имат прогностична стойност при лица с риск от развитие на множествена склероза, които са клинично преживели един пристъп със симптоми, характерни за демиелинизиращо заболяване. В този случай както наличието на лезии в бялото вещество на мозъка, така и техният брой имат прогностична стойност.

Въпреки че данните от невроизобразяването на мозъка и гръбначния стълб са важно допълнение към клиничната диагноза на множествената склероза, диагнозата не може да се основава единствено на тях. Тяхното погрешно тълкуване може да доведе до погрешна диагноза, тъй като редица други състояния имат подобни ЯМР прояви. Освен това, при лица над 40-годишна възраст е по-вероятно да се открият хиперинтензитети на Т2-претеглени изображения.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Някои аспекти на диференциалната диагноза на множествената склероза

Важни клинични и патоморфологични варианти на демиелинизиращи заболявания на централната нервна система включват ADEM и оптичен невромиелит на Девик, които се различават от множествената склероза по прогноза и лечение.

Остър дисеминиран енцефаломиелит. Острият дисеминиран енцефаломиелит (ОДЕМ) е клинично и патологично неразличим от началото на множествена склероза. Диференциацията е възможна, когато клинично изолиран епизод на демиелинизация възникне след остро инфекциозно заболяване или ваксинация. ОДЕМ обаче може да възникне и при липса на очевиден провокиращ фактор. Заболяването най-често се провокира от инфекция с морбили, по-рядко се появява след варицела, рубеола, паротит, скарлатина или магарешка кашлица. ОДЕМ най-често се среща в детска и млада възраст. Острият оптичен неврит, който се среща в рамките на ОДЕМ, е най-често двустранен. По-изразени възпалителни промени обикновено се откриват в цереброспиналната течност, включително по-висока цитоза, понякога с преобладаване на неутрофили, и по-високо съдържание на протеини. Олигоклоналните антитела в цереброспиналната течност при ОДЕМ обикновено не се откриват или се появяват за кратко време в острата фаза.

Въпреки че ADEM обикновено е монофазно разстройство, което реагира на глюкокортикоиди или адренокортикотропна хормонална терапия, са съобщени случаи на многофазен или рецидивиращ ADEM. Многофазният ADEM се характеризира с един или повече клинично различни пристъпи, които следват първоначален остър епизод. Рецидивиращият ADEM се характеризира с последващи епизоди, които са клинично идентични с първоначалния епизод.

При ADEM и неговите варианти, ЯМР разкрива малки мултифокални хиперинтензивни промени в T2 режим, но са възможни и големи лобарни обемни лезии, засягащи сивото вещество. В същото време, при ADEM, като правило, липсват лезии в перивентрикуларното бяло вещество или corpus callosum, характерни за множествена склероза.

Оптичен невромиелит. Оптичният невромиелит, известен още като болест на Девич, е вариант на множествена склероза с уникални клинични и патологични промени. Клиничната картина включва прояви на остър или подостър оптичен неврит и тежък трансверзален миелит. Интервалът между загубата на зрение и засягането на гръбначния мозък обикновено е не повече от 2 години, но може да бъде и по-дълъг. Патологичните промени са ограничени до демиелинизация в зрителните нерви и тежка некроза, която може да засегне по-голямата част от гръбначния мозък. Няма промени в мозъка (с изключение на зрителните нерви и хиазмата). Изследването на цереброспиналната течност показва нормално налягане, променлива плеоцитоза до няколкостотин левкоцита с преобладаване на неутрофили и повишено ниво на протеини. Олигоклонални антитела и признаци на повишен синтез на IgG в цереброспиналната течност обикновено отсъстват. Заболяването може да бъде монофазно или многофазно. Има съобщения, че оптичният невромиелит може да се появи и в контекста на ADEM, както и при системен лупус еритематозус, смесено заболяване на съединителната тъкан и туберкулоза. Болестта на Девик се наблюдава по-често в Япония и изглежда има уникални имуногенетични характеристики. Прогнозата за възстановяване на неврологичните функции е лоша. Правени са опити за лечение с различни средства (алкилиращи средства, включително циклофосфамид, кортикотропин, глюкокортикоиди, плазмафереза) - с различен успех.

Въпреки че редица системни възпалителни заболявания могат да включват бялото вещество, неврологичните симптоми рядко са единствената или първоначалната проява. Такива състояния обикновено се разпознават по наличието на соматични симптоми. Засягането на ЦНС при системен лупус еритематозус може да включва инфаркти или кръвоизливи, дължащи се на тромбоза или васкулит. Психотични разстройства, гърчове, объркване или сънливост могат да се появят първично или като усложнение от инфекции или недостатъчност на други органи. Миелит, понякога със съпътстващо засягане на зрителния нерв (наподобяващо синдром на Девик), също може да бъде свързан със системен лупус еритематозус, както и наличието на олигоклонални антитела в цереброспиналната течност. Олигоклонални антитела в цереброспиналната течност се откриват и при саркоидоза и болест на Бехчет. От друга страна, антинуклеарни антитела, характерни за системен лупус еритематозус, се откриват при около една трета от пациентите с множествена склероза.

Невроборелиоза. Невроборелиозата е заболяване на нервната система, причинено от Лаймска болест, която се причинява от Borrelia burgdorferi. Невроборелиозата може да се прояви с менингит, енцефаломиелит и периферна невропатия. Енцефаломиелитът е рядко усложнение на Лаймската болест, срещащо се при по-малко от 0,1% от пациентите. В райони, където Лаймската болест е ендемична, пациенти с типични клинични и лабораторни прояви на множествена склероза, но без обективни доказателства за засягане на ЦНС от Borrelia, понякога погрешно се лекуват с дълги курсове на антибиотици. Борелиозният енцефаломиелит обикновено се проявява с увреждане на паметта и други когнитивни функции, въпреки че са съобщени случаи на мултифокално засягане, предимно засягащо бялото вещество на ЦНС. В цереброспиналната течност могат да бъдат открити олигоклонални антитела. Обективните признаци на невроборелиоза включват интратекално производство на специфични антитела, положителни резултати от култура в цереброспиналната течност и откриване на ДНК на B. burgdorferi с помощта на полимеразна верижна реакция.

Тропическата спастична парапареза (ТСП) и ХИВ-асоциираната миелопатия (ХАМ) са термини за хронично демиелинизиращо възпалително заболяване на гръбначния мозък, причинено от ретровирус, човешки Т-клетъчен лимфотрофичен вирус (HTLV-I). Вирусът е ендемичен в части от Япония, Западните Индии и Южна Америка. ТСП и ХАМ наподобяват множествената склероза по редица начини, включително наличието на олигоклонални антитела и повишени нива на IgG в цереброспиналната течност, промени в бялото вещество при ЯМР на мозъка и отговор (обикновено частичен) на имунотерапия. ТСП и ВАМ обаче могат да бъдат диференцирани от множествената склероза по наличието на антитела срещу HTLV-I или чрез откриване на HTLV-I ДНК с помощта на полимеразна верижна реакция, както и по увреждане на периферните нерви, наличието на олигоклонални антитела в серума, наличието на многоядрени лимфоцити в цереброспиналната течност и кръвта, положителни серологични тестове за сифилис, сух синдром или белодробен лимфоцитен алвеолит.