Симптоматично лечение на множествена склероза

Тази статия накратко разглежда най-честите симптоми на множествена склероза и тяхното фармакологично лечение. При пациенти с множествена склероза могат да възникнат псевдообостряния на фона на треска от всякакъв произход, които се обясняват с обратими температурно-зависими промени в проводимостта на демиелинизираните аксони. Метилпреднизолон не трябва да се предписва при нелекувана инфекция, тъй като може да е причина за влошаване на симптомите. В напреднал стадий на заболяването много пациенти приемат комбинация от няколко лекарства за облекчаване на симптомите. Важно е да се помни, че вероятността от странични ефекти (например когнитивна дисфункция при антихолинергици) се увеличава при едновременната употреба на няколко лекарства, например средства за нормализиране на пикочната функция, GABAergic спазмолитици, антиконвулсанти и трициклични антидепресанти за лечение на болка и депресия. Често е трудно да се определи дали нови симптоми, като умора или мускулна слабост, са причинени от лекарствата или от самото заболяване.

Пациентите с множествена склероза може да се нуждаят от общи медицински грижи, но може да се нуждаят и от специално оборудване, за да се съобразят с двигателното си увреждане (като например специална маса за прегледи). Пациентите с множествена склероза обаче рядко имат противопоказания за процедури или лекарства, необходими за други състояния. Те също така нямат противопоказания за обща или регионална анестезия, бременност, раждане или имунизации. Внимателни проучвания не са открили нежелани ефекти от ваксинацията срещу грип върху честотата на обострянията или скоростта на прогресия на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Спастичност

Спастичността възниква в резултат на увреждане на централните моторни неврони и елиминиране на техния инхибиторен ефект върху сегментния апарат на гръбначния мозък, чрез който се затварят рефлекторните дъги. Обикновено се причинява от увреждане на низходящите пирамидални пътища. Увреждането на пирамидалните пътища е най-честата причина за двигателни нарушения при множествена склероза. Проявява се като слабост на крайниците, повишен мускулен тонус, мускулни спазми в горните и особено в долните крайници. При умерена спастичност движенията на ставите са затруднени. Най-често се наблюдават екстензионни спазми, съпроводени със свиване на квадрицепсния мускул на бедрото и разгъване на подбедрицата. Флексионните спазми с флексия в колянната става обикновено са болезнени и са особено трудни за лечение. При тежко нарушение на движението в крайниците могат да се развият ставни контрактури. Спастичността може да се засили при треска, инфекция на пикочните пътища, а в някои случаи и при лечение с INFbeta.

Баклофен. Баклофенът е аналог на гама-аминомаслената киселина (GABA), която е основният инхибиторен невротрансмитер в гръбначния мозък и мозъка. Баклофенът инхибира както моносинаптичните, така и полисинаптичните спинални рефлекси и може да има известен ефект върху супраспиналните структури. Дозата му е ограничена главно от депресивния ефект върху централната нервна система, който може да се прояви като сънливост или объркване. Дозата на лекарството е ограничена и от други странични ефекти, като запек и задържане на урина. След перорално приложение концентрацията на лекарството в кръвта достига пик след 2-3 часа, периодът на полуелиминиране е 2,5-4 часа. 70-80% от лекарството се екскретира с урината непроменено. Лечението започва с доза от 5-10 mg през нощта, след което постепенно се увеличава, като се преминава към 3-4-кратно приложение. В някои случаи ефективната доза е 100-120 mg или повече. В тежки случаи, когато максималните перорални дози не дават достатъчен ефект, е възможно интратекално (ендолумбално) приложение на баклофен с помощта на имплантирана помпа, която позволява контрол на скоростта на доставяне на лекарството.

Други GABA агонисти. Диазепам или клоназепам могат да се използват за усилване на ефектите на баклофен, особено за намаляване на нощните мускулни спазми, въпреки че имат по-изразен потискащ ефект върху ЦНС ефект от баклофена. Клоназепам има най-дълга продължителност на действие (до 12 часа) и може да се използва в доза от 0,5-1,0 mg 1-2 пъти дневно. Диазепам се предписва в доза от 2 и 10 mg до 3 пъти дневно.

Тизанидин. Тизанидин е агонист на алфа2-адренергичните рецептори, който действа предимно върху полисинаптичните (но не моносинаптичните) спинални рефлекси. След перорално приложение, серумните концентрации на лекарството достигат пик след 1,5 часа, а полуживотът е 2,5 часа. При перорално приложение бионаличността е 40% (поради метаболизма на първо преминаване през черния дроб). Въпреки че хипотензивната активност на тизанидин е 10-15 пъти по-ниска от тази на клонипин, тя може да се появи след прием на 8 mg от лекарството. Поради възможния хепатотоксичен ефект се препоръчва изследване на нивото на аминотрансферазите 1, 3, 6 месеца след началото на лечението и след това на редовни интервали. Тизанидин трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст и пациенти с нарушена бъбречна функция поради намален клирънс на лекарството. Лечението започва с 4 mg, като впоследствие дозата се увеличава до 24 mg/ден.

Други лекарства, използвани за лечение на спастичност. Дантролен е показан при пациенти с тежка спастичност, когато други лекарства са се оказали неуспешни. Възможността за тежко увреждане на черния дроб и други странични ефекти ограничава употребата му при множествена склероза. Пароксизмалните спазми на горните и долните крайници могат да бъдат облекчени от антиконвулсанти, включително карбамазепин, фенитоин или валпроева киселина. Тези лекарства могат да бъдат ефективни и при други видове пароксизмални симптоми, включително болка (напр. тригеминална невралгия), миоклонус или дисфония. Локално интрамускулно инжектиране на ботулинов токсин също се използва за лечение на спастичност при множествена склероза.

Дисфункция на тазовите органи

Дисфункцията на уринирането е един от най-честите симптоми при множествена склероза. Понякога се наблюдава тежка дисфункция на уринирането в случаите, когато други прояви на заболяването са леки. Хиперрефлексивният пикочен мехур се характеризира с намаляване на функционалния капацитет поради неинхибирани контракции на детрузора. В този случай антихолинергичните средства, които отпускат мускула на пикочния мехур, са ефективни, например оксибутинин, толтерадин или трициклични антидепресанти като имипрамин или амитриптилин. Оксибутинин хидрохлорид се предписва в доза от 5-10 mg 2-4 пъти дневно, толтерадин - в доза от 1-2 mg 2 пъти дневно, трицикличните антидепресанти първоначално се използват в доза от 25-50 mg през нощта, след което постепенно се увеличава, докато се постигне желаният ефект.

Хиосциамин сулфатът е алкалоид от беладона с холинолитична активност. Предписва се в доза от 0,125 mg на всеки 4 часа. Хиосциаминът се предлага и в лекарствена форма с бавно освобождаване, която се предписва по 0,375 mg 2 пъти дневно.

Алтернатива или добавка към антихолинергичните средства може да бъде вазопресин, който също помага при често уриниране. Използва се под формата на назален спрей, който се предписва веднъж дневно - вечер или сутрин. Използват се също пропантелин бромид или дицикломин хидрохлорид.

Нарушеното изпразване на пикочния мехур може да е резултат от слаби контракции на детрузора или от контракции на детрузора, възникващи на фона на затворен външен сфинктер (детрузорно-външна сфинктерна дисинергия). При слабост на детрузора, интермитентната катетеризация е най-ефективна за предотвратяване на натрупването на голям обем остатъчна урина, но холинергични лекарства като бетанехол също могат да бъдат полезни. За лечение на дисинергия могат да се използват алфа2-адренергични рецепторни антагонисти (напр. теразозин и феноксибензамин), които отпускат сфинктера. Може да се използва и клонидин, алфа2-адренергичен агонист.

Нарушената чревна функция може да се прояви като запек, диария или уринарна инконтиненция. Антихолинергичните лекарства, използвани за лечение на спастичност, нарушения на уринирането или депресия, могат да влошат съществуваща склонност към запек. При запек се препоръчва диета с високо съдържание на фибри и лаксативи.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Умора

Физиологичните механизми на повишена умора при множествена склероза не са достатъчно проучени. В някои случаи умората вероятно е свързана с висок разход на енергия за преодоляване на спастичността по време на ежедневните дейности. Умората при множествена склероза обаче може да бъде изразена и дори да бъде водещ симптом при пациенти с минимални двигателни нарушения и дори при такива без двигателни нарушения. Депресията трябва да се изключи при пациенти с множествена склероза със загуба на сила. Две лекарства най-често се използват за лечение на патологична умора при множествена склероза: амантадин, индиректен агонист на допаминовите рецептори, и пемолин, амфетаминоподобно лекарство. Амантадин, предписван в доза от 100 mg два пъти дневно, обикновено се понася добре, но има само умерен ефект върху умората. Понякога причинява ливедо ретикуларис по кожата. Пемолин се предписва в доза от 18,75-37,5 mg веднъж дневно. Поради възможността за тахифилаксия във връзка с антиастеничния ефект на пемолина, се препоръчва да се правят почивки в приема на лекарството за 1-2 дни седмично.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Болка

Болка понякога се появява при пациенти с увреждане на гръбначния мозък. Обикновено тя е локализирана по същия начин като сензорните нарушения и се описва от пациентите като парене, наподобяващо парестезия, или, обратно, като дълбока. За намаляване на болката се използват трициклични антидепресанти и антиконвулсанти, включително лекарства с GABA-ергично действие - габапентин, диазепам или клоназепам. Баклофен също може да бъде полезен в тези случаи.