Конвергентен страбизъм

Конвергентният страбизъм (езотропия, манифестен конвергентен страбизъм) може да бъде съпътстващ или паралитичен. При съпътстващ конвергентен страбизъм се наблюдават разлики в ъгъла на отклонение в рамките на 5 D при различни позиции на хоризонталния поглед. При паралитичен конвергентен страбизъм ъгълът на отклонение при различни позиции на погледа е различен в резултат на нарушена инервация или ограничение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Видове конвергентен страбизъм

Акомодативен конвергентен страбизъм

• Рефракционен конвергентен страбизъм
  • напълно приспособим
  • частично адаптивен
• Нерефракционен конвергентен страбизъм
  • с излишък на конвергенция
  • със слабост на акомодацията
• Смесен конвергентен страбизъм

Неакомодативен конвергентен страбизъм

• съществено инфантилно
• микротропия
• основен
• излишък на конвергенция
• конвергенционен спазъм
• недостатъчност на дивергенция
• парализа на дивергенцията
• сензорни
• вторичен
• с остро начало
• цикличен

Акомодативен конвергентен страбизъм

В акта на зрение от близко разстояние участват и двата процеса - акомодация и конвергенция. Акомодацията е процесът, чрез който окото се фокусира върху близък обект, което е съпроводено с промяна в кривината на лещите. Едновременно с това очите се конвергират, за да се постигне бифовеална фиксация на обекта. И двата процеса (акомодация и конвергенция) са количествено свързани с разстоянието до обекта и се характеризират с относително постоянно съотношение между тях. Промените в индекса AC/A са основната причина за някои форми на конвергентен страбизъм.

Рефракционен акомодативен конвергентен страбизъм

Индексът AC/A е непроменен, конвергентният страбизъм е физиологичен отговор на прекомерна хиперопия. Обикновено е между +4,0 и +7,0 D. В този случай, напрежението на акомодация, необходимо за фокусиране дори на отдалечен обект, е съпроводено с повишена конвергенция, надвишаваща отрицателните фузионни резерви на пациента. Контролът се губи и се появява манифестна форма на конвергентен страбизъм. Разликата в ъгъла на страбизъм при фиксиране на близки и далечни обекти е малка (обикновено <10 D). Страбизмът се появява на възраст 2,5 години (от 6 месеца до 7 години).

1. Пълният акомодативен конвергентен страбизъм се елиминира напълно чрез оптична корекция на хиперметропията.
2. Частичният акомодативен конвергентен страбизъм се намалява чрез оптична корекция на хиперметропията, но не се елиминира напълно.

Нерефракционен акомодативен конвергентен страбизъм

Причинява се от висок AC/L индекс, при който повишената акомодация е съпроводена с непропорционално голямо увеличение на конвергенцията при липса на значителна хиперметропия. Има 2 вида:

Излишък на конвергенция. Характеризира се с:

Висок индекс AC/A поради повишен AC (акомодацията е нормална, конвергенцията е подобрена).

• Нормално близо до точката на настаняване.
• Правилно положение на очите при фиксиране на отдалечен обект, конвергентен страбизъм при фиксиране на близък обект.

С нарушена акомодация (хипоакомодация). Характеризира се с:

• Висок индекс AC/A поради намалено A (слабата акомодация изисква допълнителни усилия, които са съпроводени с повишена конвергенция).
• Разстояние от най-близкото място за настаняване.
• При фиксиране на близък обект е необходимо допълнително акомодативно усилие, което води до прекомерна конвергенция.

Смесен акомодативен конвергентен страбизъм

Хиперметропията и високият AC/A индекс могат да се комбинират, което води до конвергентен страбизъм при фиксиране на отдалечен обект и значително увеличаване на ъгъла на отклонение (>10 D) при фиксиране на близък обект. Отклонението при фиксиране на отдалечен обект обикновено се коригира с очила, конвергентният страбизъм при фиксиране на близък обект ще се запази, ако не се коригира с бифокални очила.

Лечение на акомодативен конвергентен страбизъм

Рефракционните грешки трябва да се коригират, както е описано по-горе. За деца под 6-годишна възраст се препоръчва пълна рефракционна корекция, установена чрез ретиноскопия при циклоплегия. При акомодативен рефракционен конвергентен страбизъм, такава корекция елиминира ъгъла при фиксиране на близки и далечни обекти. След 8 години ретиноскопията трябва да се извършва без циклоплегия (явна хиперопия) и да се предпише максимално поносима плюс корекция.

Бифокалните очила се предписват при акомодативен конвергентен страбизъм (висок AC/A индекс). Те улесняват акомодацията (и следователно акомодативната конвергенция), позволявайки на детето да поддържа бифовеална фиксация и правилното положение на очите при фиксиране върху близък обект. Това се постига с минимална плюс корекция. Най-удобната форма на бифокални очила е, когато разделителният жлеб минава по долния ръб на зеницата. Силата на долните лещи трябва постепенно да се намалява с възрастта: в ранна юношеска възраст е препоръчително да се премине към монофокални очила. Крайната прогноза относно прекратяването на корекцията на очилата е свързана с AC/A индекса, както и със степента на хиперметропия и астигматизъм. Очилата може да са необходими само при работа с близки обекти.

Миотичното лечение може да бъде краткосрочно при деца с акомодативен конвергентен страбизъм, дължащ се на висок AC/A индекс, които не желаят да носят очила. Началната доза е 0,125% екотиопат йодид или 4% пилокарпин 4 пъти дневно в продължение на 6 седмици. Ако лечението е ефективно, силата и честотата на прилагане постепенно се намаляват до минималната ефективна доза. Образуването на кисти на ириса, причинени от екотиопат, може да бъде предотвратено чрез едновременно приложение на 2,5% фенилефрин 2 пъти дневно. Механизмът на миотичното лечение е стимулиране на „периферната“ акомодация (т.е. стимулиране на цилиарния мускул в по-голяма степен, отколкото действието на третата двойка черепномозъчни нерви). Необходимо е по-малко напрежение на акомодацията и акомодативната конвергенция се индуцира в по-малка степен. Възможен страничен ефект е замъглено зрение при фиксиране на отдалечен обект.

Лечението на амблиопията е изключително важно и трябва да предшества хирургичната корекция.

Хирургичната корекция е показана след лечение на амблиопия, ако очилата не елиминират напълно отклонението. Принципът на хирургическата интервенция е отслабване на вътрешните прави мускули, т.е. мускулите, отговорни за конвергенцията.

• Двустранна рецесия на вътрешните мускули се извършва при пациенти със симетрична зрителна острота и в двете очи, когато отклонението при фиксиране на близък обект е по-голямо от това на далечен.
• Ако няма съществена разлика между ъглите на фиксация за близко и далечно виждане и зрението е еднакво и в двете очи, някои хирурзи извършват комбинирана процедура с резекция на медиалните и латералните прави мускули, докато други предпочитат двустранна рецесия на медиалните прави мускули.
• Рецесионна резекция на амблиопичното око се извършва при пациенти с остатъчна амблиопия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Есенциален инфантилен конвергентен страбизъм

Есенциалният инфантилен конвергентен страбизъм е идиопатичен, развива се през първите 6 месеца от живота при здрави кърмачета при липса на рефракционни грешки и ограничения на подвижността на очите.

Симптоми

• Ъгълът обикновено е голям (>30 D) и постоянен.
• При повечето пациенти, редуващата се фиксация е в първична позиция и кръстосана фиксация на дясното око, когато се гледа наляво (фиг. 16.63б), и на лявото око, когато се гледа надясно (фиг. 16.63а). Това може да създаде погрешно впечатление за двустранна абдукционна недостатъчност, както при двустранна парализа на шести черепномозъчен нерв. Но абдукцията обикновено може да се демонстрира с маневрата „главата на куклата“ или чрез завъртане на детето. Ако това е трудно, едностранната оклузия за няколко часа ще демаскира способността на другото око да извършва абдукция.
• Манифестният нистагъм обикновено е хоризонтален; ако е манифестен, може да бъде латентен или манифестно-латентен.
• Рефракционната грешка съответства на възрастта на детето (около +1,5 D).
• Асиметрия на оптокинетичния нистагъм.
• Хиперфункцията на долния кос мускул може да се появи първоначално или да се развие по-късно.
• Дисоциирано вертикално отклонение се среща при 80% от пациентите до 3-годишна възраст.
• Нисък потенциал за развитие на бинокулярно зрение.

Диференциална диагностика

• Вродена двустранна парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви, която може да бъде изключена въз основа на гореспоменатите методи.
• Сензорен конвергентен страбизъм, дължащ се на органична патология на зрителния орган.
• Синдром на нистагмусен блок, при който хоризонталният нистагъм се потиска от конвергенцията.
• Синдром на Дуейн тип I и III.
• Синдром на Мьобиус.
• Фиксиран страбизъм.

Първите етапи на лечението

В идеалния случай правилното положение на очните ябълки трябва да се постигне хирургично до 12-месечна възраст или малко по-късно, до 2-годишна възраст, само след коригиране на амблиопията или значителните рефракционни грешки. Първо се извършва двустранна рецесия на вътрешните прави мускули. При големи ъгли рецесията може да бъде 6,5 мм или повече. Трябва да се вземе предвид и комбинираната хиперфункция на долния кос мускул. Приемлив резултат е остатъчен конвергентен страбизъм от 10 D, свързан с периферна фузия (бори се с диплопията) и централна супресия (бори се с объркването). Такъв остатъчен малък ъгъл е доста стабилен, дори когато детето няма бифовеална фузия.

Последващо лечение

1. Недостатъчната корекция може да изисква повторна рецесия на медиалния прав мускул или резекция на единия или и на двата латерални прави мускула.
2. Хиперфункцията на долния кос мускул може да се развие по-късно, най-често до 2-годишна възраст. Поради това родителите трябва да бъдат предупредени, че може да се наложи последващо хирургично лечение, въпреки първоначално добрия резултат. Първоначално хирургичното лечение е едностранно, но често в рамките на 6 месеца се налага операция и на второто око. Процедурите, насочени към отслабване на долния кос мускул, включват миотомия, миектомия и резекция.
3. Дисоциирано вертикално отклонение може да се появи няколко години след първоначалната хирургична корекция, особено при деца с нистагъм. Характеризира се със следното:
   • Око, отклоняващо се нагоре с ексциклодевиация под затваряне на капака или с нарушено внимание.
   • Когато клапата се отстрани, засегнатото око ще се премести надолу, без да се съпътства движението надолу на противоположното око.

Следователно, VDD не се подчинява на закона на Херинг. Отклонението обикновено е двустранно и може да бъде асиметрично. Хирургичното лечение е показано по козметични причини. Рецесия на горния прав мускул на бедрената става със или без операция на Фаден и/или репозициониране на долния кос мускул на бедрената става са често използвани интервенции за VDD, въпреки че рядко се постига пълна корекция.

Амблиопията се развива с течение на времето в 50% от случаите.

Ако след операцията позицията на очите е правилна или почти правилна и след това настъпи реконвергенция, може да се подозира акомодативен компонент. Следователно, за да се коригира възникващият акомодативен компонент, е необходимо да се преизследва рефракцията при всички деца.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Основен конвергентен страбизъм

Симптоми

• Няма значителни рефракционни грешки.
• Същият ъгъл при фиксиране на близки и далечни обекти.

Лечението е хирургично.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Излишък на конвергенция

Симптоми

• Няма значителни рефракционни грешки.
• Ортофория или лека езофория при фиксиране на отдалечен обект.
• Езофория при фиксиране на близък обект с нормален или нисък AC/A индекс.
• Нормална най-близка точка за настаняване.

Лечение: двустранна рецесия на вътрешните прави мускули.

Цикличен окуломоторен спазъм

Това е периодично явление, обикновено истерично, но може да е с органичен произход (травма или тумор на задната черепна ямка).

Симптоми по време на атака:

• Езотропия поради поддържана конвергенция.
• Фалшива миопия, дължаща се на спазъм на акомодацията.
• Двустранна миоза.

Лечение с циклоплегични лекарства и бифокални очила.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Недостатъчност на дивергенция

Засяга здрави млади хора.

Симптоми

• Прекъсната или постоянна езотропия при фиксиране на отдалечен обект.
• Минимално или никакво отклонение при фиксиране на близък обект.
• Пълно двустранно отвличане.
• Намаляване на отрицателните резерви за синтез.
• Липса на неврологични заболявания.

Лечение: призматична корекция до спонтанно възстановяване, а при неуспех - двустранна резекция на външните прави мускули.

Парализа на дивергенцията

Може да се прояви във всяка възраст. Необходима е диференциална диагноза с едностранна или двустранна парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви. Дивергентната парализа се характеризира с:

• Конвергентен страбизъм, който не се променя или може да намалее с поглед навън, за разлика от парализата на шестата двойка черепномозъчни нерви.
• Резервите за отрицателен синтез са значително намалени или липсват.
• Може да бъде съпроводено с неврологични разстройства като травма на главата, вътречерепни лезии, заемащи пространство, и мозъчно-съдови инциденти.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Сензорен конвергентен страбизъм

Сензорният конвергентен страбизъм се причинява от едностранно намаляване на зрителната острота, което пречи на или елиминира сливането, например при катаракта, оптична атрофия или хипоплазия, токсоплазмен ретинохороидит или ретинобластом.

При деца със страбизъм е необходимо изследване на фундуса под мидриаза.

Вторичен конвергентен страбизъм

Вторичният конвергентен страбизъм е резултат от прекомерна корекция на екзодевиацията. Ако отклонението не е много голямо, хирургичната корекция трябва да се отложи за няколко месеца, тъй като може да настъпи спонтанно подобрение.

Остър конвергентен страбизъм

Остър конвергентен страбизъм възниква при внезапна декомпенсация на конвергентния страбизъм или микротропия. Пациентът се оплаква от двойно виждане. Важно е да се изключи парализа на шестата двойка черепномозъчни нерви или дивергентна парализа.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Цикличен конвергентен страбизъм

Цикличният конвергентен страбизъм - CEOS е много рядко състояние, характеризиращо се с редуване на манифестен конвергентен страбизъм и ортофория, продължаваща 24 часа. Състоянието може да продължи месеци или години и в крайна сметка да доведе до траен конвергентен страбизъм, изискващ хирургично лечение.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]