Амблиопия

Едно от най-често срещаните сензорни нарушения при едностранно страбизъм е амблиопията, т.е. функционално намаляване на зрението на окото поради неговата неактивност, неизползване.

Обикновено фиксацията е фовеална. Нецентралната фиксация може да бъде парафовеална, макуларна, парамакуларна, перидискална (периферна), като изображението пада върху ексцентрична област на ретината.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за амблиопия

Според механизма на възникване, амблиопията може да бъде дисбинокуларна, т.е. възникваща в резултат на нарушение на бинокулярното зрение, което се наблюдава при страбизъм, когато участието на отклоненото око в зрителния акт е значително намалено, или рефрактивна, която е следствие от ненавременното предписване и непоследователното носене на очила при аметропия, създаващи размазан образ на очното дъно.

При наличие на некоригирана анизометропия се наблюдава анизометропична амблиопия. Рефракционната амблиопия може да се преодолее доста успешно чрез рационална и постоянна оптична корекция (очила, контактни лещи).

Помътняването на очните среди (вродена катаракта, левкома) може да причини обскурационна амблиопия, която е трудна за лечение и изисква навременна хирургична интервенция за елиминиране (например екстракция на вродена катаракта, трансплантация на роговица).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на амблиопия

Амблиопията може да бъде едностранна или двустранна.

При амблиопия, цветната и контрастната чувствителност също намаляват.

При поява на страбизъм неизбежно се появява двойно виждане, тъй като изображението в присвитото око попада върху разнородната област на ретината, но поради адаптационните механизми, зрително-нервната система се настройва към асиметричното положение на очите и се получава функционално потискане, инхибиране или „неутрализация“ [според терминологията на Л. И. Сергиевски (1951)] на изображението в присвитото око. Клинично това се изразява в появата на функционален скотом. За разлика от истинските скотоми, наблюдавани при органични лезии на зрителния орган, функционалният скотом при страбизъм съществува само ако и двете очи са отворени и изчезва при монокуларна фиксация (когато другото око е покрито). Функционалният скотом е форма на сензорна адаптация, която елиминира двойното виждане, което се наблюдава при повечето пациенти със съпътстващ страбизъм.

При монолатерален страбизъм, наличието на постоянен скотом в присвитото око води до трайно намаляване на зрението. При алтернативен страбизъм, скотомът се появява последователно в дясното или лявото око в зависимост от това кое око присвива в момента, така че не се развива амблиопия.

Една от формите на сензорна адаптация при съпътстващ страбизъм е т. нар. анормална ретинална кореспонденция, или асиметрично бинокулярно зрение. Диплопията изчезва поради появата на т. нар. фалшива макула. Появява се нова функционална връзка между фовеята на фиксиращото око и областта на ретината на присвитото око, която получава изображението поради девиация (отклонение на окото). Тази форма на адаптация се наблюдава изключително рядко (при 5-7% от пациентите) и само при малки ъгли на страбизъм (микродевиации), когато областта на ретината на девиираното око се различава малко органично и функционално от фовеята. При големи ъгли на страбизъм, когато изображението попада върху нечувствителната периферна област на ретината, възможността за взаимодействието му с високо функционалната фовея на фиксиращото око се изключва.

Степени на амблиопия

Според степента на намаляване на зрителната острота, според класификацията на Е. С. Аветисов, се разграничава амблиопия с ниска степен - със зрителна острота на присвитото око 0,8-0,4, средна - 0,3-0,2, висока - 0,1-0,05, много висока - 0,04 и по-ниска. Амблиопията с висока степен обикновено е съпроводена с нарушение на зрителната фиксация на присвитото око.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Класификация на амблиопията

Амблиопията е едностранно или двустранно (по-често) намаление на максималната коригирана зрителна острота поради лишаване от форма на зрение и/или патологични бинокулярни връзки при липса на органична патология на окото и зрителния път.

1. Дисбинокулярната (страбична) амблиопия се развива при патологични бинокулярни връзки с продължително монокулярно потискане на девиираното око. Намаленото зрение е типично дори при принудителна фиксация.
2. Анизометропичната амблиопия възниква, когато разликата в рефракцията е >1 сферичен диоптър. Анормални бинокулярни връзки възникват, когато различни по размер фокусирани и нефокусирани зрителни образи се припокриват (анизейкония). Наблюдава се и елемент на лишаване от оформено зрение, тъй като се наблюдава постоянна проекция на размазан образ. Често се комбинира с микрострабизъм и може да се комбинира с дисбинокуларна амблиопия.
3. Амблиопията на замъгляването се проявява със зрителна депривация и може да бъде едностранна или двустранна. Причината може да бъде непрозрачност на оптичните среди (катаракта) или птоза от III степен.
4. Изоаметропичната амблиопия възниква, когато има лишаване от оформено зрение. Двустранната амблиопия обикновено се причинява от симетрични рефракционни грешки, най-често с хиперопия.
5. Меридионалната амблиопия възниква, когато има зрителна депривация в един меридиан и може да бъде едностранна или двустранна. Причината е некоригиран астигматизъм.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диагностика на амблиопия

Зрителна острота. При липса на органични промени, разликата в коригираната зрителна острота от две или повече линии показва амблиопия. Зрителната острота при амблиопия и процесът на изучаване на зрителната острота по отделни оптотипове е по-висока, отколкото по линии. Това явление на "струпване" може да се случи и нормално, но е по-изразено при амблиопия.

Неутралният плътен филтър позволява индиректно разграничаване на намаленото зрение при органична патология от амблиопия. Филтърът намалява зрителната острота в норма с два реда. Използва се в следните случаи:

• при определяне на зрителната острота с корекция;
• при определяне на зрителната острота с филтър,
  инсталиран пред окото;
• Ако зрителната острота не намалее при използване на филтъра, това показва амблиопия;
• Ако зрителната острота намалее при използване на филтър, тогава се предполага наличието на органична патология.

Зрителната острота, определена чрез синусоидални решетки (т.е. способността за разграничаване на решетки с различни пространствени честоти), често е по-висока от зрителната острота, определена чрез оптотипове на Снелен.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Амблиопия: Лечение с оклузия, плеоптика и пенализация

Чувствителният период, през който лечението на амблиопия е ефективно, е 7-8 години за дисбинокуларна амблиопия и 11-12 години за анизометропична амблиопия.

Плеоптиката е дял от офталмологията, който разработва методи за лечение на амблиопия, засягаща около 70% от децата със страбизъм. Основната цел на лечението на амблиопията е постигане на зрителна острота, която позволява бинокулярно зрение. Това трябва да се счита за зрителна острота, равна на 0,4 D или по-висока. Лечението на амблиопията започва след носене на очила.

Основните методи за лечение на амблиопия включват директна оклузия, лечение с помощта на негативно последователно изображение и локална „заслепяваща“ стимулация на централната фовея на ретината със светлина.

Оклузията е изключване на едното око от акта на зрение. Целта на трайното изключване на водещото око е да се постигне еднаква зрителна острота и в двете очи и да се превърне монолатералният страбизъм в редуващ се. Такова лечение се провежда в продължение на поне четири месеца.

Оклузията на здравото око за увеличаване на зрителното натоварване на амблиопичното око е най-ефективният метод на лечение. Начинът на носене на оклудера (целодневно или периодично) зависи от възрастта на пациента и степента на амблиопия. Колкото по-млад е пациентът, толкова по-бързо настъпва подобрението, но същевременно рискът от амблиопия в здравото око се увеличава. В тази връзка, по време на лечението е необходимо да се следи зрителната острота и на двете очи. Колкото по-висока е зрителната острота при предписване на оклузия, толкова по-кратко е времето за носене на оклудера. Ако зрителната острота не се подобри в рамките на 6 месеца, е малко вероятно лечението да бъде ефективно.

Използването на негативен последователен образ се състои в осветяване на ретината на задния полюс на окото, като едновременно с това се покрива увеалната зона с топка. В резултат на това възниква последователен визуален образ, който има централно поле, съответстващо на покриващия обект.

Локалното „заслепяващо“ стимулиране на централната фовея на ретината със светлина се състои в стимулиране на централната фовея със светлина от импулсна лампа или хелий-неонов лазер, въведен в системата на голям нерефлексен офталмоскоп.

Оргоптика - развитие на бинокулярно зрение. Веднага щом се установи ортофория под влияние на лечение или операция със зрителна острота на амблиопичното око от 0,4 и по-висока, към плеоптиката трябва да се добавят упражнения за развитие на бинокулярно зрение. Това лечение се провежда на хаплоскопски апарати - синоптофори.

Синоптофорът е подобрен стереоскоп. Състои се от две тръби с окуляри, през които на всяко око се представя рисунка поотделно. Ако пациентът има способността да слива фовеални изображения на обекти, върху синоптофора се изпълняват упражнения за развиване на резерви за сливане.

Ако страбизмът не се елиминира след комплекс от плеопто-ортоптични упражнения, се прибягва до хирургично лечение. В някои случаи (обикновено при големи ъгли на страбизъм), хирургическата интервенция може да предшества плеопто-ортоптичното лечение.

Пенализацията е алтернативен метод, при който зрението на по-добре виждащото око се замъглява чрез вливане на атропин. Методът може да бъде ефективен при лечението на лека амблиопия (6/24 и повече), когато се комбинира с хиперопия. Пенализацията не дава ефект толкова бързо, колкото оклузията и е ефективна само ако зрението на нормалното око под пенализация е по-ниско от зрителната острота на амблиопичното око, поне при фиксиране на близък обект.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]