Разстройство на движението на очите без двойно виждане

Ако нарушението на движението на очите не е съпроводено с двойно виждане, това предполага супрануклеарен характер на лезията, т.е. нарушения на погледа. По време на клиничен преглед парализа се установява само при съпътстващи движения на очите, същият двигателен дефицит се установява и в двете очи, очните ябълки остават успоредни със запазена посока на погледа. Ако е налице страбизъм без двойно виждане, тогава е налице едно от другите две нарушения: съпътстващ страбизъм или интернуклеарна офталмоплегия. Нека разгледаме тези три ситуации последователно.

А. Съпътстваща парализа.

Съпътстващата парализа (нарушени движения на очите без отклонение по оста) винаги е причинена от увреждане на супрануклеарните центрове.

• I. Пареза (парализа) на страничен поглед.
  • Увреждане на центъра за поглед в мозъчния ствол (инсулт, тумори, множествена склероза, интоксикация).
  • Увреждане на фронталния кортикален център за поглед в поле 8, пациентът „гледа лезията“ (инсулти, тумори, атрофични процеси, травми).
• II. Парезата (парализата) на погледа нагоре (както и на погледа надолу) се различава от периферната парализа на външните очни мускули по наличието на феномена на Бел, феномена на „куклените очи“.
  • Тумор на мозъчния ствол.
  • Некомуникираща хидроцефалия.
  • Прогресивна супрануклеарна парализа.
  • Болест на Уипъл.
  • Болест на Уилсън-Коновалов.
  • Хорея на Хънтингтън.
  • Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при злокачествени неоплазми.

Б. Други нарушения на зрението:

• Очна дисметрия (очите трептят върху неподвижен обект, което се наблюдава при заболявания на малкия мозък).
• Вродена очна апраксия (синдром на Коган)
• Окулогирни кризи
• Психогенни отклонения на погледа

C. Съпътстващ страбизъм

Г. Интернуклеарна офталмоплегия (съдова лезия на мозъчния ствол, множествена склероза, тумор, рядко - други причини)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

А. Съпътстваща парализа.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Парализа на погледа встрани.

Нарушените движения на очите без отклонение по оста са известни като съпътстващи парализи. Те винаги са причинени от увреждане на супрануклеарните центрове за поглед в мозъчния ствол или кората. Нистагъмът при пареза на погледа често е съпроводен с други нарушения. Диференцирането от прогресивна очна мускулна дистрофия (бавно прогресиращо заболяване, често съпроводено с птоза, дисфункция на фарингеалните мускули) с пълна парализа на всички движения на очите по паралелни оси рядко е трудно. Съпътстващите парализи могат да бъдат причинени от:

Лезии на центъра за поглед в мозъчния ствол („nucleus para-abducens“) в каудалната част на моста. Лезиите в тази област водят до невъзможност за гледане на засегнатата страна.

Причини: съдови (често при пациенти в напреднала възраст, внезапно начало, винаги придружени от други нарушения), тумори, множествена склероза, интоксикация (напр. карбамазепин).

Увреждане на фронталния кортикален център на погледа в поле 8. При неговото раздразнение се наблюдава отклонение на очите и главата към противоположната страна, което понякога се развива в епилептичен адверзивен припадък. Увреждането на тази област води до отклонение на погледа и главата към страната на лезията, тъй като преобладава активността на противоположното поле 8 (съпътстващо отклонение); „пациентът гледа лезията“. Няколко дни след началото на лезията пациентът е в състояние да гледа право напред, но все още има безпокойство на очните ябълки при опит да се погледне в обратната посока. С времето дори тази функция се възстановява. Но нистагъмът, наблюдаван по време на пареза на погледа, остава, с бърз компонент към противоположната страна. Проследяващите движения на очите са запазени.

Причините за увреждане на фронталния зрителен център включват инсулти, тумори (често съпроводени със симптоми на дразнене, понякога с психични разстройства от фронтален тип); атрофични процеси (при възрастни пациенти, съпроводени с деменция и други кортикални нарушения, по-специално невропсихологични); травми (показания в анамнезата, понякога външни наранявания, фрактури на черепа, субективни симптоми на сътресение, кръв в цереброспиналната течност, рядко други неврологични разстройства).

Двустранната хоризонтална парализа на погледа (рядко неврологично явление) е описана при множествена склероза, инфаркт на моста, кръвоизлив в моста, метастази, церебеларен абсцес и като вродено заболяване.

II. Пареза (парализа) на погледа нагоре (както и надолу)

Парезата на погледа нагоре (синдром на Парино, когато е съпроводена с нарушение на конвергенцията), както и на погледа надолу, показва лезия в тегментума на ростралните части на средния мозък. Трябва да се отбележи обаче, че много пациенти, особено възрастните пациенти, в тежко състояние или ступор, изпитват безпокойство на очните ябълки, когато гледат нагоре. Истинската вертикална парализа на погледа може да бъде разпозната (и диференцирана от периферната парализа на външните очни мускули) по наличието на следните признаци:

Феномен на Бел. Изследващият пасивно повдига горния клепач, когато пациентът се опитва насила да затвори очи; открива се рефлекторно завъртане на очната ябълка нагоре. Феноменът на „куклени очи“. Когато пациентът фиксира погледа си върху обект, разположен директно пред очите, изследващият навежда главата на пациента напред. В този случай погледът на пациента остава фиксиран върху обекта поради завъртане на погледа нагоре (въпреки парезата на волевия поглед нагоре).

Причините за прогресивна вертикална офталмоплегия могат да включват:

Тумор на мозъчния ствол (честа причина, проявява се и с други окуломоторни нарушения, парализа на конвергенцията, други неврологични нарушения, включително симптоми на увреждане на средния мозък, главоболие, прояви на повишено вътречерепно налягане, а при пинеалома и преждевременен пубертет).

Некомуникираща хидроцефалия (отбелязват се симптоми на повишено вътречерепно налягане; при деца размерът на главата се увеличава).

Синдром на прогресивна супрануклеарна парализа

Синдром на Стийл-Ричардсън-Олидевски (наблюдава се при пациенти в напреднала възраст, придружен от акинетичен паркисонов синдром, деменция и рядко тотална външна офталмоплегия).

Болест на Уипъл (увеит, деменция, стомашно-чревни нарушения).

Болест на Уилсън-Коновалов.

Хорея на Хънтингтън.

Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при злокачествени заболявания.

Б. Други нарушения на зрението

Други нарушения на зрението (които отчасти се проявяват като трудности при четене) също трябва да бъдат споменати накратко:

Очна дисметрия, при която очите осцилират върху неподвижен обект. Това разстройство се среща при заболявания на малкия мозък.

Вродена очна апраксия или синдром на Коган. За да премести погледа към друг обект, пациентът трябва да завърти главата си по-далеч, отвъд фиксирания обект. Когато очите се фиксират отново върху обекта от позицията с прекомерно въртене на главата, главата се връща в правилната посока. Този процес води до странни движения на главата (които трябва да се диференцират от тикове), както и до трудности при четене и писане (трябва да се диференцират от вродена алексия).

Окулогирните кризи са неволно отклонение на очите на едната страна или по-често нагоре. Преди това са били наблюдавани при постенцефалитен паркисонизъм, като са ранен симптом на това заболяване (индикации в анамнезата на заболяването с висока температура, други екстрапирамидни симптоми; което помага за диференцирането от истерия). В момента най-честата причина е ятрогенната (страничен ефект на невролептиците).

Психогенни отклонения на погледа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Съпътстващ страбизъм

Съпътстващият страбизъм има следните характеристики: Наблюдава се от детството.

Често е съпроводено с намалена зрителна острота (амблиопия). При изследване на движенията на очите се забелязва страбизъм, едното око не участва в определени посоки на движение.

При отделно изследване на движенията на очите, когато едното око е затворено, движенията на другото око се извършват изцяло.

Нефокусиращото око (покрито от изследващия) се отклонява на едната страна (консенсусен дивергентен или конвергентен страбизъм). Това явление може да се редува и в двете очи (консенсусен алтерниращ страбизъм; напр. дивергентен) и може да се открие чрез теста за покриване на окото. Страбизмът е също следствие от вродено или рано придобито нарушение на баланса (равновесието) на очните мускули, обикновено е съпроводено с намаляване на зрителната острота в едното око и няма специфично неврологично значение.

[ 14 ], [ 15 ]

Г. Интернуклеарна офталмоплегия

Интернуклеарната офталмоплегия причинява нарушение на очните оси без диплопия. Лезията на медиалните надлъжни фасцикули между центъра за поглед в мозъчния ствол и окомоторните ядра прекъсва страничните импулси за поглед от центъра на мозъчния ствол и хомолатералното абдуцентно ядро към орално разположените трети нервни ядра, които контролират вътрешния прав мускул на противоположното око. Абдуцираното око се движи лесно странично. Аддуцираното око не пресича средната линия. Конвергенцията обаче се запазва и от двете страни, тъй като импулсите към двете очи от рострално разположения център за конвергенция (ядро Перлий) позволяват на „паретичното“ око да се движи заедно с „непаретичното“ око.

Пълната интернуклеарна офталмоплегия е рядка, но много пациенти с частична интернуклеарна офталмоплегия се представят с бавни сакади само на адуцираното око.

Причината за интернуклеарна офталмоплегия обикновено е съдова лезия на мозъчния ствол; множествена склероза или тумор. Много рядко липсата на диплопия е резултат от други причини - например, като част от синдрома на гигантоклетъчен артериит.

Диагностични изследвания за интернуклеарна офталмоплегия

• Общ и биохимичен кръвен анализ,
• ЯМР или КТ,
• Евокирани потенциали на различни модалности
• Изследване на цереброспинална течност, фундус, консултация с офталмолог.

Глобалната парализа на погледа е невъзможността за волево движение на погледа във всяка посока (тотална офталмоплегия). Глобалната парализа на погледа изолирано е рядко срещана; обикновено е съпроводена със симптоми на засягане на съседни структури.

Основни причини: окуломоторна апраксия; синдром на Гилен-Баре; миастения; тиреоидна офталмопатия (особено в комбинация с миастения); хронични прогресиращи синдроми на външна офталмоплегия; болест на Уилсън-Коновалов; апоплексия на хипофизата; ботулизъм; тетанус; прогресивна супрануклеарна парализа; интоксикация с антиконвулсивни лекарства; енцефалопатия на Вернике; остри двустранни лезии на моста или мезодиенцефалона, абеталипопротеинемия, HIV енцефалопатия, болест на Алцхаймер, адренолевкодистрофия, кортикобазална дегенерация, болест на Фар, болест на Гоше, болест на Лий, невролептичен малигнен синдром, невросифилис, паранепластичен синдром, болест на Уипъл

За изясняване на диагнозата се използват ЯМР, миастенични тестове и ЕМГ. Трябва да се изключи ботулизъм.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]