Хамартома

Формацията на тумор, локализирана във всяка анатомична област, произтичаща от анормален растеж на доброкачествената тъкан, в медицината се определя като хамартома (от гръцката хамартия - грешка, дефект). [1]

Епидемиология

Статистически хамартомите представляват 1,2% от доброкачествените новообразувания. Разпространението на белодробните хамартоми се оценява на приблизително 0,25% от общата популация и представлява до 8% от всички белодробни новообразувания. Повечето белодробни хамартоми се диагностицират случайно при пациенти на 40 до 70 години, но са много редки в педиатричната практика.

Като цяло повечето хамартоми се диагностицират при мъже, въпреки че в бъбрека те са по-често срещани при жените и се идентифицират в средна възраст.

Около 5% от доброкачествените тумори на гърдата са хамартоми и те най-често засягат жените над 35-годишна възраст.

80-90% от хамартоматозните лезии на мозъка и повече от 50% от хамартомите на сърцето са свързани с туберозна склероза.

Причини на хамартомите

Гамартомите принадлежат към вродени малформации и са образувания на доброкачествен характер, които са образувани от мезенхимни тъкани, произхождащи от зародишни листове. И причините за тяхното възникване са свързани с неконтролирано клетъчно делене на цитологично нормални тъкани (съединителни, гладки мускули, мазнини или хрущял), характерни за дадено анатомично местоположение и техния фокусен свръх растеж по време на ембриогенезата на почти всякакъв орган или анатомична структура.

Появата на множество хамартоми при един и същ пациент често се нарича хамартоматоза или плейотропна хамартома.

Тези тумори могат да възникнат спорадично или в присъствието на определени автозомни доминиращи наследствени заболявания, както и генетично определени синдроми.

В много случаи хамартомите се образуват, когато рядко генетично заболяване с мултисистемна природа - туберкулозна склероза -се проявява малко след раждането или при фамилното заболяване на Reklinghausen - неврофиброматоза тип 1. [2]

Рискови фактори

Основните рискови фактори за образуване на хамартома включват наличието на така наречените генетични синдроми на хамартоматозна полипоза в историята на пациентите, включително:

• Синдром на множествен хамартома- синдром на Коудън, при който се образуват множество хамартоми от екто-, енто- и мезодермален произход, се наблюдават стомашно-чревна полипоза и лигавични прояви;
• Синдром на Peutz-Jeghers-Turen (характеризиращ се с развитието на доброкачествени хамартоматозни полипи в стомашно-чревния тракт);
• Синдром на протеос;
• Синдром на Вайл - юношеска полипоза на дебелото черво;
• Синдром на Bannayan-Riley-Ruvalcaba, който подобно на синдрома на Cowden произвежда множество хамартоми (хамартоматозни полипи) на червата;
• Синдром на Карни-Сттакис и комплекс Карни.

В допълнение, хамартомите се образуват при пациенти със синдром на наследствен Уотсън и в случаи на спорадично срещащ се или вродена синдром на палистър-гол с хипоталамичен хамартома и полидактилия.

Патогенеза

Механизмът на повишена пролиферация на зародишните тъкани с образуването на туморно-подобни малформации в различни органи се обяснява с хромозомни аберации и генни мутации, които могат да се появят спонтанно или да бъдат наследени.

При туберкулозни склероза са идентифицирани мутации в гените на TSC1 или TSC2 - туморни супресори, които предотвратяват и инхибират прекомерната пролиферация - твърде бърз или неконтролиран клетъчен растеж и разделение - са идентифицирани. И при неврофиброматоза тип 1 и синдром на Уотсън - мутации на зародишна линия на митохондриалния туморен супресорен ген NF1.

При синдрома на тумор Хамартома, който съчетава Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba и синдроми на ювенилна полипоза, патогенезата е свързана с мутация на PTEN гена, който кодира ензим, участващ в регулирането на пролиферацията и се счита за туморен супресорен ген.

Мутациите в гена STK11, кодиращи структурата и функцията на един от трансмембранните серинови ензими, което намалява способността му да ограничава клетъчното делене, водят до синдром на Peutz-Jeghers-Turen, с развитието на чревни полипи и пигментирани кожни лезии. Мутация в гена GLI3, транскрипционен фактор, участващ в образуването на вътрематочна тъкан, е идентифициран при синдрома на палистър-гол.

По този начин, неконтролираният растеж на клетките поради генни мутации води до образуване на хамартома.

Симптоми на хамартомите

В зависимост от локализацията на хамартомите, техните видове се отличават и всеки от тях има своя собствена структура и симптоматика.

Хамартома на белия дроб

Белодробният хамартом може да се образува във всеки лоб и периферни части на белите дробове и се състои от нормални тъкани, присъстващи в белите дробове: мастна тъкан, епителна, влакнеста и хрущялна. В 80% от случаите компонентът на хондоид (клетки на хиалин хрущял) преобладава с включването на адипоцити - клетки на мастната тъкан и епителни клетки на дихателните пътища. [3]

По-ранните имена: Chondroid Hamartoma, мезенхимома, Chondromatous Hamartoma или Hamartochondroma понастоящем не се препоръчват от СЗО.

Мезенхимният кистозен хамартом на белия дроб, от друга страна, е по-рядко срещан и е свързан със синдрома на Каудън при повечето пациенти.

Хамартоматозната лезия на белия дроб може да не се проявява, но може да причини симптоми под формата на хронична кашлица (често с хемоптиза), хрипове, когато дишате и затруднява дишането. [4]

Хамартома на сърцето

Доброкачественият първичен сърдечни тумори при възрастни включват зрял миоцитен хамартома, а при кърмачета и деца с туберозна склероза, рабдомиом, тоест миокарден хамартом на вентрикулите или интервалкуларен септум. [5]

Зрелият кардиомиоцитен хамартома се развива във камерната стена (и рядко в предсърдието) и може да се появи като множество лезии, които са плътни маси, тясно свързани с основния миокард. Туморът може да причини симптоми на сърдечна недостатъчност: болка в гърдите, сърцебиене и аритмии, сърдечни мърмори, оток, диспнея, цианоза.

Сърдечните рабдомиоми, повечето от които са диагностицирани в рамките на първата година от живота, са съставени от сърдечна мускулна тъкан, образувана от ембрионални миобласти и имат вид на твърди фокални маси без капсула.

Обикновено тези хамартоми представят асимптоматично и спонтанно регресират преди 4-годишна възраст.

Хамартоматозните лезии също се считат от някои експерти, които са свързани с комплекса на Карни миксома на сърцето. [6]

ГАМАРТОМА НА СТОМЕСТРОНТИЛНИЯТ ТРАКТ

Стомашният хамартом е мезенхимна маса под формата на епителен хиперпластичен полип на стомаха, полип Peutz-Jeghers и рядък миоепителен хамартом-с хипертрофирани гладки мускулни групи. Други имена на този хамартома включват миогланлен хамартома, аденомиоматозен хамартома и стомашен аденомиома. Типичните клинични прояви включват диспепсия, епигастрална болка и кървене на горния GI. [7], [8]

Повече информация в материала - стомашна полипоза

Чревната хамартома е хамартоматозен или хиперпластичен полип на дебелото черво, диагностициран като аденоматозен или тръбен аденом. Когато хамартомът е локализиран в жлезата на Брунер на дванадесетопръстника, симптомите се проявяват чрез болка в епигастралната област; гадене, повръщане и метеоризъм (показваща чревна запушване); и, ако със значителен размер, стомашно-чревно кървене. В случаите на миоепителен хамартома на илеума пациентите се оплакват от коремна болка, намаляват телесното тегло и развиват хронична анемия. [9], [10]

Прочетете също - ректални полипи

Ретроректалният хамартом е кистозен хамартома или многополизирана киста на ретроректалното пространство (разхлабената съединителна тъкан между ректума и собствената му фасция), която най-често се среща при жени на средна възраст. Той има появата на киста, издутина от задната стена на ректума, която е облицована с епител и съдържа хаотично подредени гладко мускулни влакна. Този хамартома се представя с болка в долната част на корема и повтарящ се запек. [11], [12]

Хамартоми на черния дроб и далака

Множественият жлъчен хамартом на черния дроб е хамартом на интердолните интрахепатални жлъчни канали, свързани с малформации на тяхното развитие през ембрионалния период. Този хамартома (единичен или множество) се състои от случайни разширени клъстери от жлъчни канали и фиброколагенна строма. [13]

Билиарните хамартоми са безсимптомни и обикновено се откриват случайно (по време на рентгенологично изследване или лапаротомия). [14]

Рядка и често случайно открита първична неоплазма с доброкачествен характер е хамартома на далака, който се състои от елементи от червената пулпа на далака - под формата на добре дефинирана хомогенна маса от твърда консистенция. Тази малформация може да бъде единична или множествена; При притискане на слезката паренхима може да има усещане за дискомфорт и болка в лявата подкостална област. [15], [16]

Бъбречни хамартоми

Най-често срещаният хамартом на бъбрека се диагностицира като ангиомиолипома на бъбрека, тъй като този доброкачествен тумор се състои от зряла мастна тъкан с вградени гладко мускулни влакна и кръвоносни съдове. Той се образува при туберозна склероза в 40-80% от случаите. Увеличаването на размера на хамартома (повече от 4-5 см) води до болка и появата на кръв в урината. [17], [18]

Хамартома на гърдата

Диагностичните дефиниции на СЗО на HAMARTOMA са термини като аденолипома, хондролипома и миоиден хамартома. Въпреки че често се нарича фиброадолипома от мамолози, тъй като образуването на тумор съдържа клетки от влакнеста, жлезиста и мастната тъкан, затворена в тънка капсула на съединителната тъкан с различни очертания. Фокални калцификации могат да се наблюдават върху визуализацията. В този случай клиничните прояви отсъстват. [19], [20]

Прочетете също - тумори на гърдата

Хамартоми на мозъка

Една трета от пациентите с тубечна склероза имат мозъчен хамартом под формата на вътречерепни кортикални израстъци или туберкули в различни лобове - на границата на сиво и бяло вещество - или субепендимални възли по стените на мозъчните вентрикули. Астроцитовият хамартома, субепендимален гигантски-клетъчен астроцитом с кортикално разрушаване, дисморфни неврони и големи глиални клетки на мозъчния паренхим (астроцити). Симптомите на мозъчните хамартоми включват припадъци и психични изостанали при деца. [21], [22]

Рядка малформация, която се случва по време на ембриогенезата и присъства при раждането, е хипоталамичен хамартом, който е маса от хетеротопни неврони и глиални клетки. С нарастването на мозъка на детето туморът се увеличава, но не се разпространява в други мозъчни региони. [23], [24]

Ако в предната част на хипоталамуса се образуват хипертрофирани тъкани (Tuber Cinereum), където хипофизната жлеза се привързва към нея, малформацията проявява симптоми на централна преждевременно сексуално развитие (преди 8-9 години): поява на акне на Acne, ранно развитие на болестта на болестта на болестта на болестта, ранното развитие на бойните жлези и ранните мъже в момичета; Ранна срамна косъма и гласова мутация при момчета.

Когато хамартомите се образуват в задната част на хипоталамуса, може да има аномалии в електрическата активност на мозъка, която в ранна детска възраст се проявява с припадъци и на по-късен етап (на възраст от 4 до 7 години) от епилепсия с фокусни епилептични пристъпи с внезапна смях или с нелега на плач, на нещо и тонично-клинични гърди.

Хипофизата хамартома е спорадично се срещат доброкачествени аденом на хипофизата.

Възрастните възрастни със синдром на Коудън могат да имат рядка туморна маса, хамартома на мозъка, диагностициран като диспластичен мозъчен ганглиоцитом или болест на Lhermitte-Duclos. Симптомите могат да отсъстват или да се проявяват като главоболие, замаяност, нарушена координация на движенията и парализа на отделни черепни нерви.

Хамартома на лимфните възли

Когато клетките на гладката мускулна и мастната тъкан, както и кръвоносните съдове и колагеновата строма на ингвиналните, ретроперитонеалните, субмандибуларните и цервикалните лимфни възли, прерастващи възли, ангиомиоматозен хамартом на лимфен възел или възел-ангиомиоматозен хамартом [25], [26]

Хамартома на кожата

При наличие на тубечна склероза или неврофиброматоза се наблюдават различни хамартоми на кожата, най-често под формата на хипопигментирани петна; кафе и млечни петна; ангиофиброма (по бузите, брадичката, назолабиалните гънки); Шагрейн петна от различни локализации (които са съединителна тъкан Nevi); Фиброзни плаки на челото, скалпа или шията.

Рядка дерматологична проява на туберозна склероза (особено при мъжете) е фоликулоцистозна и колагенова хамартома, характеризираща се с изобилие от отлагане на колаген в дермата, концентричната перифоликуларна фиброза и напълнената с кератин фут-образна подкожна кисти, наблюдавани върху хистопатологично изследване. [27]

За хамартоми, състоящи се от меланоцити (клетки, които произвеждат пигментния меланин), повечето експерти се отнасят и до различни меланоцитни неоплазми, по-специално вродена меланоцитна неви, които представляват анормалност на ембриогенезата.

По отношение на етиологията хамартомите, съставени от съдова тъкан, също са хемангиоми на кожата.

Пациентите със синдром на Peutz-Jeghers-Thuren имат хамартома под формата на петна пигментация на кожата и лигавиците - лентигиноза periorificialis

Случаите на линеен папулярен ектодермално-мезодермален хамартома (Hamartoma moniliformis) показват линеен папуларен обрив с цвят на плът на главата, шията и горната част на гърдите.

А себоцитичният хамартома е хамартом на мастните жлези, прочетете повече в публикацията - мастна невус.

Хамартома на окото

Пигментираните хамартоматозни лезии на ириса при неврофиброматоза тип 1 и синдром на Уотсън - под формата на нодуларни клъстери от дендритни меланоцити - се определят като ирисови хамартоми или лискулни възли. Те са прозрачни (обикновено не засягат зрението) заоблени жълто-кафяви папули с форма на купол, които стърчат над повърхността на ириса.

И пациенти с ювенилна ангиофиброма на назофаринкса и фамилна аденоматозна полипоза често развиват комбиниран хамартом на ретината и пигментния епител на ретината-под формата на черно петно на централната (макулна) част на ретината. [28]

Хамартома на носа

Носният хамартом се определя от специалистите като носния хондромесенхимален хамартома или носната хондрома, поради доброкачествената пролиферация на респираторния епител, субмукозните жлези и мезенхима на хондрото. Клиничните му прояви зависят от размера и локализацията на лезията и включват: нос задръствания, трудност при дишането на носа и кърменето при бебета, бист воднист назален разряд и носно кървене. Хамартома може да расте с детето и да се разпространи в орбитите на очите, което води до изместване напред или назад на очната ябълка, страбизъм или окуломоторни смущения. [29]

Хамартома при дете

Всички гореспоменати хамартоматозни лезии на различни органи и анатомични структури присъстват при деца със съответни синдроми.

Новородените присъстват с мезенхимален хамартома на гръдната стена или хрущялния хамартом на реброто, които са плътни неподвижни маси, получени в резултат на фокален свръхрастеж на нормални скелетни елементи с хрущялни, съдови и мезенхимални елементи. Този хамартом може да причини респираторна недостатъчност и развитие на синдром на дихателен дистрес. Мезенхимният хамартом на черния дроб е вторият най-чест доброкачествен чернодробен тумор при деца. Тази формация, подобна на тумор (по-често локализирана в десния лоб на органа), се състои от клетки от мезенхимална строма, хепатоцити и епителни клетки на лигавицата на жлъчните пътища. Клиничната картина включва осезаема маса в коремната кухина, анорексия и загуба на тегло, а в случай на значителен размер (до 10 cm и повече) туморът обхваща екстрахепатални жлъчни канали и долна кава на вена, което води до жълтеница и оток на долните крайници.

Хамартомът е вроден мезобластичен нефром (възникващ при 1 на 200 000 бебета), което може да доведе до корем на корема при новороденото с осезаема маса с плътна консистенция в десния горен квадрант на корема. Бебетата също могат да се появят с бързо плитко дишане.

Редките вродени аномалии включват влакнест хамартом на ранна детска възраст, който се среща при деца през първите две години от живота и се представя като безболезнена нодуларна маса в подкожните тъкани на аксилата, шията, рамото и предмишницата, гърба и гърдите, бедрото, краката и външните гениталии.

Еккрин ангиоматозен хамартома при дете може да присъства при раждането или да се прояви в ранна детска възраст. Този доброкачествен тумор с хамартоматозна природа обикновено има вид на синкави или кафеникави възли и/или плаки, които са резултат от пролиферацията на тъкани на потните жлези на еккрин и капилярите в средните и дълбоките слоеве на дермата. Този хамартома може да причини локализирана хиперхидроза и повишен растеж на косата.

Усложнения и последствия

Обикновено е съгласувано, че хамартомите рядко се повтарят или трансформират в злокачествени тумори. Те често показват малко или никакви симптоми и понякога дори изчезват с течение на времето. Но в по-тежки случаи и в зависимост от мястото на формиране, тези малформации могат да имат сериозни усложнения и последици.

На първо място, хамартома може да нарасне до такъв размер, че да започне да натиска околните тъкани и органи, нарушавайки функциите им.

Сърдечният хамартом при децата може да доведе до устойчиви аномалии на сърдечния ритъм, дефекти на клапаните и нарушен интракардиален кръвен поток с последваща застойна сърдечна недостатъчност.

Усложненията на хамартоматозните полипи на GI тракта са стомашно-чревно кървене, запушване и чревна интуспенция (с възможен фатален резултат). И голям бъбречен хамартома може да предизвика разкъсване на бъбрека.

Хамартом в мозъка може да причини обструктивен синдром на хидроцефалия.

При хипоталамични и хипофизни хамартоми производството на соматотропния хормон (растежен хормон) може да бъде нарушено, което води до развитието на хипофизеален нанизъм (хипопитуитаризъм) при деца. Хипоталамичните хамартоми при деца също могат да доведат до резистентна на лекарства епилепсия.

Усложненията на ретиналния пигментен епител хамартома са изпълнени с дисфункция на ретината и/или зрителния нерв, макулен оток, неоваскуларизация на хороида и отлепване на ретината.

Диагностика на хамартомите

Важна част от диагнозата на хамартомите и свързаните с тях синдроми е събирането на анамнеза, включително семейната история.

Лабораторните тестове включват кръвни тестове: общи клинични; серумни електролити; лимфоцитен профил; нива на калций, калий, фосфат и урея; и тестове за чернодробна функция. Ако е възможно, се извършва биопсия на масата с фини игла, тъй като хистологичното изследване е от решаващо значение при диагностицирането и избора на тактика на лечението.

Инструменталната диагностика осигурява визуализация на образуването на хамартоматозно тумор и идентифициране на точната му локализация, за която се използват рентгенови лъчи, ангиография, електроенцефалография (ЕЕГ), ултразвук (сонография), CT (компютърна томография), PET (позитронно-емисионна томография), MRI (магнитно резонансно изображение).

Диференциална диагноза

Във всички анормални маси диференциалната диагноза е много важна. По този начин туберкуломът и хамартома са диференцирани; Белодробен хамартом и първичен рак на белия дроб, бронхогенен карциноид, метастатично заболяване. Мозъчният хамартом трябва да се разграничава от краниофарингиома и хипоталамичен хиаазматичен глиом. И диференциалната диагноза на хамартома като вроден мезобластичен нефром включва тумор на Wilms (злокачествен нефобластом), ясен клетъчен саркома на бъбречния и кости за бъбречен тумор при кърмачета.

Лечение на хамартомите

Ако хамартомът е безсимптомен и е открит случайно, не се изисква лечение, но е необходимо да се следи неговото „поведение“ и състоянието на пациента. В други случаи терапията е насочена към намаляване на интензивността на симптомите и предотвратяване на усложнения. Например, при хипоталамичен хамартома със симптоми на преждевременна пубертет се предписват някои лекарства, които инхибират освобождаването на определени хормони. Сърдечните лекарства се използват за лечение на симптоми на сърдечна недостатъчност при пациенти със сърдечни хамартоми.

Хирургичното отстраняване на хамартомите е показано за потвърждаване на диагнозата и в случаи на медицински некоректируеми интензивни симптоми.

Например, белодробните хамартоми могат да бъдат резецирани чрез резекция на клин и в тежки случаи чрез отстраняване на лоб на белия дроб (лобектомия). Махартома на гърдата също може да бъде изрязан и ако е голям, може да се наложи частична или пълна мастектомия.

Стереотактичната радиочестотна термоаблатация или лазерна аблация могат да се използват за отстраняване на хамартоматозни полипи. Използва се и радиохирургия с силно фокусирани гама лъчи - гама нож за хипоталамични хамартоми или астроцитни хамартоми.

Предотвратяване

Единственият метод за предотвратяване на развитието на хамартоми може да се разгледа генетичен скрининг на бъдещите родители на детето.

Прогноза

Общата прогноза на тази вродена аномалия зависи от локализацията и размера на неоплазмата, както и от съпътстващите заболявания и общото здраве на пациента.