хамартом

Тумороподобно образувание, локализирано във всяка анатомична област, резултат от анормален растеж на доброкачествена тъкан, в медицината се определя като хамартом (от гръцки hamartia - грешка, дефект). [ 1 ]

Епидемиология

Статистически, хамартомите представляват 1,2% от доброкачествените неоплазми. Разпространението на белодробните хамартоми се оценява на приблизително 0,25% от общата популация и представлява до 8% от всички белодробни неоплазми. Повечето белодробни хамартоми се диагностицират случайно при пациенти на възраст от 40 до 70 години, но са много редки в педиатричната практика.

Като цяло, повечето хамартоми се диагностицират при мъжете, въпреки че в бъбреците те са по-чести при жените и се идентифицират в средна възраст.

Около 5% от доброкачествените тумори на гърдата са хамартоми и най-често засягат жени над 35-годишна възраст.

80-90% от хамартоматозните лезии на мозъка и повече от 50% от хамартомите на сърцето са свързани с туберозна склероза.

Причини хамартоми

Гамартомите принадлежат към вродените малформации и представляват образувания с доброкачествен характер, които се образуват от мезенхимни тъкани, произхождащи от зародишни листчета. А причините за възникването им са свързани с неконтролирано клетъчно делене на цитологично нормални тъкани (съединителна, гладкомускулна, мастна или хрущялна), характерни за дадено анатомично място, и тяхното огнищно свръхрастеж по време на ембриогенезата на почти всеки орган или анатомична структура.

Появата на множество хамартоми при един и същ пациент често се нарича хамартоматоза или плейотропен хамартом.

Тези тумори могат да се появяват спорадично или при наличие на определени автозомно доминантни наследствени заболявания, както и генетично обусловени синдроми.

В много случаи хамартомите се образуват, когато рядко генетично заболяване с мултисистемен характер - туберозна склероза - се прояви скоро след раждането или при фамилно заболяване на Реклингхаузен - неврофиброматоза тип 1. [ 2 ]

Рискови фактори

Основните рискови фактори за образуване на хамартоми включват наличието на така наречените генетични синдроми на хамартоматозна полипоза в анамнезата на пациентите, включително:

• Синдром на множествен хамартом - синдром на Коудън, при който се образуват множество хамартоми с екто-, енто- и мезодермален произход, наблюдават се стомашно-чревни полипози и мукокутанни прояви;
• Синдром на Peutz-Jeghers-Turen (характеризиращ се с развитието на доброкачествени хамартоматозни полипи в стомашно-чревния тракт);
• Синдром на Протей;
• Синдром на Вейл - ювенилна полипоза на дебелото черво;
• Синдром на Банаян-Райли-Рувалкаба, който подобно на синдрома на Каудън води до образуването на множество хамартоми (хамартоматозни полипи) на червата;
• Синдром на Карни-Стратакис и комплекс на Карни.

Освен това, хамартомите се образуват при пациенти с наследствен синдром на Уотсън и в случаи на спорадично срещащ се или вроден синдром на Палистер-Хол с хипоталамичен хамартом и полидактилия.

Патогенеза

Механизмът на повишена пролиферация на зародишни тъкани с образуването на тумороподобни малформации в различни органи се обяснява с хромозомни аберации и генни мутации, които могат да възникнат спонтанно или да бъдат наследени.

При туберозна склероза са идентифицирани мутации в гените TSC1 или TSC2 - туморни супресори, които предотвратяват и инхибират прекомерната пролиферация - твърде бърз или неконтролиран клетъчен растеж и делене. А при неврофиброматоза тип 1 и синдром на Уотсън - герминативни мутации на митохондриалния туморен супресорен ген NF1.

При синдрома на хамартомен тумор, който комбинира синдромите на Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba и ювенилната полипоза, патогенезата е свързана с мутация на гена PTEN, който кодира ензим, участващ в регулирането на пролиферацията и се счита за туморен супресорен ген.

Мутации в гена STK11, кодиращ структурата и функцията на един от трансмембранните серинови ензими, което намалява способността му да ограничава клетъчното делене, водят до синдром на Peutz-Jeghers-Turen, с развитието на чревни полипи и пигментирани кожни лезии. При синдрома на Pallister-Hall е идентифицирана мутация в гена GLI3, транскрипционен фактор, участващ във вътрематочното образуване на тъкан.

По този начин, неконтролираният клетъчен растеж, дължащ се на генни мутации, води до образуване на хамартоми.

Симптоми хамартоми

В зависимост от локализацията на хамартомите се разграничават техните видове, като всеки от тях има своя собствена структура и симптоматика.

Хамартом на белия дроб

Белодробният хамартом може да се образува във всеки лоб и периферни части на белите дробове и се състои от нормални тъкани, присъстващи в белите дробове: мастна, епителна, фиброзна и хрущялна. В 80% от случаите преобладава хондроидният компонент (хиалинови хрущялни клетки) с включването на адипоцити - клетки на мастната тъкан и епителни клетки на дихателните пътища. [ 3 ]

По-ранните имена: хондроиден хамартом, мезенхимом, хондроматозен хамартом или хамартохондром понастоящем не се препоръчват от СЗО.

Мезенхимният кистичен хамартом на белия дроб, от друга страна, е по-рядко срещан и е свързан със синдрома на Каудън при повечето пациенти.

Хамартоматозната лезия на белия дроб може да не се прояви, но може да причини симптоми под формата на хронична кашлица (често с хемоптиза), хрипове при дишане и затруднено дишане. [ 4 ]

Хамартом на сърцето

Доброкачествените първични сърдечни тумори при възрастни включват зрял миоцитен хамартом, а при кърмачета и деца с туберозна склероза - рабдомиом, т.е. миокарден хамартом на камерите или междукамерната преграда. [ 5 ]

Зрелият кардиомиоцитен хамартом се развива в камерната стена (и рядко в предсърдията) и може да се прояви като множество лезии, които са плътни маси, тясно свързани с подлежащия миокард. Туморът може да причини симптоми на сърдечна недостатъчност: болка в гърдите, палпитации и аритмии, сърдечни шумове, оток, диспнея, цианоза.

Сърдечните рабдомиоми, повечето от които се диагностицират през първата година от живота, са съставени от сърдечна мускулна тъкан, образувана от ембрионални миобласти и имат вид на твърди фокални маси без капсула.

Обикновено тези хамартоми се проявяват асимптоматично и спонтанно регресират преди 4-годишна възраст.

Хамартоматозните лезии също се считат от някои експерти за свързани с миксома на сърцето, наречена „Carney complex“. [ 6 ]

Гамартом на стомашно-чревния тракт

Стомашният хамартом е мезенхимна маса под формата на епителен хиперпластичен полип на стомаха, полип на Peutz-Jeghers и рядък миоепителен хамартом - с хипертрофирани снопчета гладкомускулни мускули. Други имена за този хамартом включват миогландуларен хамартом, аденомиоматозен хамартом и стомашен аденомиом. Типичните клинични прояви включват диспепсия, епигастрична болка и кървене от горния стомашно-чревен тракт. [ 7 ], [ 8 ]

Повече информация в материала - стомашна полипоза

Чревният хамартом е хамартоматозен или хиперпластичен полип на дебелото черво, диагностициран като аденоматозен или тубуларен аденом. Когато хамартомът е локализиран в Брунеровата жлеза на дванадесетопръстника, симптомите се проявяват с болка в епигастралната област; гадене, повръщане и газове (които показват чревна непроходимост); и, ако е със значителен размер, стомашно-чревно кървене. В случаите на миоепителния хамартом на илеума, пациентите се оплакват от коремна болка, имат намалено телесно тегло и развиват хронична анемия. [ 9 ], [ 10 ]

Прочетете също - ректални полипи

Ретроректалният хамартом е кистозен хамартом или многокамерна киста на ретроректалното пространство (рехавата съединителна тъкан между ректума и собствената му фасция), която най-често се среща при жени на средна възраст. Тя има вид на киста, изпъкнала от задната стена на ректума, която е покрита с епител и съдържа хаотично разположени гладкомускулни влакна. Този хамартом се проявява с болка в долната част на корема и повтарящ се запек. [ 11 ], [ 12 ]

Хамартоми на черния дроб и далака

Множественият билиарен хамартом на черния дроб е хамартом на интердоличните интрахепатални жлъчни пътища, свързан с малформации на тяхното развитие през ембрионалния период. Този хамартом (единичен или множествен) се състои от хаотично разширени клъстери от жлъчни пътища и фиброколагенна строма. [ 13 ]

Билиарните хамартоми са асимптоматични и обикновено се откриват случайно (по време на радиологично изследване или лапаротомия). [ 14 ]

Рядко и често случайно откривано първично новообразувание с доброкачествен характер е хамартомът на слезката, който се състои от елементи на червената пулпа на слезката - под формата на добре очертана хомогенна маса с твърда консистенция. Тази малформация може да бъде единична или множествена; при притискане на паренхима на слезката може да се появи усещане за дискомфорт и болка в лявата подребрие. [ 15 ], [ 16 ]

Бъбречни хамартоми

Най-често срещаният хамартом на бъбрека се диагностицира като ангиомиолипом на бъбрека, тъй като този доброкачествен тумор се състои от зряла мастна тъкан с вградени гладкомускулни влакна и кръвоносни съдове. Той се образува при туберозна склероза в 40-80% от случаите. Увеличаването на размера на хамартома (повече от 4-5 см) води до болка и поява на кръв в урината. [ 17 ], [ 18 ]

Хамартом на гърдата

Приетите от СЗО диагностични дефиниции за хамартом на гърдата са термини като аденолипом, хондролипом и миоиден хамартом. Въпреки че мамолозите често го наричат фиброаденолипом, туморното образувание съдържа клетки от фиброзна, жлезиста и мастна тъкан, затворени в тънка съединителнотъканна капсула с отчетливи очертания. При визуализация могат да се наблюдават фокални калцификати. В този случай клиничните прояви липсват. [ 19 ], [ 20 ]

Прочетете също - Тумори на гърдата

Хамартоми на мозъка

Една трета от пациентите с туберозна склероза имат мозъчен хамартом под формата на вътречерепни кортикални израстъци или туберкули в различни лобове - на границата на сивото и бялото вещество - или субепендимални възли по стените на мозъчните камери. Може да се образува и астроцитен хамартом, субепендимален гигантоклетъчен астроцитом с кортикално разрушаване, дисморфични неврони и големи глиални клетки на мозъчния паренхим (астроцити). Симптомите на церебралните хамартоми включват гърчови атаки и умствена изостаналост при деца. [ 21 ], [ 22 ]

Рядка малформация, която възниква по време на ембриогенезата и е налична при раждането, е хипоталамичен хамартом, който представлява маса от хетеротопни неврони и глиални клетки. С растежа на мозъка на детето туморът се уголемява, но не се разпространява в други мозъчни области. [ 23 ], [ 24 ]

Ако в предната част на хипоталамуса (tuber cinereum), където хипофизната жлеза се прикрепя към него, се образуват хипертрофирани тъкани, малформацията се проявява със симптоми на централно преждевременно полово развитие (преди 8-9-годишна възраст): поява на акне обриви, ранно развитие на млечните жлези и ранна менструация при момичетата; ранно окосмяване по срамните органи и мутация на гласа при момчетата.

Когато хамартомите се образуват в задната част на хипоталамуса, може да има аномалии в електрическата активност на мозъка, което в ранна детска възраст се проявява с гърчове, а в по-късен етап (от 4 до 7 години) с епилепсия с фокални епилептични припадъци с внезапен смях или с неволен плач, атонични и тонично-клонични припадъци, както и припадъци на агресия, проблеми с паметта и когнитивните функции.

Хамартомът на хипофизата е спорадично срещащ се доброкачествен аденом на хипофизата.

Хората на средна възраст със синдром на Коудън могат да имат рядка тумороподобна маса, хамартом на малкия мозък, диагностициран като диспластичен церебеларен ганглиоцитом или болест на Лермит-Дюкло. Симптомите могат да отсъстват или да се проявяват като главоболие, замаяност, нарушена координация на движенията и парализа на отделни черепномозъчни нерви.

Хамартом на лимфните възли

Когато клетките на гладката мускулатура и мастната тъкан, както и кръвоносните съдове и колагеновата строма на ингвиналните, ретроперитонеалните, субмандибуларните и шийните лимфни възли, се образува ангиомиоматозен хамартом на лимфен възел или нодуларен ангиомиоматозен хамартом - с частично или пълно заместване на паренхима му. [ 25 ], [ 26 ]

Хамартом на кожата

При наличие на туберозна склероза или неврофиброматоза се наблюдават различни хамартоми на кожата, най-често под формата на хипопигментирани петна; петна от кафе и мляко; ангиофиброма (по бузите, брадичката, назолабиалните гънки); шагренови петна с различна локализация (които са съединителнотъканни невуси); фиброзни плаки по челото, скалпа или шията.

Рядка дерматологична проява на туберозна склероза (особено при мъжете) е фоликулоцистичният и колагенов хамартом, характеризиращ се с обилно отлагане на колаген в дермата, концентрична перифоликуларна фиброза и фуниевидни подкожни кисти, изпълнени с кератин, наблюдавани при хистопатологично изследване. [ 27 ]

Към хамартоми, състоящи се от меланоцити (клетки, които произвеждат пигмента меланин), повечето експерти отнасят и различни меланоцитни неоплазми, по-специално вродени меланоцитни невуси, които представляват аномалия на ембриогенезата.

По отношение на етиологията, хамартомите, съставени от съдова тъкан, също са хемангиоми на кожата.

Пациентите със синдром на Peutz-Jeghers-Thuren имат хамартом под формата на петниста пигментация на кожата и лигавиците - lentiginosis periorificialis

Случаите на линеен папулозен ектодермално-мезодермален хамартом (Hamartoma moniliformis) показват линеен папулозен обрив с телесен цвят по главата, шията и горната част на гърдите.

А себоцитният хамартом е хамартом на мастните жлези, прочетете повече в публикацията - мастен невус.

Хамартом на окото

Пигментираните хамартоматозни лезии на ириса при неврофиброматоза тип 1 и синдром на Уотсън - под формата на нодуларни клъстери от дендритни меланоцити - се определят като ирисови хамартоми или нодули на Лиш. Те са прозрачни (обикновено не засягащи зрението) заоблени куполообразни жълто-кафяви папули, които стърчат над повърхността на ириса.

А пациентите с ювенилен ангиофибром на назофаринкса и фамилна аденоматозна полипоза често развиват комбиниран хамартом на ретината и пигментния епител на ретината - под формата на черно петно върху централната (макулна) част на ретината. [ 28 ]

Хамартом на носа

Назалният хамартом се определя от специалистите като назален хондромезенхимен хамартом или назален хондром, дължащ се на доброкачествена пролиферация на респираторния епител, субмукозните жлези и хондро-костния мезенхим. Клиничните му прояви зависят от размера и локализацията на лезията и включват: запушен нос, затруднено дишане през носа и кърмене при кърмачета, бистър, воден секрет от носа и кървене от носа. Хамартомът може да расте с детето и да се разпространи в очните орбити, което води до изместване на очната ябълка напред или назад, страбизъм или окомоторни нарушения. [ 29 ]

Хамартом при дете

Всички гореспоменати хамартоматозни лезии на различни органи и анатомични структури са налице при деца със съответните синдроми.

Новородените се представят с мезенхимен хамартом на гръдната стена или хрущялен хамартом на реброто, които представляват твърди неподвижни маси, получени в резултат на фокално свръхрастеж на нормални скелетни елементи с хрущялни, съдови и мезенхимни елементи. Този хамартом може да причини дихателна недостатъчност и развитие на респираторен дистрес синдром. Мезенхимният хамартом на черния дроб е вторият най-често срещан доброкачествен чернодробен тумор при деца. Това тумороподобно образувание (по-често локализирано в десния лоб на органа) се състои от клетки на мезенхимната строма, хепатоцити и епителни клетки на лигавицата на жлъчните пътища. Клиничната картина включва палпируема маса в коремната кухина, анорексия и загуба на тегло, а при значителен размер (до 10 см и повече) туморът обхваща екстрахепаталните жлъчни пътища и долната куха вена, което води до жълтеница и оток на долните крайници.

Хамартомът е вроден мезобластичен нефром (среща се при 1 на 200 000 кърмачета), който може да доведе до подуване на корема при новороденото с палпируема маса с плътна консистенция в горния десен квадрант на корема. Кърмачетата могат също да се проявят с учестено, плитко дишане.

Редките вродени аномалии включват фиброзен хамартом в ранна детска възраст, който се среща при деца през първите две години от живота и се представя като безболезнена нодуларна маса в подкожните тъкани на аксилата, врата, рамото и предмишницата, гърба и гърдите, бедрото, стъпалото и външните гениталии.

Екринният ангиоматозен хамартом при дете може да се появи при раждането или да се прояви в ранна детска възраст. Този доброкачествен тумор с хамартоматозен характер обикновено има вид на синкави или кафеникави възли и/или плаки, които са резултат от пролиферация на екринна тъкан на потните жлези и капиляри в средните и дълбоките слоеве на дермата. Този хамартом може да причини локализирана хиперхидроза и повишен растеж на косата.

Усложнения и последствия

Общоприето е, че хамартомите рядко рецидивират или се трансформират в злокачествени тумори. Те често показват слаби или никакви симптоми и понякога дори изчезват с времето. Но в по-тежки случаи и в зависимост от мястото на образуване, тези малформации могат да имат сериозни усложнения и последици.

Преди всичко, хамартомът може да нарасне до такъв размер, че да започне да притиска околните тъкани и органи, нарушавайки техните функции.

Сърдечният хамартом при деца може да доведе до персистиращи нарушения на сърдечния ритъм, клапни дефекти и нарушен вътресърдечен кръвен поток с последваща застойна сърдечна недостатъчност.

Усложненията на хамартоматозните полипи на стомашно-чревния тракт са стомашно-чревно кървене, обструкция и чревна инвагинация (с възможен фатален изход). А голям бъбречен хамартом може да провокира руптура на бъбрека.

Хамартом в мозъка може да причини синдром на обструктивна хидроцефалия.

При хипоталамусни и хипофизни хамартоми, производството на соматотропен хормон (растежен хормон) може да бъде нарушено, което води до развитие на хипофизарен нанизъм (хипопитуитаризъм) при деца. Хипоталамусните хамартоми при деца могат също да доведат до лекарствено-резистентна епилепсия.

Усложненията на хамартома на пигментния епител на ретината са изпълнени с дисфункция на ретината и/или зрителния нерв, макулен едем, неоваскуларизация на хороидеята и отлепване на ретината.

Диагностика хамартоми

Важна част от диагностицирането на хамартоми и свързани с тях синдроми е събирането на анамнеза, включително фамилна анамнеза.

Лабораторните изследвания включват кръвни изследвания: общоклинични; серумни електролити; лимфоцитен профил; нива на калций, калий, фосфат и урея; и чернодробни функционални изследвания. Ако е възможно, се извършва пункционна биопсия с тънка игла, тъй като хистологичното изследване е от решаващо значение за диагнозата и избора на лечебна тактика.

Инструменталната диагностика осигурява визуализация на хамартоматозно тумороподобно образувание и идентифициране на точната му локализация, за което се използват рентгенография, ангиография, електроенцефалография (ЕЕГ), ултразвук (сонография), КТ (компютърна томография), ПЕТ (позитронно-емисионна томография), ЯМР (магнитно-резонансна томография).

Диференциална диагноза

При всякакви анормални маси диференциалната диагноза е много важна. По този начин се диференцират туберкулом и хамартом; белодробен хамартом и първичен рак на белия дроб, бронхогенен карциноид, метастатично заболяване. Мозъчният хамартом трябва да се разграничава от краниофарингиома и хипоталамо-хиазматичния глиом. А диференциалната диагноза на хамартома като вроден мезобластичен нефром включва тумор на Вилмс (злокачествен нефробластом), светлоклетъчен сарком на бъбрека и осифициращ бъбречен тумор при кърмачета.

Лечение хамартоми

Ако хамартомът е асимптоматичен и е открит случайно, не се изисква лечение, но е необходимо да се следи неговото „поведение“ и състоянието на пациента. В други случаи терапията е насочена към намаляване на интензивността на симптомите и предотвратяване на усложнения. Например, при хипоталамичен хамартом със симптоми на преждевременен пубертет се предписват определени лекарства, които инхибират освобождаването на определени хормони. Сърдечни лекарства се използват за лечение на симптоми на сърдечна недостатъчност при пациенти със сърдечни хамартоми.

Хирургичното отстраняване на хамартомите е показано за потвърждаване на диагнозата и в случаи на медицински некоригируеми интензивни симптоми.

Например, белодробните хамартомите могат да бъдат резецирани чрез клиновидна резекция, а в тежки случаи - чрез отстраняване на лоб на белия дроб (лобектомия). Хамартом на гърдата също може да бъде отстранен и ако е голям, може да се наложи частична или пълна мастектомия.

Стереотаксична радиочестотна термоаблация или лазерна аблация може да се използва за отстраняване на хамартоматозни полипи. Използва се и радиохирургия с високо фокусирани гама лъчи - гама нож за хипоталамични хамартоми или астроцитни хамартоми.

Предотвратяване

Единственият метод за предотвратяване на развитието на хамартоми може да се счита за генетичен скрининг на бъдещите родители на детето.

Прогноза

Общата прогноза на тази вродена аномалия зависи от локализацията и размера на неоплазмата, както и от съпътстващите заболявания и общото здравословно състояние на пациента.