Хамартома

Тумороподобно образувание, локализирано във всяка анатомична област в резултат на анормален растеж на доброкачествена тъкан, в медицината се определя като хамартом (от гръцки hamartia - грешка, дефект).[1]

Епидемиология

Статистически хамартомите представляват 1,2% от доброкачествените неоплазми. Разпространението на белодробните хамартоми се оценява на приблизително 0,25% от общата популация и представлява до 8% от всички белодробни неоплазми. Повечето белодробни хамартоми се диагностицират случайно при пациенти на възраст от 40 до 70 години, но са много редки в педиатричната практика.

Като цяло повечето хамартоми се диагностицират при мъже, въпреки че в бъбреците те са по-чести при жените и се идентифицират в средна възраст.

Около 5% от доброкачествените тумори на гърдата са хамартоми и най-често засягат жени над 35-годишна възраст.

80-90% от хамартоматозните лезии на мозъка и повече от 50% от хамартомите на сърцето са свързани с туберозна склероза.

Причини на хамартомите

Гамартомите принадлежат към вродени малформации и са образувания с доброкачествен характер, които се образуват от мезенхимни тъкани, произхождащи от зародишните листове. А причините за възникването им са свързани с неконтролирано клетъчно делене на цитологично нормални тъкани (съединителна, гладкомускулна, мастна или хрущялна), характерни за дадено анатомично местоположение, и тяхното фокално свръхрастеж по време на ембриогенезата на почти всеки орган или анатомична структура.

Появата на множество хамартоми при един и същ пациент често се нарича хамартоматоза или плейотропен хамартом.

Тези тумори могат да се появят спорадично или при наличие на определени автозомно-доминантни наследствени заболявания, както и генетично обусловени синдроми.

В много случаи хамартомите се образуват, когато рядко генетично заболяване с мултисистемен характер - туберозна склероза - се прояви малко след раждането или при фамилна болест на Реклингхаузен - неврофиброматоза тип 1.[2]

Рискови фактори

Основните рискови фактори за образуване на хамартома включват наличието на така наречените генетични синдроми на хамартоматозна полипоза в историята на пациентите, включително:

• Синдром на множество хамартоми - синдром на Cowden, при който се образуват множество хамартоми от екто-, енто- и мезодермален произход, наблюдават се стомашно-чревна полипоза и кожно-лигавични прояви;
• Синдром на Peutz-Jeghers-Turen (характеризиращ се с развитието на доброкачествени хамартоматозни полипи в стомашно-чревния тракт);
• Синдром на Протей ;
• Синдром на Weil - ювенилна полипоза на дебелото черво ;
• Синдром на Bannayan-Riley-Ruvalcaba, който, подобно на синдрома на Cowden, произвежда множество хамартоми (хамартоматозни полипи) на червата;
• Синдром на Карни-Стратакис и комплекс на Карни.

В допълнение, хамартоми се образуват при пациенти с наследствен синдром на Watson и в случаите на спорадичен или вроден синдром на Pallister-Hall с хипоталамичен хамартом и полидактилия.

Патогенеза

Механизмът на повишена пролиферация на зародишни тъкани с образуването на туморни малформации в различни органи се обяснява с хромозомни аберации и генни мутации, които могат да възникнат спонтанно или да бъдат наследени.

При туберозната склероза са идентифицирани мутации в гените TSC1 или TSC2 - туморни супресори, които предотвратяват и инхибират прекомерната пролиферация - твърде бърз или неконтролиран клетъчен растеж и делене. И при неврофиброматоза тип 1 и синдром на Watson - мутации на зародишната линия на митохондриалния туморен супресорен ген NF1.

При туморния синдром на хамартома, който комбинира синдромите на Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba и синдромите на ювенилна полипоза, патогенезата е свързана с мутация на гена PTEN, който кодира ензим, участващ в регулирането на пролиферацията и се счита за туморен супресорен ген.

Мутации в гена STK11, кодиращ структурата и функцията на един от трансмембранните серинови ензими, което намалява способността му да възпре клетъчното делене, води до синдром на Peutz-Jeghers-Turen с развитие на чревни полипи и пигментни кожни лезии. Мутация в гена GLI3, транскрипционен фактор, участващ в образуването на вътрематочна тъкан, е идентифицирана при синдрома на Pallister-Hall.

Така неконтролираният клетъчен растеж поради генни мутации води до образуване на хамартом.

Симптоми на хамартомите

В зависимост от локализацията на хамартомите се разграничават техните видове, като всеки от тях има своя собствена структура и симптоматика.

Хамартом на белия дроб

Белодробният хамартом може да се образува във всеки лоб и периферните части на белите дробове и се състои от нормални тъкани, присъстващи в белите дробове: мастна, епителна, фиброзна и хрущялна. В 80% от случаите преобладава хондроидният компонент (клетки на хиалинния хрущял) с включване на адипоцити - клетки на мастната тъкан и епителни клетки на дихателните пътища.[3]

По-ранните имена: хондроиден хамартом, мезенхимом, хондроматозен хамартом или хамартохондрома понастоящем не се препоръчват от СЗО.

Мезенхимният кистозен хамартом на белия дроб, от друга страна, е по-рядък и се свързва със синдрома на Cowden при повечето пациенти.

Хамартоматозната лезия на белия дроб може да не се прояви, но може да причини симптоми под формата на хронична кашлица (често с хемоптиза), хрипове при дишане и затруднено дишане.[4]

Хамартом на сърцето

Доброкачествените първични сърдечни тумори при възрастни включват зрял миоцитен хамартом, а при кърмачета и деца с туберозна склероза - рабдомиома, т.е. миокарден хамартом на вентрикулите или междукамерната преграда.[5]

Зрелият кардиомиоцитен хамартом се развива във вентрикуларната стена (и рядко в предсърдията) и може да изглежда като множество лезии, които са плътни маси, тясно свързани с подлежащия миокард. Туморът може да причини симптоми на сърдечна недостатъчност: болка в гърдите, сърцебиене и аритмии, сърдечни шумове, оток, диспнея, цианоза.

Сърдечните рабдомиоми, повечето от които се диагностицират в рамките на първата година от живота, са съставени от сърдечна мускулна тъкан, образувана от ембрионални миобласти и изглеждат като твърди фокални маси без капсула.

Обикновено тези хамартоми се проявяват безсимптомно и спонтанно регресират преди 4-годишна възраст.

Хамартоматозните лезии също се считат от някои експерти за свързани с комплексната миксома на сърцето на Carney .[6]

Гамартома на стомашно-чревния тракт

Стомашният хамартом е мезенхимна маса под формата на епителен хиперпластичен полип на стомаха, полип на Peutz-Jeghers и рядък миоепителен хамартом - с хипертрофирани гладкомускулни снопове. Други имена за този хамартом включват миогландуларен хамартом, аденомиоматозен хамартом и стомашен аденомиом. Типичните клинични прояви включват диспепсия, епигастрална болка и кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. [7],[8]

Повече информация в материала – Стомашна полипоза

Чревният хамартом е хамартомен или хиперпластичен полип на дебелото черво , диагностициран като аденоматозен или тубуларен аденом. Когато хамартомът е локализиран в жлезата на Brunner на дванадесетопръстника, симптомите се проявяват с болка в епигастричния регион; гадене, повръщане и метеоризъм (показващи чревна обструкция); и, ако е със значителни размери, стомашно-чревно кървене. При миоепителен хамартом на илеума пациентите се оплакват от коремна болка, имат намалено телесно тегло и развиват хронична анемия. [9],[10]

Прочетете също - Ректални полипи

Ретроректален хамартом е кистозна хамартома или многокамерна киста на ретроректалното пространство (рехавата съединителна тъкан между ректума и собствената му фасция), която най-често се среща при жени на средна възраст. Има вид на киста, изпъкнала от задната стена на ректума, която е облицована с епител и съдържа хаотично разположени гладкомускулни влакна. Този хамартом се проявява с болка в долната част на корема и повтарящ се запек. [11],[12]

Хамартоми на черния дроб и далака

Множественият билиарен хамартом на черния дроб е хамартом на междудолните интрахепатални жлъчни пътища, свързан с малформации на тяхното развитие по време на ембрионалния период. Този хамартом (единичен или множествен) се състои от случайно разширени групи от жлъчни пътища и фиброколагенова строма.[13]

Билиарните хамартоми са асимптоматични и обикновено се откриват случайно (по време на радиологично изследване или лапаротомия).[14]

Рядка и често случайно открита първична неоплазма с доброкачествен характер е хамартом на далака, който се състои от елементи на червената пулпа на далака - под формата на добре дефинирана хомогенна маса с твърда консистенция. Тази малформация може да бъде единична или множествена; при притискане на паренхима на далака може да има чувство на дискомфорт и болка в лявата субкостална област. [15],[16]

Бъбречни хамартоми

Най-честият хамартом на бъбрека се диагностицира като ангиомиолипом на бъбрека , тъй като този доброкачествен тумор се състои от зряла мастна тъкан с вградени гладкомускулни влакна и кръвоносни съдове. Образува се при туберозна склероза в 40-80% от случаите. Увеличаването на размера на хамартома (повече от 4-5 см) води до болка и поява на кръв в урината. [17],[18]

Хамартом на гърдата

Приетите от СЗО диагностични определения за хамартом на гърдата са термини като аденолипома, хондролипома и миоиден хамартом. Въпреки че често се нарича от мамолозите фиброаденолипом, тъй като туморната формация съдържа клетки от фиброзна, жлезиста и мастна тъкан, затворени в тънка съединителнотъканна капсула с отчетливи очертания. При визуализация могат да се наблюдават фокални калцификации. В този случай липсват клинични прояви. [19],[20]

Прочетете също - Тумори на гърдата

Хамартоми на мозъка

Една трета от пациентите с туберозна склероза имат мозъчен хамартом под формата на интракраниални кортикални израстъци или туберкули в различни лобове - на границата на сивото и бялото вещество - или субепендимални възли по стените на мозъчните вентрикули. Може също да се образува астроцитен хамартом, субепендимален гигантски клетъчен астроцитом с кортикално разрушаване, дисморфични неврони и големи глиални клетки на мозъчния паренхим (астроцити). Симптомите на церебралните хамартоми включват гърчове и умствена изостаналост при деца. [21],[22]

Рядка малформация, която възниква по време на ембриогенезата и присъства при раждането, е хипоталамичен хамартом, който представлява маса от хетеротопни неврони и глиални клетки. С нарастването на мозъка на детето туморът се увеличава, но не се разпространява в други церебрални области. [23],[24]

Ако в предната част на хипоталамуса (tuber cinereum), където се прикрепя хипофизната жлеза, се образуват хипертрофирани тъкани, малформацията се проявява със симптоми на централно преждевременно сексуално развитие (преди 8-9 годишна възраст): поява на акне, ранно развитие на млечните жлези и ранното менархе при момичетата; ранно пубисно окосмяване и гласова мутация при момчета.

При образуване на хамартоми в задната част на хипоталамуса може да има аномалии в електрическата активност на мозъка, което в ранна детска възраст се проявява с гърчове, а на по-късен етап (от 4 до 7 години) с епилепсия с фокални епилептични припадъци. с внезапен смях или с неволен плач, атонични и тонично-клонични припадъци, както и пристъпи на агресия, памет и когнитивни проблеми.

Хамартомът на хипофизата е спорадично възникващ доброкачествен аденом на хипофизата .

Възрастни на средна възраст със синдром на Cowden може да имат рядка туморна маса, хамартом на малкия мозък, диагностициран като диспластичен церебеларен ганглиоцитом или болест на Lhermitte-Duclos. Симптомите могат да отсъстват или да се проявяват като главоболие, световъртеж, нарушена координация на движенията и парализа на отделни черепни нерви.

Хамартом на лимфните възли

Когато клетките на гладката мускулатура и мастната тъкан, както и кръвоносните съдове и колагенната строма на ингвиналните, ретроперитонеалните, субмандибуларните и цервикалните лимфни възли се образуват ангиомиоматозен хамартом на лимфен възел или нодуларен ангиомиоматозен хамартом - с частична или пълна замяна на неговия паренхим. [25],[26]

Хамартом на кожата

При наличие на туберозна склероза или неврофиброматоза се наблюдават различни хамартоми на кожата, най-често под формата на хипопигментирани петна; петна от кафе и мляко; ангиофиброма (по бузите, брадичката, назолабиалните гънки); шагренови петна с различни локализации (които са невуси на съединителната тъкан); фиброзни плаки по челото, скалпа или шията.

Рядка дерматологична проява на туберозна склероза (особено при мъже) е фоликулокистичният и колагеновият хамартом, характеризиращ се с обилно отлагане на колаген в дермата, концентрична перифоликуларна фиброза и пълни с кератин фуниевидни подкожни кисти, наблюдавани при хистопатологично изследване.[27]

Към хамартомите, състоящи се от меланоцити (клетки, които произвеждат пигмента меланин), повечето експерти се отнасят и до различни меланоцитни неоплазми , по-специално вродени меланоцитни невуси , които представляват аномалия на ембриогенезата.

По отношение на етиологията, хамартомите, съставени от съдова тъкан, също са хемангиоми на кожата .

Пациентите със синдром на Peutz-Jeghers-Thuren имат хамартом под формата на петна от пигментация на кожата и лигавиците - lentiginosis periorificialis

Случаите на линеен папулозен ектодермален-мезодермален хамартом (Hamartoma moniliformis) показват линеен папулозен обрив с телесен цвят по главата, шията и горната част на гърдите.

А себоцитният хамартом е хамартом на мастните жлези, прочетете повече в публикацията - Себацеозен невус .

Хамартом на окото

Пигментирани хамартоматозни лезии на ириса при неврофиброматоза тип 1 и синдром на Watson - под формата на нодуларни клъстери от дендритни меланоцити - се определят като хамартоми на ириса или нодули на Lisch. Те представляват прозрачни (обикновено не засягащи зрението) заоблени куполообразни жълто-кафяви папули, които изпъкват над повърхността на ириса.

А пациентите с ювенилен ангиофибром на назофаринкса и фамилна аденоматозна полипоза често развиват комбиниран хамартом на ретината и пигментния епител на ретината - под формата на черно петно ​​върху централната (макулна) част на ретината.[28]

Хамартом на носа

Назалният хамартом се определя от специалистите като назален хондромезенхимен хамартом или назален хондром , дължащ се на доброкачествена пролиферация на респираторен епител, субмукозни жлези и хондро-костен мезенхим. Клиничните му прояви зависят от размера и локализацията на лезията и включват: назална конгестия, затруднено носно дишане и сучене при кърмачета, бистра водниста секреция от носа и кървене от носа. Хамартомът може да расте заедно с детето и да се разпространи в очните орбити, което води до изместване напред или назад на очната ябълка, страбизъм или окуломоторни смущения.[29]

Хамартом при дете

Всички горепосочени хамартоматозни лезии на различни органи и анатомични структури присъстват при деца със съответните синдроми.

Новородените имат мезенхимален хамартом на гръдната стена или хрущялен хамартом на реброто, които представляват солидни неподвижни образувания в резултат на фокално свръхрастеж на нормални скелетни елементи с хрущялни, съдови и мезенхимни елементи. Този хамартом може да причини дихателна недостатъчност и развитие на респираторен дистрес синдром. Мезенхимният хамартом на черния дроб е вторият по честота доброкачествен чернодробен тумор при деца. Това туморно образувание (по-често локализирано в десния лоб на органа) се състои от клетки на мезенхимната строма, хепатоцити и епителни клетки на лигавицата на жлъчните пътища. Клиничната картина включва палпаторно образуване в коремната кухина, анорексия и загуба на тегло, а при значителни размери (до 10 cm и повече) туморът обхваща екстрахепаталните жлъчни пътища и долната празна вена, което води до жълтеница и оток на долните крайници..

Хамартомът е вродена мезобластна нефрома (среща се при 1 на 200 000 бебета), която може да доведе до подуване на корема при новороденото с осезаема маса с плътна консистенция в десния горен квадрант на корема. Кърмачетата също могат да имат бързо повърхностно дишане.

Редките вродени аномалии включват фиброзен хамартом в ранна детска възраст, който се появява при деца през първите две години от живота и се представя като безболезнена нодуларна маса в подкожните тъкани на аксилата, шията, рамото и предмишницата, гърба и гърдите, бедрото, стъпалото и външни полови органи.

Екринният ангиоматозен хамартом при дете може да присъства при раждането или да се прояви в ранна детска възраст. Този доброкачествен тумор с хамартоматозна природа обикновено има вид на синкави или кафеникави възли и/или плаки, които са резултат от пролиферация на екринна тъкан на потните жлези и капиляри в средните и дълбоките слоеве на дермата. Този хамартом може да причини локализирана хиперхидроза и повишен растеж на косата.

Усложнения и последствия

Общоприето е, че хамартомите рядко рецидивират или се трансформират в злокачествени тумори. Те често показват слаби или никакви симптоми и понякога дори изчезват с времето. Но в по-тежки случаи и в зависимост от мястото на образуване тези малформации могат да имат сериозни усложнения и последствия.

На първо място, хамартомът може да нарасне до такъв размер, че да започне да притиска околните тъкани и органи, нарушавайки техните функции.

Сърдечният хамартом при деца може да доведе до персистиращи аномалии на сърдечния ритъм, клапни дефекти и нарушен интракардиален кръвен поток с последваща застойна сърдечна недостатъчност.

Усложненията на хамартоматозните полипи на стомашно-чревния тракт са стомашно-чревно кървене, обструкция и чревна инвагинация (с възможен фатален изход). И голям бъбречен хамартом може да провокира разкъсване на бъбрека.

Хамартом в мозъка може да причини обструктивен хидроцефален синдром .

При хамартоми на хипоталамуса и хипофизата производството на соматотропен хормон (хормон на растежа) може да бъде нарушено, което води до развитие на хипофизен нанизъм (хипопитуитаризъм) при деца . Хипоталамусните хамартоми при деца също могат да доведат до резистентна към лекарства епилепсия.

Усложненията на хамартома на пигментния епител на ретината са изпълнени с дисфункция на ретината и/или зрителния нерв, оток на макулата, неоваскуларизация на хориоидеята и отлепване на ретината.

Диагностика на хамартомите

Важна част от диагностиката на хамартомите и свързаните с тях синдроми е събирането на анамнеза, включително фамилна анамнеза.

Лабораторните изследвания включват кръвни изследвания: общи клинични; серумни електролити; лимфоцитен профил; нива на калций, калий, фосфат и урея; и чернодробни функционални тестове. Ако е възможно, се извършва тънкоиглена аспирационна пункционна биопсия на масата, тъй като хистологичното изследване е от решаващо значение при диагностицирането и избора на тактика на лечение.

Инструменталната диагностика осигурява визуализация на хамартоматозно тумороподобно образувание и идентифициране на точната му локализация, за което се използват рентгенови лъчи, ангиография, електроенцефалография (ЕЕГ), ултразвук (сонография), CT (компютърна томография), PET (позитронно-емисионна томография), MRI ( използва се ядрено-магнитен резонанс).

Диференциална диагноза

При всякакви необичайни образувания диференциалната диагноза е много важна. Така се диференцират туберкулома и хамартома; белодробен хамартом и първичен рак на белия дроб, бронхогенен карциноид, метастатично заболяване. Мозъчният хамартом трябва да се разграничава от краниофарингиома и хипоталамо-хиазматичния глиом. А диференциалната диагноза на хамартома като вродена мезобластна нефрома включва тумор на Wilms (злокачествен нефробластом), светлоклетъчен сарком на бъбрека и осифициращ бъбречен тумор при кърмачета.

Лечение на хамартомите

Ако хамартомът е асимптоматичен и е открит случайно, не се изисква лечение, но е необходимо да се следи неговото "поведение" и състоянието на пациента. В други случаи терапията е насочена към намаляване на интензивността на симптомите и предотвратяване на усложнения. Например, при хамартом на хипоталамуса със симптоми на преждевременен пубертет се предписват определени лекарства, които инхибират освобождаването на определени хормони. Сърдечните лекарства се използват за лечение на симптоми на сърдечна недостатъчност при пациенти със сърдечни хамартоми.

Хирургичното отстраняване на хамартоми е показано за потвърждаване на диагнозата и в случаи на медицински некоригируеми интензивни симптоми.

Например белодробните хамартоми могат да бъдат резектирани чрез клиновидна резекция и, в тежки случаи, чрез отстраняване на лоб на белия дроб (лобектомия). Хамартомът на гърдата също може да бъде изрязан и ако е голям, може да се наложи частична или пълна мастектомия.

Стереотактична радиочестотна термоаблация или лазерна аблация могат да се използват за отстраняване на хамартоматозни полипи. Прилага се и радиохирургия с високофокусирани гама лъчи - гама нож при хипоталамични хамартоми или астроцитни хамартоми.

Предотвратяване

Единственият метод за предотвратяване на развитието на хамартоми може да се счита за генетичен скрининг на бъдещите родители на детето.

Прогноза

Общата прогноза на тази вродена аномалия зависи от локализацията и размера на неоплазмата, както и от съпътстващите заболявания и общото здравословно състояние на пациента.