Остеобластокластом

Остеобластокластомът е туморен процес, който може да бъде както доброкачествен, така и злокачествен и уврежда различни скелетни кости. Първоначално патологията е наричана гигантоцелуларен тумор (от 1912 г.), 10 години по-късно д-р Стюарт предлага името остеокластом. И едва през 1924 г. професор Русаков въвежда усъвършенствания термин „остеобластокластом“, който по-пълно съответства на клетъчния състав на неоплазмата.

Днес остеобластокластомът се счита за истинска неоплазма, тумор на меките тъкани с обширна съдова мрежа. Единственият правилен вариант за лечение е отстраняването на тумора в рамките на здрави тъкани, понякога едновременно с костна присадка. [ 1 ]

Епидемиология

Честотата на костните тумори в световен мащаб варира от 0,5 до 2%. Според статистиката на Съединените щати, остеосаркомът (около 34% от случаите), хондросаркомът (27%) и туморът на Юинг (18-19%) са най-често срещаните. Хордомите, фибросаркомите, фибросаркомите, хистиоцитомите, гигантоклетъчните тумори и ангиосаркомите са по-рядко срещани.

Честотата на заболеваемост е силно корелирана с възрастта. По този начин, първият пик на туморния растеж се открива в юношеска възраст (около 16-годишна възраст), а вторият - в средна възраст.

Остеобластокластомът е сравнително често срещан тумор. Среща се в около 2-30% от всички костни неоплазми. Жените са по-често засегнати, но могат да бъдат засегнати и мъже, главно между 18 и 40 години. Деца под 12-годишна възраст рядко са засегнати, но дори и в този възрастов период честотата не е изключена. Има описания на фамилни и наследствени случаи на остеобластокластом.

Най-често (около 75%) туморът се открива в дълги тръбни кости, много по-рядко се засягат плоски и малки кости.

При дългите тръбни кости се засяга предимно епиметафизата, а в детска възраст метафизата. Неоплазмата не прораства в областта на епифизния и ставния хрущял. Много рядко проблемът се открива в диафизата (по-малко от 0,5% от случаите).

Отбелязва се, че с развитието на медицината честотата на остеобластокластома остава стабилна, но смъртността е намаляла значително. Основната и най-вероятна причина за патологията се счита за въздействието на йонизиращото лъчение. По този начин рисковете се увеличават при хора, получили високи дози лъчетерапия, както и при пациенти, на които са инжектирани радиоизотопи (за диагностични или терапевтични цели). Други често срещани етиологични фактори включват неблагоприятна екология и наследственост. [ 2 ]

Причини остеобластокластоми

Остеобластокластомът е огнище на патологично променени клетки, което може да се появи в почти всяка част на скелета. Въпреки аномалиите в структурата, патологичните клетки продължават да се делят, както е в здравите тъкани. Структурата им се различава в голяма степен от нормата, което води до заместване на свойствата на директно засегнатата кост и нейната типична функция. Патологично променените злокачествени клетки придобиват склонност към неконтролирано, често бързо размножаване, в резултат на което обемът на тумора се увеличава. Преди това нормалната костна тъкан може да бъде изместена от структурите на неоплазмата, а отделни патологични клетки могат да бъдат разделени и транспортирани с кръв или лимфа до други, отдалечени анатомични зони. По този начин се образуват метастази.

Известно е, че източникът на злокачествен остеобластокластом може да бъде всяко злокачествено новообразувание, разположено във всяка част на тялото (включително тумори на вътрешни органи). Пътят на разпространение на процеса е метастазиране. Но повечето остеобластокластоми (както доброкачествени, така и злокачествени) са първични новообразувания, които се появяват и развиват първи и на едно и също място.

Като цяло, остеобластокластомите са многофакторни тумори, чиито точни причини не са установени към този момент. Условията за появата на неоплазма включват:

• Състояние на имунна недостатъчност;
• Вродени тъканни промени;
• Мутагенни влияния на околната среда;
• Хормонални промени;
• Съпътстващи патологии и наранявания (травмата често присъства в анамнезата).

Рискови фактори

Липсват точни данни относно причините за образуването на остеобластокластом. Експертите обаче предполагат участието на редица фактори, свързани с повишен риск от костни онкопатологии:

• Наследственост. В много случаи склонността към туморни процеси е генетично обусловена. По-специално, това може да е така при синдрома на Лий Фраумени, който предразполага към развитието на различни неоплазми, включително ракови тумори и саркоми.
• Болест на Пейджет. Заболяването може да засегне една или повече кости и принадлежи към предтуморните патологии. При пациенти с това заболяване костите се удебеляват и стават едновременно крехки, което води до чести патологични фрактури. Остеосаркомите се срещат в около 8% от случаите на тежка болест на Пейджет.
• Множествени костни свръхрастявания, екзостози.
• Множествени остеохондроми (включително наследствени).
• Множествени енхондроми (рискът е малък, но все пак съществува).
• Радиационно облъчване (включително интензивно облъчване, използвано за лечение на други туморни процеси, и ефектите на радиоактивния радий и стронций).

Специална категория риск включва лъчетерапия в детска и млада възраст, получаване на дози над 60 Грей.

Експертите обръщат внимание на факта, че нейонизиращите лъчи - по-специално микровълновото и електромагнитното лъчение, които се образуват от електропроводи, мобилни телефони и домакински уреди - не носят рискове от остеобластокластом.

Патогенеза

Патогенетичните особености на появата и развитието на остеобластокластома не са напълно изяснени, което се дължи на сложността на патологията. Основната причина за образуването на тумор е нарушение в клетъчната диференциация поради неправилното функциониране на имунната система. Това води до растеж на тумор, състоящ се от „грешни“, недиференцирани клетки, които определят свойствата на неоплазмата и структурно наподобяват незрели клетки. Ако клетъчната структура е близка до нормалната, но не е, се говори за доброкачествен остеобластокластом. При изразени промени в структурата на клетките туморът се приписва на злокачествени процеси. За такъв неоплазъм са типични промяна в антигенната клетъчна гънка, неконтролиран растеж и клетъчно делене. Наред със загубата на специфичност на клетъчната структура, страда и функционалността. Освен всичко друго, злокачественият остеобластокластом се различава от доброкачествения остеобластокластом по процеса на инвазия в близките здрави тъкани. При доброкачествения костен неоплазъм няма прорастване в здрави структури, няма тенденция към бърз растеж и разпространение в цялото тяло, няма тенденция към произволно самоунищожение и интоксикация от продукти от разлагането на тумора.

Костната структура се разрушава във всички случаи, независимо от доброкачествеността на патологията. В резултат на това засегнатият костен сегмент става крехък, чуплив. Често причината за обръщане към лекари е патологична фрактура, която се получава дори при минимално натоварване.

Важно е да се отбележи: доброкачествеността на процеса винаги е условно състояние, тъй като съществуват рискове от малигнизация и доброкачественият фокус се трансформира, възниква злокачествен остеобластокластом.

Симптоми остеобластокластоми

Клиничната картина при остеобластокластом зависи главно от локализацията и стадия на патологичния процес. Като правило, туморът се характеризира със следните характеристики:

• Неоплазмата е единична;
• Засяга предимно тръбните кости на долните или горните крайници;
• По-рядко се среща в плоски кости;
• Има тягостна болка в засегнатия сегмент;
• Кожно-съдовата структура над патологичния фокус се увеличава;
• Болният крайник е деформиран (локализирано увеличение на обема);
• Нарушена е работата на ставата, най-близка до остеобластокластома, или на крайника като цяло;
• Палпаторно се определя уплътнен фокус с характерно "хрупкане на пергамент".

Като цяло симптомите могат да бъдат разделени на локални и общи. Локалните симптоми се откриват визуално - по-специално, може да се види наличието на изкривяване или изпъкналост на костния фрагмент. Обръща се внимание и на промяната в кожата над патологичния фокус: ясно се проявява съдов модел, тъканите са подути или сплескани. Туморът може да се палпира - често е безболезнен, но има характерна структура. Злокачествените тумори обикновено са бучки и с неправилна конфигурация.

Съседната става може да бъде ограничена в движение, постоянно болезнена. Поради компресия на съдове и нервни стволове, чувствителността често е нарушена и се появява персистиращ оток. Лимфната система също реагира: близките лимфни възли се увеличават.

Общата симптоматика е по-типична за злокачествените остеобластокластоми и се дължи на процесите на интоксикация на организма. Пациентите могат да имат:

• Треска, фебрилни състояния;
• Измършавяване;
• Постоянна слабост;
• Сънливост или безсъние, нарушения на апетита;
• Прекомерно изпотяване през нощта;
• Срив.

Съществува и малък процент остеобластокластоми, които обикновено са малки и не са клинично очевидни. Те се откриват случайно по време на радиологични или образни изследвания по други причини.

Първи признаци на осификация на остеобластокластом

• Ускоряване на растежа на неоплазмата.
• Синдром на засилена болка.
• Разширяване на деструктивния фокус в диаметър или трансформация на клетъчно-трабекуларната форма в литична форма.
• Разпадане на кортикалния слой върху относително дълга площ.
• Загуба на яснота на конфигурациите на деструктивния фокус.
• Разпадане на затварящата пластина, която е блокирала медуларния канал.
• Периостална реакция.

Злокачествеността на остеобластокластома се основава на клинични и радиологични показатели и задължително се потвърждава чрез морфологична диагноза на туморните тъкани.

В допълнение към ослопластификацията на първоначално доброкачествена неоплазма, съществува и първичен злокачествен остеобластокластом. Всъщност такъв тумор е вид сарком с остеогенна етиология.

Локализацията на злокачествения остеобластокластом е същата като при доброкачествения процес. Рентгенографията разкрива деструктивен фокус в костната тъкан без ясни контури. Разрушаването на кортикалния слой е разширено, често се наблюдава прорастване в мекотъканни структури.

Признаци за разграничаване на злокачествен остеобластокластом от остеогенната форма на остеокластичен сарком:

• Преобладаващо напреднала възраст на пациентите;
• По-малко ярка симптоматика;
• По-благоприятна дългосрочна прогноза.

Остеобластокластом при деца

Остеобластокластомът в детска възраст е рядко срещан: има само два или три случая на един милион деца. Трябва да се отбележи, че сред всички педиатрични пациенти преобладават тези на възраст над 10-15 години.

Учените не могат да посочат точната причина за остеобластокластом при деца. Предполага се, че патологията е свързана с интензивен растеж на детското тяло, както и с генетичен фактор.

Съществуват и индикации за възможни причини като радиоактивно облъчване (по-специално лъчетерапия), химиотерапия (прием на цитостатици). Много химиотерапевтични лекарства могат да унищожат генетичния материал на костните клетки, което води до развитие на туморогенеза.

Освен това, рискът от остеобластокластом е по-висок при деца с определени вродени заболявания, като например двустранен ретинобластом или синдром на Ли-Фраумени. Съществува причинно-следствена връзка и с болестта на Пейджет.

Известно е също, че при по-голямата част от децата (около 90%) лекарите не са в състояние да открият нито един от гореспоменатите рискови фактори.

Трудно е да се предвиди протичането на остеобластокластома в детска възраст, тъй като това зависи от характеристиките на конкретния тумор, неговата локализация, степента на разпространение към момента на поставяне на диагнозата, навременността на лечението и пълнотата на отстраняването на неоплазмата.

Качеството на лечението на остеобластокластом е постигнало голям напредък през последните 2-3 десетилетия. Терапевтичният протокол е станал комбиниран, а процентът на излекуване се е увеличил до над 70-80%. За благоприятен изход може да се говори, ако туморният процес бъде радикално отстранен хирургично и ефектът е консолидиран с достатъчен курс химиотерапия. Децата с доброкачествен остеобластокластом имат най-голям шанс за възстановяване.

Когато се обявяват конкретни цифри за излекувани пациенти, виждаме само общи цифри: никоя статистика не може точно да предскаже и определи шансовете за конкретно дете. Терминът „възстановяване“ се разбира предимно като „липса на туморен процес в организма“, тъй като съвременните терапевтични подходи са способни да осигурят дългосрочна липса на рецидив. Не бива обаче да се забравя и възможността за нежелани странични ефекти и късни усложнения. Следователно, всяко лечение, независимо от неговата сложност, трябва да се влее в качествени рехабилитационни мерки. Освен това, децата все още се нуждаят от ортопедични грижи за дълго време.

Форми

Класификацията на неоплазмите на костната тъкан е доста широка. Вниманието се обръща главно на вариациите в клетъчната структура и морфологичните характеристики на туморния процес. По този начин туморите се разделят на две категории:

• Остеогенни (образувани на базата на костни клетки);
• Неостеогенни (образуват се в костите под влиянието на други клетъчни типове - например съдови или съединителнотъканни структури).

Остеобластокластомът на костите е предимно доброкачествено новообразувание. Въпреки това, той често има агресивен растеж, допринася за разрушаването и изтъняването на костните тъкани, което прави хирургическата интервенция задължителна. В същото време, гигантоклетъчният остеобластокластом може да бъде и злокачествен.

В зависимост от клиничните и радиологичните параметри и морфологичната картина се разграничават три основни форми на остеобластокластоми:

• Клетъчната форма се среща предимно при възрастни хора, характеризира се с бавно развитие. Диагнозата разкрива удебелен, бучковиден оток, без възможност за клинично разграничаване на туморния фокус от здравите костни зони.
• Кистозната форма, на първо място, се проявява с болка. Палпаторно се определя симптомът на "хрупкавост на пергамент". Визуално се забелязва костен тумор с гладко изпъкнала, куполообразна конфигурация.
• Литичната форма се счита за рядък вариант на патология, тя се открива главно в юношеска възраст. Туморният процес се развива достатъчно бързо, пациентът започва да се притеснява от болка, включително при палпация.

Гигантоклетъчен тумор може да се образува върху почти всяка кост на скелета, въпреки че тръбните кости на крайниците, ребрата и гръбначния стълб са засегнати малко по-често. Остеобластокластом на долната челюст се среща два пъти по-често, отколкото на горната челюст. Палпаторно се забелязва плътен неоплазъм с омекотени зони. Най-честите оплаквания на пациентите: наличие на издатина, която кърви и създава дискомфорт при дъвчене на храна. С напредването на проблема той се допълва от нарушена функция на темпоромандибуларната става. Сред тръбните кости туморът по-често засяга бедрената кост и тибията. Остеобластокластомът на бедрената кост се среща предимно при хора на средна възраст. Заболяването е съпроводено с нарушена функция на съответната става, появява се куцота, а кожата над неоплазмата е покрита с изразен съдов модел.

В допълнение към горната класификация, съществуват централни и периферни форми на патология, въпреки че между тях няма морфологични разлики. Периферният остеобластокластом има гингивална локализация, а централната форма се развива в костта и се отличава с наличието на множество кръвоизливи в нея (следователно второто наименование на централния остеобластокластом е кафяв тумор). Появата на кафяв цвят се дължи на отлагането на еритроцити, които се разпадат с образуването на хемосидерин.

Злокачествените костни неоплазми преминават през следните етапи на развитие:

1. Т1 огнища с размери 3-5 см са разположени в костта и един мускулофасциален сегмент.
2. Т2 огнищата се простират не повече от 10 см по хода на костта, но не излизат отвъд една фасциална обвивка.
3. Т3 огнищата напускат границите на един мускулно-фасциален случай и поникват в близък такъв.
4. Т4 огнищата поникват от кожата или невроваскуларните стволове.

По подобен начин се категоризират степента на засягане на лимфните възли и разпространението на метастазите.

Усложнения и последствия

Сред усложненията на остеобластокластома е всяко повишаване на активността на неоплазмата, което особено често се случва на фона на дълъг период на затишие. В някои такива случаи говорим за злокачествена дегенерация на туморния процес или за неговото прорастване в чувствителни близки анатомични структури:

• Разпространението в нервния ствол провокира появата на невропатичен болков синдром поради ефекта върху нерва с голям калибър. Такава болка практически не се елиминира след прием на конвенционални аналгетици, така че буквално изтощава пациента.
• Разпространението в кръвоносните съдове може да бъде усложнено от внезапно масивно кървене и образуване на хематом.

Не са изключени усложнения, които са съпроводени с нарушение на функцията на близките стави: растежът на остеобластокластома в такава ситуация блокира адекватното функциониране на опорно-двигателния механизъм, което води до ограничен обхват на движение и поява на болков синдром.

Най-честите усложнения на остеобластокластома се считат за патологични фрактури в засегнатата област. Проблемът възниква дори при незначително травматично въздействие, тъй като костната тъкан става изключително крехка и нестабилна.

Освен това, специалистите говорят и за специфични общи и локални нежелани реакции, характерни за злокачествения остеобластокластом:

• Образуването на далечни и близки метастази;
• Интоксикация на тялото с продукти на разпад.

Ако метастазите се открият известно време след първоначалните диагностични мерки, това показва неефективността на продължаващото лечение и прогресията на неоплазмата.

Отделна линия от усложнения е появата на нов тумор или обща патология поради химиотерапия или облъчване на костния фокус на остеобластокластома.

Диагностика остеобластокластоми

Диагностичните методи, използвани за откриване на остеобластокластом, включват:

• Клинично, което включва външен преглед и палпация на патологично променената област;
• Рентгенова снимка (антеропостериорна и странична рентгенография, ако е показано - насочена и коса рентгенография);
• Томографски (с помощта на компютърна или магнитно-резонансна томография);
• Радиоизотоп;
• Морфологичен, който включва хистологичен, хистохимичен, цитологичен анализ на биоматериал, получен по време на пункция или трепанобиопсия;
• Лаборатория.

Лекарят внимателно изучава историята на заболяването, определя първите признаци, уточнява локализацията и вида на болковия синдром, неговите характеристики, взема предвид резултатите от предишни изследвания и лечебни процедури, оценява динамиката на общото състояние на пациента. При съмнение за патология на дългите тръбни кости, специалистът обръща внимание на наличието на оток, двигателно ограничение в по-близката артикулация, както и на наличието на неврологични симптоми, мускулна слабост и хипотрофия. Важно е внимателно да се изследват вътрешните органи за евентуално разпространение на метастази към тях.

Всички пациенти се подлагат на общи кръвни и уринни изследвания с определяне на протеини и протеинови фракции, фосфор и калций, сиалови киселини. Необходимо е също така да се определи ензимната активност на фосфатазите, да се проведе дефинилен тест, да се изследва индексът на С-реактивния протеин. Ако е необходимо да се диференцира остеобластокластом от милом, пациентът преминава тест на урината за наличие на патологичен протеин на Bence-Jones.

Радиологичната диагноза е фундаментална за диагностицирането на остеобластокластом. Задължително се назначава преглед и насочена рентгенова, висококачествена томография, позволяващи да се изясни локализацията, вида на патологичния фокус, разпространението му в други тъкани и органи. Благодарение на компютърната томография е възможно да се изясни състоянието на меките тъкани и най-тънките костни структури в необходимата равнина, да се идентифицират дълбоки огнища на патологично разрушаване, да се опишат техните параметри в костните граници, да се определи степента на увреждане на околните тъкани.

В същото време, ЯМР се счита за най-информативната диагностична процедура, която има редица предимства както пред рентгенографията, така и пред компютърната томография. Методът позволява да се изследват дори най-тънките тъканни слоеве, да се формира картина на патологично образувание с помощта на пространствено триизмерно изображение.

Задължителната инструментална диагностика е представена от морфологични изследвания. Оценява се биоматериал, който се получава по време на аспирация и трепанобиопсия или по време на резекция на костни сегменти заедно с неоплазмата. Пункционна биопсия се извършва с помощта на специални игли и рентгенологичен контрол.

Следните рентгенови признаци се считат за типични за остеобластокластом:

• Ограничаване на порьозността;
• Хомогенност на костния лизис по типа на тънка трабекулизация;
• Наличието на псевдокистозни луценции, които имат структурата на своеобразни „сапунени мехурчета“.

Тази рентгенологична картина е съпроводена с липса на първична или вторична реактивна остеоформативна периостоза. Открива се изтъняване и атрофия на кортикалния слой.

Злокачественият тип остеобластокластом в резултат на интензивно съдово поникване води до увеличаване на венозната стаза. Съдовите промени имат вида на неоплазма с обилна васкуларизация.

Диференциална диагноза

Понякога е много трудно да се идентифицира остеобластокластом. Проблеми възникват при диференциалната диагноза на заболяването с остеогенен сарком и костни кисти при пациенти от различна възраст. Според статистиката, в повече от 3% от случаите остеобластокластомът е бил сбъркан с остеогенен сарком, а в почти 14% от случаите - с костна киста.

Таблицата обобщава основните признаци на тези патологии:

Индикатори	Остеобластокластом	Остеогенен остеопластичен сарком	Костна киста
Най-честа възраст на заболеваемост	От 20 до 30 години	От 20 до 26 години	Деца под 14-годишна възраст
Местоположение	Епиметафизна област	Епиметафизна област	Метадиафизна област
Костна реконфигурация	Тежка асиметрична издутина.	Малко напречно разширение	Вретеновидна издутина.
Конфигурация на деструктивния фокус	Контурите са ясни	Контурите са размити, няма яснота	Контурите са ясни
Състоянието на гръбначния канал	Покрито от затваряща плоча	Отворено на границата с неоплазмата	Без промяна.
Състояние на кортикалния слой	Тънка, влакнеста, прекъсната.	Изтъняващо, съсипано	Тънък, плосък
Явления на склероза	Нетипично	Настояще	Нетипично
Периостална реакция	Отсъстващ	Представя се по начин, подобен на „периостален козирка“	Отсъстващ
Състоянието на епифизата	Ламината е тънка, вълнообразна.	В началния етап част от епифизата остава непокътната	Без промяна.
Близка костна секция	Без промяна.	Признаци на остеопороза	Без промяна.

Задължителното внимание изисква такива показатели като възрастта на пациента, продължителността на патологията, местоположението на засегнатия фокус, друга анамнестична информация, посочена в таблицата.

Следните диагностични грешки са най-често срещани, когато остеобластокластомът се бърка с подобни патологични процеси:

• Аневризматична киста (локализирана в диафизата или метафизата на дългите тръбни кости);
• Моноаксиален тип фиброзна остеодисплазия (проявява се главно в детска възраст, придружена от костно изкривяване без костно балониране);
• Хиперпаратироидна остеодистрофия (без ясно разграничаване на фокуса от здравата костна област, без ясно изразена костна изпъкналост);
• Единични ракови костни метастази (характеризиращи се с деструктивни огнища с извити "изядени" контури).

Важно е да се има предвид, че доброкачественият остеобластокластом винаги може да се трансформира и да стане злокачествен. Причините за злокачественото заболяване все още не са точно определени, но учените смятат, че травмата и хормоналните промени (напр. по време на бременност) допринасят за него. Според някои наблюдения, злокачествено заболяване е настъпвало и при многократни серии от дистанционно лъчетерапия.

Симптоми на осификация:

• Неоплазмата започва да расте бързо;
• Болката се засилва;
• Размерът на деструктивния фокус се увеличава и клетъчно-трабекуларната фаза преминава в литична фаза;
• Кортикалният слой се разрушава;
• Контурите на разрушителния фокус стават неясни;
• Заключващата плоча се срутва;
• Има периостална реакция.

В процеса на диференциация на първичен злокачествен тумор (остеогенен остеокластичен сарком) и злокачествен остеобластокластом, специално внимание се обръща на продължителността на патологията, оценката на рентгенологичната картина в динамика. На рентгеновото изображение на първичния злокачествен тумор няма костна издатина, типична за остеобластокластом, няма костни мостове, може да се открие склерозирана зона с неясни контури. При малигнизация обаче често се наблюдава малка площ от затварящата плочка, която е служила като бариера за здравия костен сегмент.

Лечение остеобластокластоми

Единственото правилно лечение за пациенти с остеобластокластом е хирургичното. Най-щадящата интервенция се извършва в началните етапи на развитие на туморния процес и представлява изрязване на засегнатите тъкани с последващо запълване на кухината с присадка. Присадката се взема от друга здрава кост на пациента. Такава интервенция е най-благоприятна и по-малко травматична, но в някои случаи е и по-малко радикална. Изрязването на засегнатия костен фрагмент заедно с неоплазмата се счита за по-надежден метод, който намалява вероятността от повторен растеж на тумора до минимум.

Ако става въпрос за пренебрегнат остеобластокластом с големи размери, особено склонен към малигнизация или вече малигнен, често се обмисля частична или пълна ампутация на крайника.

Като цяло, тактиката на хирургично лечение на остеобластокластом се избира в зависимост от местоположението, разпространението и агресивността на патологичния фокус.

Ако туморът засяга дългите тръбни кости, се препоръчва да се обърне внимание на следните видове хирургични интервенции:

• Ръбна резекция с алопластика или аутопластика при доброкачествен, забавен процес, огнища с клетъчна структура и в периферията на епиметафизата. Фиксация с метални винтове.
• Когато клетъчният остеобластокластом се разпространи до средата на диаметъра на костта, се резецират две трети от кондила, частично диафизата и ставната повърхност. Дефектът се запълва с алографт на ставния хрущял. Той се фиксира здраво с болтове и винтове.
• В случай на разпадане на епиметафизата по цялата дължина или патологична фрактура се използват тактики като сегментна резекция със ставно изрязване и запълване на дефекта с алографт. Фиксирането се извършва с циментирана пръчка.
• В случай на патологична фрактура и малигнизация на остеобластокластом в проксималната област на бедрената кост се извършва тотална артропластика на тазобедрената става.
• В случай на резекция на краищата в ставната зона на коляното се използва техниката на трансплантация на алополисубстанция с фиксация. Често се предпочита тотална ендопротеза с удължено титаниево стъбло, за да се осигури последващо лъчетерапия.
• Ако патологичното огнище е локализирано в дисталния край на тибията, се извършва резекция с костно-пластична артродеза на глезена. Ако е засегната талусната кост, тя се отстранява с екстензионна артродеза.
• При лезии на шийните прешлени се извършва преден достъп до прешлените _C1 и _C2. Предпочита се антеролатерален достъп. На ниво _Th1-Th2 се използва преден достъп с коса стернотомия до третото междуребрено пространство (съдовете се изместват внимателно надолу). Ако туморът засяга телата на 3-5 гръдни прешлена, се извършва антеролатерален достъп с резекция на третото ребро. Лопатката се измества назад, без да се прекъсва мускулатурата. Ако остеобластокластомът се намира в тораколумбалната област между _Th11 и _L2, операцията по избор е дясностранна торакофренолумботомия. Достъпът до предната част на горните 3 прешлена на сакрума е по-труден. Препоръчва се антеролатерален ретроперитонеален достъп отдясно с внимателно дрениране на съдовите стволове и уретера.
• Ако телата на прешлените са силно разрушени или патологията се е разпространила в областта на свода в гръдния и лумбосакралния отдел на гръбначния стълб, тогава в този случай се извършва транспедикуларна-трансламинарна фиксация на гръбначния стълб, след което разрушените прешлени се отстраняват с допълнителна автопластика.
• Ако се открие доброкачествена форма на остеобластокластом в областта на челото и седалищната кост, патологично промененият сегмент се отстранява в рамките на здрави тъкани, без костна присадка. Ако са засегнати подът и покривът на ацетабулума, се извършва резекция с последваща костна присадка за заместване на дефекта, с фиксиране със спонгиозни крепежни елементи.
• Ако е засегната илиачната, гръдната или седалищната кост, се извършва алопластика със структурен алографт, трансплантационна остеосинтеза, поставяне на пластмаса на циментова основа и репозициониране на протезната глава в изкуствена кухина.
• _{Ако са} засегнати сакрумът и L2, се извършва двуетапна интервенция, включваща резекция със заден достъп на патологично променения долен сакрален фрагмент (до _S2 ), транспедикуларна фиксация и отстраняване на неоплазмата от предната страна чрез ретроперитонеален метод с костна присадка.

Във всяка конкретна ситуация лекарят определя най-подходящия метод на хирургическа интервенция, включително като обмисля възможността за прилагане на най-новите технологии за подобряване на резултатите от лечението и осигуряване на нормално качество на живот на пациента.

Предотвратяване

Няма специфична превенция на остеобластокластома. На първо място, това се дължи на недостатъчното проучване на причините за развитието на такива тумори. Много експерти подчертават превенцията на травми на костната система сред основните превантивни точки. Няма обаче доказателства за прякото влияние на травмата върху образуването на костни неоплазми, а травмата в много случаи само насочва вниманието към съществуващия туморен процес и няма очевидно значение за произхода на патологичния фокус, но в същото време може да допринесе за неговия растеж.

Не бива да се забравя, че остеобластокластомът често се образува в кости, които преди това са били изложени на йонизиращо лъчение - например с цел терапия на други туморни процеси. Радиоиндуцираните неоплазми обикновено се появяват не по-рано от 3 години след облъчването.

Неспецифичните превантивни мерки включват:

• Премахване на лоши навици;
• Водене на здравословен начин на живот;
• Качествено и устойчиво хранене;
• Умерена редовна физическа активност;
• Предотвратяване на наранявания, навременно лечение на всякакви патологични процеси в организма, стабилизиране на имунитета.

Прогноза

Патологични фрактури често се появяват в засегнатата област на костната тъкан. В този случай доброкачествените неоплазми, при условие че се използва радикален метод на лечение, имат благоприятна прогноза, въпреки че не се изключва възможността за рецидиви и злокачествено заболяване на патологичния фокус. Не е изключен неблагоприятен изход от доброкачествен остеобластокластом, ако фокусът се характеризира с активен растеж и изразено костно разрушаване. Такъв тумор може бързо да разруши цял костен сегмент, което води до развитие на патологична фрактура и значително нарушаване на костната функция. Такива пациенти често имат проблеми с хирургичното заместване на дефекта на костната тъкан и се развиват усложнения, свързани с незаздравяването на фрактурата.

Средната петгодишна преживяемост за всички варианти на злокачествени остеобластокластоми както при деца, така и при възрастни е 70%, което може да се счита за доста добро. Следователно можем да заключим, че в много случаи подобни неоплазми се лекуват доста успешно. Разбира се, от голямо значение са и такива моменти като вида на туморния процес, неговия стадий, степента на лезията и злокачествеността.

Очевидно е, че злокачественият остеобластокластом представлява най-голямата заплаха. В тази ситуация можем да говорим за благоприятна прогноза само в случаи на ранно откриване, достъпна хирургична локализация, чувствителност на фокуса към химиопрофилактични средства и лъчетерапия.