Туберозна склероза

Туберозна склероза (синоними: болест на Пригл-Бурневели, факоматоза на Бурневели-ван дер Хеве и др.) е наследствено заболяване, характеризиращо се с хиперплазия на екто- и мезодермални производни. Типът на унаследяване е автозомно доминантен. Мутантните гени са разположени в локуси 16p13 и 9q34 и кодират туберини - протеини, които регулират GT-фазовата активност на други извънклетъчни протеини.

Причини туберозна склероза

Туберозната склероза е мултисистемно заболяване, засягащо ектодермалните производни (кожа, нервна система, ретина) и мезодерма (бъбреци, сърце, бели дробове). Унаследяването е автозомно доминантно с променлива експресивност и непълна пенетрантност. Установена е връзка с локуса llql4-1 lq23. Вероятно е наличието на други дефектни гени, по-специално тези, разположени на хромозоми 12 и 16. До 86% от случаите на заболяването са следствие от нови мутации, но при задълбочено и комплексно изследване на роднини на пациентите, включително томография на черепа, изследване на очите и бъбреците, броят на наследствените форми се увеличава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

При ангиофибромите се наблюдават пролиферация на фибробласти, растеж на колагенови влакна, образуване на нови съдове, разширяване на капилярите и липса на еластични влакна. При хипопигментирани петна се наблюдава намаляване на меланоцитите и размера на меланозомите, както и намалено съдържание на меланин в меланоцитите и кератиноцитите.

Патоморфология

Ангиофибромите се състоят от голям брой малки съдове, често с разширени лумени, разположени в плътна съединителна тъкан с голям брой клетъчни елементи. С течение на времето мастните жлези атрофират и дори изчезват напълно. Броят на космените фоликули обаче често е увеличен, понякога те са незрели. Меките фиброми хистологично имат типична картина на фиброма, но без съдов компонент. В областта на шагреновите огнища, в долната част на ретикуларния слой на дермата, се виждат масивни пролиферации на хомогенни колагенови влакна, което наподобява склеродермия. Еластичните влакна на тези места са фрагментирани, съдовете и кожните придатъци липсват. Ултраструктурното изследване разкрива плътни компактни снопове колагенови фибрили, сред които има единични извити или усукани фибрили, разположени сред фино влакнесто вещество, вероятно предшественик на колаген. Във огнищата на хипопигментирани петна, въпреки че се наблюдава нормален брой меланоцити, те, както и епителните клетки, не съдържат пигмент. В меланоцитите на белите петна, електронно-микроскопско изследване разкри намаляване на размера на меланозомите и намаляване на съдържанието на зрял меланин. В млечно-белите петна меланозомите се откриват само в началните етапи на развитие, както е при кожно-очния албинизъм.

Хистогенезата все още е неясна, но е установено повишаване на чувствителността на лимфоцитите и фибробластите при пациенти с туберозна склероза към йонизиращо лъчение, което може да показва нарушаване на процесите на възстановяване на ДНК и да обясни честотата на новите мутации.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми туберозна склероза

Заболяването започва в детска или юношеска възраст. Кожата е засегната в 96% от случаите. Характерно е наличието на нодули с размерите на глава на карфица до грахово зърно, разположени симетрично в назолабиалните гънки, по брадичката, в паротидната област. Нодулите са кръгли, овални, сплескани, кафяво-червени на цвят, обикновено плътно прилежащи един до друг, понякога се сливат и изпъкват над околната кожа. Повърхността им е гладка, често с телеангиектазии. По тялото се забелязват „шагренови“ плаки, които представляват съединителнотъканен невус. Те са леко издигнати над повърхността на кожата, меки, с неравна повърхност, наподобяваща портокалова кора. Наблюдават се периунгвални фиброми (тумор на Коенен) - тумори или възли по нокътната гънка. 80% от пациентите имат хипопигментирани бели петна с жълтеникав или сивкав оттенък, разположени по торса, краката, ръцете и шията.

Клинично е характерна класическата триада от симптоми: ангиофиброми, умствена изостаналост и епилепсия. Наблюдава се симетрично разпределение на ангиофибромите по лицето, главно в назолабиалните гънки, по бузите, брадичката, по-рядко по челото и скалпа. Те представляват малки червеникави възли с гладка повърхност, обикновено появяващи се в детска възраст и се срещат при 90% от пациентите над 4-годишна възраст. В допълнение към ангиофибромите, по кожата се откриват фиброми, шагреновидни лезии, петна тип „кафе с мляко“, хипопигментирани петна, субунгвални и периунгвални фиброми и възли по устната лигавица.

Меки, бледорозови или кафяви, тумороподобни или плакоподобни фиброми с различни размери обикновено се локализират по челото, скалпа и горната част на бузите. Шагреноподобните лезии, заедно с ангиофибромите, са най-честите кожни прояви на туберозна склероза. Те се откриват при почти всички пациенти над 5-годишна възраст като плоски, повдигнати лезии с различни размери, с цвета на нормалната кожа и повърхност „лимонова кора“. Обикновено се намират в лумбосакралната област. Петната „кафе с мляко“, както показват изследванията на SD Bell и DM MacDonald (1985), са еднакво често срещани при пациенти с туберозна склероза и при здрави индивиди и следователно нямат диагностична стойност. За разлика от тях, хипопигментираните петна са важни за диагнозата. Те обикновено наподобяват очертанията на листо, заострено от едната страна и закръглено от другата, и имат бледо сивкав или млечнобял цвят. При хора със светла кожа петната могат да се видят само с лампа на Ууд. Те съществуват от раждането и само увеличават размера си с възрастта. Комбинацията от петна с епилептиформни припадъци при деца има диагностична стойност. Субунгвални и периунгвални тумороподобни образувания са фиброми или ангиофиброми. Туморите на ретината - факоми или астроцитни хамартоми - също са едни от най-честите прояви на туберозна склероза. Въпреки че са неспецифични, те са характерни за туберозна склероза, така че е необходим очен преглед във всички случаи, ако се подозира туберозна склероза. Друга характерна черта са вътречерепните калцификати, които се разкриват чрез рентгеново изследване, което е дало на заболяването името "туберозна склероза". Конвулсиите често са най-ранните симптоми на заболяването и се считат за епилепсия, докато не се появят кожни симптоми. По-рядко срещани прояви на туберозна склероза са скелетните аномалии, рабдомиоми, тумори на нервната система, висцералните органи и дизембриоплазия.

Пълната клинична картина на заболяването включва също интрацеребрални калцификати, тумори на ретината, хемартроми и кисти на бъбреците, хемартроми на черния дроб и сърдечен рабдомиом.

Диференциална диагноза

Хипопигментираните петна трябва да се разграничават от фокално витилиго, анемичен невус и лишей версиколор. Ангиофибромите се разграничават от трихоепителиом и сирингиом.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение туберозна склероза

Нодулите се отстраняват с помощта на лазер или електрокоагулация.

Прогноза

Прогнозата зависи от промените в мозъка и вътрешните органи.

[ 16 ]