Полипи на дебелото черво

Защо се появяват полипи на дебелото черво, както и тумори като цяло, все още не е известно.

Доброкачествените тумори, според Международната хистологична класификация на чревните тумори на СЗО (№ 15, Женева, 1981 г.), се разделят на 3 групи: епителни тумори, карциноидни и неепителни тумори.

Сред епителните тумори на дебелото черво, които съставляват по-голямата част от всички негови тумори, се прави разлика между аденом и аденоматоза.

Аденомът е доброкачествен тумор от жлезист епител на стъбло или на широка основа, имащ вид на полип. Хистологично се различават 3 вида аденоми: тубуларни, вилозни и тубуловилозни.

Тубуларният аденом (аденоматозен полип) се състои главно от разклоняващи се тубулни структури, обградени от рехка съединителна тъкан. Туморът обикновено е малък (до 1 см), има гладка повърхност, разположен е на стъбло и е лесно подвижен. Вилозният аденом е представен от тесни, високи или широки и къси пръстовидни израстъци на съединителнотъканната lamina propria, които достигат до мускулната лигавица; тези израстъци са покрити с епител. Туморът има лобуларна повърхност, понякога наподобява малина, често е разположен на широка основа и е голям (2-5 см). Тубуловилозният аденом заема междинно положение между тубулния и вилозния аденом по отношение на размер, външен вид и хистологична структура.

И при трите вида аденоми се взема предвид степента на морфологична диференциация и дисплазия - слаба, умерена и тежка. При слаба дисплазия архитектурата на жлезите и въсините е запазена, те съдържат голямо количество мукозен секрет, броят на бокалните клетки е леко намален. Клетките обикновено са тесни, ядрата им са удължени, леко уголемени; митозите са единични. При тежка дисплазия структурата на жлезите и въсините е грубо нарушена, в тях няма секрет. Бокалите клетки са единични или липсват, няма ентероцити с ацидофилни гранули (клетки на Панет). Ядрата на колоноцитите са полиморфни, някои от тях са изместени към апикалната страна (псевдомултериални), видими са множество митози, включително патологични.

Умерената дисплазия заема междинно положение. При оценката на тежестта на дисплазията, основните признаци трябва да се разглеждат като индекс на многоредовост и размер на ядрата.

На фона на тежка дисплазия, при аденомите могат да се срещнат области на жлезиста пролиферация с изразени признаци на клетъчен атипизъм, образуване на солидни структури, но без признаци на инвазия. Такива огнища се наричат неинвазивен рак, т.е. карцином in situ. Основата за диагностициране на неинвазивен рак е изследването на серия от препарати от напълно отстранен полип с основата на дръжката (а не материал, получен по време на ендоскопска биопсия), като същевременно не е открита инвазия на туморни клетки в m. mucosa на лигавицата - основен критерий за инвазивен рак за дебелото черво.

Относно чревната епителна дисплазия, мнението е като цяло единодушно: ако леката и умерена дисплазия не са свързани с карцином, тогава тежката дисплазия неизбежно прогресира първо до неинвазивен, а след това до инвазивен рак. Когато дръжката на полипа е усукана, жлезистата тъкан може да мигрира към субмукозния слой. Това явление се нарича псевдокарциноматозна инвазия и изисква диференциация от инвазивен рак.

Съществува ясна връзка между различните видове аденоми: най-често аденомът първоначално има тръбна структура и малък размер. С нарастването и увеличаването на размера си, вилозността се увеличава и индексът на злокачественост се увеличава рязко - от 2%при тубуларен аденом до 40% при вилозен. Съществуват така наречените плоски аденоми, които не се виждат при иригоскопия (необходима е колоноскопия с допълнително оцветяване на лигавицата) и много по-често се развиват в рак.

Ако в дебелото черво се открият множество аденоми, но не по-малко от 100, тогава, според Международната хистологична класификация на СЗО, този процес трябва да се класифицира като аденоматоза. Ако броят им е по-малък, можем да говорим за множество аденоми. При аденоматоза обикновено всички аденоми имат предимно тръбна структура, много по-рядко - ворсисти и тубуловилозни. Степента на дисплазия може да бъде всякаква.

Карциноидът е вторият най-често срещан тумор на дебелото черво; морфологично не се различава от карциноида на тънките черва (виж по-горе), но е по-рядко срещан в дебелото черво.

Неепителните доброкачествени тумори на дебелото черво могат да имат структурата на лейомиом, лейомиобластом, неврилемом (шваном), липом, хем- и лимфангиоми, фиброми и др. Всички те са изключително редки, локализирани във всякакви слоеве на стената, но по-често в лигавицата, субмукозния слой и при ендоскопско изследване изглеждат като полипи.

Терминът „полип“ се тълкува по различни начини. В местната литература отдавна е прието, че истинските полипи са епителни образувания, следователно понятията „полип“ (жлезист полип) и „аденом“ често се отъждествяват. Освен това, съвместно проучване на честотата и характера на различни заболявания на дебелото черво в големи специализирани клиники показа, че по-голямата част от полипите (92,1%) са тумори с епителен произход.

Въпреки това, полипът е събирателен термин, използван за обозначаване на патологични образувания с различен произход, които се издигат над повърхността на лигавицата. Тези образувания, освен тумори (епителни и неепителни), могат да бъдат тумороподобни процеси с различна етиология и произход. Те включват хамартоми, по-специално полип на Peutz-Jeghers-Tourain и ювенилен полип, подобни по структура на подобни образувания в тънките черва.

Хиперпластичният (метапластичен) полип е особено често срещан в дебелото черво. Това е ненеопластичен, дисрегенеративен процес, който се характеризира с удължаване на епителните тръбички с тенденция към кистозното им разширяване. Епителът е висок, назъбено-усукан, броят на бокалните клетки е намален. В долната трета на криптите епителът е хиперпластичен, но броят на аргентафинните клетки не се различава от нормата.

Доброкачественият лимфоиден полип (и полипоза) е представен от лимфоидна тъкан с реактивна хиперплазия под формата на полип, покрит на повърхността с нормален епител.

Възпалителният полип е нодуларно полипоидно образувание с възпалителна инфилтрация на стромата, покрито от нормален или регенериращ епител, често улцерирано.

В допълнение към разделянето на всички горепосочени полипи по етиология и хистологична структура, голямо клинично значение имат размерът на полипите, наличието и естеството на полиповидното стъбло и накрая, броят на полипите.

Резултатите от динамичното наблюдение на пациентите показват, че по-голямата част от полипите преминават през етапи от малки до големи, от лека дисплазия до тежка, до прехода към инвазивен рак.

Броят на полипите при един пациент може да варира от няколко до няколкостотин или дори хиляди. При наличие на 20 или повече полипа се използва терминът „полипоза“, въпреки че границата между понятията „множествени полипи“ и „полипоза“ е много произволна. В. Л. Ривкин (1987) предлага да се прави разлика:

• единични полипи;
• множество полипи;
• дифузна (фамилна) полипоза.

Множествените (дискретни) полипи се разделят на групови, когато полипите са разположени в един от участъците (сегментите) близо един до друг, и разпръснати, когато са засегнати различни участъци на дебелото черво. Терминът „дифузна полипоза“ се използва само когато полипите засягат всички участъци на дебелото черво. Установено е, че минималният брой полипи (при дифузна полипоза) е 4790, а максималният е 15 300. Такава класификация на полипите и полипозите има голяма прогностична стойност: индексът на злокачественост на единичните полипи е малък, докато този на множествените полипи се увеличава десетки пъти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на полипи на дебелото черво

Доброкачествените тумори и полипи на дебелото черво могат да бъдат асимптоматични за дълго време. Едва когато туморът достигне достатъчно голям размер, се появяват симптоми на запушване на дебелото черво, а когато част от тумора или полипа се разпадне (некроза) - чревно кървене. Полипите на дебелото черво са причина за рак на дебелото черво в повече от половината от случаите. Най-често се появява злокачествено заболяване на т.нар. вилозен полип (папиларен аденом).

Диагностика на полипи на дебелото черво

Диагнозата „полипи на дебелото черво“ се поставя чрез колоноскопия (с биопсия на тумора или полипоподобното образувание) и обикновено се провежда при поява на някои симптоми или усложнения, както и по време на „разширен“ медицински преглед на определени групи от населението с повишен риск от карциноматоза. Често тумор или полип се открива чрез иригоскопия, но няма много ясни рентгенографски признаци, които да позволяват диференцирането на доброкачествени тумори и полипи от злокачествени тумори.

Диференциалната диагностика на полипи на дебелото черво се провежда със злокачествени тумори, вродена полипоза на храносмилателния тракт. Косвени признаци на злокачествен тумор (или злокачественост на доброкачествен тумор) са появата на анорексия, необяснима с други причини (обикновено с отвращение към месна храна), загуба на тегло и повишаване на СУЕ.

Накрая, насочената трансендоскопска биопсия, последвана от хистологично изследване на биопсията, позволява по-точна диагноза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на полипи на дебелото черво

Лечението на полипи на дебелото черво (особено на ворсисти полипи) е най-често хирургично. Малките тумори и полипите на дебелото черво обаче могат да бъдат отстранени с помощта на съвременни ендоскопски техники (електрокоагулация, лазеркоагулация, отстраняване със специална „бримка“ и др.).