Хипофизматизацията на хипофизата при деца

Метаболитните ефекти на растежния хормон (СТХ) са сложни и се проявяват в зависимост от мястото на приложение. Растежният хормон е основният хормон, който стимулира линейния растеж. Той насърчава растежа на костите по дължина, растежа и диференциацията на вътрешните органи, развитието на мускулната тъкан.

Дефицитът на растежния хормон се развива поради първично нарушение на секрецията на растежен хормон на нивото на хипофизната жлеза или в резултат на нарушение на регулирането на хипоталамуса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини хипофизния нанизъм при детето

Развитието на тялото се контролира от доста голям брой фактори. За забавянето на растежа могат да възникнат генетични дефекти в ендокринната регулация, соматични хронични заболявания, социално нещастие. Хормоналното регулиране на процесите на растеж се осъществява чрез взаимодействие на соматотропин, тироидни хормони, инсулин, глюкокортикоиди, надбъбречни андрогени, полови хормони. Недостатъчността на едно от тях (намаляване на секрецията или нарушение на приемането) може да определи един или друг клиничен вариант на изоставането при растежа.

Етиологията на хипопитуитаризма е много разнообразна.

• Вродено дефицит на растежен хормон.
  • Наследствен (патология на ген за растежния хормон, хипофизионен транскрипционен фактор, STG-RG-рецепторен ген).
  • Идиопатичен дефицит на STG-RG.
  • Дефекти в развитието на хипоталамо-хипофизната система.
• Придобит дефицит на растежен хормон.
  • Тумори на хипоталамуса и хипофизната жлеза (краниофарингом, хамартом, неврофибром, герминам, аденом на хипофизата).
  • Тумори на други части на мозъка (глиом на визуалния кросоувър).
  • Травма.
  • Инфекциозни заболявания (вирусен, бактериален енцефалит и менингит, неспецифичен хипофизит).
  • Супереслетни арахноидни кисти, хидроцефалия.
  • Съдова патология (аневризъм на съдовете на хипофизната жлеза, инфаркт на хипофизата).
  • Облъчване на главата и шията.
  • Токсични ефекти на химиотерапията.
  • Инфилтрационни заболявания (хистиоцитоза, саркоидоза).
  • Преходно (конституционно забавяне на растежа и пубертета, психосоциална нанизъм).
• Периферна резистентност към действието на растежния хормон.
  • Патология (мутации) на STG-рецепторния ген (синдром на Laron, джуджета на африканските пигмеи).
  • Биологично неактивен растежен хормон.
  • Устойчивост на инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1).

[7], [8], [9], [10]

Патогенеза

Дефицит на растежен хормон води до синтеза на намаляване на черния дроб, бъбреците и други органи на инсулин-подобни растежни фактори (стимуланти на синтеза на протеини), фибробластен растежен фактор (стимулира разделяне на хрущялни клетки, съединителна връзка тъкан, ставите), растеж кожата епидермален фактор, получен от тромбоцити растежен фактори, левкоцити, еритропоетин, нерви и др резултат на това става забавяне скелетната растеж, мускул, вътрешните органи. Намалено използване на глюкозата, инхибирана липолиза, глюконеогенеза. Намалена секреция на гонадотропини, TSH, АСТН води до намаляване на щитовидната жлеза, на надбъбречната кора, половите жлези.

Комбинирана дефицит на растежен хормон, TSH и пролактин причинява от генетичен дефект Pit-1 ген (или хипофизно-специфичен transkriptornogo фактор) води до появата на симптоми на хипотиреоидизъм срещу значително закърняване, могат да бъдат маркирани брадикардия, запек, суха кожа, липса на сексуално развитие.

Генетичният дефект Rror-1 гена се придружава заедно с недостатъчност на растежен хормон недостатъчност пролактин, TSH, АСТН, lyuteotropnogo (LH) и фоликул стимулиращ хормон (FSH). В случай на нарушение на ген Pit-1 и Rror-1 основно развива дефицит на растежен хормон, впоследствие се присъедини с неподходяща секреция на други хормони на предния дял на хипофизата.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Симптоми хипофизния нанизъм при детето

За пациенти без видимо увреждане на хипофизната жлеза, на фона на рязкото забавяне на растежа, забавянето на растежа и костното зреене, нормалните пропорции на тялото са характерни. За всяко дете с дефицит на растеж педиатърът трябва да направи крива на растежа. Някои деца отбелязват забавяне на растежа до края на годината, но по-често изоставането в растежа става очевидно и достига три стандартни отклонения от средния ръст на връстниците с 2-4 години. Характеризира се с малки черти, тънка коса, висок глас, кръгла глава, къс врат, малки ръце и крака. Конституцията на тялото е детска, лека суха кожа с жълтеникав оттенък. Сексуалните органи са недоразвити, липсват вторични полови белези. Понякога се наблюдава симптоматична хипогликемия, обикновено на празен стомах. Интелектът като правило не страда.

С развитието на деструктивни процеси в хипоталамо-хипофизния регион нанизът се развива във всяка възраст. В същото време растежът спира, астения се случва. Сексуално съзряване не се случва, но ако вече е започнало, то може да се понижи. Понякога има симптоми на диабет insipidus - жажда, полиурия. Нарастващият тумор може да причини главоболие, повръщане, зрителни нарушения, припадъци. Обикновено забавянето на растежа предхожда появата на неврологични симптоми.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Диагностика хипофизния нанизъм при детето

Определяне на инхибирането на растежа се основава главно на антропометрични данни: стандартен коефициент на отклонение (SD) растеж под -2 за хронологичен възраст и пол, скоростта на растеж по-малко от 4 см годишно, тялото баланс.

Инструментално изследване

Закъснението в костната възраст е характерно (повече от 2 години по отношение на хронологичната възраст). Морфологични промени в региона на хипоталамо-хипофизната разкрити от MRI (аплазия или хипоплазия на хипофизата, хипофизната синдром на разкъсване на крака, ектопична неврохи-пофизата придружаващи аномалии).

[26], [27], [28], [29]

Лабораторни изследвания

Диагнозата на недостатъчност на растежния хормон включва стимулационни тестове. Един определяне на растежен хормон в кръвта за диагностика на соматотропните дефицит е диагностичен значение поради епизодични секрецията на природата. Растежният хормон се хвърля в кръвта от соматотрофи на всеки 20-30 минути. STG-стимулиращ тестове се основават на способността на различни лекарства да стимулират секрецията на растежен хормон, те включват инсулин, аргинин, допамин, STH-RH клонидин. Клонидин се прилага в доза от 0.15 мг / m ² телесна повърхност, се вземат кръвни проби на всеки 30 минути в продължение на 2.5 часа дефицит съвкупност соматотропните се диагностицира в случай на освобождаване на растежен хормон при стимулиране фон поне 7 нг / мл, частичен дефицит -. В пик от емисията от 7-10 ng / ml.

Определянето на инсулиноподобни растежни фактори - IGF-1, IGF-2 и IGF-свързващия протеин-3 - е един от най-диагностичните тестове за проверка на нанизма. Дефицитът на STG е тясно свързан с понижените нива на IGF-1, IGF-2 и IGF-свързващия протеин-3.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на соматотропна недостатъчност се извършва с конституционно забавяне на растежа и пубертета. Детето на родителите, чиято анамнеза има закъснение в растежа и пубертета, с висока степен на вероятност ще наследи този развиващ характер.

Такива деца имат нормално тегло и височина при раждане, растат нормално до 2 години, а след това темпът на растеж намалява. Костната възраст по правило съответства на възрастта на растежа. Скоростта на растеж не е по-малка от 5 см годишно. Стимулиращите тестове разкриват значително освобождаване на растежен хормон (повече от 10 ng / ml), но се намалява секрецията на интегрирания дневен растежен хормон. Пубертетът се забавя от сроковете на забавяне на костната възраст. Времето за постигане на крайния растеж се измества във времето, крайният растеж обикновено е нормален без хормонална терапия.

Най-сложната е диференциалната диагноза със синдромните форми с малък ръст:

Синдромът на Ларън е синдром на нечувствителност на рецептора към растежен хормон. Молекулната основа на това заболяване е различни видове мутации в STG рецепторния ген. В този случай секрецията на хормона на растежа не се прекъсва, но има рецепторна нечувствителност към растежния хормон на нивото на целевите тъкани. Клиничните симптоми са подобни на тези при деца с вроден дефицит на растежен хормон.

Хормонални характеристика включва високо или нормално ниво базално на растеж кръв хормон, хормон на растежа hyperergic реакция на растеж фон хормон стимулиращ проби А, ниски нива на IGF и IGF-свързващ протеин 3 в кръвта.

За диагностиката на синдрома на Laron се използва IGF-1 стимулиращ тест - въвеждане на препарата на растежния хормон и определяне на нивата на IGF-1 и IGF-SB-3 първоначално и един ден след края на теста. Децата със синдром на Laron нямат увеличение на IGF със стимулация, за разлика от децата с абсцес на хипофизата.

Още в първия етап на диференциално-диагностично изследване при деца с забавено растеж, клиничният преглед разкрива пациенти със синдром нанонизъм, тъй като за много форми на хромозомна патология е характерен типичен фенотип. Това обаче не е много проста задача, тъй като са известни само вродени генетични синдроми, придружени от кратък ръст, над 200.

Синдромът Shereshevsky Turner - синдром на гонадална дисгенеза. Честота 1: 2000-1: 2500 новородени. Хромозомни аномалии:

• пълна монозомия 45Х0 (57%);
• изохромозом 46Х (Xq) (17%);
• мозайка от мозайка 45Х0 / 46ХХ;
• 45Х0 / 47FD (12%);
• мозаечна монозомия с наличие на Y хромозома 45X0 / 45XY (4%) и др.

Клиничните симптоми - нанизъм, барел в гърдите, широко разположени зърната, нисък растеж на косата на врата зад крилото се сгъва по врата, къс врат, готически небцето, птоза, микрогнатия, валгус отклонение на лактите, множествена пигментирана невуси, лимфен оток на ръцете и краката новородени.

Съпътстващи заболявания - дефекти на аортната и аортната клапа, дефекти на пикочната система, автоимунен тироидит, алопеция, толерантност към въглехидратите.

За стимулиране на растежа е показано лечение с рекомбинантен растежен хормон. Възможно е сексуално развитие на фона на заместваща терапия с естроген и прогестерон.

Синдромът Noonan. Болестта е спорадична, но автозомно доминантно наследство е възможно. Фенотипът е подобен на този на синдрома Шерешевски-Търнър. Кариотипът е нормален. Те отбелязват крипторхидизма и забавянето на пубертета при момчетата, дефекти в дясното сърце. При 50% от пациентите умственото забавяне се забавя. Крайната височина на момчетата - 162 см, момичетата - 152 см.

синдром на Корнелия де Ланге включват забавяне на растежа, тъй като раждането, умствена изостаналост, unibrow, птоза, навита на дълги мигли, microgeny, малък нос с отворени предни ноздрите, тънки устни, ниско поставени уши и хипертрихоза, нисък растеж на косата на челото и шията , синдитилиране, ограничаване на подвижността на лактите, асиметрия на скелета. Крипторхизъм.

синдром Silver-Russell включва вътрематочно забавяне на растежа, скелетната асиметрия, скъсяване и кривината на V пръст, триъгълна лице, тънки устни с увиснали ъгли, преждевременно пубертета, вродена дислокация на бедрата, бъбречни аномалии, хипоспадия, умствена изостаналост (при някои пациенти).

Progeria - синдромът на Hutchinson-Guilford - е представен от признаци на преждевременно стареене, развиващи се от 2-3 години, средната продължителност на живота е 12-13 години.

При много хронични заболявания се наблюдава значително забавяне на растежа. Хипоксията, метаболитните разстройства, продължителната интоксикация водят до невъзможността да се реализират биологичните ефекти на хормоните, които регулират растежните процеси, независимо от техните достатъчни концентрации в организма. В същото време, темпът на растеж се забавя, като правило, от началото на соматичното заболяване, има забавяне в сексуалното развитие, костната възраст е умерено зад хронологичната възраст. Такива заболявания включват:

• заболявания на костната система - ахондроплазия, хипохондроплазия, несъвършена остеогенеза, мезолитична дисплазия;
• чревна болест - болест на Crohn, целяка, синдром на малабсорбция, кистозна фиброза на панкреаса;
• недохранване - дефицит на протеини (kwashiorkor), дефицит на витамини, минерален дефицит (цинк, желязо);
• бъбречно заболяване - хронична бъбречна недостатъчност, бъбречна дисплазия, нефронофитоза на Fanconi, бъбречна тубуларна ацидоза, нефрогенен диабет insipidus;
• заболявания на сърдечно-съдовата система - сърдечни и съдови малформации, вродена и ранен кардит;
• метаболитни заболявания - гликогенози, мукополизахаридоза, липоиди;
• болест на кръвта - сърповидно-клетъчна анемия, таласемия, хипопластичен AF;
• заболявания на ендокринната система - хипотиреоидизъм, гонадална дисгенезия, синдром на Кушинг, PPR, некомпенсиран захарен диабет.

Лечение хипофизния нанизъм при детето

При соматотропна недостатъчност е необходима постоянна заместителна терапия с човешки растежен хормон. От 1985 г. Се използват препарати за рекомбинантен растежен хормон. За употреба се допускат генотропин ("Pfaizer"), saizen ("Serono"), хуматроп ("Ely Lilly"), norditropine ("NovoNordisk"). Индикация за тяхната цел е недостиг на растежен хормон, потвърден от хормонални тестове. Лечението на хипофизния нанизъм продължава до затварянето на зоните на растеж или постигането на социално приемлив растеж. За момичетата това е 155 см, за момчетата - 165 см.

Противопоказания - злокачествени новообразувания, прогресиращо развитие на вътречерепните тумори.

Критерият за ефективността на лечението на хипофизата Нанос е повишаване на темпа на растеж на детето. През първата година детето добавя растеж от 8 до 13 см, а след това 5-6 см годишно. Лечението с растежен хормон не води до ускорено узряване на скелета, а пубертета започва в съответната костна възраст.

При деца с панчукопитуатизъм, в допълнение към лечението с растежен хормон, е необходима заместваща терапия с други хормони - левотироксин натрий, глюкокортикостероиди, дезмопресин. Когато гонадотропините са дефицитни, се предписват полови хормони. При деца с пантопопуритаризъм, при започване на лечение с растежен хормон, стимулирането на пубертета се извършва в отдалечен период, за да се реализира потенциала за растеж на детето.

Прогноза

Заместителна терапия с растежен хормон и навременни щитовидната жлеза лекарства с рецепта, надбъбречни жлези, полови хормони определят прогнозата е благоприятна за живот и увреждания на деца с вродени форми на хипопитуитаризъм. С придобитите разрушителни процеси в хипофизната жлеза, прогнозата зависи от естеството на патологичния процес и от резултатите от хирургичната интервенция.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]