Ангиомиолипома на левия и десния бъбрек

Сред доброкачествените тумори има такава специфична неоплазма като ангиомиолипома, която може случайно да бъде открита при изобразяване на коремните органи. Въпреки че, достигайки определен размер, този тумор може да причини редица симптоми и усложнения.

Първата най -честа локализация на ангиомиолипома са бъбреците,  [1]втората е черният дроб; рядко такъв тумор се образува в далака, ретроперитонеалното пространство, белите дробове, меките тъкани, яйчниците, фалопиевите тръби.

Епидемиология

Ангиомиолипом на бъбреците - най -честият доброкачествен тумор на този орган - се развива спорадично при 0,2-0,6% от хората след 40 години, а жените преобладават сред пациентите. [2]

Според клиничната статистика в 80% от случаите се появяват единични образувания.

Ангиомиолипомът е по -рядко срещан при деца, отколкото при възрастни. Според изследванията при 75% от децата с туберозна склероза на десетгодишна възраст се открива бъбречен ангиомиолипом, а размерът му се увеличава в повече от 50% от случаите. [3], [4]

Причини ангиомиолипоми

Точните причини за ангиомиолипома не са известни и могат да се появят спорадично при възрастни на средна възраст. Но версията за генетично детерминирания произход на тези тумори има силни доказателства. Така че най -често бъбречният ангиомиолипом е свързан с наследствено генетично заболяване -  туберозна склероза , което се причинява от мутация на един от двата туморни супресорни гена: TSC1 (на дългата ръка на хромозома 9q34) или TSC2 (на късата ръка на хромозома 16р13) и в която - поради прекомерна пролиферация на клетки - се образуват доброкачествени неоплазии с различна локализация, включително множество бъбречни ангиомиолипоми.

Ангиомиолипом на бъбречния паренхим с кистозни промени се открива при почти една трета от пациентите с такова прогресивно системно заболяване като белодробна  лимфангиолеомиоматоза  (LAM), както и в доста често срещаната му комбинация с туберозна склероза. [5]

При децата има връзка между появата на множество ангиомиолипоми с наличието на вродена енцефалотригеминална ангиоматоза (синдром на Sturge-Weber), причинена от случайни мутации в гена GNAQ (кодиращ гуанин нуклеотид свързващ протеин G), или с неврофиброматоза тип I ( резултат от неврофибромин 1 протеин NF-1).

Рискови фактори

Експертите считат туберозната склероза за най -сериозния рисков фактор за развитието на тази неоплазма: двустранните ангиомиолипоми - ангиомиолипоми на левия бъбрек и едновременно ангиомиолипома на десния бъбрек - се откриват при 50-80% от пациентите.

Сред общите фактори, които увеличават риска от тези тумори, има генетични мутации, които се наследяват или възникват спонтанно по време на вътрематочното развитие, както и наличието на определени системни синдроми.

Патогенеза

Ангиомиолипомите се определят като мезенхимни тумори, тоест представляват неоплазми на  мезенхимни стволови клетки  - възрастни плуро или мултипотентни стволови клетки от мастна, мускулна и съдова тъкан.

Предполага се, че патогенезата на образуването на тумори се дължи на повишената способност на тези клетки да се размножават, да се самообновяват чрез разделяне и диференциране в клетки от различни тъкани (включително мастна, мускулна и съединителна тъкан). А морфологичната характеристика на класическия ангиомиолипом е наличието на клетки от мастна тъкан (адипоцити), гладкомускулни клетки и кръвоносни съдове (с удебелени стени и анормални лумени) в състава му.

В допълнение, този тумор се счита за периваскуларна епителиоидна клетъчна неоплазма, която според много изследователи произхожда от епителиоидни клетки (епителиоидни хистиоцити), съседни на стените на съдовете. Като производни на активирани макрофаги, тези клетки приличат на епителни клетки, но имат модифициран цитоскелет, по -плътни клетъчни мембрани и повишена способност за агрегиране и прилепване. [6]

Симптоми ангиомиолипоми

При наличието на този тумор с диаметър повече от 30-40 мм, основните симптоми - в случаите на локализация на образуването в бъбреците - се проявяват под формата на внезапна болка (в корема, отстрани или в гърба); гадене и повръщане; треска, хипотония / хипертония, анемия. Понякога по -големите ангиомиолипоми могат да кървят спонтанно, което води до  хематурия .

Но отчетливите първи признаци винаги се проявяват с коремна болка с различна интензивност.

Изключително рядък тумор - чернодробен ангиомиолипом - е асимптоматичен при повечето пациенти и се открива случайно; може да се установи с лека болка в дясното подребрие и коремен дискомфорт. Но е възможен и вътретуморален кръвоизлив с кървене в коремната кухина. [7]

Много редки неоплазми включват надбъбречен ангиомиолипом (с разпространение 0,5-5%). Като правило, тя не се проявява по никакъв начин, но когато е голяма, причинява болка в корема. [8], [9]

Ангиомиолипома на далака може да бъде изолиран, но по -често се свързва с бъбречен ангиомиолипом и туберозна склероза; образованието расте бавно и безсимптомно. При ангиомиоипома на медиастинума на фона на туберозна склероза се появява задух, болки в гърдите, гадене и повръщане, отбелязват се плеврални изливи.

Ангиомиолипомът на меките тъкани се държи различно, което може да се образува например в предната коремна стена (под формата на плътен възел), в кожата от всяка локализация, в дълбоките мускулни тъкани.

Ангиомиолипома и бременност. Ако бременната жена има своевременно неоткрит бъбречен ангиомиолипом, нейното хеморагично разкъсване, причиняващо кървене, може да има фатални последици както за майката, така и за плода. [10], [11]

Форми

При липса на единна класификация, видовете или типовете ангиомиолипоми се разграничават не толкова по локализация, колкото по тяхната хистология и визуализирани характеристики.

Бъбречните ангиомиолипоми се делят на спорадични (изолирани) и наследствени (свързани с туберозна склероза). Според хистологичните особености изолираните ангиомиолипоми се делят на трифазни (типични) и еднофазни (атипични).

Освен това, използвайки методите на компютърна и магнитно-резонансна томография, трифазният тип се разделя на тумори с високо съдържание на мастна тъкан и съответно с ниско; Също така специалистите вземат под внимание как се разпределят мастните клетки в туморната маса.

Туморите с ниско съдържание на адипоцити и преобладаване на гладкомускулни клетки се наричат епителиоидни или атипични, като се наричат потенциално злокачествени новообразувания.

Усложнения и последствия

Основните последици и усложнения от ангиомиолипома включват:

• спонтанно ретроперитонеално кървене, което може да доведе до шок;
• разширяване на кръвоносните съдове на тумора (аневризма);
• разрушаване на бъбречния паренхим, водещо до намаляване на бъбречната функция и краен стадий на бъбречна недостатъчност (със заплахата от необходимостта от диализа или нефректомия).

Епителиоидният ангиомиолипом - в редки случаи - може да се трансформира в злокачествен тумор с метастази в лимфните възли. [12]

Диагностика ангиомиолипоми

Образната диагностика, тоест инструменталната диагностика, играе ключова роля при откриването на бъбречни ангиомиолипоми. [13]

И анализите (микроскопско изследване) на проба от туморна тъкан, получена чрез перкутанна бъбречна биопсия, са  [14]необходими за диференциране на доброкачествен мезенхимен тумор с нисък брой адипоцити от бъбречно -клетъчен карцином. При епителиоиден ангиомиолипом може да се наложи допълнителен имунохистохимичен анализ на проба от туморна тъкан. [15]

Класически, с достатъчно количество мастна тъкан, ангиомиолипома при ултразвук показва хиперехогенна маса и образувания по -малки от 30 mm могат да предизвикат акустично засенчване. Ехогенността е по -ниска, по -малко мастни клетки са в състава на неоплазмата, поради което експертите отбелязват липсата на диагностична надеждност на ултразвуково изследване (особено при малки тумори).

Плътността на адипоцитите в бъбречния тумор ясно показва ангиомиолипома при КТ - под формата на тъмни (хиподенсен) огнища. [16]

Ако в тумора има твърде малко клетки от мастна тъкан, ангиомиолипомът се изследва на ЯМР, за да се визуализират и локализират участъци от мазнини в масата, като се сравнят Т1-претеглените изображения със и без честотно селективно потискане на мазнините. [17]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е изключително важна. Ако броят на адипоцитите в тумора е нисък, тоест той е по -близо до епителиоидната формация, трябва да се диференцира ангиомиолипома или рак на бъбреците (бъбречно -клетъчен карцином, саркома и др.).

Диференцирането се извършва и с ретроперитонеален липосарком с увреждане на бъбреците, онкоцитом, тумор на Уилямс, надбъбречен миелолипом.

Лечение ангиомиолипоми

За всеки пациент лечението на ангиомиолипома се извършва, като се вземат предвид размерите на тумора и клиничната картина. Неговата цел е да защити бъбречния паренхим, като същевременно запази техните функции. [18]

Методите варират от активно наблюдение (от момента на откриване на тумор) до медикаменти и хирургия. Наблюдението на малки ангиомиолипоми на бъбреците (размерът на които не надвишава 40 mm) включва ежегоден ултразвук на бъбреците, а с увеличаване на образуването (обикновено с 5% годишно) - CT на бъбреците.

Критериите за допустимост за лечение, съгласно препоръките на Европейската асоциация по урология (EAU), са големи тумори и наличие на симптоми.

Въпреки че фармакологичната терапия за ангиомиолипоми е във фаза на изследване, основните лекарства, използвани за бъбречни ангиомиолипоми, свързани с туберозна склероза и / или лимфангиолеомиоматоза, са имуносупресори, блокиращи протеин (mTOR) на рапамицин, които спират клетъчната пролиферация: Рапамицин (сиролимус) (, Zotarolimus).

Употребата на тези лекарства е дългосрочна, поради което трябва да се има предвид високият риск от техните странични ефекти, включително намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите и повишаване на нивата на холестерола в кръвта, артериална хипертония, болки в корема регионални и чревни нарушения, повишена честота на инфекции (бактериални, вирусни, гъбични). [19]

При големи размери на новообразувания в бъбреците се извършва хирургично лечение:

• селективна съдова емболизация; [20]
• радиочестота или криоаблация на тумора; [21]
• частична или пълна нефректомия. 

На пациентите с намалена бъбречна функция допълнително се препоръчва хранителна терапия -  диета No7 .

Предотвратяване

Превантивните мерки включват ранно откриване на ангиомиолипоми, а артериалната емболизация се използва като превантивно лечение за симптоматични или големи тумори (поради риск от кървене).

Прогноза

Ако ангиомиолипомите не се увеличават бързо и нямат разширени кръвоносни съдове, прогнозата е добра. В противен случай се развива тежка бъбречна недостатъчност, изискваща отстраняване на бъбрека или постоянна диализа.