Ангиомиолипом на левия и десния бъбрек

Сред доброкачествените тумори се откроява специфична неоплазма като ангиомиолипом, която може да бъде случайно открита по време на визуализация на коремните органи. Въпреки че, достигайки определен размер, този тумор може да причини редица симптоми и усложнения.

Най-честото място на ангиомиолипома са бъбреците, [ 1 ] второто е черният дроб; понякога такъв тумор се образува в далака, ретроперитонеалното пространство, белите дробове, меките тъкани, яйчниците и фалопиевите тръби.

Епидемиология

Реналният ангиомиолипом е най-често срещаният доброкачествен тумор на този орган; той се развива спорадично при 0,2-0,6% от хората след 40-годишна възраст, като сред пациентите преобладават жените. [ 2 ]

Според клиничната статистика, в 80% от случаите се появяват единични образувания.

Ангиомиолипомът е по-рядко срещан при деца, отколкото при възрастни. Според изследвания, 75% от децата с туберозна склероза на възраст от десет години имат бъбречен ангиомиолипом, като в повече от 50% от случаите размерът му се увеличава. [ 3 ], [ 4 ]

Причини ангиомиолипоми

Точните причини за ангиомиолипома са неизвестни и той може да се появи спорадично при хора на средна възраст. Но версията за генетичния произход на тези тумори има сериозни доказателства. Така, най-често бъбречният ангиомиолипом се свързва с наследствено генетично заболяване - туберозна склероза, което се причинява от мутация в един от двата туморни супресорни гена: TSC1 (на дългото рамо на хромозома 9q34) или TSC2 (на късото рамо на хромозома 16p13) и при което - поради прекомерна пролиферация на клетките - се образуват доброкачествени неоплазии с различна локализация, включително множествени бъбречни ангиомиолипоми.

Ренален паренхимен ангиомиолипом с кистозни промени се открива при почти една трета от пациентите с такова прогресивно системно заболяване като белодробна лимфангиолейомиоматоза (LAM), както и в сравнително често срещаната му комбинация с туберозна склероза. [ 5 ]

При децата съществува връзка между появата на множествени ангиомиолипоми и наличието на вродена енцефалотригеминална ангиоматоза (синдром на Sturge-Weber), причинена от случайни мутации в гена GNAQ (кодиращ гуанин нуклеотид-свързващ протеин G), или с неврофиброматоза тип I, която е резултат от мутация в гена на протеина неврофибромин 1 (NF-1).

Рискови фактори

Експертите смятат, че най-сериозният рисков фактор за развитието на това новообразувание е туберозната склероза: двустранни ангиомиолипоми – ангиомиолипом на левия бъбрек и едновременно с това ангиомиолипом на десния бъбрек – се откриват при 50-80% от пациентите.

Сред общите фактори, които увеличават риска от развитие на тези тумори, са генетични мутации, които се наследяват или възникват спонтанно по време на вътрематочното развитие, както и наличието на определени системни синдроми.

Патогенеза

Ангиомиолипомите се определят като мезенхимни тумори, тоест те са неоплазми от мезенхимни стволови клетки - възрастни плуро или мултипотентни стволови клетки от мастна, мускулна и съдова тъкан.

Предполага се, че патогенезата на образуването на тумори се дължи на повишената способност на тези клетки да пролиферират, да се самообновяват чрез делене и диференциране в клетки от различни тъкани (включително мастна, мускулна и съединителна). А морфологичната характеристика на класическия ангиомиолипом е наличието в състава му на клетки от мастна тъкан (адипоцити), гладкомускулни клетки и кръвоносни съдове (с удебелени стени и анормални лумени).

Освен това, този тумор се счита за периваскуларен епителиоидноклетъчен неоплазъм, който, както твърдят много изследователи, произхожда от епителиоидни клетки (епителиоидни хистиоцити), съседни на стените на кръвоносните съдове. Като производни на активирани макрофаги, тези клетки са подобни на епителните клетки, но имат модифициран цитоскелет, по-плътни клетъчни мембрани и повишена способност за агрегиране и адхезия. [ 6 ]

Симптоми ангиомиолипоми

Ако туморът е с диаметър по-голям от 30-40 мм, основните симптоми – в случаите, когато туморът е локализиран в бъбреците – са внезапна болка (в корема, отстрани или гърба); гадене и повръщане; треска, хипотония/хипертония, анемия. Понякога по-големите ангиомиолипоми могат да кървят спонтанно, което води до хематурия.

Но ясните първи признаци винаги се проявяват като коремна болка с различна интензивност.

Изключително рядък тумор, ангиомиолипом на черния дроб, е асимптоматичен при повечето пациенти и се открива случайно; може да се прояви като лека болка в десния хипохондриум и коремен дискомфорт. Възможен е обаче и интратуморен кръвоизлив с кървене в коремната кухина. [ 7 ]

Ангиомиолипомът на надбъбречната жлеза също е много рядко новообразувание (с честота от 0,5-5%). Като правило, не се проявява по никакъв начин, но когато е голям, причинява коремна болка. [ 8 ], [ 9 ]

Ангиомиолипомът на слезката може да бъде изолиран, но по-често се свързва с бъбречен ангиомиолипом и туберозна склероза; образуванието расте бавно и асимптоматично. При ангиомиолипом на медиастинума на фона на туберозна склероза се развиват диспнея, болка в гърдите, гадене и повръщане, отбелязват се плеврални изливи.

Ангиомиолипомът на меките тъкани се държи по различен начин; може да се образува например в предната коремна стена (под формата на плътен възел), в кожата на всяка локализация, в дълбоката мускулна тъкан.

Ангиомиолипом и бременност. Ако бременна жена има бъбречен ангиомиолипом, който не бъде открит навреме, хеморагичната му руптура, причиняваща кървене, може да има фатални последици както за майката, така и за плода. [ 10 ], [ 11 ]

Форми

При липсата на унифицирана класификация, видовете или видовете ангиомиолипоми се разграничават не толкова по локализация, колкото по хистология и визуализирани характеристики.

Бъбречните ангиомиолипоми се разделят на спорадични (изолирани) и наследствени (свързани с туберозна склероза). Въз основа на хистологичните характеристики, изолираните ангиомиолипоми се разделят на трифазни (типични) и еднофазни (атипични).

Освен това, използвайки компютърни и магнитно-резонансни методи, трифазният тип се разделя на тумори с високо съдържание на мастна тъкан и съответно с ниско съдържание; специалистите вземат предвид и как мастните клетки са разпределени в туморната маса.

Туморите с ниско съдържание на адипоцити и преобладаване на гладкомускулни клетки се наричат епителиоидни или атипични, класифицирайки ги като потенциално злокачествени неоплазми.

Усложнения и последствия

Основните последици и усложнения на ангиомиолипома включват:

• спонтанно ретроперитонеално кървене, което може да доведе до шок;
• разширяване на туморните кръвоносни съдове (аневризма);
• разрушаване на бъбречния паренхим, водещо до намалена бъбречна функция и терминална бъбречна недостатъчност (с риск от необходимост от диализа или нефректомия).

Епителиоидният ангиомиолипом – в редки случаи – може да се трансформира в злокачествен тумор с метастази в лимфните възли. [ 12 ]

Диагностика ангиомиолипоми

Визуализацията, т.е. инструменталната диагностика, играе ключова роля в откриването на бъбречни ангиомиолипоми. [ 13 ]

И анализ (микроскопско изследване) на проба от туморна тъкан, получена чрез перкутанна бъбречна биопсия [ 14 ], е необходим за диференциране на доброкачествен мезенхимен тумор с малко съдържание на адипоцити от бъбречно-клетъчен карцином. В случай на епителиоиден ангиомиолипом може да се изисква допълнително имунохистохимичен анализ на проба от туморна тъкан. [ 15 ]

Класическият ангиомиолипом с достатъчно количество мастна тъкан на ултразвук показва хиперехогенна маса, а образувания по-малки от 30 мм могат да дадат акустично засенчване. Ехогенността е по-ниска, колкото по-малко мастни клетки има в неоплазмата, така че експертите отбелязват недостатъчната диагностична надеждност на ултрасонографията (особено при малки тумори).

Плътността на адипоцитите в бъбречния тумор се демонстрира ясно чрез ангиомиолипом на компютърна томография – под формата на тъмни (хиподензни) огнища. [ 16 ]

Ако туморът съдържа твърде малко мастни клетки, ангиомиолипомът се изследва с ЯМР, което позволява визуализация на мастни области в масата и тяхното местоположение чрез сравняване на Т1-претеглени изображения със и без честотно-селективно потискане на мазнините.[ 17 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика е изключително важна. Ако туморът е с нисък брой адипоцити, т.е. е по-близо до епителиоидно образувание, трябва да се диференцира ангиомиолипом или рак на бъбреците (бъбречно-клетъчен карцином, сарком и др.).

Диференциацията се прави също с ретроперитонеален липосарком с бъбречно засягане, онкоцитом, тумор на Уилямс и надбъбречен миелолипом.

Лечение ангиомиолипоми

За всеки пациент се провежда лечение на ангиомиолипом, като се вземат предвид размерът на тумора и клиничната картина. Целта му е да се защити бъбречният паренхим, като същевременно се запазят неговите функции. [ 18 ]

Методите варират от активно наблюдение (от момента на откриване на тумора) до медикаментозно лечение и хирургично лечение. Мониторингът на малки бъбречни ангиомиолипоми (с размер под 40 мм) включва ежегодно ултразвуково изследване на бъбреците, а ако туморът расте (обикновено с 5% годишно) - компютърна томография на бъбреците.

Критериите за допустимост за лечение, според препоръките на Европейската асоциация по урология (EAU), са големи тумори и наличие на симптоми.

Въпреки че фармакологичната терапия за ангиомиолипоми все още е в процес на проучване, основните лекарства, използвани за бъбречни ангиомиолипоми, свързани с туберозна склероза и/или лимфангиолейомиоматоза, са mTOR инхибитори на протеина рапамицин (mTOR), които спират клетъчната пролиферация: Рапамицин (Сиролимус), Еверолимус (Афинитор), Темсиролимус, Зотаролимус.

Употребата на тези лекарства е дългосрочна, така че трябва да се има предвид високият риск от странични ефекти, включително намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите и повишаване на нивото на холестерола в кръвта, артериална хипертония, коремна болка и чревни нарушения, повишаване на честотата на инфекциите (бактериални, вирусни, гъбични). [ 19 ]

При големи неоплазми в бъбреците се извършва хирургично лечение:

• селективна съдова емболизация; [ 20 ]
• радиочестотна или криоаблация на тумора; [ 21 ]
• частична или пълна нефректомия.

За пациенти с намалена бъбречна функция се препоръчва допълнително терапевтично хранене – диета № 7.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват ранно откриване на ангиомиолипоми, а артериалната емболизация се използва като превантивно лечение при симптоматични или големи тумори (поради риска от кървене).

Прогноза

Ако ангиомиолипомите не се уголемяват бързо и нямат разширени кръвоносни съдове, прогнозата е благоприятна. В противен случай се развива тежка бъбречна недостатъчност, изискваща отстраняване на бъбрека или постоянна диализа.