Стомашна полипоза

Стомашните полипи са отделни вътречревни издатини на лигавична или субмукозна тъкан. Тези лезии представляват пролиферативни образувания, които могат да съдържат потенциал за злокачествена трансформация. [ 1 ] Стомашните полипи имат множество подтипове, като най-често срещаните и описани са триадата от стомашни хиперпластични полипи (СХП), характеризиращи се с изразена фовеоларно-клетъчна хиперплазия, фовеални жлезни полипи (ФГП), характеризиращи се с разширени и неравномерно разпределени стомашни жлези, предимно покрити от позиционни клетки с по-малък дял на главните клетки, и аденоматозни полипи, характеризиращи се с нискостепенна дисплазия на жлезистите клетки. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Групата на стомашните полипи обаче включва и много по-широка диференциация на лезиите, включително карциноиди (групиране на ендокринни клетки, водещо до изпъкнала маса), инфилтративни лезии (ксантоми, лимфоидни пролиферации), мезенхимни пролиферации (стомашно-чревни тумори, лейомиоми, фиброзни полипи) и хамартоматозни лезии (Peutz-Jager, Cowden, ювенилни), всички от които могат да причинят мукозна/субмукозна издатина, представяща се като стомашен полип. Трудно е да се разпознае вероятната хистопатология на полипа само чрез ендоскопия; в повечето случаи са необходими биопсия и хистопатологична оценка, за да се насочи лечението.

Епидемиология

Разпространението и разпространението на стомашните полипи варират значително в зависимост от източника, но според преглед на няколко солидни проучвания, разпространението на стомашните полипи при пациенти, подложени на ендоскопия, варира от 2% до 6%.[ 5 ] От тях, стомашните полипи представляват 17% до 42%, стомашните полипи на стомаха - 37% до 77%, аденомите - 0,5% до 1%, а злокачествените заболявания - приблизително 1% до 2%.[ 6 ] Стомашните полипи се срещат най-често във фундуса и разпространението им се увеличава с възрастта. Разпределението по пол в литературата варира значително. Стомашните полипи на стомаха обаче са по-чести при жените, а аденомите - при мъжете. Разликите в диетата и начина на живот в различните популации допринасят за големите разлики, докладвани в различните проучвания.[ 7 ]

Причини стомашен полип

По-голямата част от стомашните полипи се откриват случайно по време на ендоскопско изследване или аутопсия, така че причината за образуването им не е добре разбрана.

Смята се, че развитието на стомашни хиперпластични полипи е свързано с хронично възпаление, обикновено асоциирано с H. pylori инфекция и атрофичен гастрит. Връзката с H. pylori се дължи на факта, че в много случаи (70%), стомашните хиперпластични полипи регресират в рамките на една година след ерадикация на H. pylori инфекцията, при условие че не настъпи повторна инфекция. По-малко се знае за причините за стомашните полипи. Няколко проучвания обаче показват връзка с хроничната употреба на инхибитори на протонната помпа, което предполага, че тяхното развитие може да се осъществява чрез механизъм, включващ потискане на стомашната киселинност.

Най-често свързаните рискове за развитие на аденом включват възрастта и хроничното възпаление/дразнене на засегнатата тъкан, водещо до чревна метаплазия и последващ риск от злокачествена трансформация, обикновено свързана с придобити мутации, включващи експресията на гените p53 и Ki-67. Струва си да се отбележи тук, че откриването на стомашен аденом при млад пациент може да показва наличието на по-сериозно генетично заболяване, фамилна аденоматозна полипоза (FAP), което заслужава по-нататъшно проучване. [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми стомашен полип

По-голямата част от стомашните полипи са асимптоматични, като над 90% от тях се откриват случайно по време на ендоскопия. Най-честите оплаквания, свързани с откриването на стомашни полипи, са диспепсия, киселинен рефлукс, киселини в стомаха, коремна болка, преждевременно засищане, запушване на стомашния изход, стомашно-чревно кървене, анемия, умора и дефицит на желязо. Само в редки случаи физическият преглед може да помогне за откриването на стомашни полипи, тъй като повечето са с размер по-малък от 2 см.[ 10 ]

Диагностика стомашен полип

Тъй като повечето стомашни полипи са асимптоматични или се откриват случайно, оценката най-често започва с оплаквания от диспепсия или откриване на анемия при рутинни кръвни изследвания. Стомашните полипи могат да се видят при неинвазивни образни изследвания, като компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР), но само в редките случаи на много голям полип. Златният стандарт за диагностициране на стомашни полипи е езофагогастродуоденоскопията (ЕГД), извършвана от опитен лекар.

Диференциална диагноза

По-долу са изброени някои важни разлики, които трябва да се имат предвид при диагностициране на стомашни полипи:

• Хиперпластичен полип на стомаха
• Полип на фундалната жлеза
• Аденом
• Фамилна аденоматозна полипоза
• Карцином
• Карциноид
• Ксантома
• Стомашно-чревни стромални тумори
• Лейомиом
• Фиброзни полипи
• Синдром на Пейц-Йегер
• Синдром на Каудън
• Младежки полипи
• Хемангиом
• Лимфангиом
• Лимфом
• Неврома

Лечение стомашен полип

Тъй като е трудно да се разграничи основната хистопатология на стомашен полип само въз основа на ендоскопско изображение, биопсията и en bloc резекцията са необходими за насочване на лечението.[ 11 ]

Добре установено е, че потенциалът за злокачествено заболяване се увеличава с размера на лезията, така че се препоръчва всички лезии по-големи от 10 mm да бъдат отстранени чрез ендоскопска лигавична резекция (EMR). По-консервативен подход, използван от някои практикуващи, включва отстраняване на всички полипи по-големи от 5 mm. Преди каквато и да е манипулация на лигавицата, инхибитор на протонната помпа (PPI) се прилага интравенозно, за да се намали киселинността на лигавицата и да се подобри хемостазата. В много случаи PPI продължава 4 до 8 седмици след ендоскопията с биопсия, за да се насърчи заздравяването на местата на биопсия/резекция. Ако при патология се открие H. pylori инфекция, се започва антибиотична терапия. Когато полипите бъдат отстранени или биопсирани, или се открие гастрит, ендоскопистът обикновено извършва едновременно стомашно картографиране, за да определи етиологията на гастрита, включително биопсии на лигавицата със студени щипци на множество места в стомаха.[ 12 ]

Лечението и проследяването след биопсия се определят от хистопатологичните находки на полипите, отстранени по време на езофагогастродуоденоскопия (ЕГД). За стомашни полипи, отстранени чрез ЕГД без откриване на дисплазия, се препоръчва еднократна повторна ЕГД след 1 година проследяване. Ако H. pylori се открие в биопсии, свързани с ГХД, често се извършва повторна ЕГД след 3 до 6 месеца за повторна биопсия, за да се потвърди ерадикацията на инфекцията и да се наблюдава регресията на стомашните полипи. При FGP, ако има анамнеза за хронична употреба на инхибитори на протонната помпа (PPI), се препоръчва да се спре лекарството, ако е възможно, и да се извърши последваща ЕГД в рамките на 1 година, ако при първоначалната ЕГД са открити лезии, по-големи от 5 до 10 mm, и да се наблюдава отговорът на терапията. Откриването на аденом при микроскопска оценка на стомашен полип показва необходимостта от ЕГД в рамките на 1 година. При пациент под 40 години, който има множество аденоми, открити при ЕГД, се препоръчва обширна фамилна анамнеза и колоноскопия, за да се изключи FAP. Ако при микроскопско изследване на стомашен полип се открие дисплазия или ранен аденокарцином, се извършва повторна ендоскопия 1 година и отново 3 години след първоначалната ендоскопия.[ 13 ]

Прогноза

Като цяло, прогнозата на стомашните полипи е добра: някои проучвания показват откриване на злокачествено заболяване при по-малко от 2% от изследваните полипи. Характеристиките на полипите, които показват лоша прогноза, включват голям размер, по-напреднала възраст на пациента и наличие на множество аденоми. Известно е, че рискът от откриване на дисплазия или злокачествено заболяване се увеличава значително при лезии, по-големи от 20 mm при по-възрастни пациенти, и че наличието на множество аденоми може да показва наличието на FAP, което е свързано с висок риск от аденокарцином.

Източници

1. Park DY, Lauwers GY. Стомашни полипи: класификация и лечение. Arch Pathol Lab Med. 2008 април;132(4):633-40.
2. Марковски А.Р., Марковска А., Гузинска-Устимович К. Патофизиологични и клинични аспекти на стомашните хиперпластични полипи. World J Gastroenterol. 2016 Oct 28;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Лечение на стомашни полипи: ръководство, базирано на патология, за гастроентеролози. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 юни;6(6):331-41.
4. Burt RW Полипи на стомашната фундална жлеза. Гастроентерология. 2003 ноември;125(5):1462-9.
5. Ислям Р.С., Пател Н.К., Лам-Химлин Д., Нгуен К.К. Стомашни полипи: преглед на клиничните, ендоскопските и хистопатологичните характеристики и решенията за управление. Gastroenterol Hepatol (Ню Йорк). 2013 октомври;9(10):640-51.
6. Марковски А.Р., Гузинска-Устимович К. Стомашен хиперпластичен полип с фокален рак. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016 май;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Хиперпластични полипи на стомаха: асоциации с хистологични модели на гастрит и стомашна атрофия. Am J Surg Pathol. 2001 април;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Тенденции в разпространението на стомашни полипи: анализ на ендоскопска база данни на 24 121 пациенти от Северен Китай. J Gastroenterol Hepatol. 2012 юли;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Съвременният спектър на стомашните полипи: едногодишно национално проучване на над 120 000 пациенти. Am J Gastroenterol. 2009 юни;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Стомашни полипи: Ретроспективен анализ на 41 253 горни ендоскопии. Гастроентерол Хепатол. 2017 октомври;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Британско дружество по гастроентерология. Лечение на стомашни полипи. Gut. 2010 септември;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Разпространение на доброкачествени стомашни полипи в голяма патологична база данни. Dig Liver Dis. 2015 февруари;47(2):164-9.
13. Комитет по стандарти за практика на ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Ролята на ендоскопията в лечението на премалигнени и злокачествени състояния на стомаха. Gastrointest Endosc. 2015 юли;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Ефект от лекарственото лечение върху хиперпластични стомашни полипи, инфектирани с Helicobacter pylori: рандомизирано, контролирано проучване. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.