Хромоендоскопия на хранопровода и стомаха

Хромоендоскопията е метод за ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт (ГИТ) с оцветяване с различни, безопасни за човека багрила на предполагаеми патологични повърхностни промени в лигавицата на изследваните органи, позволяващ идентифициране и диференциране на минимални патологични промени в епитела на лигавицата посредством цялостен визуален преглед чрез ендофиброскоп и хистологично изследване на насочени биопсични материали. Понякога методът на хромоендоскопията се определя като метод за оцветяване на епителните структури на ГИТ, използван при изследване на пациенти по време на ендоскопско изследване.

За да се повиши ефективността на диагностиката на рака, както и диференциалната диагностика на доброкачествени и злокачествени лезии на хранопровода и стомаха по време на ендоскопски изследвания на тези органи, лекари от различни страни, наред с визуален преглед на състоянието на лигавицата и множество насочени биопсии за получаване на по-точен материал за хистологично и/или цитологично изследване, все по-често използват така наречените „витални“ багрила, прибягвайки до допълнителен метод за изследване на пациентите - хромоендоскопия.

Още през 1966 г. на Първия световен конгрес на гастроентеролозите е представен доклад, чиято същност е да се подчертае целесъобразността на използването на хромоендоскопия при изследване на пациенти чрез напръскване с метиленово синьо багрило върху повърхността на вероятни патологични промени в лигавицата по време на гастроскопия с последваща цялостна оценка на тези промени в стомашната лигавица. По-късно хромоендоскопското изследване на хранопровода и стомаха започва да се разглежда като допълнение към обичайното ендоскопско изследване и все по-често се използва и при изследване на други органи на стомашно-чревния тракт. В момента хромоендоскопията на стомашно-чревния тракт става все по-разпространена в практиката на изследване на пациенти.

Обикновено, при извършване на хромоендоскопия, в зависимост от наличните възможности и противопоказанията за употреба на различни багрила при изследване на конкретни пациенти, за диагностициране на стомашно-чревни лезии, включително хранопровода и/или стомаха, се използват разтвори на Луголов, метиленово синьо, толуидиново синьо, конго червено или фенол червено и други, сред които понякога се разграничават абсорбиращи багрила и реактиви.

Абсорбиращите багрила (разтвор на Луголов, метиленово синьо, толуидиново синьо) се улавят от специални епителни клетки, което позволява откриването на патологично променени области на стомашно-чревната лигавица. Използването на контрастни багрила (конго червено, фенол червено) при изследване на пациенти със стомашно-чревния тракт позволява в значителен брой случаи да се разграничат патологично променените области на епитела от непроменените области на стомашно-чревната лигавица; тези багрила се използват най-често при ендоскопия, извършвана с увеличение. Реактивните вещества позволяват откриването на определени варианти на секрета, с които те влизат в химическа реакция, водеща до промяна в цвета на лигавицата.

Хромоендоскопията на хранопровода позволява откриването на плоскоклетъчен карцином на хранопровода, аденокарцином в дисталния хранопровод (т.нар. "рак на Барет"), в стомаха - ранен рак в рискови групи (при пациенти с пернициозна анемия, при пациенти с анамнеза за плоскоклетъчен карцином на УНГ органи, с ахалазия на кардията, с химически изгаряния на хранопровода, както и сред хора с "опериран" стомах). Хромоендоскопията е показана и при диагностициране на ранен рак преди ендоскопска мукозектомия за точно определяне на границите на тумора. В такива случаи е най-оправдано използването на разтвор на Луголов като багрило. Водният разтвор на Луголов (10 мл 1-4% разтвор на калиев йодид) реагира с гликогена на нормалния плоскоклетъчен многослоен епител на лигавицата на хранопровода и променя цвета му. Абсорбцията на Луголов разтвор от нормални клетки, съдържащи гликоген, помага да се разграничат границите на здрава тъкан, диспластични и неопластични клетки, които не съдържат гликоген и следователно не се оцветяват с това багрило. Преди извършване на хромоендоскопия е препоръчително изследваният орган да се изплакне с вода, за да се отмие слузта, след което използваният разтвор да се нанесе върху лигавицата.

Непромененият, некератинизиран епител след прилагане на багрилото придобива черен, тъмнокафяв или зеленикаво-кафяв цвят след 2-3 секунди. Структурата на непроменената лигавица е „набръчкана“. Зоните на локализация на левкоплакията стават тъмнокафяви при оцветяване. След 5-10 минути оцветените участъци от лигавицата (при липса на допълнителни въздействия върху нея) избледняват. Необходимо е да се помни, че се оцветяват само здрави клетки от плоския епител на хранопровода, а клетки с изразено възпаление (при езофагит), дисплазия и/или рак не се оцветяват. Поради това оцветяването с Луголов разтвор позволява да се идентифицира непроменен плосък епител на лигавицата (положително оцветяване) на фона на злокачествен епител (без оцветяване). Липсата на оцветяване на лигавичния епител показва намаляване на гликогена в клетките на некератинизиращия епител при тежко възпаление, дисплазия, метаплазия и ранен рак. Жлезистият епител или метаплазията на епитела на Баретовия хранопровод също не се оцветяват с Луголов разтвор. Този метод повишава чувствителността, специфичността и точността на ендоскопското откриване на хранопровода на Барет съответно с 89, 93 и 91%.

Необходимо е обаче да се помни, че диференциалната диагностика на възпаление, дисплазия и рак само въз основа на оцветяване е невъзможна. Следователно, след хромоскопия е показана многократна насочена биопсия на откритите патологични области на лигавицата (независимо от изследвания орган).

Показания за езофагеална хромоендоскопия: съмнение за хранопровод на Барет; последващ преглед на пациенти с хранопровод на Барет за откриване на евентуални огнища на дисплазия и рак (предимно пациенти от високорискови групи: плоскоклетъчен карцином на хранопровода, плоскоклетъчен карцином на УНГ органите в анамнезата, ахалазия на кардията). Противопоказания за употреба на разтвор на Луголов - алергична реакция към йод, хипертиреоидизъм; странични ефекти - алергични реакции, дразнене на гърлото (под формата на усещане за парене, изтръпване, болка).

Метиленовото синьо е багрило, което оцветява в синьо абсорбиращите епителни клетки на лигавицата на тънките и дебелите черва, областите на непълна и пълна чревна метаплазия в хранопровода и стомаха, с изключение на метаплазия на сърдечния тип цилиндричен епител. Основното показание за употребата на това багрило е диагнозата езофаг на Барет.

Метиленовото синьо не оцветява непроменения плосък многослоен епител на хранопровода, но оцветява неравномерно или недостатъчно равномерно дисплазия и рак в рамките на активно абсорбиращия епител. Като правило, след оцветяване на лигавицата в хранопровода на Барет се разкрива мозаична картина на цилиндричен епител от сърдечен тип и чревна метаплазия. Трябва да се помни, че ракът на Барет се развива главно в областта на локализация на чревната метаплазия.

За да се получат пълни резултати при извършване на хромоендоскопия с метиленово синьо, има няколко варианта за „подготовка“ на лигавицата на хранопровода и стомаха преди прилагане на разтвора на метиленово синьо. Първо, стомахът трябва да се почисти от слуз, която също може да се оцвети с метиленово синьо. За тази цел, 2 часа преди ендоскопското изследване, на пациентите се препоръчва да приемат 1,5-2 г сода бикарбонат, разтворена в 50 мл топла вода, след това 1 час преди изследването - 50 мл 0,25% воден разтвор на метиленово синьо. След това се извършва езофагогастроскопия (ЕГДС) по обичайния метод. При извършване на ендоскопско изследване е препоръчително внимателно да се оцени наличието или отсъствието на оцветяване на лигавицата на хранопровода, стомаха, да се определи интензивността на оцветяване, местоположението и границите на оцветените области на лигавицата на стомаха и хранопровода.

Според друг метод за подготовка на стомашната лигавица на пациенти за хромоендоскопия, първо се прилага разтвор на ацетилцистеин за отстраняване на повърхностния секрет, чието време на действие е 2 минути, след което се прилага 0,5% разтвор на метиленово синьо. Според следващия вариант, хромоендоскопията с метиленово синьо може да се извърши успешно след напръскване с муколитични разтвори за отмиване на стомашния секрет, както и за отстраняване на излишното багрило.

Методът на ендоскопска хромоскопия с използване на 0,5% разтвор на метиленово синьо е доста информативен, особено след като ендоскопистът е бил подготвен за такова изследване и с постоянното си желание да идентифицира и разпознае естеството на патологичните промени в лигавицата на хранопровода и стомаха във всеки конкретен случай.

При подготовка на пациент за езофагеална хромоендоскопия, вместо муколитик (проназа), през катетъра може да се впръска 20 ml (за всеки 5 cm от хранопровода) 10% разтвор на N-азетилустеин. След това е препоръчително да се въведе 0,5% разтвор на метиленово синьо. Излишното багрило трябва да се отмие с 50-120 ml вода или физиологичен разтвор след 2 минути. Оцветяването на лигавицата се счита за положително, когато се появи син или виолетов цвят, който се запазва въпреки последващото отмиване на излишното багрило с физиологичен разтвор или вода. След това се извършва ендоскопско изследване на изследвания орган и целенасочени биопсии на патологични области на лигавицата.

Същността на механизма на оцветяване на лигавицата е проникването на метиленово синьо на значителна дълбочина през по-широки междуклетъчни канали на туморната тъкан (в сравнение с непроменената лигавица). Пръскането на метиленово синьо върху лигавицата води до синьо оцветяване на раковите области, ясно ги откроявайки на фона на неоцветената лигавица на изследвания орган. Необходимо е да се помни, че метиленовото синьо може да оцвети и области на чревна метаплазия на стомашната лигавица.

Оцветяването на езофагеалната лигавица с метиленово синьо позволява да се подозира наличието на специализиран цилиндричен епител от чревен тип на фона на стратифициран плосък епител на хранопровода (въз основа на резултатите от хистологично изследване на фрагменти от таргетни биопсии с положително оцветяване на лигавицата), да се открие дисплазия и/или ранен рак въз основа на материалите от хистологично изследване на фрагменти от таргетни биопсии (със слабо, хетерогенно оцветяване или при липса на оцветяване с метиленово синьо в областта на локализация на специализиран цилиндричен епител върху езофагеалната лигавица).

Метиленовото синьо селективно оцветява специализиран колонен епител, което позволява диагностицирането на хранопровода на Барет дори при пациенти с много къси сегменти на лезията. В хранопровода на Барет, натрупването на метиленово синьо от клетките може да бъде фокално или дифузно (повече от 75-80% от лигавицата на хранопровода на Барет е оцветена в синьо). По-голямата част от езофагеалната лигавица при пациенти с дълъг сегмент (повече от 6 см) в хранопровода на Барет обикновено е оцветена дифузно.

Тежка дисплазия или ендоскопски неоткриваем аденокарцином въз основа на визуален преглед през ендофиброскоп в хранопровода на Барет може да се открие чрез хистологично изследване на материали от множество насочени биопсии, получени от по-светли зони на оцветяване на син фон на натрупване на багрило от езофагеалната лигавица. Надеждни морфологични признаци на лигавицата на хранопровода на Барет са наличието на специализиран призматичен епител под формата на крипти или вили, покрити с призматични клетки, секретиращи слуз, и бокаловидни клетки в езофагеалната лигавица. Този метод е по-ефективен при диференциране на доброкачествени и злокачествени лезии на езофагеалната и стомашната лигавица, при комплексно използване на разтвори на метиленово синьо и конго червено за оцветяване на лигавицата.

Въпреки факта, че метиленовото синьо е нетоксично съединение с продължителност на действие 3 минути, все пак е препоръчително пациентите да бъдат предупредени за възможността за поява на синьо-зелено оцветена урина и изпражнения (страничен ефект) 24 часа след изследването.

Толуидиновото синьо се използва като 1% разтвор при изследване на пациенти с лезии на лигавицата на хранопровода и стомаха. Преди извършване на хромоендоскопия (преди оцветяване с 1% воден разтвор на толуидиново синьо), подозрителни участъци от лигавицата, където се подозират патологични промени, се напръскват с 1% разтвор на оцетна киселина, който има муколитичен ефект, след което се отмива излишното багрило.

Толуидиново синьо се използва при изследване на пациенти с езофаг на Барет за откриване на области на метаплазия в езофагеалната лигавица. Трябва обаче да се помни, че при оцветяване на езофагеалната лигавица с това багрило не е възможно визуално да се разграничи стомашната метаплазия от чревната метаплазия чрез ендофиброскоп. Оцветяването на периулцерозната зона на лигавицата в синьо може да помогне за разграничаване на доброкачествена язва от улцериран „язвеноподобен“ рак.

Конго червеното е pH индикатор. По време на хромоендоскопско изследване на стомаха, това багрило се използва като 0,3-0,6% разтвор и може да се използва самостоятелно или в комбинация с метиленово синьо. Тези багрила се използват последователно при изследване на пациенти. Първо, стомашната лигавица се оцветява с Конго червено, за да се идентифицират области на мукозна атрофия с области на „неправилно регулиран“ лигавичен релеф. След това лигавицата се оцветява с метиленово синьо, за да се определи чревна метаплазия, която натрупва багрилото. Конго червено като 0,1% разтвор и 20 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат се прилагат върху повърхността на лигавицата, след което тетрагастрин се прилага интрамускулно, след което след 15 и 30 минути се извършва ендоскопско изследване на стомашната лигавица (след като са престанали по-нататъшните промени в цвета на лигавицата). Ранният рак на стомаха се определя като „избелена“ област от лигавицата, която не е оцветена от двете споменати по-горе багрила.

Фенолово червено се използва като 0,1% разтвор по време на стомашна хромоендоскопия. По време на ендоскопско изследване, 1,1% разтвор на фенолово червено и 5% урея се разпределят равномерно върху повърхността на стомашната лигавица, резултатът се оценява 2-4 минути след прилагането на багрилото. Клиничното приложение на това багрило е откриването на замърсяване на стомашната лигавица с Helicobacter pylori (HP), въз основа на способността за определяне на HP чрез повишаване на нивото на уреаза, произвеждана от HP. Промяната в цвета на лигавицата от жълто към червено показва наличието на HP, докато областите на стомашна метаплазия не променят цвета си.

Индиго карминът е багрило, което не се абсорбира, а се отлага във вдлъбнатините на гънките на лигавицата, което създава контрастна повърхност. Благодарение на това се подобрява видимостта на хетерогенността на променените области. Преди хромоендоскопия с индиго кармин, лигавицата предварително се измива с вода за отстраняване на слузта, след което върху лигавицата на изследвания орган се прилага 0,1-1% разтвор на индиго кармин, след което се извършва ендоскопско изследване на лигавицата с последващи (ако е необходимо) таргетни биопсии. Основните показания за биопсии: откриване или съмнение за ранен рак на стомаха; откриване на атрофия на дуоденалните въси при цьолиакия; откриване на патологични промени в лигавицата на хранопровода.

Така наречената „Zoom ендоскопия“ (ендоскопия с увеличение) е полезна при изследване на пациенти за по-прецизна ендоскопска ревизия на подозрителни участъци, особено след оцветяване на лигавицата. Повишаване на контраста на лигавицата е възможно чрез предварително приложение на оцетна киселина (преди оцветяване) върху лигавицата.

За съжаление, според нашите наблюдения, хромоендоскопията не винаги предоставя повече информация за състоянието на човешкия стомашно-чревен тракт, отколкото конвенционалното ендоскопско изследване. Очевидно е, че следователно, след визуален преглед на състоянието на лигавицата на изследвания стомашно-чревен орган, се препоръчва извършването на целенасочена биопсия за получаване на материал за хистологично или цитологично изследване. До известна степен определено „негативно“ отношение на ендоскопистите към хромоендоскопията се дължи и на необходимостта от включване на допълнителен медицински персонал, което води до увеличаване на продължителността на ендоскопското изследване на пациентите.

Проф. Ю. В. Василиев. Хромоендоскопия на хранопровода и стомаха // Международно медицинско списание - № 3 - 2012 г.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]