Тумори на млечната жлеза

Туморите на гърдата се характеризират с наличието на ограничено образувание или зона с нарушение на нормалната ехоструктура на гърдата. Характерът и видът на растеж на обемното образувание се определят въз основа на следните характеристики: структура и естество на контурите; връзка с околните структури; ехогенност и вид вътрешна структура; акустични ефекти, наблюдавани зад тумора; васкуларизация.

Експанзивният растеж предполага гладки контури. Туморът не разрушава околните тъкани, а само ги избутва и компресира. При инфилтративен растеж контурите на образуванието често са неясни и неравномерни. Може да е трудно да се разграничи туморът от околните тъкани.

Туморът може да има собствена анатомична капсула или псевдокапсула, образувана от компресирани или вторично променени околни тъкани.

Ехогенността на тумора може да варира, но злокачествените тумори се характеризират по-скоро с намаляване на общата ехогенност и хетерогенност на вътрешната структура.

Акустичните ефекти при тумори на млечната жлеза варират от леко усилване до появата на акустична сянка зад тумора. Акустична сянка се открива зад 30-65% от злокачествените тумори.

Съотношението на напречния диаметър на тумора (P) към предно-задния диаметър (APD) може да бъде полезно за определяне на характера на образуванието. Когато напречният диаметър (успореден на кожата) е по-голям от предно-задния диаметър (P/APD > 1), т.е. има хоризонтална ориентация, патологичният процес най-често е доброкачествен. Преобладаването на предно-задния размер (P/APD < 1), т.е. вертикалната ориентация, е по-често срещано при злокачествените тумори. Някои автори смятат, че по-успешен критерий за оценка на доброкачествеността или злокачествеността на тумора е сравняването на съотношението P/APD с числото 1,4. В частност, до 100% от раковите заболявания имат съотношение P/APD < 1,4, докато доброкачествените патологични процеси се характеризират с P/APD > 1,4. По този начин, индексът P/APD трябва да се разглежда като един от критериите, характеризиращи тумор.

Доброкачествени тумори на гърдата

Фиброаденоми

Фиброаденомът представлява 95% от всички доброкачествени тумори на млечните жлези. Най-често симптомите на фиброаденом на млечната жлеза се определят при жени на възраст от 15 до 40 години. През този период появата на фиброаденом на млечната жлеза е резултат от анормално развитие на жлезистата тъкан. Фиброаденомът, който се появява и развива при бременна и кърмеща жена, се нарича лактационен фиброаденом. Дълго съществуващите фиброаденоми претърпяват инволюция, хиалинизация и калцификация, което се проявява с хетерогенност на ехоструктурата с наличие на хиперехогенни включвания. Размерът на тези включвания може да бъде много малък или да заема почти цялата формация. Тъй като образуването на фиброаденом е свързано със стимулация с естроген, ново развитие и увеличаване на размера му може да възникне в пременопаузалния и менопаузалния период на фона на хормонозаместителна терапия.

Като правило, фиброаденомът, неговите симптоми са единично образувание. В 10-20% от фиброаденомите са множествени, често двустранни. В около половината от случаите туморът се намира в горния външен квадрант. Размерът на фиброаденома обикновено не надвишава 2-3 см. Формата му често е овална, с преобладаване на дългата ос P над късата ос PZ. Съотношението P/PZ > 1,4 се среща при 86% от фиброаденомите.

Ехографски, фиброаденомът е солидно образувание с ясни, равномерни контури. При компресия от сензор се наблюдава симптом на "плъзгане" - изместване на тумора в околните тъкани, което потвърждава разширяващия се характер на растежа на фиброаденома. В зависимост от размера на фиброаденома, ултразвуковата картина има свои собствени характеристики. Така, при размери до 1 см се отбелязва правилна кръгла форма, хомогенна вътрешна структура с намалена ехогенност. Контурите са равномерни, ясни или неясни. Хиперехогенен ръб по периферията се наблюдава в около 50% от случаите. Симптомите на фиброаденом на млечната жлеза - повече от 2 см често имат неправилна кръгла форма, ясен, равномерен или неравен контур. Колкото по-голям е размерът и продължителността на фиброаденома, толкова по-често се определя хиперехогенен ръб, причинен от дегенерация на околните тъкани. В повече от половината от случаите се наблюдава хетерогенност на вътрешната структура на фона на общо намаляване на ехогенността. В 25% от случаите се наблюдават микро- и дори макрокалцификации. Често се откриват включвания, съдържащи течност. Фиброаденом, по-голям от 6 см, се нарича гигантски. Този тумор се характеризира с бавно развитие и поява на големи кораловидни петрификации с изразена акустична сянка. Според ехогенността, фиброаденомът може да бъде хипоехогенен, изоехогенен и хиперехогенен. Откриването на фиброаденоми с помощта на ехография зависи от ехогенността на околните тъкани.

Хипоехогенният фиброаденом е слабо диференциран в млечната жлеза с повишено съдържание на мастна тъкан. В същото време, добре очертан и изявен хипо- или изоехогенен мастен лобул на фона на околните тъкани може да имитира фиброаденом.

Ограничена област на фиброза или склерозираща нодуларна аденоза може също да имитира фиброаденом.

Ултразвуковото изобразяване на фиброаденом на млечната жлеза може да маскира, особено при млади пациенти, добре очертан злокачествен тумор (обикновено медуларен рак).

Дегенеративните промени в структурата на фиброаденома под формата на акустични сенки зад калцификати, хетерогенност на вътрешната структура и неравни контури могат да имитират симптомите на рак на гърдата при по-възрастни жени.

Фиброаденомите с големи калцификати се диференцират добре чрез рентгенова мамография. При липса на калцификати, рентгеновата мамография не може да разграничи симптомите на фиброаденом на млечната жлеза от киста.

Важен диагностичен критерий при ехографията може да бъде оценката на васкуларизацията на тумора. Според Чорсевани и Моришима, васкуларизацията се определя в приблизително 36,0% от фиброаденомите (средната възраст на жените е 38,5 години). Идентифицираните съдове са разположени по периферията на възлите в 67,0-81,1%, в целия възел - в 13,6%, неравномерно разпределение на съдовете е установено само в един случай (4,6%).

В работата на Косгров се посочва, че откриването на съдове в предварително неваскуларизирани фиброаденоми с помощта на цветно доплерово картографиране позволява да се подозира злокачествено заболяване.

Филоден тумор

Това е рядък фиброепителен тумор на млечната жлеза. В напречно сечение наподобява сгънати зелеви листа. Туморът най-често се появява на възраст 50-60 години. Тъй като е доброкачествен, туморът в 10% от случаите може да се дегенерира в сарком. Диференцирането на доброкачествения или злокачествения характер на лезията е възможно само хистологично. Ехографската картина се характеризира с визуализация на солидно хипоехогенно, добре ограничено образувание без допълнителни акустични ефекти. Структурата на тумора може да бъде хетерогенна поради кистозни цепковидни кухини.

Липома

Истинските липоми са възел от зряла мастна тъкан, заобиколен от съединителнотъканна капсула. При палпация се открива меко, подвижно образувание в млечната жлеза. Ултразвуковата картина на липома наподобява мастната тъкан на млечната жлеза - хипоехогенна, хомогенна, свиваема. При наличие на фиброзни включвания, структурата на липома е по-слабо изразена.

Хомогенна, с хиперехогенни включвания, може да се открие хиперехогенен ръб. Липомът може да бъде труден за изолиране в млечната жлеза с повишено съдържание на мастна тъкан. По време на ехографията липомът трябва да се диференцира от фиброаденом, с много контрастиращ мастен лобул или други мастни включвания.

Аденолипомът, фиброаденолипомът са вариант на фиброаденом и представляват капсулиран тумор, състоящ се от мастна, фиброзна тъкан и епителни структури. Аденолипомите могат да достигнат големи размери. При ехография аденолипомите имат хетерогенна структура с хипо- и хиперехогенни включвания.

Фиброангиолипомът може да бъде много ехогенен. При жени в напреднала възраст се открива прозрачно образувание в плътна фиброзна капсула. Липсата на капсула не позволява диференцирането на липома от околната мастна тъкан. Туморът може да достигне големи размери.

Хамартом

Хамартомът е рядък доброкачествен тумор на млечната жлеза. Може да се локализира както в самата жлеза, така и на разстояние от нея. Ултразвуковият образ на хамартома е много вариабилен и зависи от количеството мастна и фиброгландуларна тъкан под формата на хипоехогенни и ехогенни области. Ефектът на дистално псевдоусилване или затихване се определя в зависимост от структурата на тумора. Рентгеновата мамография разкрива добре ограничено капсулирано образувание с хетерогенна структура.

Папилома

Папиломатозата е неопластично папиларообразуване в млечния канал. Тези папиларни образувания са доброкачествени пролиферации на някои клетки от дукталния епител. Най-често се появяват на възраст 40-45 години като единично включване в терминалния канал или в млечния синус. Повечето единични интрадуктални папиломи са доброкачествени. Единичните интрадуктални папиломи се появяват като маси, които са трудни за разграничаване от фиброаденом. Те рядко са по-големи от 1 см.

Ултразвуковото изображение на интрадукталния папилом може да бъде от четири вида:

1. интрадуктален;
2. интракистозен;
3. твърдо вещество;
4. специфични (многокухинен и петнист образ).

Ултразвуковото изображение на интрадукталния тип папилом може да бъде под формата на изолирано разширение на канала или твърдо образувание с кръгла форма, с различна ехогенност, без ефект на дистално затихване на фона на изолирано разширение на канала.

Интракистозният тип може да бъде представен чрез ултразвуково изображение на киста с твърди включвания по вътрешния контур. Твърдият компонент може да бъде с различни размери и ехогенност.

Твърдият тип се характеризира с наличието на малка твърда структура (максимален размер 9 мм) със свързващ или близко разположен разширен млечен канал. Повечето твърди образувания имат задно усилване; никога няма акустична сянка. Характерни са високи съотношения P/PZ.

Дифузната интрадуктална папиломатоза е характерна за лезии на терминалните, периферни млечни каналчета. Като заболяване на млади жени, тя има второ наименование - ювенилна папиломатоза. В 40% от случаите е съпроводена с атипична хиперплазия на епителни клетки с подозрителен хистологичен характер. Ето защо дифузната папиломатоза е свързана с висок риск от развитие на рак на гърдата. Ехографска картина на ювенилна папиломатоза

Характеризира се с наличието на слабо ограничена хетерогенна маса без ефект на дистално отслабване, с малки анехогенни области по краищата или около образуванието. По време на ултразвуково изследване е необходимо да се оцени равномерността и яснотата както на външните, така и на вътрешните контури, а ако се установи кистозно разширение, и възбудата на съдържанието. Мамографията не е информативна. Галактографията е основният метод за визуализиране на интрадуктални образувания. Чрез въвеждане на контраст е възможно да се открие не само запушване, но и много малък дефект в стената на канала. Има данни за ехогалактография с ултразвукова оценка на контрастирани канали.

Склероза на жлезиста тъкан (склерозираща аденоза)

Тъканната склероза обикновено съпътства инволюционни процеси и е вариант на жлезиста дегенерация. Ултразвуковата картина е доста неспецифична. Най-често се определят хиперехогенни структури или техни клъстери, зад които се открива акустична сянка с различна интензивност. Задната стена и подлежащите структури не се диференцират. Ултразвуковият образ на склеротичните тъкани може да се характеризира само с акустична сянка с неправилна форма. Рискът от пропускане на злокачествен процес, разположен в зоната на акустичната сянка, налага извършването на биопсия и морфологична проверка на процеса.

Стеатонекроза

Това е рядко заболяване на млечните жлези, което обикновено се среща при жени в напреднала възраст със затлъстяване. Тъй като е резултат от травма на млечната жлеза, стеатонекрозата няма специфична хистологична картина. При стеатонекроза могат да се появят уплътнения на млечната жлеза поради склерозираща аденоза, фиброзни белези, шоколадови кисти с изразена калцификация. Тези промени могат да съществуват години наред или спонтанно да регресират. Обикновено стеатонекрозата се локализира в подкожната или ретронипълната област. При повърхностно разположение стеатонекрозата може да причини фиксация на кожата, ретропозиция и ретракция на зърното. Палпацията на зоната на стеатонекрозата разкрива малък твърд възел с размити контури. Ултразвуковата картина е разнообразна. Некротичната мазнина може да се определи като комплекс от маси, съдържащи течност, като неправилно оформено хипоехогенно или хиперехогенно образувание с дистална акустична сянка. Промените в околните тъкани могат да се изразят като нарушаване на нормалната ориентация на кожата, свиване на връзките на Купър. Диференциалната диагноза се прави с хиперпластичен рак на гърдата, радиални белези, хиперпластична фиброза или остатъчен абсцес и хематом. Подобни промени в структурата на млечната жлеза се наблюдават след биопсия и други видове инвазивни интервенции.

Редки доброкачествени промени в млечната жлеза

Редица редки заболявания на гърдата имат много неспецифични ултразвукови и мамографски характеристики и изискват задължителна биопсия за установяване на диагноза.

Лейомиом

Появата на този доброкачествен тумор е следствие от недоразвитието на гладката мускулатура на млечната жлеза. Мамографските и ултразвуковите изображения са неспецифични. На ехограмите лейомиомът се визуализира като солидно, добре ограничено образувание с хомогенна вътрешна структура.

Ретронипелен аденом

Ретронипълният аденом на зърното е доброкачествено пролиферативно заболяване на зърното. Характеризира се с изглаждане, прибиране и обръщане на зърното поради образуванието, разположено в ретронипълната област. Абразията на зърното предполага клинична диагноза за злокачествена лезия (болест на Пейджет) още преди биопсия. Ултразвуковите и мамографските данни не позволяват диференцирането на този доброкачествен тумор от неговия злокачествен аналог.

Диабетна фиброза

Тази лезия на гърдата може да се появи при пациенти с диабет. Палпацията разкрива твърди, бучки, които не са сраснали с околните тъкани. Ехографията разкрива изразени акустични сенки зад повърхностните части на гърдата, маскиращи подлежащите тъкани. Ракът на гърдата показва неспецифично дифузно потъмняване. Пункционната биопсия е неподходяща поради високата плътност на палпируемите маси. Това не позволява на иглата да събере достатъчно материал за поставяне на диагноза.