Рак на гърдата (рак на гърдата)

Ракът на гърдата, или ракът на млечната жлеза, се среща при всяка десета жена. Смъртността сред засегнатите е около 50%. Основната причина за високата смъртност е напредналият стадий на заболяването. Така, пациентите със стадий I и II, когато има реален шанс за успех на операцията и благоприятни дългосрочни резултати, средно в Украйна съставляват само 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми рак на гърдата

Признаците на рак на гърдата са доста разнообразни и могат да бъдат подобни на други заболявания на млечните жлези. Основните признаци на това заболяване включват ерозивни образувания върху и около зърното, секрет от зърното с кръв, нарушаване на границите на млечната жлеза и трайно втвърдяване в жлезата. Прибиране на зърното и набръчкване на кожата, подуване на гърдата и нейната деформация също могат да бъдат признаци за развитие на неоплазма. Трябва да се помни, че само квалифициран специалист може да разграничи признаците и да постави диагноза, така че ако имате някакви симптоми, които ви притесняват, трябва да се консултирате с мамолог.

Характерни клинични признаци:

• туморът обикновено е едностранен;
• размери на тумора от няколко милиметра до 10 см или повече;
• границите на тумора са неясни, повърхността е неравна, неравна, консистенцията зависи от хистотипа;
• характерна локализация - горно-външен квадрант;
• асиметрия на млечните жлези;
• промени в кожата под формата на „платформа“, „лимонова кора“;
• при болестта на Пейджет - екзема-, псориазис-подобни промени в ареолата и зърното;
• прибиране на зърната;
• кърваво течение от зърното;
• палпация на аксиларните, под- и надключичните лимфни възли.

В зависимост от формата и вида на заболяването, онкологът-мамолог диференцира рака на гърдата и разграничава следните форми:

• При нодуларната форма на заболяването, палпацията може да разкрие твърдо, закръглено образувание, което няма ясни граници и като правило не причинява болка. Впоследствие може да се наблюдава прибиране и набръчкване на кожата, образуване на лимонова кора, ниска подвижност или пълна неподвижност на неоплазмата, промени във външния вид на зърното и увеличаване на размера на лимфните възли в областта на подмишниците.
• В оточната форма синдромът на болката често не се изразява, бучката се характеризира с бърз растеж, кожата и тъканите на млечната жлеза набъбват, зачервяват се, стават по-дебели, а ранните метастази се появяват в аксиларните лимфни възли.
• Еризипелоподобната форма се характеризира с ясно изразена хиперемия на кожата и поява на образувания по повърхността ѝ, наподобяващи езици на пламъка. Туморът не се палпира при палпация, зачервяването на кожата може да засегне областта на гърдите, телесната температура може да се повиши до четиридесет градуса и се наблюдава бързо метастазиране в лимфните възли.
• При маститоподобната форма се наблюдават висока температура, увеличаване на размера на гърдата или отделните ѝ сегменти, подуване, хиперемия, бързо прогресиране на заболяването и ранна поява на метастази.
• Болестта на Пейджет (увреждане на зърното и ареолата около него) се характеризира с отделяне на клетките в тъканите и образуване на язви по зърното. С напредването на заболяването зърното се разрушава и на негово място се появява язвено образувание.
• При рак на черупката, гърдата намалява по размер, подвижността ѝ е ограничена, кожата е удебелена и неравна, подобно на черупка, и могат да бъдат засегнати и двете млечни жлези.
• Латентната форма може да се прояви като уголемени лимфни възли в аксиларната област, докато самата неоплазма, като правило, не може да се усети.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Етапи

• Нулевият етап се характеризира с това, че туморът е локализиран в областта на появата си и не се простира извън нейните граници.
• Първият етап се характеризира с увреждане на близките тъкани, размерът на неоплазмата обикновено не надвишава два сантиметра, лимфните възли не са засегнати.
• На втория етап размерът на неоплазмата може да достигне пет сантиметра, засегнати са лимфните възли в аксиларната област от страната на увредения орган, на този етап лимфните възли не растат заедно помежду си и с околните тъкани.
• Третият стадий се разделя на два типа - А и Б. При тип А размерът на тумора надвишава пет сантиметра, лимфните възли са силно уголемени и сраснали помежду си или с близки тъкани. При тип Б туморът засяга кожата на млечните жлези, гръдния кош или лимфните възли и може да бъде с различни размери. Наблюдават се също хиперемия, набръчкване и зачервяване на кожата, гърдата или отделните ѝ сегменти се уплътняват и се увеличават по размер. Подобни симптоми се наблюдават и по време на развитието на мастит.
• В четвърти етап туморът засяга лимфните възли в подмишниците и вътре в гръдния кош и се простира отвъд гръдния кош. Туморът може да се разпространи и в лимфните възли, разположени над ключицата, както и да увреди черния дроб, белите дробове, мозъка и др.

[ 12 ], [ 13 ]

Форми

В момента има две общоприети клинични класификации на рака на гърдата.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Класификация по етапи

• 1 - малък тумор с диаметър до 2 см, разположен в дебелината на засегнатия орган, не се разпространява в околните тъкани и обвивки и без хистологично потвърдено увреждане на регионалната лимфна система
• 2a - Диаметърът на тумора не е > 5 cm, разпространява се в тъканта, има адхезия към кожата: симптом на набръчкване, без метастази
• 2b - Диаметър на тумора не > 5 cm, разпространява се в тъканта, има адхезия към кожата: симптом на набръчкване, с увреждане на единични аксиларни лимфни възли
• 3a - Размер > 5 см в диаметър. Сливане, врастване и улцерация на кожата. Проникване на неоплазмата в подлежащите фасциално-мускулни слоеве, но без регионални метастази
• 3b - Тумори с всякакъв размер с множество аксиларни или субклавиални и субскапуларни метастази
• 3в - Тумори с всякакъв размер с метастази в надключичните лимфни възли или идентифицирани парастернални метастази
• 4 - Широко разпространено засягане на органи с дисеминация през кожата или обширна улцерация. Размерът на туморния(ите) възел(и) е произволен, възлите са здраво фиксирани към гръдния кош, със или без метастази в регионалните лимфни възли. Наличие на отдалечени метастази.

[ 18 ], [ 19 ]

Класификация на рака на гърдата по TNM

• T1 - Тумор по-малък от 2 см без засягане на кожата, зърното (с изключение на болестта на Пейджет) и фиксация към гръдната стена.
• T2 - Тумор 2-5 см с ограничена ретракция, набръчкване на кожата, ретракция на зърното със субарсоларна локализация на тумора, болест на Пейджет, простираща се отвъд зърното
• TZ - Тумор 5-10 см или кожни лезии в една или друга форма или фиксация към гръдния мускул
• T4 - Тумор по-голям от 10 см или кожни лезии от някаква форма, които надвишават размера на тумора, но са в засегнатия орган, или фиксация на млечната жлеза към гръдната стена

Регионални лимфни възли

• N0 - Регионалните лимфни възли не са палпируеми
• N1 - Плътните, разместени лимфни възли са палпируеми
• N2 - Аксиларните лимфни възли са големи, сраснали, органично подвижни

Отдалечени метастази

• M0 - Едностранно подуване на надключични или подключични лимфни възли или ръката
• M1 - Няма далечни метастази

Наличие на отдалечени метастази - кожни лезии извън млечната жлеза, метастази в противоположната подмишница, метастази в другата млечна жлеза, метастази в други органи

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Класификация на рака на гърдата според СЗО (1981 г.)

1. Преинвазивни (интрадуктални и лобуларни).
2. Инвазивен (дуктален, лобуларен, мукозен, медуларен, тубуларен, аденоидно-кистичен, секреторен, апокринен, метапластичен).
3. Болест на Пейджет (рак на зърната).

Според хистологичната структура се разграничават следните:

• Интрадуктален и интралобуларен неинфилтриращ карцином, т.нар. карцином in situ;
• Инфилтриращ карцином;
• Специални хистологични варианти на карциноми:
  • медуларен;
  • папиларен;
  • решетка;
  • слуз;
  • плоскоклетъчен;
  • Болест на Пейджет.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Клинични форми на рак на гърдата

Клиничните форми на рак на гърдата са много разнообразни. Често се бъркат симптомите на фиброаденом на млечната жлеза, които могат да имитират по-тежко заболяване. Съществуват нодуларни (най-често срещаните), дифузни форми на злокачествено новообразувание и рак на Пейджет. При нодуларната форма туморът може да бъде сферичен, звездовиден или смесен. Туморният възел е с плътна консистенция, обикновено безболезнен, движи се само с тъканта на млечната жлеза. Често, още в ранните стадии, над него се определя симптом на набръчкване на кожата, симптом на платформа или симптом на ретракция. Значително локално разпространение на процеса се доказва от кожен оток (симптом на "портокалова кора"), врастване на кожата, улцерация, интрадермални дисеминации, ретракция на зърната. Нодуларните ограничено растящи форми на рак се характеризират с по-бавен ход и по-малка интензивност на метастазиране от дифузните.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Усложнения и последствия

Метастазите започват да се развиват практически от момента на появата на злокачествен тумор. Клетките му навлизат в лумена на кръвоносните или лимфните съдове и се преместват в други области, след което започват да растат и да образуват метастази, които се характеризират с бързо или постепенно прогресиране. Метастазите при рак на гърдата се появяват в подмишниците, под ключиците и над ключиците (лимфогенни метастази). Хематогенните метастази често се образуват в костите, белите дробове, черния дроб и бъбреците. Ракът на гърдата може да причини скрити метастази, които могат да се проявят само седем до десет или повече години след отстраняването на първичния тумор.

Метастазите се появяват предимно през лимфната система.

Регионалните лимфни възли са:

Аксиларни (от засегнатата страна) и интерпекторални (лимфни възли на Ротгер); разположени по протежение на аксиларната вена и нейните притоци и са разделени на следните нива:

• Ниво 1 (долна аксиларна част) - лимфни възли, разположени странично от страничния ръб на малкия гръден мускул;
• Ниво 2 (среден аксиларна част) - лимфни възли, разположени между медиалния и страничния ръб на малкия гръден мускул, и интерпекторални (лимфни възли на Ротгер);
• Ниво 3 (апикално-аксиларно) - лимфни възли, разположени медиално от медиалния ръб на малкия гръден мускул, включително подключичните и апикалните.

Вътрешните млечни лимфни възли (ипсилатерални на засегнатото място) се намират в ендоторакалната фасция в междуребрените пространства по протежение на стерналния ръб. Всички други лимфни възли, засегнати от метастази, включително надключични, цервикални или контралатерални вътрешни млечни лимфни възли, се наричат отдалечени метастази - Ml.

Към момента на поставяне на диагнозата, регионални метастази се откриват при 50% от пациентите.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диагностика рак на гърдата

Ракът на гърдата се диагностицира съгласно установените в световен мащаб стандарти:

• Инспекция, палпация;
• Биопсията е изследване на жлезните клетки, биопсията може да бъде частична или пълна (в случай на резекция на патологичния сектор). Извършва се с помощта на тънка игла;
• Ултразвук – ултразвуково сканиране на жлезата и подмишниците;
• Мамографията е основната част от диагностиката за определяне на фиброми, кисти, фиброаденоми, локализация на тумори. Това рентгеново изследване е абсолютно безболезнено и много информативно;
• Имунохистохимичен анализ – определяне на рецептори към естрогени, прогестерон, т.е. резистентност на неоплазмата към хормонална терапия. Материалът за изследването е туморна тъкан, взета чрез биопсия;
• Анализ на туморни маркери.

Посещението при мамолог или гинеколог трябва да е задължително, дори ако самопрегледът не разкрие тревожни симптоми, характеризиращи злокачествено новообразувание. Такъв превантивен преглед трябва да се прави поне веднъж годишно, а жена над 50 години трябва да го прави веднъж на всеки шест месеца. Консултацията трябва да се насрочи за периода между 5-ия и 12-ия ден от менструалния цикъл, като се започне броенето от първия ден. Прегледът се извършва визуално и чрез палпация. На изследване подлежат и симетрията на жлезите, наличието на евентуални промени по кожата, зърната и подмишниците, където се намират лимфните възли.

Рентгенова снимка на жлезите - мамография. Избира се и периодът между 5-ия и 12-ия ден от цикъла, като по правило мамографията се предписва в деня на прегледа от лекар. Мамографията е задължителна за жени над 40 години.

Често се предписва и дуктография, или контрастна мамография. По този начин се изследват каналите на жлезата за скрити патологии, които могат да бъдат асимптоматични. Ако ракът на гърдата се крие в каналите, рентгеновата снимка го показва като област, която не е запълнена с контраст.

Ултразвуковото сканиране помага да се уточни състоянието и структурата на изследваното уплътнение. По този начин могат да се диференцират кисти, аденоми, доброкачествени уплътнения, подобни по симптоми на злокачествени новообразувания. Ако диагнозата все още не е уточнена с помощта на горните методи, се предписва биопсия.

Биопсията може или да потвърди диагнозата, или да я изключи. Биопсията включва вземане на материал с помощта на тънка игла, след което тъканта се подлага на микроскопско изследване. Има случаи, когато вземането на материал с помощта на игла е невъзможно, тогава тъканта се получава чрез разрез или в резултат на ексцизия (резекция) на патологичната област на жлезата.

Ако се диагностицира злокачествен тумор на жлезистата тъкан на млечната жлеза, може да се предпише набор от допълнителни изследвания. В зависимост от диагнозата и стадия на развитие на онкологичния процес се предписва ултразвуково изследване на коремните органи, тазовите органи, ЯМР или КТ, както и изследване на скелетната система.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лечение рак на гърдата

Основните терапевтични интервенции се разделят на локално-регионални (хирургична интервенция, лъчетерапия) и системни (химиотерапия, хормонална терапия).

Лечението на рак на гърдата включва цялостен подход и включва хирургична интервенция, химиотерапия и лъчетерапия, както и хормонално лечение. Изборът на метод зависи от много обстоятелства, по-специално от структурата на тумора, скоростта на неговото развитие, наличието на метастази, възрастта на пациента, функционирането на яйчниците и др. Режимът на лечение се предписва само от опитен специалист след пълен преглед. В ранните стадии злокачественото новообразувание може да бъде напълно излекувано. При лечението се използват следните методи:

• Лумпектомия. Туморът се отстранява заедно със съседните незасегнати тъкани, като млечната жлеза се запазва частично. Тази процедура се извършва изключително в нулев стадий на злокачествени новообразувания и се комбинира с методи на лъчетерапия при млади жени.
• Секторната резекция на засегнатия орган включва частично отстраняване на млечната жлеза и пълно отстраняване на лимфните възли в областта на подмишниците, извършва се в нулевия и първия стадий на заболяването и се комбинира със сеанси на лъчетерапия.
• По време на мастектомия млечната жлеза и някои лимфни възли се отстраняват, като се запазва гръдният мускул. По време на разширена мастектомия лимфните възли в подключичната и аксиларната област се отстраняват заедно с жлезата. По време на разширена радикална мастектомия с млечната жлеза и лимфните възли, ребрата, гръдната кост и гръдният мускул се отстраняват частично. Тази процедура се извършва в случаите, когато туморът расте в околната тъкан.
• Химиотерапията за рак на гърдата помага за елиминирането на анормални клетки, които може да са се разпространили в други области. Това лечение обикновено се прилага две седмици до два месеца след операцията в продължение на три до шест месеца.
• Хормоналната терапия е необходима, за да се спре влиянието на половите хормони (главно естрогени) върху злокачествените клетки, което допринася за тяхното развитие. За тези цели на жените се предписва тамоксифен, а в някои случаи се извършва отстраняване на яйчниците.
• Лъчетерапията има локален ефект и лимфодренажни пътища. Преди операцията се предписва лъчетерапия, за да се намали размерът на тумора и да се елиминират най-агресивните му клетки. В следоперативния период лъчетерапията помага за елиминирането на туморните клетки, които могат да останат както в засегнатата област, така и извън нея. Страничните ефекти от лъчетерапията са изпълнени с изгаряния на кожата, пневмония и фрактури на ребрата.

Лечение на рак на гърдата по етапи

Изборът на метод на лечение зависи главно от стадия на заболяването.

В стадии I и IIa е показано хирургично лечение без използване на допълнителни терапевтични методи.

Обхват на хирургичното лечение:

• Радикална мастектомия според Холстел-Майер.
• Разширена радикална мастектомия.
• Операцията на Поети е радикална мастектомия със запазване на големия гръден мускул.
• Мастектомия с отстраняване на аксиларни лимфни възли.
• Мастектомия.
• Радикална резекция на млечната жлеза в комбинация с парастернална лимфаденектомия (ендоскопски вариант).

При злокачествени неоплазми в стадий III, IIIa и IIIb е показано комбинирано лечение - радикална мастектомия с предоперативна лъчетерапия или химиотерапия.

По време на лъчетерапията се облъчват млечната жлеза и зоните с регионални метастази.

При провеждане на химиотерапия се препоръчва използването на следните схеми:

• CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-флуороурацил);
• AC (доксорубипин, циклофосфамид);
• RAS (5-флуороурацил, доксорубипин, циклофосфамид);
• ICE (Ифосфамид, Карбоплатин, Етопозид);
• Паклитаксел.

При злокачествени неоплазми в стадий IIIb се използва комплексно лечение: предоперативна лъчетерапия, радикална мастектомия и хормонална терапия.

Принципът на хормоналното действие е да забави развитието на туморните клетки или да предизвика тяхната регресия чрез въздействие върху хормоналните рецептори. Хормоналната терапия може да се проведе с помощта на следните методи:

• хирургично отстраняване на източника на хормони (оофоректомия, адреналектомия, хипофизектомия) или потискане на функцията на органите чрез радиационно облъчване;
• прилагане на хормони за потискане на функцията на ендокринната жлеза (естрогени, андрогени, кортикостероиди);
• въвеждане на антагонисти на хормони, които се конкурират на клетъчно ниво (антиестрогени - тамоксифен; бромокриптин).

В етап IV, особено при наличие на множество отдалечени метастази, лечението включва хормонална терапия и химиотерапия.

През последните години лечението на рак на гърдата в световен мащаб все повече се фокусира върху операции за запазване на органи.

Счита се за доказано, че пациенти със стадий T1-2, N0-1 на заболяването са подходящи за органосъхраняващо лечение.

Обемът на операцията трябва да съответства на абластичните техники, т.е. достатъчен за отстраняване на целия тумор със съседните тъкани. Практиката относно регионалните лимфни възли остава спорна. Адювантната полихимиотерапия, проведена в следоперативния период, увеличава шансовете за безрецидивно протичане.

Предотвратяване

В комплекса от превантивни мерки, насочени към ранно откриване на рак на гърдата, самопрегледът играе основна роля. Препоръчително е жената да палпира млечните си жлези веднъж месечно в първата фаза на менструалния цикъл. По време на прегледа е необходимо да се обърне внимание на наличието на образувания в дебелината на жлезата и да се идентифицират болезнени участъци от нея.

От инструменталните методи за превантивен преглед на млечните жлези се използват рентгенова мамография и сономамография. Мамографията трябва да се извършва от 5-ия до 12-ия ден от началото на менструалния цикъл. Изследването е показано за жени над 40 години - редовно веднъж на 2 години, след 50 години - ежегодно.

Сономамографията трябва да се извърши:

• при изследване на млечните жлези на жени под 30-годишна възраст;
• когато се открият рентгенологично плътни образувания на млечните жлези и се подозира злокачествено новообразувание;
• както е показано при деца и юноши, бременни и кърмещи жени.

Ракът на гърдата е едно от най-опасните женски заболявания днес, като особеността на тази патология е възможността за предотвратяване на това заболяване и спирането му, ако се диагностицира рано. Ето защо е необходимо редовно да се извършва самопалпация на жлезите, а още по-подходящи са планираните профилактични прегледи при специалист.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]