Химиотерапия за рак на гърдата

Химиотерапията за рак на гърдата е лекарствено лечение, насочено към унищожаване на делящи се туморни клетки в цялото тяло. Използва се като част от комбиниран подход, заедно с хирургия, лъчетерапия и, когато е показано, таргетни и имунни лекарства. Целите зависят от ситуацията: свиване на тумора преди операцията, намаляване на риска от рецидив след операцията или контролиране на заболяването при напреднало заболяване. [1]

В ранните стадии основната цел е да се намали вероятността от бъдещ рецидив на заболяването. За тази цел химиотерапията се прилага преди операцията (неоадювантна) или след нея (адювантна). Времето за провеждане зависи от размера и биологията на тумора, състоянието на аксиларните лимфни възли и планирания вид операция. Неоадювантното лечение предлага допълнителни предимства: то позволява оценка на чувствителността на тумора и увеличава шанса за органосъхраняваща операция. [2]

При локално напреднал и метастатичен рак, химиотерапията помага за намаляване на симптомите, забавяне на прогресията и удължаване на живота. Изборът на схеми на лечение взема предвид предишните линии на терапия, съпътстващите заболявания и желания баланс между ефикасност и поносимост. Персонализацията е особено важна тук: едно и също лекарство може да е подходящо за един пациент, но не и за друг. [3]

Съвременните насоки подчертават, че „химиотерапията“ не е единичен режим, а цял набор от доказани комбинации и последователности. Повечето препоръчителни режими са тествани в рандомизирани проучвания и имат високо ниво на доказателства, което позволява на лекарите да разчитат на стандарти, а на пациентите да разберат прогнозираните ползи и рискове. [4]

Кога е показана химиотерапия: ключови клинични ситуации

Неоадювантна химиотерапия се препоръчва при тумори с повишен риск от рецидив: тройно негативни тумори, тумори със свръхекспресия на рецептор тип 2 за епидермален растежен фактор, засягане на аксиларните лимфни възли и големи първични тумори. Тя увеличава скоростта на пълен патологичен отговор и позволява динамична оценка на чувствителността на тумора към лекарства. [5]

След операцията, адювантната химиотерапия намалява риска от отдалечени метастази и смърт. Решението се основава на комбинация от фактори: размер и степен на тумора, статус на лимфните възли, рецепторен подтип, молекулярни сигнатури, възраст и общо здравословно състояние. Използват се стандартизирани схеми, базирани на антрациклини и таксани, или без антрациклини, ако е противопоказано. [6]

Специална ситуация е остатъчната инвазивна болест след неоадювантна терапия. В тази група добавянето на капецитабин като допълнително адювантно лечение подобри преживяемостта без рецидив и общата преживяемост, особено при пациенти с тройно негативен подтип. Това решение се превърна в стандарт за някои пациенти, след като ползата беше потвърдена в клинично проучване. [7]

За ранния тройно-негативен подтип, добавянето на имунотерапия с пембролизумаб към неоадювантна химиотерапия, последвано от адювантно продължаване на пембролизумаб, се е доказало като ключов подход. Този подход значително увеличава пълния процент на отговор и подобрява преживяемостта без събития и общата преживяемост и се счита за нов стандарт за стадии II-III. [8]

Как да изберете режими: примери и логика на избор

Изборът на режим зависи от туморния подтип. За хормонално-позитивни тумори с неблагоприятни клинични фактори често се използва антрациклин-циклофосфамидна последователност, последвана от таксан, или без антрациклин, ако е противопоказано. За тройно негативни тумори, неоадювантното лечение комбинира таксани и антрациклини и се добавя имунотерапия с пембролизумаб. За тумори, позитивни за рецептор 2 на човешки епидермален растежен фактор, химиотерапията се комбинира с анти-HER2 терапия, както е показано. [9]

Класическите комбинации включват схеми на базата на доксорубицин и циклофосфамид, последвани от паклитаксел, както и схеми на базата на доцетаксел и циклофосфамид без антрациклин. В много случаи „съкратените“ курсове и схемите без антрациклин са приемливи при пациенти с повишен риск от сърдечна токсичност, както е отразено в препоръките. [10]

При пациенти без свръхекспресия на рецептор тип 2 на епидермалния растежен фактор, които имат остатъчно заболяване след неоадювантно лечение, адювантното приложение на капецитабин подобрява резултатите. Това е особено важно за тройно негативния подтип, където допълнителната химиотерапия след операция осигурява измерима полза. [11]

Независимо от избраната комбинация, съвременните стандарти изискват стриктно спазване на принципа за „съвпадение на клиничните характеристики и морфологията“: решението за ескалация или деескалация трябва да се основава на пълната картина – вид тумор, отговор на лечението и поносимост. Това позволява максимална полза и минимизиране на ненужната токсичност. [12]

Как работи курсът: цикли, достъп, поддръжка и наблюдение

Лечението се прилага на „цикли“ през равни интервали, за да се даде възможност на тялото да се възстанови. Преди започване се обсъжда поставянето на венозен порт, за да се защитят периферните вени и да се улесни прилагането на лекарства. Всеки цикъл е съпроводен с премедикация срещу гадене и повръщане, както и с лабораторно наблюдение, за да се гарантира безопасно дозиране. [13]

Превенцията на гаденето и повръщането се основава на еметогенния риск от специфичен режим. Насоките на Американското дружество по клинична онкология и Европейското дружество по медицинска онкология препоръчват комбинации от антагонист на 5-хидрокситриптамин тип 3 рецептор, кортикостероид и, при условия на висок риск, антагонист на неврокинин 1 рецептор. Точният режим се избира индивидуално, като се взема предвид поносимостта. [14]

Рискът от фебрилна неутропения – опасно намаляване на броя на белите кръвни клетки, придружено от треска – се оценява предварително. При очаквани рискове от приблизително 20% или по-високи, както и при режими с високи дози, се препоръчва първична профилактика с гранулоцит-колониостимулиращ фактор през първите 24-72 часа след химиотерапията. Това намалява риска от усложнения и помага за поддържане на планираната интензивност на лечението. [15]

Страничните ефекти се наблюдават при всяко посещение: измерват се кръвни показатели, оценяват се симптомите и се актуализира планът за лечение. Ако е необходимо, дозата се коригира, цикълът се пренасрочва или режимът се променя, за да се поддържа баланс между полза и безопасност. Това динамично наблюдение е част от стандарта и влияе върху общия резултат. [16]

Какво чувства пациентът: често срещани странични ефекти и тяхното предотвратяване

Гаденето и повръщането сега се контролират по-добре от всякога благодарение на многостепенната антиеметична профилактика. Спазването на препоръките и приемането на лекарствата, както е предписано, са от решаващо значение през първите дни след всеки цикъл. Ако симптомите продължават, Вашият лекар може да промени профилактичната комбинация или да добави лекарства от втора линия. [17]

Косопадът е един от най-емоционално опустошителните ефекти. Системите за охлаждане на скалпа значително намаляват риска от тежка алопеция при много режими и се препоръчват като опция за тези, които желаят това. Тяхната ефективност е доказана в рандомизирани проучвания, въпреки че наличността и поносимостта изискват индивидуално обсъждане. [18]

Периферната невропатия – мравучкане, изтръпване и болка в ръцете и краката – се среща по-често при таксани. Ранното съобщаване на симптомите е важно: навременното коригиране на дозата намалява риска от персистиращо увреждане. Поддържащите грижи, физиотерапията и упражненията могат да помогнат за намаляване на тежестта на симптомите и поддържане на функцията. [19]

Антрациклините са полезни, но могат да увредят миокарда, така че при употребата им сърдечната функция се оценява преди, а понякога и по време на лечението. Ако са налице сърдечно-съдови рискови фактори, лекарят избира режими без антрациклини и координира плана за наблюдение с кардиоонколог, за да се осигури безопасно лечение. [20]

Специални клинични сценарии: какво се е променило през последните години

За ранния тройно-негативен подтип, добавянето на пембролизумаб към неоадювантна химиотерапия, последвано от адювантно продължаване, се е превърнало в стандарт. Това е увеличило процента на пълен отговор и е подобрило преживяемостта без събития и общата преживяемост, както е потвърдено от зрели резултати. На практика това означава, че все повече пациенти получават комбинирана имунохимиотерапия в началото. [21]

Ако инвазивното заболяване персистира след неоадювантно лечение, добавянето на капецитабин след операцията е доказано, че подобрява преживяемостта, особено при тройно негативния подтип. Това предоставя втори шанс за „възстановяване“ на микроскопско заболяване, което не е било елиминирано от първоначалния курс. Решението се взема въз основа на поносимостта и остатъчния обем на тумора. [22]

При тумори, позитивни за рецептор 2 на човешки епидермален растежен фактор, химиотерапията се комбинира с анти-HER2 агенти, използвайки специфични протоколи, което надхвърля чисто цитотоксичната терапия, но принципът остава същият: прецизно съчетаване на туморната биология и избраното лечение. Ако антрациклините са противопоказани, се използват напълно свободни от антрациклини последователности. [23]

При метастатично заболяване, химиотерапията се избира въз основа на целите на лечението и поносимостта: налични са лекарства от групите на таксаните, антрациклините, платиновите производни, капецитабина, ерибулина и винорелбина. Решението за използване на монотерапия или комбинирана терапия зависи от прогресията на заболяването, симптомите и предишното лечение. Тази област се променя бързо, предвид появата на нови възможности отвъд класическата химиотерапия. [24]

Фертилитет, бременност и качество на живот

Цитотоксичните лекарства могат да намалят яйчниковия резерв и да доведат до преждевременна яйчникова недостатъчност при пациенти в пременопауза. Поради това се препоръчва ранна консултация относно запазването на фертилитета преди лечението, включително замразяване на яйцеклетки или ембриони и, ако е възможно, временно потискане на яйчниковата функция по време на химиотерапия с агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон. Това увеличава шансовете за запазване на репродуктивната функция. [25]

Водещи организации потвърждават, че фармакологичното потискане на яйчниковата функция с агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон по време на химиотерапия намалява риска от преждевременна яйчникова недостатъчност и може да увеличи вероятността от последваща бременност. Този подход допълва, а не замества криоконсервацията и се обсъжда индивидуално, като се взема предвид времето за започване на лечението. [26]

По време на бременност химиотерапията е разрешена само през втория и третия триместър, като се използват схеми с доказана безопасност, които не включват таргетни анти-HER2 средства или някои други лекарства. През първия триместър цитостатиците са противопоказани поради риска от малформации. Лечението на такива пациенти трябва да бъде мултидисциплинарно, с участието на онколози и акушер-гинеколози. [27]

Качеството на живот по време на лечението се подобрява чрез съвременни стратегии за предотвратяване на странични ефекти: многостепенна антиеметична защита, използване на гранулоцитно-колониостимулиращ фактор за риск от фебрилна неутропения, системи за охлаждане на скалпа за намаляване на косопада и рехабилитация за невропатия. Заедно това прави лечението по-предсказуемо и поносимо. [28]

Какво да попитате на срещата си: практичен контролен списък

Изяснете конкретната цел на вашата химиотерапия: свиване на тумора преди операцията, намаляване на риска от рецидив след операцията или контролиране на симптомите при напреднало заболяване. Разбирането на целта ви помага да понасяте лечението по-лесно и да оцените очакваните ползи. Поискайте разбивка на прогнозираните нива на отговор за вашия подтип. [29]

Поискайте подробен списък на специфичния режим: имена на лекарствата, продължителност на цикъла, общ брой цикли, дали е необходим интравенозен порт и какви изследвания ще се изискват преди всяко посещение. Обсъдете плана за антиеметна профилактика и „План Б“ за незабавно поява на пробивно гадене. [30]

Разберете процентния риск от фебрилна неутропения за вашия режим и критериите за прилагане на гранулоцит-колониостимулиращ фактор. Попитайте кога и как ще бъде приложен, за да се избегне пропускането на оптималния 24-72-часов прозорец след химиотерапия. [31]

Ако запазването на косата и плодовитостта са важни, обсъдете системите за охлаждане на скалпа и мерките за запазване на плодовитостта преди първия цикъл. Това са решения, които трябва да се вземат рано, за да се избегне загуба на време и намаляване на ефективността на противораковата терапия. [32]