Лъчетерапия за рак на гърдата

Лъчетерапията (радиотерапия) остава основен компонент на цялостното лечение на локални форми на рак на гърдата. Тя намалява риска от локален рецидив след операция за съхранение на гърдата и при някои групи пациенти подобрява преживяемостта. Съвременната лъчетерапия съчетава ефикасност, базирана на доказателства, с оптимизирани режими на облъчване, насочени към намаляване на времето за лечение и токсичността. [1]

Основните цели на лъчетерапията са ерадикирането на остатъчни микроскопски лезии в млечната жлеза или в областта на хирургичната рана след мастектомия, както и, ако е необходимо, дрениране на лимфните зони. Изборът на обем и доза зависи от стадия на тумора, вида на операцията, възрастта на пациента, микропатологията и всички съпътстващи системни лечения. [2]

През последните години вълна от преосмисляне на фракционирането заля практиката: умереното и ултракраткото хипофракциониране демонстрираха еквивалентна ефикасност с подобрено удобство за пациента и сравнима дългосрочна токсичност. Тази промяна е потвърдена от рандомизирани проучвания и е включена в насоките на големите онкологични дружества. [3]

Важно е пациентите да разберат, че лъчетерапията е индивидуализиран елемент от лечебния план. Решението за прилагането ѝ се взема от мултидисциплинарен екип, като се вземат предвид хирургията, патологията, системната онкология и пластичната хирургия за реконструкция. [4]

Показания за лъчетерапия и избор на обем на облъчване

След операция за запазване на гърдата, лъчетерапията на цялата гърда е почти винаги показана, тъй като без нея рискът от локален рецидив е значително по-висок. Изключенията са редки и зависят от много нисък риск, основан на патологични и клинични критерии. [5]

След мастектомия, показанията за адювантна лъчетерапия се оценяват въз основа на наличието на рискови фактори: размер на тумора, засягане на лимфните възли, липса на широки граници на ексцизия и инвазивен характер на кожните или гръдните стенови лезии. Ако рискът от рецидив е висок, се препоръчва облъчване на гръдната стена и регионалните лимфни възли. [6]

Лъчетерапия на регионалните лимфни възли (аксиларни, подключични, надключични) се разглежда в случаи на позитивни лимфни възли, засягане на големи лимфни възли или неблагоприятна туморна биология. Решението зависи от броя на засегнатите лимфни възли и дали е извършена дисекция на лимфните възли. [7]

При пациенти с дуктален карцином in situ (DCIS) е показана адювантна лъчетерапия след локална резекция, за да се намали рискът от локален рецидив, особено в случаи на неблагоприятна морфология или висок клас. Лъчетерапията може да бъде отменена в строго подбрани случаи с нисък риск с информирано съгласие. [8]

Таблица 1 - Ключови клинични показания за лъчетерапия

Клинична ситуация	Препоръка за лъчетерапия
Органозапазваща хирургия при инвазивен рак на гърдата	Препоръчва се облъчване на цялата гърда.[9]
Мастектомия, 0 лимфни възли, нисък риск	Обикновено не се изисква, обсъжда се индивидуално. [10]
Мастектомия, ≥4 засегнати лимфни възли	Препоръчва се облъчване на гръдната стена и регионалните лимфни възли. [11]
DCIS след лумпектомия	Препоръчва се за намаляване на риска от локален рецидив; отказ е възможен, ако рискът е нисък. [12]
Положителни граници, инвазивен растеж в кожата	Препоръчва се адювантна лъчетерапия.[13]

Технологии и схеми за облъчване: какво предлага съвременната практика

Използваните техники включват 3D конформна лъчетерапия, лъчетерапия с модулиран интензитет (IMRT), фотонно-електронни комбинации и дълбоко задържане на дишането при вдишване за намаляване на сърдечната доза при тумори от лявата страна. Изборът на техника се определя от анатомията, обема на прицел и наличността на оборудване. [14]

Основната промяна през последните години е преходът към хипофракционирани режими. Умерената хипофракционация (напр. 40 Gy в 15 фракции) е доказано толкова ефективна, колкото локалния контрол, и има по-ниска или сравнима токсичност в сравнение с класическия режим. За много пациенти този режим вече е предпочитан. [15]

Дори по-кратките режими, ултрахипофракционирани (напр. 26 Gy в 5 фракции за 1 седмица), са доказали, че са еквивалентни по отношение на контрола на заболяването и имат приемлива късна токсичност в редица големи проучвания; препоръки за използването на тези режими вече се появяват в клиничната практика, но изборът изисква отчитане на обема на радиация и необходимостта от усилване. [16]

Частично имуностимулиране или предозиране (буст) в туморното ложе се разглежда при пациенти с висок риск от локален рецидив, включително млада възраст, неблагоприятни хистологични характеристики и близки или положителни граници. Решението за буст е индивидуално. [17]

Таблица 2 - Типични схеми за облъчване и области на приложение

Схема (доза)	Брой дроби	Приложение / Бележки
50 Gy в 25 фракции	25	Класическа схема, сега по-рядко използвана. [18]
40 Gy в 15 фракции	15	За повечето се препоръчва умерена хипофракционация. [19]
26 Gy в 5 фракции	5	Ултрахипофракционирането е показано като опция в някои проучвания; необходимо е повишено внимание при облъчване на лимфни възли.[20]
Частично облъчване на млякото 30-38,5 Gy	варира	Селективно за ранно локализирано заболяване; изисква строг подбор. [21]
Допълнителен тласък 10-16 Gy	4-8	За пациенти с висок риск от локален рецидив. [22]

Взаимодействие на лъчетерапията със системна терапия и хронология на лечението

Последователността на операцията, химиотерапията и лъчетерапията зависи от основната стратегия на лечение. Адювантната химиотерапия обикновено включва операция, последвана от химиотерапия и накрая лъчетерапия. Интервали между компонентите от 12-16 седмици се считат за приемливи в някои сценарии. [23]

Когато се прилага предоперативна системна терапия, ситуацията е различна: оценката на отговора на неоадювантната терапия влияе върху обема и необходимостта от регионално облъчване. След завършване на системното лечение и операцията, лъчетерапията се планира, като се вземат предвид остатъчният тумор и степента на отговор. [24]

Комбинирането на лъчетерапия с таргетна терапия или имунотерапия изисква повишено внимание и координация. Специализирани дружества публикуват специфични рамки за оценка на съвместимостта и безопасността на тези комбинации. В някои случаи са необходими корекции на графика или мониторинг на токсичността. [25]

При подмяна и реконструкция на гърдата, лъчетерапията влияе върху избора на техника и време за реконструкция. Планирането трябва да вземе предвид риска от фиброза и възможните усложнения от импланти или автоложна тъкан. Съвместното решение на хирурга и лъчетерапевта е от решаващо значение. [26]

Таблица 3 - Принципи на координация на лъчетерапията и системната терапия

Сценарий	Препоръчителна последователност
Хирургия → адювантна химиотерапия	Хирургия, химиотерапия, след това лъчетерапия. Интервалът е в рамките на 12-16 седмици. [27]
Неоадювантна терапия → хирургия	Завършване на неоадювантна терапия, оценка на отговора, хирургия, лъчетерапия, както е показано. [28]
Съпътстваща таргетна терапия	Изисква обсъждане; може да се наложи промяна в графика; индивидуална оценка на токсичността. [29]
Реконструкция на гърдата	Координация с хирурга; обсъждане на рисковете от фиброза и проблеми с имплантите. [30]

Странични ефекти от лъчетерапията и принципи на тяхната превенция и лечение

По време на лечението и през първите седмици след това се развива остра реакция. Типичните прояви включват зачервяване на кожата, дразнене, подуване на меките тъкани и временна умора. Основната стратегия е поддържаща кожна терапия, контрол на болката и адекватна грижа за лъчевата рана. [31]

Забавената токсичност се проявява месеци и години по-късно: фиброза на гръдната тъкан, козметични промени и в редки случаи трайно увреждане на кожните структури. Радиационното увреждане на сърцето в случай на лезии от лявата страна и на белите дробове в случай на големи обеми радиационно облъчване също е по-рядко срещано. Изборът на техника (контрол на дишането, IMRT) намалява тези рискове. [32]

Регионалното облъчване може да причини лимфедем и неврологични симптоми. Превенцията включва ранно започване на физиотерапия, инструкции за превенция на лимфедем и наблюдение. Ако се развият симптоми, трябва да се консултирате с лимфолог и специалисти по рехабилитация. [33]

Пациентите се насърчават да дадат информирано съгласие, включително обсъждане на очакваните странични ефекти, мерки за самообслужване и наблюдение след лечението. Мониторингът включва прегледи, оценка на козметичните резултати и, ако е необходимо, образни изследвания. [34]

Таблица 4 - Остро и забавено засягане: симптоми и лечение

Вид токсичност	Основни прояви	Принципи на лечение и превенция
Остра кожна реакция	Еритема, сухота, лющене, дискомфорт	Леки почистващи препарати, овлажнители, избягвайте излагане на слънце, обезболяващи, ако е необходимо. [35]
Умора	Намалена енергия по време и след лечението	Редовна физическа активност, доколкото е поносимо, сън, поддържаща терапия. [36]
Фиброза на млечната тъкан	Уплътняване, козметични промени	Дългосрочно наблюдение, физиотерапия, а в случай на силна тревожност, пластична корекция. [37]
Сърдечна и белодробна токсичност	Потенциален риск при голям обем и облъчване от лявата страна	Техника за респираторна компенсация, намаляване на сърдечната доза, мониторинг. [38]
Лимфедем	Оток на горния крайник по време на облъчване на лимфните възли	Превенция - физикална терапия, ранна компресионна терапия и лечебна терапия. [39]

Иновации и алтернативни подходи

Ултрахипофракционирането (пет фракции за една седмица) е било обект на големи многоцентрови проучвания. Резултатите демонстрират еквивалентност в контрола на заболяването и приемливи ранни и късни странични ефекти при строго подбрани пациенти с ранен стадий на заболяването. Въз основа на тези резултати съответните регулаторни органи и национални организации започнаха да приемат такива режими като опция. [40]

Частичното облъчване на млечната жлеза (APBI) позволява стесняване на зоната на облъчване до туморното легло и намаляване на общото радиационно поле. Този метод е показан при внимателно подбрани ранни случаи, изискващи внимателен подбор въз основа на възрастта, размера на тумора и молекулярните характеристики. [41]

При локално рецидивиращи или метастатични лезии понякога се използва стереотактична лъчетерапия за контролиране на симптомите и удължаване на периода без заболяване. Този подход се развива, но изисква индивидуализиран подход и мултидисциплинарно решение. [42]

Появяват се насоки за безопасно комбиниране на лъчетерапия с нови таргетни и имуно-базирани терапии. Тези документи помагат за оценка на потенциалните синергични ефекти и риска от повишена токсичност, което е важно при предписване на комбинирана терапия. [43]

Таблица 5 - Сравнение на съвременните методи на лъчетерапия

Модалност	Плюсове	Недостатъци/Ограничения
Умерена хипофракция (40 Gy/15)	Кратък курс, доказана ефективност	Широко приложимо, минимални ограничения. [44]
Ултрахипофракция (26 Gy/5)	Много кратък курс, удобен за пациента	Изисква спазване на критериите за подбор; внимание при облъчване на лимфни възли. [45]
АПБИ	По-малък обем на радиация, спестявайки време	Само за избрани пациенти; критериите за подбор са строги. [46]
IMRT/VMAT	По-добра конформност, намалена доза върху рисковите органи	Повече време за планиране, изискващи повече ресурси. [47]
SBRT за метастази	Висок локален контрол, кратки курсове	Не е за широко приложение при системни заболявания. [48]

Практическо ръководство за лекари и пациенти: как да планирате и какво да очаквате

Преди започване на лъчетерапия е необходима подробна оценка: преглед на патологията, хирургичните резултати, стадирането, състоянието на лимфните възли и планираната системна терапия. Необходими са координация на обемите и техниките, изчисляване на дозата за рисковите органи и обсъждане на потенциалните странични ефекти. [49]

Планирането включва компютърна томография (КТ) на позицията на пациента, фиксация и, ако е необходимо, дихателна компенсация за защита на сърцето, контуриране на целевите органи и органите в риск, изчисляване на дозата и контрол на качеството на плана. Пациентът е информиран за продължителността на курса и редовните последващи прегледи. [50]

По време на лечението се наблюдават кожни реакции, общото състояние и евентуални признаци на ранна токсичност. Препоръчват се основни мерки за грижа за кожата и контрол на симптомите. Ако се появят тежки реакции, лечението се коригира от екипа. [51]

След завършване на курса се организира дългосрочно проследяване: оценка на козметичните и функционалните резултати, наблюдение на евентуални късни ефекти и координация с онколога относно по-нататъшна системна терапия и реконструкция. Планът за последващи прегледи обикновено включва прегледи на всеки 3-6 месеца през първите 2 години, след това по-рядко, ако е клинично необходимо. [52]

Таблица 6 - Приблизителен график за проследяване след завършване на лъчетерапията

Период	Прегледи и изследвания
0-2 години	Прегледи на всеки 3-6 месеца; мамография/ултразвук при необходимост. [53]
3-5 години	Прегледи на всеки 6-12 месеца; годишна мамография. [54]
>5 години	Годишни прегледи и мамография; оценка на късните ефекти, ако е необходимо. [55]

Заключение: Какво е важно да знаят пациентът и лекарят

Лъчетерапията за рак на гърдата остава ефективна за намаляване на риска от локален рецидив. Настоящите насоки подкрепят широкото прилагане на хипофракционирани режими като стандартни опции, а ултракратките режими стават приемливи при избрани пациенти. [56]

Изборът на обем, режим и техника на облъчване трябва да бъде индивидуализиран и мотивиран: стадий на заболяването, патологични данни, план за реконструкция, намерения за системна терапия и съпътстващи заболявания. Мултидисциплинарното обсъждане подобрява качеството на решението. [57]

Пациентите трябва да обсъдят с екипа си очакваните странични ефекти, превантивните мерки и мониторинга след лечението. Съвременните методи и техники за планиране позволяват намаляване на дозата върху критични структури и подобряване на качеството на живот след лечението. [58]

Важно е клиницистите да разчитат на настоящите насоки (NCCN, ESMO, ASTRO) и големи клинични проучвания при избора на режими и при въвеждането на нови подходи в практиката; индивидуализацията остава ключов принцип. [59]