Отстраняване на фиброаденом на млечната жлеза

Фиброаденомът е доброкачествен фиброепителен тумор на гърдата, най-често срещан при жени в репродуктивна възраст. В повечето случаи туморът е незлокачествен и може да се наблюдава без операция при липса на симптоми, значителен растеж или подозрителни характеристики при образна диагностика и биопсия. Решението за отстраняване на тумора се основава на неговия размер, прогресия, оплакванията на пациента, резултатите от биопсията и всякакви притеснения относно естеството на тумора. [1]

Медицинските подходи включват клинично наблюдение с ултразвуково насочване, таргетна биопсия с тънка игла или стереотактична биопсия за потвърждаване на диагнозата, перкутанни методи за отстраняване, като вакуумно-асистирана ексцизия, и традиционна хирургична ексцизия. Изборът на метод зависи от размера, местоположението и предпочитанията на пациента. [2]

Настоящите насоки свързват консервативния подход с по-ниски рискове и добро качество на живот, но големи лезии, бързо растящи нодули или съмнителни резултати от биопсия изискват хирургична интервенция. Минимално инвазивните методи за отстраняване намаляват козметичните дефекти и времето за възстановяване. [3]

Целта на тази статия е да предостави практически насоки за лекаря и информирани насоки за пациента: какво да се вземе предвид при избора на стратегия, как да се подготви за отстраняване, какво да се очаква от операцията и периода на възстановяване. [4]

Какво е фиброаденом и колко често се среща?

Фиброаденомът е комбинирана пролиферация на стромата и дукталния епител на млечната жлеза. Хистологично се разграничават прости и сложни варианти; последните могат да съдържат елементи на кистозна дилатация, калцификати, епителна хиперплазия или фокална склерозираща аденома. Тези характеристики са важни, тъй като „сложните“ фиброаденоми са свързани с леко повишен риск от злокачествена трансформация. [5]

Епидемиологията показва висока разпространеност сред млади жени, с пикова честота между 20 и 30 години. В проучвания, базирани на популацията, голяма част от нодулите са с размер до 10 mm, като само малка част надвишават 20 mm. Процентът на откриване зависи от метода на скрининг и популацията. [6]

Клинично, фиброаденомът обикновено се палпира като подвижен, добре дефиниран, безболезнен възел. Може да се появи болка, свързана с менструалния цикъл. Въпреки характерния му вид, окончателното му диференциране от други фиброепителни лезии и редки видове рак е възможно само след адекватна визуализация и, ако е необходимо, хистологично изследване. [7]

Голям фиброаденом или множество възли могат да причинят козметични дефекти или деформации на гърдите, да изискват психологическа подкрепа и да повлияят на решенията за лечение. Пациентката и лекарят трябва да обсъдят не само онкологичния риск, но и естетическите и функционалните аспекти. [8]

Етиология и патогенеза

Точните причини за фиброаденоми са неизвестни, но се смята, че хормоналните фактори играят ключова роля. Туморите най-често се развиват по време на периоди на хормонална активност, особено при юноши и млади жени. Естрогенът стимулира епителната и стромалната пролиферация, което обяснява регресията на някои нодули след менопаузата. [9]

Генетичната предразположеност и факторите на околната среда се обсъждат в литературата, но все още липсват убедителни маркери за риск. Проучванията показват вариабилност в честотата между регионите и популациите, което може да отразява разликите в диагностичните и скрининговите методи. [10]

Някои подтипове фиброаденоми се характеризират с висока стромална клетъчна активност. „Клетъчните“ фиброаденоми са склонни да растат и изискват по-внимателно наблюдение или отстраняване, ако увеличат размера си. Патологичната проверка е важна за диференциране на клетъчните форми от фибросарком и други злокачествени заболявания. [11]

Влиянието на репродуктивните фактори, като бременност и употреба на хормонални контрацептиви, е отбелязано в изолирани проучвания. Бременността може да увеличи растежа на тумора, така че може да се наложи коригиране на стратегиите за лечение въз основа на състоянието на пациента и желанията му относно бременността. [12]

Клинична картина и признаци, изискващи внимание

Фиброаденомът най-често се открива при самопреглед като плътен, подвижен възел. При палпация той обикновено е гладък, еластичен и не е прилепнал към кожата. Възможна е болка, но не винаги е налице. Визуално кожата и зърното често остават непроменени. [13]

Предупредителните признаци, изискващи спешна оценка и евентуално отстраняване, включват: бърз растеж на нодула, промени в характеристиките на нодула при палпация, прикрепване към кожни структури или дълбоки тъкани, поява на кърваво течение от зърното и кожни промени. Тези симптоми изискват допълнителна диагностична оценка и обсъждане на хирургическите възможности. [14]

Възрастта на пациента е важна. Когато се открие нодул при жени над 35 години, диагностичният алгоритъм е по-агресивен, тъй като вероятността от злокачествено заболяване се увеличава с възрастта. В такива случаи често се препоръчва хистологично потвърждение и отстраняване. [15]

Множествените фиброаденоми или големите образувания могат да причинят козметични дефекти, дискомфорт при носене на дрехи и психологически стрес. Тези аспекти също се вземат предвид при вземането на решение за отстраняване, дори ако се смята, че образуванието е доброкачествено. [16]

Диагностика - съвременен алгоритъм

Основните диагностични методи включват клиничен преглед, ултразвук, мамография при по-възрастни пациенти и, ако е необходимо, таргетна биопсия: тънкоиглена аспирационна биопсия или биопсия на гърдата. Ултразвукът е особено информативен при млади пациенти с плътна гръдна тъкан. [17]

За пациенти с типична картина и под 30-годишна възраст може да се обмисли наблюдение с последващ ултразвук. Ако изображението е неубедително, има калцификати или подозрителни области или пациентът е над 35-годишна възраст, се извършва биопсия на мозъчната кост, за да се изясни диагнозата. Решението относно биопсията и вида на биопсията се взема по мултидисциплинарен начин. [18]

Ролята на мамографията се увеличава при пациенти над 40-годишна възраст и при съмнение за калцификати. Мамографията може да разкрие допълнителни характеристики, които не са видими с ултразвук. Ако биопсията потвърди фиброаденом и няма тревожни признаци, може да се обмисли наблюдение или минимално инвазивно отстраняване. [19]

Патологичното изследване на отстранения лимфен възел остава „златният стандарт“ за окончателно потвърждение. Ако биопсията даде неопределен резултат или класификация B3, се обсъждат допълнителни стъпки: разширена биопсия или пълно отстраняване. [20]

Показания за отстраняване на фиброаденом

Показанията се разделят на обективни и субективни. Обективните показания включват: бърз растеж на нодула, размер обикновено >20 mm, подозрителни промени в образната или хистологичната картина, неясни резултати от биопсия, тежка деформация на гърдата и наличие на клетъчен вариант. [21]

Субективните индикации включват значителен дискомфорт, болка, козметични оплаквания и спешно искане от страна на пациента след информирано обсъждане на рисковете и алтернативите. Пациентът има право да участва в решението, като взема предвид личните предпочитания и плановете за бременност. [22]

Ако има фамилна анамнеза за рак на гърдата и има неяснота относно естеството на лезията, прагът за операция може да е по-нисък. В такива ситуации често се използва по-задълбочена диагностична проверка и обсъждане с мултидисциплинарен екип. [23]

Освен това, множествените лимфни възли, когато техният брой или размер водят до значителна деформация на гърдата, също са индикация за хирургично лечение или за поетапно минимално инвазивно отстраняване за възстановяване на формата на гърдата. [24]

Методи за премахване и тяхното сравнение

1. Традиционното хирургично отстраняване под местна или обща анестезия включва отстраняване на тумора и околната тъкан. Този метод осигурява пълна проба за хистология и минимален риск от рецидив, но може да остави белег и да изисква по-дълъг период на възстановяване. [25]
2. Вакуумна ексцизия под ултразвуков контрол. Тази перкутанна техника позволява пълно отстраняване на малки и средни по размер фиброаденоми без голям разрез. Процедурата обикновено се извършва под местна анестезия и намалява козметичните усложнения и времето за възстановяване. [26]
3. Минимално достъпните техники за резекция и ендоскопски техники се използват по-рядко, но могат да бъдат полезни в труднодостъпни зони или когато е необходима естетическа корекция. Освен това съществуват експериментални техники като високоинтензивен фокусиран ултразвук за симптоматични фиброаденоми, но те имат ограничени препоръки и се използват в определени центрове. [27]

Сравнението показва, че перкутанните техники имат сходна ефикасност при малки нодули, по-малко козметични увреждания и нисък процент на усложнения. Въпреки това, в случаи на съмнителна биопсия или големи лезии, отворената ексцизия е за предпочитане, за да се получи пълна проба. Изборът на метод изисква индивидуализация. [28]

Таблица 1. Показания за наблюдение и отстраняване

Показания за наблюдение	Показания за отстраняване
Размер <10 мм с типична картина и потвърждение чрез ултразвук	Бърз растеж на размера
Няма симптоми	Размер >20 мм или козметична деформация
Уверена визуализация и характерен ултразвук	Съмнителни или неопределени резултати от биопсия
Млада възраст и предпочитание към консервативно управление	Клетъчен вариант или B3 патология при биопсия
Възможност за редовно ултразвуково изследване	Спешното желание на пациента да премахне възела

Подготовка за отстраняване и процедурата

Преди операцията се извършва стандартна предоперативна оценка: лабораторни изследвания, както е показано, потвърждаване на местоположението на нодула чрез ултразвук или маркиране чрез клипсиране, ако е необходимо, обсъждане на анестезията и очакваните козметични резултати. При планиране на видеоендоскопска ангиография (VAE) е важно да се оцени достъпността на нодула чрез ултразвук и връзката му с кожата и зърното. [29]

Отвореното изрязване се извършва чрез малък козметичен разрез, като се използват предоперативни маркировки като ориентир. Процедурата включва отстраняване на нодула с минимално количество околна тъкан, за да се запазят контурите на гърдата. Материалът се изпраща за хистология. При необходимост се извършват хемостаза и козметични зашивания. [30]

При вакуумно-асистираното изрязване, устройство се вкарва през малък отвор под местна анестезия. С помощта на кръгъл грайпер пробата се „изсмуква“, докато се използва ултразвуково насочване за оценка на пълнотата на отстраняването. В редки случаи се налага повторна процедура, ако остане остатъчна тъкан. [31]

След процедурата пациентът получава препоръки относно грижата за раната, ограниченията на физическата активност и времето за възстановяване. При перкутанните техники възстановяването обикновено отнема 1-3 дни, докато при отворената ексцизия отнема 7-14 дни, в зависимост от обхвата и характеристиките на заздравяване. [32]

Таблица 2. Сравнение на методите за отстраняване

Параметър	Отворено изрязване	Вакуумно-асистирана ексцизия
Анестезия	Местни или общи	Местно
Белег	Малък, но забележим	Минимална пробивка
Време за възстановяване	7-14 дни	1-3 дни
Хистологичен материал	Пълна извадка	Фрагментарна извадка обикновено е достатъчна
Риск от рецидив	Кратко	Ниско при пълно отстраняване, може да останат остатъци

Усложнения и рискове след отстраняване

Усложненията включват кървене, хематом, инфекция на раната, нарушения на чувствителната кожа и образуване на белези. Вакуумните техники могат да доведат до образуване на сероми и остатъчна тъкан, изискващи повторно отстраняване. Общият риск от сериозни усложнения е нисък. [33]

Козметичните резултати зависят от размера на нодула, техниката на отстраняване и индивидуалния оздравителен отговор. Големи обеми тъкан може да изискват пластична реконструкция за подобряване на контура на гърдата. Обсъждането на естетическите очаквания е от съществено значение преди операцията. [34]

Рядко фиброаденомът може да бъде сложна лезия или да съдържа области на атипия. В такива случаи е необходима обширна патологична проверка и, ако е необходимо, динамично наблюдение или допълнителни интервенции след отстраняването. [35]

Дългосрочните резултати обикновено са благоприятни: с адекватно отстраняване и наблюдение, козметичните и функционалните резултати са задоволителни, а рецидивите са редки. Важно е пациентът да бъде информиран за необходимостта от редовен самопреглед и планирани прегледи. [36]

Таблица 3. Честота на усложненията според прегледите

Усложнение	Отворено изрязване, %	Вакуумно-асистирано изрязване, %
Хематом	1-3	1-4
Инфекция	<1	<1
Непълно премахване	рядък	2-6
Козметични проблеми	2-10	1-5

Алтернативи на хирургията и наблюдението

Консервативното лечение с ултразвуково наблюдение на всеки 6 месеца през първите 2 години се счита за разумна стратегия за типични малки фиброаденоми. Този подход намалява ненужните операции и е свързан с нисък риск от прогресия при повечето пациенти. [37]

Минимално инвазивните перкутанни техники се считат за междинен вариант между наблюдението и отворената хирургия. Те са подходящи за пациенти, които желаят да отстранят нодула по козметични причини без голям разрез. Въпреки това, необходимостта от получаване на пълни хистологични проби трябва да се вземе предвид при избора на метод. [38]

Експерименталните и новите технологии, като например високоинтензивния фокусиран ултразвук, все още са с ограничено приложение и изискват допълнителни изследвания преди широкото им приложение. В настоящия момент насоките ги препоръчват само в клинични изпитвания или специализирани центрове. [39]

Решението за извършване на наблюдение, перкутанна ексцизия или отворена операция трябва да се вземе съвместно от лекаря и пациента, като се вземат предвид клиничната картина, резултатите от образната диагностика и личните предпочитания. Изисква се документирано информирано съгласие. [40]

Таблица 4. Алгоритъм за вземане на решения на практика

Клинична ситуация	Препоръчителни тактики
Млад пациент, типичен ултразвук, размер <10 мм	Ултразвуково проследяване след 6 месеца
Възел 10-20 мм без тревожни признаци	Обсъждане на наблюдението или VAE по искане на пациента
Възел >20 мм или бърз растеж	Хирургично изрязване
Съмнителна биопсия B3	Пълно изрязване и разширена патология
Пациентът иска отстраняване по козметични причини.	VAE или ексцизия въз основа на размера

Наблюдение след отстраняване и дългосрочен контрол

След отстраняването е необходим патологоанатомичен доклад. Ако се потвърди наличието на обикновен фиброаденом, по-нататъшното наблюдение обикновено се ограничава до рутинно клинично наблюдение и скрининг съгласно препоръките, подходящи за възрастта. [41]

Ако хистологичният доклад разкрие области на атипия или други съмнителни характеристики, планът за наблюдение се променя: може да се наложи по-често образно изследване, консултация с онколог и, ако е необходимо, допълнителни интервенции. [42]

Пациентките се съветват да провеждат периодични самопрегледи на гърдите и да си правят планови прегледи в съответствие с националните насоки за скрининг на гърдата. Ако се появят нови бучки или промени, те трябва незабавно да се консултират със специалист. [43]

Дългосрочните медицински досиета трябва да включват датата на отстраняване, метода, резултатите от хистологията и препоръките за проследяване, които са важни за последващата оценка и вземане на решения в случай на нови открития.[44]

Таблица 5. Ключови препоръки за лекаря и пациента

За лекаря	За пациента
Предложете персонализиран подход	Задавайте въпроси относно методите, анестезията и козметичните резултати
Използвайте ултразвук като основен метод при млади пациенти	Информация за опциите за наблюдение и премахване
Използвайте VAE, когато е уместно	Разберете времето за възстановяване и рисковете от усложнения
В случай на съмнение, насочете се към мултидисциплинарно обсъждане	Поддържайте записи на резултатите и препоръките за хистология

Често задавани въпроси

1. Трябва ли всеки фиброаденом да се отстранява? Не, ако има типичен външен вид и е със стабилен размер, може да се наблюдава. Премахването се извършва въз основа на растежа, размера, диагностичната несигурност или предпочитанията на пациента. [45]
2. По какво се различава VAE от конвенционалната хирургия? VAE се извършва чрез пункция под местна анестезия, оставя минимален белег и осигурява по-бързо възстановяване на пациента. Въпреки това, при големи лимфни възли или съмнителна хистология, отворената ексцизия е за предпочитане. [46]
3. Съществува ли риск от развитие на рак? Рискът е изключително нисък. Някои сложни варианти и определени хистологични находки увеличават локалния риск, така че за окончателна оценка е необходима патология. [47]
4. Какъв подход трябва да изберете, ако искате да запазите гърдите си? Обсъдете VAE или минимално инвазивно изрязване с пластичен подход, оценете размера и местоположението на лимфния възел и вашите естетически очаквания. [48]
5. Колко време отнема възстановяването? При VAE повечето пациенти се връщат към нормални дейности в рамките на 1-3 дни; след отворена ексцизия възстановяването отнема повече време, обикновено 7-14 дни. [49]

Заключение

Фиброаденомът е често срещано доброкачествено заболяване на гърдата с благоприятна прогноза. Подходът към лечението трябва да бъде персонализиран, вариращ от наблюдение до перкутанни и отворени методи за отстраняване. Съвременните минимално инвазивни техники предлагат разширени възможности за лечение, с добри естетически резултати и нисък риск от усложнения. Решението се взема съвместно от лекаря и пациента, като се вземат предвид клиничната картина, образните данни и хистологията. [50]