Пункция на гърдата

Биопсията на млечната жлеза (ММЖ) се отнася до група минимално инвазивни процедури, при които лекар, използвайки образно насочване, вкарва игла в областта на интерес и взема тъканни или течни проби за микроскопско изследване. Това позволява потвърждаване на доброкачествения характер на находката, изясняване на вида на тумора, оценка на рецепторния статус и планиране на лечението без отворена хирургическа намеса. [1]

Съвременните методи включват биопсия с тънка игла, биопсия на сърцевината с пружинен пълнеж и вакуумно-асистирана биопсия, както и вакуумно-асистирана ексцизия, когато целта е да се премахне цялата малка рентгенологична находка. Изборът на метод зависи от вида и размера на лезията, нейната видимост при образна диагностика и диагностичната цел. [2]

Поставянето на игла се извършва под ултразвуков контрол, стереотактично с помощта на рентгенова мамография с томосинтеза или с помощта на магнитно-резонансна томография (ЯМР), ако лезията е видима само на ЯМР. При всички процедури се използва локална анестезия; процедурата обикновено е амбулаторна и отнема по-малко от 60 минути. [3]

Биопсията на мозъчната кост не е процедура „за всеки случай“: тя се извършва въз основа на ясни индикации и винаги се преценява спрямо алтернативи. В повечето клинични ситуации биопсията на мозъчната кост е призната за предпочитан метод за първично морфологично потвърждение на подозрителна находка. [4]

Таблица 1. Основни методи за пункция на млечната жлеза: кога и защо се избират

Метод	Какво е това	При избора	Силни страни	Ограничения
Финоиглена аспирация	Финоиглена аспирация на клетки за цитология	Кисти, повърхностни нодули, бърз цитологичен скрининг	Минимална травма, може едновременно да дренира кистата	По-ниска чувствителност за инвазивен рак в сравнение с биопсия на ядрото
Основна биопсия	Събиране на платнени колони с пружинно устройство	Подозрителни възли, архитектурни изкривявания, възли в подмишницата	Висока чувствителност и специфичност, осигурява тъканна структура	Изисква по-голям диаметър на иглата и множество преминавания
Вакуумно-асистирана биопсия	Събиране на големи фрагменти с аспирация	Микрокалцификати, малки огнища, сложни структури	Голям обем материал, по-малко повторни биопсии	По-скъпо, по-високи изисквания към оборудването
Вакуумно-асистирана ексцизия	Целенасочено отстраняване на малка лезия	Избрани доброкачествени и гранични находки от клас B3	Може да замести отворената биопсия	Необходим е избор по размер и вид на огнището
Източници: Практика на ACR, EUSOBI и европейски насоки за лезии от клас B3. [5]

Показания за пункция: какво насочва процедурата

Насочване за пункция се дава при наличие на съмнителни находки, архитектурни промени, огнища с микрокалцификати, съмнение за възпаление и дренаж на абсцес, както и за изясняване на естеството на аксиларните нодули. Решението се взема мултидисциплинарно, като се вземат предвид образните данни и клиничната картина. [6]

Ако лезията е видима на ултразвук, в повечето случаи се извършва пункция под ултразвуков контрол. За лезии, състоящи се от микрокалцификати и архитектурни нарушения без нодул, най-често се използва стереотактична навигация с дигитална мамография и томосинтеза. За лезии, които са видими само на магнитно-резонансна томография, се извършва пункция под ултразвуков контрол. [7]

Пункцията се използва и за поставяне на клипс маркер в зоната на биопсия, което позволява прецизно връщане в тази област за мониторинг на лечението или хирургично планиране. Поставянето на клипса се потвърждава с контролни изображения; методът се използва широко и за навигация с помощта на магнитно-резонансна томография. [8]

За редица доброкачествени и гранични B3 лезии, вакуумно-асистираното изрязване на малка лезия може да бъде предпочитаната стъпка, която помага да се избегне отворена хирургия, като същевременно се получава достатъчен обем тъкан за оценка на риска от надграждане при окончателната хистология.[9]

Таблица 2. Избор на насоки по време на пункция

Тип насоки	Какво вижда методът	Типични цели	Когато е особено полезно
Ултразвук	Възел, киста, патологичен лимфен възел	Основна биопсия на лимфните възли, аспирация на кистата, биопсия на лимфните възли	Универсалност, без йонизиращо лъчение
Стереотаксично	Микрокалцификати, архитектурни изкривявания	Вакуумно-асистирана биопсия и ексцизия	Прецизна работа с калцификати и сложни структури
Магнитен резонанс	Лезиите, видими само на магнитно-резонансна томография	Ядрена биопсия и вакуумно-асистирана биопсия под магнитно-резонансно насочване	Висока чувствителност към определени видове лезии
Източник: Насоки и наръчник за пациенти на Радиологичното дружество.[10]

Какви изследвания показват точността: тънкоиглена аспирация, биопсия на ядката, вакуумна техника

Сравнителните прегледи показват, че както тънкоиглената аспирационна биопсия, така и биопсията на ядрото имат висока клинична стойност, но чувствителността на биопсията на ядрото за инвазивен рак е по-висока със сравнима специфичност. Следователно, когато се подозира инвазивен процес, биопсията на ядрото често се предпочита като метод за първично морфологично потвърждение. [11]

Вакуумно-асистираната биопсия позволява събирането на по-големи, по-съседни тъканни фрагменти с по-малко преминавания, което намалява необходимостта от повторни биопсии и увеличава вероятността от окончателна проверка, особено при лезии, които повдигат въпроси относно интерпретацията. Тази технология се използва широко за микрокалцификати и малки, сложни лезии. [12]

За лезии от клас B3, които включват редица доброкачествени и гранични находки с риск от „надграждане“ на окончателната хистология, европейските насоки препоръчват вакуумно-асистирано изрязване като междинна стъпка между иглена биопсия и отворена хирургия, при условие че размерът и морфологията са правилно избрани.[13]

За лезии, видими само на магнитно-резонансна томография, се използва биопсия на ядрото или вакуумна биопсия, насочена с магнитен резонанс. Този метод се счита за безопасен и точен и позволява незабавно поставяне на клипс маркер за последваща навигация. [14]

Таблица 3. Оценка на ефективността на методите според литературните данни

Индикатор	Финоиглена аспирация	Основна биопсия	Вакуумно-асистирана техника
Диагностична чувствителност	Добри, но по-ниски при инвазивен рак	По-висока от тази на финоиглената аспирация	Много висок поради големия обем на плата
Диагностична специфичност	Високо	Високо	Високо
Риск от повторна биопсия	По-високо	Средно	По-долу
Типични цели	Кисти, повърхностни лимфни възли	Подозрителни възли, лимфни възли	Микрокалцификати, сложни огнища, B3
Източници: мета-анализи и насоки. [15]

Подготовка за процедурата и лекарствата: какво е важно да се обсъди предварително

Обикновено не се изисква специална подготовка: лека закуска, удобно облекло и информация за лекарства и алергии са достатъчни. Най-важната част от подготовката е информираното съгласие, което обяснява целта, алтернативите, възможните рискове и плана за наблюдение след пункцията. [16]

Употребата на антикоагуланти и антитромбоцитни средства се обсъжда индивидуално. Натрупаните данни показват много ниска честота на клинично значимо кървене след биопсия на ядрото и в много случаи не се изисква прекъсване на антитромботичната терапия, но подходите варират в различните центрове; окончателното решение се взема, като се вземат предвид рискът от тромбоемболия и локалният протокол. [17]

При процедури с голяма игла и вакуумни техники, лекарят може да обмисли използването на локален анестетик с адреналин за предотвратяване на хематом; последните данни показват намалена честота на хематоми при този подход в определени сценарии. Това е технически детайл и се решава на място. [18]

Ако лезията е видима само на магнитно-резонансна томография (ЯМР), преди процедурата се изясняват противопоказанията за ЯМР, съвместимостта с имплантите и възможността за неподвижно лежане по време на процедурата. На пациенти със силна тревожност може да се предложи лека седация, ако протоколът на заведението го позволява. [19]

Таблица 4. Подготовка на пациента: контролен списък преди пункция

Параграф	Какво да кажете на Вашия лекар	Защо това е важно?
Антитромботични лекарства	Имена и дози	Оценка на риска от кървене и тромбоза
Алергии	Включително анестетици и антисептици	Безопасен избор за локална анестезия
Импланти и устройства	Клипсове, стимулатори, импланти	Съвместим с магнитно-резонансна томография и навигация
Съпътстващи заболявания	Включително захарен диабет и коагулопатии	Планиране на грижи и наблюдение
Източник: Публикации за практики и безопасност на Радиологичното дружество. [20]

Как работи процедурата: стъпка по стъпка

След подготовка на кожата и прилагане на локална анестезия, лекарят прави малка пункция и вкарва иглата под визуално наблюдение. При биопсия на тъкан обикновено се вземат няколко проби от тъкан; класическите данни показват необходимостта от поне четири пълни проби, използващи стандартна игла. След това се поставя метална скоба, ако е необходимо, и се прилага компресивна превръзка. [21]

Диаметърът на иглата се избира въз основа на задачата: за биопсия на сърцевината често се използват игли с размер приблизително 14 gauge, по-рядко 16 gauge; за вакуумна технология се използват по-големи размери, приблизително 7-11 gauge, което позволява получаването на повече тъкан с по-малко преминавания. Тези параметри се регулират от професионални препоръки и протоколи на центъра. [22]

За микрокалцификати и архитектурни промени без нодул се използва стереотактична навигация с томосинтеза, която осигурява прецизно, целенасочено вземане на тъканни проби от калцираната област. Биопсията под контрол на магнитен резонанс се извършва в онези редки случаи, когато лезията е видима само на магнитно-резонансни изображения. [23]

Процедурата обикновено трае 20-60 минути. След това пациентът остава под наблюдение за кратък период от време, получава инструкции как да се грижи за превръзката и може да се върне към нормална активност, с ограничения за напрегната активност за 24 часа. [24]

Таблица 5. Указания и инструменти: Кратки справочни точки

Сценарий	Насоки	Тип игла	Коментар
Възелът е видим при ултразвуково изследване	Ултразвук	Кор-игла около 14	Универсален сценарий
Микрокалцификати без възел	Стереотаксично	Вакуумна игла 7-11	Голям обем плат, по-малко повторения
Лезията се вижда само на магнитно-резонансна томография	Магнитен резонанс	Игла за сърцевина или вакуум	Едновременно поставяне на клипа
Източници: ръководства и обзорни публикации. [25]

Резултати и какво означава „съответствие“

Резултатите обикновено са готови в рамките на няколко дни. Докладът на патолога описва вида на тъканта, наличието или отсъствието на атипия и злокачествени клетки, както и характеристики, важни за последващото лечение. В случай на злокачествен процес се определят и молекулярни маркери и рецептори. [26]

Ключовата концепция е съгласуваността: съответствието между хистологичните резултати и естеството на лезията, предложено от образната диагностика. Ако хистологията и образната диагностика съвпадат, се формулира план за лечение или наблюдение. Ако има несъответствие, се обмисля повторна биопсия, разширена вакуумна ексцизия или хирургична ексцизия. [27]

За лезии от клас B3, където рискът от „надграждане“ на окончателната хистология не е нулев, европейските и специализираните хирургически дружества препоръчват персонализиран подход: вакуумно-асистирана ексцизия за малки лезии и хирургична ексцизия за специфични подтипове и когато данните са противоречиви.[28]

За лезии, първоначално видими само на магнитно-резонансна томография, поставянето на клипс улеснява по-нататъшното наблюдение и хирургичното планиране, ако е необходимо. Това е стандартна част от протокола за биопсия под контрол на магнитно-резонансната томография. [29]

Таблица 6. Съгласуваност и последващи действия

Ситуация	Пример	Следващи стъпки
Пълно съответствие	Радиологично доброкачествена находка и доброкачествена хистология	Връщане към рутинен скрининг или мониторинг по план
Подозрение за несъответствие	Подозрителни образни изследвания и доброкачествена хистология	Повторна биопсия, вакуумна ексцизия или операция
Повреди от клас B3	Папиларно образувание без видимо злокачествено заболяване	Вакуумно изрязване за малки тумори или хирургическа интервенция
Източник: B3 и Ръководство за оценка на съответствието. [30]

Доказателствена база за точност и количество материал

Мета-анализите показват, че тънкоиглената аспирационна биопсия и биопсията на ядрата имат висока специфичност, но биопсията на ядрата показва по-добра чувствителност за инвазивен рак поради събирането на тъканни ядки, които запазват архитектурата. Това намалява вероятността от пропускане на инвазивен компонент и подобрява сравнението с резултатите от образната диагностика. [31]

Класическите данни за количеството материал показват препоръчителността на получаването на поне четири нераздробени биопсии от сърцевина със стандартна игла 14-G и по-малък брой по-големи проби с вакуумна технология. Това повишава точността и намалява честотата на повторните интервенции. [32]

Вакуумно асистираните игли използват размери 7-11. По-големият диаметър позволява по-големи проби, което е особено важно за микрокалцификати и сложни архитектурни промени. Тези характеристики се вземат предвид при планирането и избора на правилната техника. [33]

За лезии, видими само на магнитно-резонансна томография, биопсията на сърцевината или вакуумната биопсия под контрол на магнитно-резонансната томография е показала висок успех и безопасност и в много случаи предотвратява необходимостта от отворена диагностична хирургия. [34]

Таблица 7. Практически насоки за обема на материала

Сценарий	Препоръчителен брой проби	Коментар
Ядрена биопсия с игла с дължина около 14	Поне 4 пълни колони	Класически ориентир в радиологията
Вакуумно-асистирана биопсия с игла 9-11 G	Малък брой големи екземпляри	Достатъчно за микрокалцификати
Вакуумна ексцизия с игла 7-10	Преди отстраняване на лезията според визуализацията	Може да замести отворената биопсия
Източници: радиологични публикации и изследвания върху вакуумната технология. [35]

Рискове и усложнения: колко е безопасно?

Биопсията на гърдата е безопасна процедура с много нисък процент на сериозни усложнения. Най-честите странични ефекти са леки синини, болезненост и локализирано подуване, които отшумяват сами. Инфекцията е рядка и обикновено се повлиява добре от лечение. [36]

Дори при пациенти, получаващи антитромботични лекарства, клинично значимото кървене след биопсия на ядрото е изключително рядко. Няколко проучвания показват, че в повечето случаи не се изисква прекъсване на терапията, въпреки че подходът зависи от локалния протокол и индивидуалния риск от тромбоемболизъм. [37]

При интервенции с голям калибър и вакуумни техники, локалната анестезия с адреналин може да намали честотата на хематоми; това се счита за фина настройка на техниката и се определя въз основа на клиничната осъществимост. При поява на хематом се използват компресия и наблюдение; хирургическа интервенция се налага изключително рядко. [38]

Рискът от посяване на туморни клетки по пътя на иглата в контекста на биопсия на гърдата се счита за изключително нисък и не влияе върху показанията за минимално инвазивна диагностика. Ключът към безопасността остава опитът на екипа, правилният избор на метод и спазването на протоколите. [39]

Таблица 8. Чести и редки усложнения след пункция

Усложнение	Как се проявява?	Какво правят те?
Синини и болезненост	Локален дискомфорт, обезцветяване на кожата	Настинка, почивка, аналгетици без рецепта
Малък хематом	Уплътнение на мястото на интервенцията	Компресия, наблюдение
Инфекция	Зачервяване, треска, нарастваща болка	Локална терапия, антибиотици, ако е необходимо
Голям хематом	Значителна болка, тежка деформация	Дренажът рядко се изисква
Източници: клинични прегледи и съвременни проучвания за безопасност. [40]

Възстановяване и какво да правите след процедурата

След пункцията се препоръчва да се избягват напрегнати дейности и плуване в продължение на 24 часа, да се поддържа превръзката суха и да се прилага студена, ако е необходимо. Душът обикновено е разрешен на следващия ден, освен ако лекарят не е предписал друго. Лекият дискомфорт може да се облекчи с аналгетици без рецепта, които не влияят на съсирването на кръвта. [41]

Причините за непланирано посещение включват нарастваща болка, силен оток, упорито кървене през превръзката, треска и силно зачервяване на кожата. В други случаи е достатъчен рутинен преглед съгласно графика на заведението. [42]

Ако е поставен клипс маркер, той е необходим за прецизна локализация на областта по-късно и не пречи на диагностиката. Съвременните клипсове са проектирани да бъдат съвместими с образната диагностика и се понасят лесно от пациентите. [43]

След като заключението бъде получено, лекарят го сравнява с образните данни, за да потвърди съответствието. В случай на несъответствие или при лезии от клас B3 се обсъжда повторна биопсия с разширен обем или вакуумна ексцизия, както и индикации за хирургична ексцизия. [44]

Таблица 9. Информация за пациента за 24-72 часа

Време	Какво да направите	За какво
Първите 24 часа	Студено, почивка, превръзка	Предотвратяване на хематом и оток
Ден 2-3	Лека активност, контрол на мястото на пункцията	Оценка на изцелението
При тревожни симптоми	Свържете се с клиниката	Елиминиране на усложнения
Източник: Наръчник на пациента за биопсия, насочена с магнитен резонанс. [45]

Често задавани въпроси

Болезнено ли е и необходима ли е анестезия? Процедурата се извършва под местна анестезия, така че повечето пациенти усещат само натиск и кратки щракащи звуци от устройството. Допълнителна седация рядко се налага и се обсъжда предварително. [46]

Може ли да се извърши пункция, докато се приемат антитромботични лекарства? В повечето случаи да, като се вземе предвид индивидуалният риск и местният протокол; сериозното кървене е рядкост. Важно е да информирате Вашия лекар за пълния списък с лекарства. [47]

Ами ако лезията е видима само на магнитно-резонансна томография? В този случай се извършва биопсия под контрола на ЯМР; този метод е безопасен и точен, като често се избягва диагностична хирургия. [48]

Когато са необходими усъвършенствани техники, като например вакуумно-асистирано изрязване. При малки лезии от клас B3 и изолирани доброкачествени находки, вакуумно-асистираното изрязване може да замести отворената биопсия, ако е съгласувано с комисията и лезията е подходяща по размер и местоположение. [49]

Таблица 10. Кога е за предпочитане всеки метод: ръководство за пациента

Клинична задача	По-чест избор	Алтернативи
Потвърдете подозрителен възел	Ултразвуково-насочвана биопсия на ядрото	Вакуумна биопсия при специални условия
Проверете микрокалцификатите	Стереотаксична вакуумна биопсия	Вакуумно изрязване според показанията
Лезията се вижда само на магнитно-резонансна томография	Биопсия с магнитен резонанс	Хирургична диагноза, когато пункцията е невъзможна
Източник: клинични насоки и обзорни публикации. [50]

Заключение

Биопсията на гърдата е точен и безопасен метод за получаване на морфологична проверка без отворена хирургия. Основната биопсия остава основен метод за първична диагностика на подозрителни нодули, вакуумно-асистираните техники разширяват възможностите за микрокалцификати и лезии от клас B3, а магнитно-резонансната навигация решава проблеми с лезии, които не са видими с други методи. Индивидуалният избор на техника, правилната подготовка и оценката на съответствието на резултатите осигуряват висока диагностична стойност и минимални рискове. [51]