Синоатриална блокада

Синоатриалната блокада или блокадата на синоатриалния възел, синусовия предсърден възел на сърцето, където се формира първоначалният импулс за действие, е нарушение на генерирането на този импулс или преминаването му към предсърдния миокард (интра-атриална проводимост), причинявайки недостатъчност на сърдечния ритъм.

Епидемиология

Паузите в работата на синоатриалния възел са доста чести при здрави възрастни - обикновено по време на сън и в периоди на повишен тонус на блуждаещия нерв (по време на физическо натоварване, хипотермия и др.).

Според чуждестранни кардиолози проблеми с проводната система на сърцето се откриват при 12-17% от пациентите над 65-годишна възраст.

Дисфункцията на синусовия предсърден възел възниква в половината от случаите като страничен ефект на лекарството, както и поради електролитен дисбаланс или остър миокарден инфаркт. В случаите на синдром на слабост на синусовия възел, три до четирима пациенти от десет развиват синоатриален блок.

Причини на синоатриалната блокада

В проводящата система на сърцето , която осигурява неговата автоматична работа, основният двигател на сърдечния ритъм или пейсмейкър (от английски pace - темпо и make - правя, правя) е синусовият атриален, синусов или синоатриален възел (от duѕ sinuatriаlіѕ). Това е малка област от специализирани (пейсиращи) клетки, разположени в стената на дясното предсърдие (atrium dextrum), които непрекъснато генерират начални (синусови) електрически импулси (потенциал на действие).

Блокадата на синусовия предсърден възел е едно от сериозните ритъмни и проводни нарушения на сърцето . Най-честите причини за неговата блокада се дължат на:

• симптоматична дисфункция от dus ѕinuatriаlіѕ - синдром на слабост на синусовия възел (неспособност за произвеждане на физиологично адекватен сърдечен ритъм);
• коронарна болест на сърцето ;
• миокарден инфаркт на дясна камера - последван от постинфарктна кардиосклероза и фиброзна лезия на пейсиращата клетъчна зона;
• атеросклеротична лезия или тромбоза на артерията (arteria nodorum sinoatrial), която доставя кислород на тъканите на синусовия възел;
• повишен тонус на блуждаещия нерв (чиито еферентни клонове инервират синусовия възел);
• Хиперкалиемия с различна етиология - повишени нива на калий в организма, което води до нарушаване на електролитния баланс;
• продължителна употреба на сърдечни гликозиди (препарати от напръстник, съдържащи дигоксинов гликозид), лекарства от групата на бета-адреноблокерите (бисопролол, бисопрол и др.), блокери на калциевите канали, инхибитори на ацетилхолинестеразата (психотропни и невролептични лекарства), трициклични антидепресанти.

Както показва кардиологичната практика, в повечето случаи синоатриалните блокади при деца са следствие от вродени сърдечни заболявания (фиброза на интервентрикуларната преграда или аортна клапа, холосистоличен пролапс на митралната клапа), инфекциозни заболявания и епилепсия, а при юноши - хипотоничен тип вегето-съдова болест. дистония.

За повече информация вижте:

• Причини за синдром на слабост на синусовия възел
• Характеристики на вегетативно-съдовата дистония при деца

Между другото, синоатриалната и синоаурикуларната блокада могат да се считат за синоними, но терминът "синоаурикуларен" се признава за остарял и анатомично неправилен, тъй като auriculae cordis означава ушната мида на атриума (мускулна изпъкналост или издатина на стената му).

Рискови фактори

Дисфункцията на синусовия възел може да бъде генетична или вторична на сърдечно-съдово или системно заболяване, а рисковите фактори за развитие на синоатриална блокада включват:

• Напреднала възраст (с често открита идиопатична дегенерация на този възел и намаляване на броя на неговите клетки);
• застойна сърдечна недостатъчност;
• коронарна атеросклероза;
• миокардит и ревматична болест на сърцето;
• саркоидоза на сърцето;
• бъбречна недостатъчност с олигурия (намалено отделяне на урина);
• Хиперинсулинемия и инсулинова резистентност - диабет тип 2 ;
• Надбъбречно увреждане с развитие на хипоалдостеронизъм ;
• патология на паращитовидната жлеза - хиперпаратироидизъм ;
• микседем ;
• нарушения на автономната нервна система.

Патогенеза

Импулсът, генериран от синусовия предсърден възел (SA възел), преминава през сърцето, установявайки нормален сърдечен ритъм. Неговите пейсиращи клетки инициират всеки сърдечен ритъм със спонтанна деполяризация на мембраната, управлявана от йонни канали - пътища, които провеждат йони през клетъчната мембрана на мускулната клетка (сарколема). Електрическият импулс се предава от преходните клетки към дясното предсърдие и след това през останалата част от сърдечната проводна система. Това в крайна сметка води до свиване на миокарда.

Различни механизми на синоатриална блокада са идентифицирани въз основа на електрограми на CA-възел: еднопосочна блокада на импулсния изход от възела, двупосочна блокада на входа и изхода и нарушение на формирането на импулс (с липса на регистрирана ЕКГ на възела).

Патогенезата на синоатриалната блокада като проява на дисфункция на синусовия възел се дължи на факта, че няма деполяризация на мембраната и електрическият импулс се забавя или блокира по пътя си към предсърдията, което води до забавена предсърдна контракция. На ЕКГ това се проявява чрез загуба на P зъби (загуба на предсърдно активиране) и следователно загуба на QRS комплекси (вентрикуларна деполяризация).

Реполяризацията в кардиомиоцитите на синоатриалния възел и продължителността на потенциала на действие се регулират от потока на калиеви йони (К+) през клетъчните мембрани, работата на пейсмейкъра зависи от промените в концентрацията на калиеви йони в кръвния серум. И повишеното му ниво при хиперкалиемия може да предизвика промени в честотата на възбуждане на този възел и дори да го спре.

Що се отнася до дигоксина, този гликозид инхибира мембранния ензим Na+/K+-ATPase (натриево-калиева аденозин трифосфатаза), което води до клетъчна деполяризация и промени в йонната проводимост.

Симптоми на синоатриалната блокада

При синоатриална блокада първите признаци могат да се проявят под формата на замаяност, поява на студена пот, обща слабост и бърза умора с намалена умствена и физическа работоспособност.

И всички тези симптоми са характерни за синусова брадикардия - намаляване на сърдечната честота под 60 удара/мин.

Някои хора могат да изпитат припадък и променен психичен статус (поради намалена церебрална перфузия), задух, дискомфорт в гърдите и болка в гърдите с изразена синусова аритмия .

В кардиологията се разграничават три степени на блокада на синоатриалния възел.

Синоатриален блок от степен 1 ​​се състои от забавяне между генерирането на импулс и предаването му към атриума. Този ритъм не се разпознава на повърхностна ЕКГ и това състояние е асимптоматично (с леко понижение на HR).

Има два вида синоатриален блок от 2-ра степен. Тип I - блокада на Wenckebach с постепенно удължаване на времето за провеждане на електрическия импулс от СА-възела към предсърдията, в резултат на което ритъмът на сърдечните контракции става неправилен и се забавя. При тип II има загуба на свиване на всички сърдечни отдели без периодично забавяне на напредването на импулса на CA-възела; на ЕКГ се фиксира чрез загуба на P зъби по време на синусов ритъм.

Синоатриален и атриовентрикуларен блок (AV блокада) с неговите видове Mobitz 1 и Mobitz 2 могат да възникнат едновременно.

Когато нито един от синусовите импулси не се провежда към дясното предсърдие, синоатриален блок от степен 3 или пълен синоатриален блок се дефинира като липса на предсърдна или камерна активност поради невъзможност за генериране на импулси и спиране на синусовия възел, което най-често е резултат от тежка клетъчна хипоксия свързани с исхемия. При пълен блок, предсърдна асистолия и може да има спиране на пейсмейкъра.

Не е необичайно блокът на синусовия възел да е интермитентен и това е преходна или преходна синоатриална блокада, при която нормалният синусов ритъм може да персистира дни или седмици между епизодите. Синусовата пауза или арест се дефинира като временно отсъствие на синусови Р вълни на ЕКГ с продължителност от няколко секунди до няколко минути.

Прочетете също:

• Нарушение на сърдечния ритъм и проводимост: симптоми и диагноза
• Симптоми и диагностика на синдром на слабост на синусовия възел

Усложнения и последствия

Основните усложнения и последици от блокада на синусовия предсърден възел включват допълнителни ритъмни нарушения, включително AV блок, суправентрикуларна или надкамерна тахикардия , брадисистолно предсърдно трептене (предсърдно мъждене).

Тежки блокажи от 2 степен II могат да развият опасно усложнение, свързано с драматично нарушена хемодинамика - синдром на Morgagni-Adams-Stokes .

Брадикардия - ниска сърдечна честота , особено под 40 удара в минута - може да доведе до сърдечен арест.

Диагностика на синоатриалната блокада

При диагностициране на всякакви ритъмни и проводни нарушения на сърцето се извършва измерване на пулса и аускултация на сърцето.

Лабораторните изследвания включват: общи и биохимични кръвни изследвания, нива на калий в кръвта , хемоглобин, креатинин, холестерол и LDL; клиничен анализ на урината.

За цялостно изследване на сърцето се нуждаете от инструментална диагностика: електрокардиография (ЕКГ в 12 отвеждания), ехокардиография (сърдечен ултразвук), рентгенография на гръдния кош, холтер сърдечно-съдов мониторинг (ЕКГ запис на сърдечния ритъм за 24-48 часа).

Диференциалната диагноза е задължителна, по-специално с атриовентрикуларен блок, синдром на каротидния синус (със синусова брадикардия), синдром на хипервентилация и др.

Лечение на синоатриалната блокада

Стандартното лечение на пациенти с блок на синоатриалния възел започва с лечение на заболяването, което го е причинило, и медицинско управление на симптомите на нарушение на сърдечния ритъм, използване на лекарства за предотвратяване и коригиране на сърдечна недостатъчност , както и лекарства за аритмия .

Прочетете повече в публикацията - Лечение на синдром на слабост на синусовия възел

Спешното лечение се състои от интравенозен атропин сулфат (който повишава HR) или външна (перкутанна) сърдечна стимулация .

Изопреналин хидрохлорид (Изопротеренол, Изадрин) и други бета-адреномиметици също се прилагат чрез интравенозно вливане.

Възстановяването на нормалния синусов ритъм може да изисква операция за поставяне на пейсмейкър - медицинско устройство, което генерира електрически импулси.

Предотвратяване

Няма специфични мерки за предотвратяване на синоатриална блокада и, в допълнение към воденето на здравословен начин на живот, лекарите препоръчват навременно лечение на сърдечно-съдови и системни заболявания.

Прогноза

При дисфункция на синусов атриален възел прогнозата е двусмислена; без лечение, смъртността е около 2% годишно.

Синоатриален блокаж и армията. Въпросът за непригодността за военна служба се решава от специалисти на военномедицинската комисия след преглед. Безсимптомната блокада от 1-ва степен не е пречка за военна служба.

Литература

• Shlyakhto, EV Кардиология: национално ръководство / под редакцията на EV Shlyakhto. - 2-ро издание, преработка и допълнение - Москва: GEOTAR-Media, 2021.
• Кардиология по Хърст. Томове 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023 г.