Характеристики на вегето-васкуларната дистония при деца

Вегетативните нарушения при децата могат да бъдат генерализирани или системни, или рязко локални. Тъй като вегетативната дистония е синдромна диагноза, то наред с водещия синдром е необходимо да се посочи (ако е възможно) и нозологичната принадлежност (невроза, остатъчна органична енцефалопатия, наследствена конституционна форма и др.). При преобладаване на вегетативна дисфункция във всяка висцерална система (сърдечно-съдова, стомашно-чревна и др.), почти винаги се наблюдават общи промени, отразяващи намаляване на адаптацията на детския организъм. Всъщност, при достатъчно подробно изследване на деца с вегетативна дистония е невъзможно да се намери система или орган, които по някакъв начин да не участват в общите патофизиологични промени.

По този начин, тезата за „генерализационно-системно-локален“ характер на промените в детска възраст има много относително значение и разпределянето на отделните форми на вегетативна дистония според водещия синдром е принудителна мярка, която по-скоро предполага избор на лекар (педиатър, кардиолог, невролог), до чиято специалност са „по-близки“ идентифицираните нарушения. Безспорен факт е участието на поне две системи: нервната система и една от сомато-висцералните системи (например сърдечно-съдовата система).

Клиничната тежест на симптомите на вегетативна дистония може да варира и често лекарят и пациентът са привлечени от преобладаването на един симптом, но подробният разпит и преглед позволяват да се открият многобройни други вегетативни прояви. Досега клиничният анализ е заемал водещо място в диагностиката на вегетативна дистония, въпреки значението на инструменталните методи. Според клиничния ход при децата, както и при възрастните, се отбелязват перманентни и пароксизмални видове вегетативна дистония.

За разлика от възрастните, паническите разстройства при децата имат свои специфики, в зависимост от възрастта на детето. Отбелязва се преобладаване на вегетативно-соматичните прояви в структурата на атаката над паниката и емоционалните преживявания при по-малките деца. В по-големите възрастови групи вагусната насоченост на реакциите намалява, симпатиковият компонент при пароксизмите се увеличава, което отразява общото засилване на хуморалната връзка на регулация. Естествено, както при всяко заболяване, детската вегетативна дистония има поетапен ход. Това е важно да се вземе предвид, тъй като при пароксизмален тип протичане наличието на кризи ясно показва фаза на обостряне, а при перманентно протичане само динамично наблюдение и изследване позволяват да се направи подобно заключение.

Изглежда важно за детството да се определят и отразят в диагнозата общите характеристики на автономната нервна система: симпатикотоничен, ваготоничен (парасимпатиков) или смесен тип. Установяването на тези характеристики, което е доста просто, позволява на педиатъра, невролога веднага да избере общата линия в диагностичния процес, да свърже различни клинични признаци в обща патофизиологична концепция и да се ориентира в избора на терапия. Важно е, освен клиничния преглед, да се обърне голямо внимание на задълбочен разпит на родителите, особено на майката. Това ще позволи да се идентифицират личностните черти и поведението на детето, патохарактерните отклонения, които не се забелязват веднага.

По време на клиничен преглед на дете, вниманието се обръща предимно на състоянието на кожата. Това е важна система на тялото, своеобразен представителен орган на вегетативната нервна система, особено в ранното детство и пубертета, в периоди на максимално участие на тази система в автономните реакции. В този случай могат да се изразят съдови реакции на кожата и потните жлези, особено в дисталните части на ръцете. При ваготония се наблюдава обща склонност към зачервяване на кожата, ръцете са цианотични (акроцианоза), влажни и студени на допир. По тялото се наблюдава мрамориране на кожата („съдова огърлица“), повишено е изпотяването (обща хиперхидроза), има склонност към акне (в пубертета, по-често акне вулгарис); често срещани са прояви на невродермит, различни алергични реакции (като уртикария, оток на Квинке и др.). Тази категория деца с вегетативна дистония има склонност към задържане на течности и преходно подуване на лицето (под очите).

При доминиране на симпатиковата част на вегетативната нервна система, кожата на децата е бледа, суха, съдовият модел не е изразен. Кожата на ръцете е суха, студена, понякога се наблюдават екзематозни прояви и сърбеж. Характеристиките на конституцията са от голямо значение във вегетологията на детството. За различните варианти на вегетативна дистония има свои собствени, предпочитани конституционални типове. Децата със симпатикотония са по-често слаби, отколкото пълни, въпреки че имат повишен апетит. При наличие на ваготония децата са склонни към затлъстяване, полилимфаденопатия, имат уголемени сливици, често аденоиди. Както показва работата на много изследователи, склонността към наднормено телесно тегло е генетично обусловена черта, която в 90% от случаите се наблюдава при един от родителите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Нарушения на терморегулацията

Нарушенията на терморегулацията са характерен признак на трайни и пароксизмални вегетативни разстройства в детска възраст. Децата понасят добре дори високи температури. Само при много високи стойности (39-40°C) се наблюдават астенични оплаквания. Като цяло те остават активни и участват в игри. Температурата може да се задържи на субфебрилни стойности (37,2-37,5°C) за много дълго време - месеци, което често се поставя в причинно-следствена връзка с някакво хронично соматично заболяване (ревматизъм, хроничен холецистит и др.) или прекарана инфекция, тъй като „температурните опашки“ се влачат в продължение на много седмици. Кризовите повишения на температурата (хипертермични кризи) се появяват на фона на емоционални преживявания, докато децата отбелязват „треска“, леко главоболие. Температурата спада спонтанно и не се променя по време на амидопириновия тест.

Особеностите на температурните нарушения включват факта, че те обикновено отсъстват по време на летните ваканции на децата и се възобновяват с началото на учебната година (т.нар. „болести на 7 септември“). При преглед на деца с треска, дължаща се на вегетативна дисфункция, се обръща внимание на нормалната (студена) температура на кожата на челото и крайниците. Всъщност повишена температура се регистрира само в аксиларната кухина, като може да има и термични асиметрии. Признаците на нарушения на терморегулацията при деца с вегетативна дистония включват хлад (лоша поносимост към ниски температури, течение, влажно време), така че такива пациенти обичат да се обличат топло, лесно развиват втрисане.

Важно е да се отбележи, че за разлика от инфекциозните трески, всякакви хипертермични прояви преминават при заспиване; през нощта тези деца имат нормална температура. Повишаването на температурата е много плашещо, преди всичко, за родителите, чието поведение, първоначално адекватно (поканване на лекар, консултации, изследвания, лечение), става тревожно, тъй като очакваният терапевтичен ефект е незначителен или липсва. Измерването на температурата на детето се извършва все по-често и придобива обсесивен, самодостатъчен характер, което има изключително негативен ефект върху децата. Подобно поведение на родителите води до фиксиране на детето върху неговия „дефект“, като допълнително формира психогенни реакции от фобичен, депресивен характер.

Дихателни органи

При преглед на деца с вегетативна дистония, патологични прояви се наблюдават в 1/4 - 1/3 от случаите, чийто спектър е доста широк. Най-честите оплаквания са недоволство от вдишването, чувство за липса на въздух, затруднено дишане, диспнея. Дихателните нарушения в повечето случаи са съпроводени с неприятни афективни разстройства. Характерните особености на дишането при деца с вегетативна дистония включват задълбочаване на вдишването с непълно издишване или рядко принудително вдишване с продължително шумно издишване. Често децата правят дълбоки шумни въздишки на фона на нормално дишане, които в някои случаи имат обсесивен характер. Тези оплаквания са най-многобройни при деца с парасимпатична ориентация на вегетативна дистония. В същото време, внезапният задух при умерено физическо натоварване, пристъпите на пароксизмална невротична кашлица (спазматична вагусова кашлица) по време на емоционални преживявания потвърждават психогенния произход на тези дихателни нарушения.

Децата с вегетативна дистония могат да имат пристъпи на задух през нощта - псевдоастма, чувство за липса на въздух („задушаване“) при тревога; последното проявление често се среща в структурата на вегетативни кризи (с пароксизмален тип вегетативна дистония) и е съпроводено с преживяване на витален страх. Чувство за липса на въздух и запушване в гърдите се появява при болни деца в определени часове (след събуждане, при заспиване, през нощта), свързано е с промени в настроението, с преминаването на атмосферни фронтове. Невъзможността за пълно дълбоко дишане, от което болните деца се нуждаят от време на време, е трудно поносима, възприема се като доказателство за тежко белодробно заболяване; по-често се среща при маскирана депресия. Характерен симптом са пароксизми на често плитко гръдно дишане с бърза смяна от вдишване към издишване с невъзможност за задържане на дъха за дълго време (съкратено 2-3 пъти срещу нормата от 5-60 секунди).

Пристъпите на психогенна диспнея често се комбинират с кардиалгия, усещания за палпитации, които са съпроводени с чувство на тревожност, безпокойство. Всички респираторни нарушения при децата се откриват на фона на депресивно настроение, тревожност, страх от смърт от задушаване. Пристъпите на въображаема астма са съпроводени от специфичен шумов модел: стенещо дишане, въздишки, стонове, свистящо вдишване и шумно издишване, като в белите дробове не се чува хриптене. Дихателните движения по време на псевдоастматичен пристъп се увеличават до 50-60 за 1 минута, като непосредствената причина може да бъде всяко вълнение, неприятен разговор и др. Хипервентилационните нарушения се комбинират със слабост и общо неразположение. Децата се оплакват от конвулсивни контракции в пръстите, мускулите на прасеца, неприятни усещания (парестезия) в различни части на тялото. След пристъп на псевдоастма пациентите изпитват обща слабост, сънливост, пристъпи на хълцане и прозяване.

При събиране на анамнеза от деца с респираторни нарушения, доста често се установява, че са страдали от страх от смърт от задушаване (или са наблюдавали респираторни нарушения при роднини и др.), което е допринесло за невротична фиксация. Често прозяване с обсесивен характер се наблюдава често при деца с вегетативна дистония, особено с астенични черти, но е много трудно за детето да преодолее тази поредица от прозявъчни движения, те завършват спонтанно. Децата с респираторни нарушения в структурата на синдрома на вегетативна дистония в анамнезата често имат астматичен бронхит, чести респираторни вирусни инфекции.

Стомашно-чревна система

Стомашно-чревната система е обект на оплаквания при деца с вегетативна дистония. Те са най-типични за деца с ваготонична насоченост на вегетативния тонус. Най-честите оплаквания са гадене, коремна болка, повръщане, киселини, дискинетични прояви под формата на запек или необяснима диария. Чести оплаквания, които тревожат родителите, са нарушения на апетита.

Забелязва се повишено слюноотделяне, по-рядко е намалено. Гаденето и повръщането при децата са чести соматовегетативни прояви на емоционални преживявания. Възникнали веднъж след остра психогения (уплаха), тези симптоми се фиксират и след това упорито се повтарят в отговор на стресови натоварвания. При малки деца честите регургитации и повръщане могат да бъдат проява на стомашно-чревна дискинезия, по-специално пилороспазъм, повишена чревна подвижност, в по-напреднала възраст - резултат от кардиоспазъм. Болката в корема при деца с вегетативна дистония е чест и характерен симптом, който се нарежда на второ място след главоболието.

Дългосрочната болка е по-малко типична за детската възраст, отколкото епизодите на краткотрайни, често доста тежки коремни кризи, които се наблюдават по-често на възраст до 10 години. По време на такъв пристъп детето пребледнява, спира да играе или се събужда с плач и обикновено не може да локализира болката. Когато коремните кризи се комбинират с повишаване на температурата (т.е. остър корем), възпалителна промяна в кръвната формула, е много трудно да не се подозира хирургична патология (апендицит, мезаденит и др.), но трябва да се помни и възможността за „периодично заболяване“ - синдром на Райман. Пристъпите на абдоминалия имат ярко вегетативно оцветяване, предимно парасимпатична насоченост. Този тип пароксизмален ход на вегетативната дистония преобладава при по-малките деца и е по-малко типичен за по-големите деца и юноши.

Важно е да се помни за „коремната мигрена“, която се проявява под формата на пароксизмална коремна болка, чиято характерна черта е комбинация или редуване със силно главоболие от мигренозен характер. Пристъпите започват внезапно, продължават средно няколко минути и завършват спонтанно (често с диария). При деца с повтаряща се коремна болка, ЕЕГ изследване трябва да бъде включено в комплекса от изследвания.

От външните прояви на темпорален епилептичен припадък, коремната болка е характерен признак. Коремната аура може да бъде компонент на парциален комплексен припадък, който се проявява без нарушаване на съзнанието.

Сред другите вегетативни симптоми е необходимо да се отбележи усещането за буца в гърлото, болка зад гръдната кост, свързана със спастични контракции на мускулите на фаринкса и хранопровода, което често се наблюдава при невротични, егоцентрични деца. С възрастта може да се проследи определена динамика на оплакванията: през първата година от живота - най-често регургитация, колики; на 1-3 години - запек и диария; на 3-8 години - епизодично повръщане; на 6-12 години - пароксизмална коремна болка, жлъчна дискинезия, различни прояви на гастродуоденит.

Сърдечно-съдова система

Състоянието на сърдечно-съдовата система при деца с вегетативна дистония е най-сложният и важен раздел от детската вегетология. Сърдечно-съдовите прояви се откриват при различни варианти на вегетативна дистония. Синдромът на вегетативните дисфункции е най-ясно представен от сърдечно-съдова дисфункция. В зависимост от водещия симптомокомплекс, дисрегулацията се разграничава (главно) от сърдечен (функционални кардиопатии - ФКП) или съдов тип (артериална дистония от хипертоничен или хипотензивен тип). Въпреки това, сега, според препоръките на СЗО, промените в кръвното налягане обикновено се наричат съответно хипертония или хипотония. Въз основа на това е по-правилно да се нарича: вегетативна дистония с артериална хипертония или вегетативна дистония с артериална хипотония.

Какво е предимството на подобен принцип на разделяне? Първо, поради широкото разпространение на вегетативните разстройства сред детското население, основната тежест на диагностиката и лечението пада върху педиатрите, на които е по-лесно да характеризират пациента в терапевтичен план, без да се задълбочават в сложността на психо-вегетативно-соматичните взаимоотношения. Второ, тъй като психо-вегетативният синдром в детството е изключително полиморфен в клиничната си картина (възрастта и полът играят основна роля), използваното разделение на посочените видове вегетативна дистония играе ролята на поддържащ признак, допълвайки го с данни за състоянието на други системи, може да се получи ясна представа за степента и характера на вегетативната дисфункция.

Вегетативна дистония от сърдечен тип (функционални кардиопатии)

Този раздел включва голяма група функционални нарушения в дейността на сърцето, дължащи се на нарушена вегетативна регулация. Нарушенията на сърдечния ритъм и проводимостта са най-сложният раздел на клиничната педиатрия и вегетология. За съжаление, все още няма единно разбиране за патогенетичните механизми, отговорни за появата на сърдечни аритмии. В момента всички причини за нарушения на ритъма и проводимостта се разделят на сърдечни, екстракардиални и комбинирани. Всяко органично сърдечно заболяване (миокардит, дефекти и др.) допринася за появата на аритмии. Патологичните влияния причиняват електрическа нестабилност на миокарда - състояние, при което стимул, който не надвишава праговата интензивност, е способен да предизвика повтаряща се електрическа активност на сърцето. При развитието на това състояние, освен органичните, голямо значение имат вегетативните и хуморалните регулаторни влияния. Екстракардиалните фактори, които допринасят за развитието на аритмии, включват нарушения в инервацията на сърцето, дължащи се на функционална недостатъчност на надсегментните и сегментните части на нервната система на детето, формирана под влияние на перинатална травма, както и наследствено обусловена недостатъчност на вегетативната регулация. Екстракардиалните фактори включват също хуморални нарушения, включително ендокринно-хуморални промени по време на пубертета.

По този начин, при много нарушения на сърдечния ритъм, голямо значение се отдава на хиперсимпатикотонията. Блуждаещият нерв упражнява своя ефект върху електрическите параметри на камерите индиректно, чрез намаляване на повишената активност на адренергичния апарат. Смята се, че холинергичният антагонизъм се основава на мускаринова стимулация, която инхибира освобождаването на норепинефрин от окончанията на симпатиковите нерви и отслабва ефекта на катехоламините върху рецепторите. Прекомерната парасимпатикова стимулация също е опасна; тя може да се прояви на фона на повишена симпатикова активност под формата на компенсаторна брадикардия, хипотония при пациенти с предразположеност към артериална хипертония, пролапс на митралната клапа и др.

Характерът на аритмиите в детска възраст не може да се използва за преценка на техния екстра- или сърдечен генезис; само камерната пароксизмална тахикардия, „застрашените“ камерни екстрасистоли, мъжденето и фибрилацията на предсърдията и камерите, пълният атриовентрикуларен блок са по-характерни за органичното сърдечно заболяване.

Функционалният характер на аритмиите при децата, връзката им с активността на автономните надсегментни регулаторни системи бяха потвърдени чрез въвеждането на ежедневно ЕКГ мониториране (Холтер метод). Оказа се, че при абсолютно здрави деца, отделни патологични ЕКГ феномени могат да се появяват през целия ден, без никаква връзка с органичното засягане на сърцето. По време на Холтер мониториране, проведено при 130 здрави деца, е установено, че сърдечната честота през деня варира от 45 до 200 за 1 минута, атриовентрикуларни блокове от първа степен се срещат при 8%, от втора степен от типа Мобитц - при 10% от децата и по-често през нощта, изолирани предсърдни и камерни екстрасистоли се отбелязват при 39% от изследваните.

За възникването на горепосочените видове функционална сърдечна патология, от голямо значение са основните показатели на вегетативната регулация, по-специално тонусът и реактивността. В групата на функционалните кардиопатии се разграничават следните.

Нарушените процеси на реполяризация (неспецифични ST-T промени) са свързани с абсолютно повишаване на нивото на ендогенните катехоламини или с повишаване на чувствителността на миокардните рецептори към катехоламини. При деца в покой и в ортостаза ЕКГ показва изгладени или отрицателни ST, aVF, V5, 6 зъба, възможно е изместване под изолинията на ST сегмента с 1-3 mm. Функционалният характер на изместванията се потвърждава от нормализирането на ЕКГ по време на тестове с калиев хлорид (0,05-0,1 g/kg), обзидан (0,5-1 mg/kg), както и комбиниран калий-обзиданов тест (0,05 g/kg калиев хлорид и 0,3 mg/kg обзидан).

Атриовентрикуларен блок (АВБ) от първа степен се наблюдава най-често при деца с ваготоничен вегетативен тонус. За потвърждаване на функционалния характер на промените се извършва следното:

• ЕКГ изследване на родителите, като в този случай откриването на удължаване на PR интервала при тях показва наследствен произход на AVB при детето;
• ЕКГ се записват в ортостаза - при 1/3 - 1/2 от децата PR интервалът се нормализира във вертикално положение;
• Когато атропин се прилага подкожно или интравенозно, AVB се отстранява.

Синдромът на преждевременно камерно възбуждане (синдром на Волф-Паркинсон-Уайт) се среща най-често при деца с ваготоничен начален вегетативен тонус в сърдечно-съдовата система. Трябва да се каже, че изброените синдроми се диагностицират чрез ЕКГ изследване, но тясната им връзка с функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, важната им роля в генезиса на редица клинични прояви, като пристъпи на пароксизмална тахикардия, включването им в групата на рисковите фактори за внезапна смърт (номенклатура на СЗО), правят необходимо познаването на тези синдроми.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт (WPW)

Синдромът на Волф-Паркинсон-Уайт се наблюдава в 60-70% от случаите при деца без органично сърдечно заболяване. Истинската честота на синдрома в популацията е неизвестна поради преходния му характер. Синдромът на WPW е свързан с циркулацията на импулсите по снопа на Кент. Доказателство, че провеждането на импулсите по допълнителни пътища има спомагателно, компенсаторно значение, е наличието на сигма вълна на ЕКГ при 60% от здравите деца. В генезиса на синдрома на WPW основна роля (при 85% от пациентите) играе нарушената вегетативна регулация, клинично проявена със СВД.

ЕКГ критериите за WPW синдром са следните:

• скъсяване (по-малко от 0,10 s) на PR интервала;
• разширяване на QRS комплекса с повече от 0,10-0,12 s;
• наличие на 5-та вълна (на възходящия QRS комплекс);
• вторични ST-T промени;
• честа комбинация с пароксизмална тахикардия и екстрасистолия.

60% от децата със синдром на WPW произхождат от семейства с психосоматична наследствена обремененост за заболявания на трофотропния кръг (пептична язва, невродермит и др.). В 1/2 от случаите родителите им имат подобни промени в ЕКГ. Появата на вегетативна дисфункция при деца със синдром на WPW винаги се улеснява от неблагоприятен ход на бременността и раждането. В повечето случаи клиничната картина на вегетативната дисфункция при тези деца е съпроводена с оплаквания от главоболие, изпотяване, световъртеж, припадъци, болка „в областта на сърцето“, в корема, в краката, по-често през нощта. В статуса се отбелязват артериална хипотония и брадикардия.

Неврологичните симптоми са ограничени до отделни микропризнаци; синдром на компенсирана вътречерепна хипертония се регистрира в 2/3 от случаите. В емоционален и личен план децата с WPW се отличават с високо ниво на невротизъм, чувствителност, тревожност, наличие на фобийни разстройства и често изразен астеничен симптомокомплекс. Ваготоничният тонус е характерен признак. Елиминирането на WPW синдрома с помощта на стрес и наркотични тестове ни позволява да изключим органичния му характер. При използване на атропинов тест (0,02 mg/kg), WPW синдромът изчезва при 30-40%, а при използване на аймалин (1 mg/kg) - при 75% от децата. Персистирането на WPW феномена след наркотичния тест налага ограничения за игра на големи спортове. По-специално, децата, при които аймалинът не облекчава WPW, имат кратък ефективен рефракторен период, т.е. те са изложени на риск от внезапна смърт. Атаките на предсърдна пароксизмална тахикардия, наблюдавани при 40% от децата със синдром на WPW, са прояви на вегетативен пароксизъм на симпатиково напрежение на ваготоничен фон.

Като цяло прогнозата за WPW синдром е благоприятна. Необходимо е лечение на основните клинични прояви с вегетотропни и психотропни лекарства.

Синдромът на Клерк-Леви-Кристеско (CLC) - синдром на краткия PR интервал - е вид синдром на преждевременно камерно възбуждане, дължащ се на циркулацията на импулсите през допълнителните снопове. Синдромът на CLC се характеризира с комбинация с пристъпи на предсърдна пароксизмална тахикардия, по-често се наблюдава при момичета. Този синдром може да се появи при деца с начална ваготония; в този случай са характерни пристъпи на пароксизмална тахикардия. Лекарствените тестове (например с хилуритмия) елиминират това явление, но вегетативната дистония остава.

Синдромът на Махайм се среща много по-често. Клиничните и патофизиологичните характеристики са подобни на тези на синдрома на WPW. Лечението е същото като при горните синдроми.

Децата с вегетативна дистония могат да получат сърдечни аритмии, които са резултат от нарушаване на неврохуморалната регулация на ритъма (при липса на признаци на органична сърдечна патология): надкамерна и дяснокамерна екстрасистола в покой, пристъпи на пароксизмална тахикардия, непароксизмална хетеротропна надкамерна тахикардия, хронична синусова тахи- и брадикардия.

Вегетативна артериална дистония

За правилна диагноза на артериална дистония е необходимо да се помнят препоръките на СЗО за определяне на показателите за кръвно налягане, като се вземе предвид сложността на разграничаването между норма и патология. Самият факт на правилно измерване на налягането на детето е от голямо значение. След измерване на кръвното налягане, средните стойности и граничните точки на процентилното разпределение на систоличното кръвно налягане (САН) и диастоличното кръвно налягане (ДАН) при ученици се определят съгласно съществуващите таблици за кръвно налягане за ученици на възраст 7-17 години, които трябва да са на бюрото на всеки педиатър. Групата на хората с високо кръвно налягане включва деца със САН и ДАН, надвишаващи стойностите на 95% от граничните точки на разпределението, групата с ниско кръвно налягане - със САН, чиито стойности са под 5% от кривата на разпределение. Всъщност, за удобство, следните стойности могат да се приемат като горни граници на нормата за кръвно налягане при деца: 7-9 години - 125/75 mm Hg, 10-13 години - 130/80 mm Hg. Чл., 14-17 години - 135/85 mm Hg. Чл. Често високото кръвно налягане при децата се регистрира случайно - по време на медицински преглед, в спортна секция и др., но потвърждаването на откритите високи стойности на кръвното налягане при децата изисква систематични (с интервал от няколко дни) измервания поради лабилността на показателите и голямата роля на емоционалния фактор.

Вегетативна дистония с артериална хипертония

Вегетативна дистония с артериална хипертония (невроциркулаторна дистония от хипертоничен тип) се наблюдава при деца със стойности на артериалното налягане, надвишаващи 95-ия персентил; те се характеризират с лабилно повишаване на артериалното налягане без признаци на персистиращо засягане на органи. Тази форма на вегетативно-съдова дисрегулация е по-често срещана при ученици на средна и по-голяма училищна възраст, т.е. в юношеска възраст. Тя е широко разпространена в детската популация. Повишени стойности на артериалното налягане се откриват при 4,8-14,3% от децата, а при деца в училищна възраст - при 6,5%.

Високото кръвно налягане е два пъти по-често срещано сред градските ученици, отколкото сред селските. С възрастта младите мъже изпреварват момичетата по честота на тази форма на вегетативна дистония (съответно 14,3 и 9,55%), въпреки че момичетата доминират в по-младите групи. Тази форма на вегетативна дистония може да се трансформира в хипертония, така че всеки лекар трябва да обърне специално внимание на провеждането на медицински прегледи.

В клиничната картина на вегетативната дистония с артериална хипертония, наборът от оплаквания обикновено е малък. Най-често това са главоболие, кардиалгия, раздразнителност, умора, оплаквания от загуба на паметта и по-рядко - несистемно замаяност. Обикновено няма връзка между нивото на артериалното налягане и представянето на оплакванията; тук по-вероятно е общото емоционално състояние на детето и неговата фиксация върху собственото здраве да окажат влияние. В болнични условия такива деца могат да имат нормално артериално налягане, въпреки че функционалните тестове потвърждават диагнозата.

В зависимост от тежестта и персистирането на симптомите се разграничават три стадия на заболяването: преходна артериална хипертония, лабилна и стабилна. Първите две разновидности обхващат поне 90% от всички деца с колебания в кръвното налягане. Разделянето на стадии позволява диференцирани решения на терапевтичните въпроси, като се избягва ненужно ранно приложение на адренергични блокери и други мощни хипотензивни средства.

Наследствената обремененост на децата от тази група за хипертония (наличие на това заболяване при единия или двамата родители) е условие за класифицирането им като рискова група (с наблюдение веднъж годишно и превантивни мерки). От анамнестични данни следва да се отбележи, че тези деца имат неблагоприятен перинатален период (бърз род, ранно разкъсване на мембраните и др.).

Клиничният преглед разкрива нормално или ускорено полово развитие, проява на вегетативно-съдова дисфункция. Затлъстяването е важен съпътстващ фактор, свързан с предиктори за хипертония при тази категория деца. Могат да се използват различни методи за определяне на излишното телесно тегло, като например индекса на Кетле.

Индекс на Кетле = Телесно тегло, кг / Височина2, м2

Следните стойности на индекса на Кетле съответстват на наличието на излишно телесно тегло: на възраст 7-8 години - >20, на 10-14 години - >23, 15-17 години - >25. Нивото на физическа активност на децата в тази група е недостатъчно; доказано е, че е 5-6 пъти по-ниско от обичайното за съответната възраст. При момичетата показателите за кръвно налягане често се повишават в определени дни от менструалния цикъл, което трябва да се вземе предвид при прегледа.

Главоболието при вегетативна дистония с високо кръвно налягане има свои собствени характеристики, сред които трябва да се открои локализацията му - предимно в тилната, париетално-тилната област. Болката е тъпа, притискаща, монотонна, появява се сутрин скоро след събуждане или през деня, усилва се при физическо натоварване. Понякога придобива пулсиращ характер с акцент от едната страна (прилича на мигрена). Гадене се отбелязва в разгара на болката, но повръщането е рядкост. Настроението и работоспособността при децата по време на главоболие са намалени.

Характерът на обективните преживявания при деца и юноши с вегетативна дистония и повишено кръвно налягане е свързан с възрастта и пола. Най-голям брой оплаквания представят момичетата в пубертета: плачливост, умора, раздразнителност, промени в настроението, главоболие; момчетата по-често съобщават за главоболие, загуба на паметта, умора.

При някои пациенти вегетативната дистония може да има кризисен ход, особено в пубертетния период. Пристъпът е съпроводен с изразени вегетативни симптоми: изпотяване, тахикардия, повишено кръвно налягане, зачервяване на кожата, световъртеж, шум в ушите, коремна болка, полиурия. Тази група деца се характеризира с повишена емоционална лабилност, възможност за развитие на пристъпи на фона на тревожност.

Наличието на 3-4 или повече неврологични микропризнаци (обикновено недостатъчност на конвергенцията, асиметрия на усмивката, нистагъм при липса на вестибуларни нарушения и др.) показва известна органична недостатъчност на мозъка при децата от тази група в сравнение със здравите деца. Тези симптоми често се откриват на фона на обща сухожилна хиперрефлексия, дисоциация на изразяването на рефлекси по оста на тялото, симптоми на повишена невромускулна възбудимост (симптом на Хвостек). Хипертонично-хидроцефалният синдром при деца с високо кръвно налягане се наблюдава в 78% от случаите и, за разлика от този с протичащи органични процеси в централната нервна система, не е тежък. Ехоенцефалоскопията често разкрива разширяване на третия или страничните вентрикули на мозъка, повишена амплитуда на пулсациите на сигнала. Типичен офталмологичен признак при децата от тази група е стесняването на ретиналните артерии.

Неблагоприятни признаци, които влошават възможността за терапия и прогноза, са изразен ваготоничен начален вегетативен тонус, хиперсимпатично-тонична вегетативна реактивност. Подкрепата на активността може да е нормална, но по време на ортоклиносондиране често се регистрират хипердиастолни и хиперсимпатично-тонични варианти; при персистиращо повишаване на кръвното налягане се отбелязва асимпатично-тоничен вариант на теста. Ценна информация предоставя велоергометрията по метода FWCi70, оценяваща вегетативната поддръжка на активността, позволяваща да се открие съдова хиперреактивност, степента на участие на симпатоадреналните механизми в натоварването. На деца с тенденция към повишено кръвно налягане се препоръчва нарастваща дозирана физическа активност, започваща с 0,5-1 W/kg. Рискът от развитие на хипертония в бъдеще е по-висок при деца със значително повишаване на кръвното налягане в отговор на физическо натоварване (повече от 180/100 mmHg с PWC170), отколкото при деца с нормални стойности, независимо от нивото на кръвното налягане в покой.

Според данните от велоергометрията, децата с хипертонична реакция трябва да се оценяват като рискови за артериална хипертония, особено при наличие на наследствена обремененост и затлъстяване. Видът хемодинамика отличава децата от тази група от здравите; по този начин се наблюдава намаляване на представителството на еукинетичния вариант поради преобладаването на хипер- и хипокинетичния. Хиперкинетичният вариант е по-често срещан при момчетата и се дължи на хемодинамичен шок или относително повишаване на общото периферно съдово съпротивление (ОПСС). Хипокинетичният вариант е по-често срещан при момичетата.

Най-неблагоприятни по отношение на прогнозата и прехода към хипертония са хипо- и еукинетичните хемодинамични варианти с повишен OPSS. В мозъчно-съдовия басейн, особено на фона на главоболие, се установява тежест в тилната област, според данните от REG, лабилност на формата на извивката, междуполусферична асиметрия, намаляване или забележима асиметрия на кръвопълненето във вертебрално-базиларния басейн, влошаване по време на тест с завъртане на главата. Затруднението във венозния отток е чест признак на REG при тези деца. По време на пристъп на главоболие, REG показва повишаване на тонуса на малките артерии, което показва необходимостта от предписване на тази категория пациенти на лекарства, които повлияват микроциркулацията, подобряват венозния отток (трентал, троксевазин и др.).

ЕЕГ, като правило, не разкрива груби нарушения, отбелязват се предимно неспецифични промени. Най-важната характеристика на биоелектричната активност на мозъка при деца с предразположеност към високо кръвно налягане е наличието на признаци на повишена активност на мезенцефалната ретикуларна формация, проявяваща се с повишена честота на „сплескана“ ЕЕГ, намаляване на алфа индекса при натоварвания. Леките аритмии, двустранно синхронните изблици на бавни ритми са по-типични за деца под 11-годишна възраст; по това те се различават малко от здравите деца.

Емоционалните, личностните и поведенческите характеристики са от съществено значение за развитието на артериална хипертония. Понастоящем опитите за свързване на развитието на хипертонията с определена структура на личността не са успешни, което показва хетерогенността на психичните фактори и техния различен принос към патогенетичните механизми на заболяването. Емоционалната лабилност, астенията, чувствителността са важни личностни черти на тийнейджър, предразположен към високо кръвно налягане.

Психологическите характеристики на момчетата с тази форма на вегетативна дистония значително ги отличават от момичетата. Момчетата се характеризират с висока тревожност със склонност към неприятни соматовисцерални усещания, което затруднява адаптацията им, задълбочава интровертността и допринася за появата на вътрешно напрежение. Момичетата също имат склонност към тревожни афекти, лека хипохондрична фиксация, но са по-активни, егоцентрични, а истеричните прояви са ясно видими в поведението им. Тази категория юноши се характеризира с повишено представителство на акцентуирани личности.

Неблагоприятни характеристики са завишената самооценка, продължителната афективна обработка на стресови ситуации - това допринася за поддържането на пресорни реакции в сърдечно-съдовата система. При формирането на вегетативна дистония с тенденция към повишаване на кръвното налягане, условията на възпитание на детето и взаимоотношенията в семейството са от голямо значение. В такива семейства, като правило, се отбелязва противоречив (контрастен) стил на възпитание, бащите се дистанцират от проблемите на възпитанието, а майките изпитват несигурност и тревожност. Такива взаимоотношения са стресиращи, допринасят за появата на недоволство у детето от отношението на майката, бащата с несъзнателно чувство на протест, агресия. Това се проявява с тенденция към лидерство в групата, конфликти със съученици, другари, което се отразява в реакциите на сърдечно-съдовата система.

Психологическата оценка позволява по-правилен подход към лечението и подходящ подбор на дози психотропни лекарства и методи на психотерапия.

По този начин, вегетативната дистония с артериална хипертония, като характерна форма на неврохуморална дисрегулация в детска и юношеска възраст, изисква цялостен подход към диагностиката и лечението, както и ранно прилагане на диспансерни мерки.

Вегетативна дистония с артериална хипотония

Първична артериална хипотония, невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, хипотонично заболяване, есенциална хипотония.

В момента тази форма на артериална дискинезия се счита за самостоятелна нозологична единица, което е отразено в Международната класификация на болестите (1981 г.). В детска възраст вегетативната дистония с артериална хипотония е често срещано заболяване, което може да протича в по-голяма или по-малка степен при различните пациенти. Тази форма се открива рано, най-често започва на 8-9-годишна възраст. Статистическите данни за разпространението на вегетативна дистония с артериална хипотония са противоречиви - от 4 до 18%.

Артериалната хипотония при деца може да се диагностицира с артериално налягане в рамките на 5-25-ия персентил на кривата на разпределение. Хипотонията може да бъде систолична, систолично-диастолична и по-рядко диастолична. Характеризира се с ниско пулсово налягане, ненадвишаващо 30-35 mm Hg. При диагностициране на тази форма на вегетативна дистония е необходимо да се помни, че артериалната хипотония е само един от компонентите на един симптомен комплекс на специфичен психо-вегетативен синдром на детството.

За правилна диагноза е необходимо да се познават критериите за физиологична артериална хипотония, която се разбира като изолирано понижение на кръвното налягане без оплаквания или намалена работоспособност; физиологичната хипотония се наблюдава при хора, пристигнали от Далечния север, от високопланински райони, при тренирани спортисти като конституционна особеност, проявила се по време на адаптация към необичайни условия. Всички останали видове артериална хипотония (патологична) се разделят на първична (за която говорим) и симптоматична хипотония, която се развива в структурата на соматично заболяване или в резултат на инфекция, интоксикация (с миокардит, хипотиреоидизъм и др.).

Общоприетата гледна точка е, че артериалната хипотония е полиетиологично заболяване, чието възникване изисква комбинация от комплекс от екзогенни и ендогенни причини. Сред ендогенните фактори на първо място се откроява наследствената предразположеност към артериална хипотония, която може да се проследи в две поколения подред, като трофотропните заболявания съставляват семейния фонд предимно от страна на майката. Появата на тази форма на патология е силно повлияна от патологията на периода на бременността и раждането. Установено е, че при майките, страдащи от артериална хипотония, този важен период от живота е помрачен от множество усложнения, особено по време на раждане (преждевременно раждане, слабост на родовата дейност, асфиксия, честа вътрематочна хипоксия на плода, спонтанни аборти и др.). Смята се, че това се дължи на утероплацентарни и фетоплацентарни хемодинамични нарушения, дължащи се на ниско кръвно налягане при майката.

Сред най-важните екзогенни фактори е необходимо да се отбележи на първо място влиянието на психическите стресове, които са от изключително значение като предразполагащи и отключващи фактори. Децата с артериална хипотония са най-неблагоприятната група сред другите форми на вегетативна дистония по отношение на насищане със стресови обстоятелства. Висок е процентът на семействата с един родител, когато родителите на майката са ангажирани с отглеждането на единствено дете. Алкохолизмът на родителите има нееднозначен ефект върху развитието на вегетативна дистония при децата. Ако майката страда от алкохолизъм още преди раждането на детето, тогава детето е обречено на изразена вегетативна дисфункция, често със симпатикотония, груби психопатологични прояви. Обикновено детето се сблъсква с патогенното влияние на алкохолизма в предучилищна, начална училищна възраст, т.е. в периода на най-голяма уязвимост към стрес. Именно сред децата, чиито родители пиянство и алкохолизъм дебютират в семейството на тази възраст, процентът на пациентите с артериална хипотония е най-висок (35%).

Оплакванията на деца с артериална хипотония са многобройни и разнообразни. Като правило, още на 7-8-годишна възраст децата се оплакват от различни болезнени усещания, сред които главоболието е на първо място (76%). Главоболието обикновено се появява следобед, по време на уроци, има притискащ, стискащ, болезнен характер, локализирано главно във фронтално-теменната и париетално-тилната области. По-рядко главоболието се наблюдава в темпорално-фронталната област с пулсиращ оттенък. Времето на поява, интензивността и характерът на главоболието зависят от емоционалното състояние на детето, натоварването, което изпълнява, времето на деня и други фактори. Често почивка в часовете, разходки на чист въздух, превключване на вниманието спират или намаляват цефалгията.

Честите оплаквания включват замаяност (32%), която се появява скоро след сън, често при рязка промяна в положението на тялото, изправяне, а също и при дълги почивки между храненията. Замаяността е по-честа при деца на възраст 10-12 години; при по-големи деца и юноши се появява сутрин. Кардиалгията се наблюдава при 37,5% от децата, по-често при момичетата; появата ѝ е съпроводена с повишаване на тревожността.

Най-многобройната група оплаквания е свързана с емоционални и личностни разстройства; това е предимно емоционална лабилност с тенденция към депресивни състояния (придружени от плачливост, раздразнителност, промени в настроението), която се наблюдава при 73% от пациентите.

Значителен симптом на вегетативна дистония с артериална хипотония е лошата поносимост към физическа активност: повишена умора се отбелязва от 45% от децата. Характерна особеност на пациентите в тази група са и оплакванията от загуба на паметта, разсеяност, разсеяност, влошаване на представянето (41%). Гастроентерологичните оплаквания са типични за децата от V3 група в тази група: обикновено това е намален апетит, абдоминалия, несвързан с приема на храна, диспептични разстройства. Различни кризисни състояния могат да се считат за важна характеристика на пациентите с артериална хипотония: вегетативните пристъпи се срещат под формата на панически атаки - с изразен витален страх, тахикардия, хиперкинеза, подобна на втрисане, повишено кръвно налягане, дихателен дискомфорт, полиурия - при 30% от децата, по-често в юношеска възраст. Синкопални състояния (синкопи) - при 17% от децата. При тежка артериална хипотония, честите (1-2 пъти месечно) вегетативни пристъпи обикновено са трудно поносими за децата, особено ако има ясно изразени хипервентилационни нарушения в комбинация с вестибуларен и стомашно-чревен дискомфорт (замаяност, гадене, къркорене в стомаха, болка, диария и др.). Нощният сън на тези деца е неспокоен, с неприятни сънища, сутрин се чувстват летаргични и изтощени.

Артериалната хипотония може да бъде повече или по-малко тежка, като силно дезадаптира пациента. Тежката форма се характеризира със стабилна артериална хипотония с ниво на понижаване на кръвното налягане под 5% от кривата на разпределение. На възраст 8-9 години това е кръвно налягане под 90/50 mm Hg, на 11-12 години - под 80/40 (момчета) и 90/45 mm Hg (момичета), на възраст 14-15 години - 90/40 (момчета) и 95/50 mm Hg (момичета). Тези деца имат продължителни, често повтарящи се сутрешни главоболия, които рязко намаляват работоспособността и общата адаптация на детето, влошавайки академичните му постижения.

Вегетативните кризи се срещат много често - от веднъж седмично до 2 пъти месечно, често с вегетативно-вестибуларни прояви, пресинкопални усещания. Наблюдават се изразени метеотропизъм и вестибулопатия, ортостатичен синкоп. При умерената форма на артериална хипотония нивото на кръвното налягане е в рамките на 5-10% от кривата на разпределение, вегетативните пароксизми се наблюдават много по-рядко (1-2 пъти годишно); характерните черти, общи за първата група, са лоша поносимост към задушаване и топлина, вестибулопатия, склонност към световъртеж и ортостатични пресинкопални състояния. Интензивността и продължителността на главоболието при тази група деца са по-малки.

Когато кръвното налягане се понижи в рамките на 10-25% от кривата на разпределение, неговият лабилен характер показва лека форма на артериална хипотония. В клиничната картина преобладават астеноневротични прояви и епизодични цефалгии. В клиничната картина на вегетативната дистония с артериална хипотония, вниманието привлича леко забавяне във физическото развитие на тези деца, отбелязано от нас при 40%. Телесното тегло на половината от децата е намалено, рядко прекомерно. Така делът на ниското физическо развитие е 15%, под средното - 25%. Установена е пряка корелация между степента на изоставане във физическото развитие и тежестта на артериалната хипотония. Половото развитие при 12% от децата също изостава леко от възрастовия стандарт. Посочените отклонения не се срещат при деца с физиологична артериална хипотония.

Като правило, децата с артериална хипотония са бледи с изразен съдов модел на кожата и се определя червен дифузен дермографизъм. По време на прегледа се отбелязват признаци на "вагално" сърце (леко разширяване на границата наляво, приглушен 1-ви тон и 3-ти тон на върха) с тенденция към брадикардия. На ЕКГ - брадиаритмия, възможен непълен блок на десния крак на снопа на Хис, синдром на ранна реполяризация, повишени Т вълни в левите гръдни отвеждания.

Вегетативната хомеостаза при деца с артериална хипотония се характеризира с парасимпатична ориентация на началния вегетативен тонус в 70% от случаите, докато при физиологична артериална хипотония смесен тонус се наблюдава в 69% от случаите. При други пациенти с хипотония се определя вегетативна лабилност с парасимпатична ориентация. Вегетативната реактивност е повишена, проявяваща се под формата на хиперсимпатично-тонични реакции в сърдечно-съдовата система при 80% от децата. Вегетативното поддържане на активността при деца с първична артериална хипотония е недостатъчно и при провеждане на ортоклиностатичен тест се регистрират най-неадаптивните варианти - хипердиастоличен, тахикардичен. Провеждането на ортостатичен тест при почти 10% от децата е съпроводено с бледност, дискомфорт, замаяност, гадене и спадане на кръвното налягане до развитие на припадък, което се наблюдава по-често при деца с тежка артериална хипотония. Повечето деца с артериална хипотония показват леко повишаване на систолното и диастоличното кръвно налягане по време на физическо натоварване, а тези деца, които имат значително повишаване, обикновено имат наследствена обремененост с хипертония и изискват амбулаторно наблюдение.

Всички деца с артериална хипотония се характеризират с лека остатъчна органична мозъчна недостатъчност. В състоянието си тя се проявява под формата на неврологични микросимптомы, които не достигат степента на очертаните органични синдроми, в комбинация с признаци на лек хипертонично-хидроцефален синдром. В сравнение с други форми на вегетативна дистония, артериалната хипотония се характеризира с най-висока степен на дефицит на мозъчните структури, придобит, очевидно, в ранните етапи на онтогенезата. Състоянието на неспецифичните, интегративни системи на мозъка при вегетативна дистония с артериална хипотония се характеризира с изразена дисфункция на структурите на лимбично-ретикуларния комплекс. На ЕЕГ това се отразява под формата на признаци на функционална недостатъчност на диенцефалните структури, свързани с генерирането на бета активност. Тежестта на ЕЕГ промените, като правило, корелира с тежестта на артериалната хипотония.

В психологически план, пациентите с вегетативна дистония с артериална хипотония се характеризират с висока тревожност, емоционално напрежение, конфликтност и песимистична оценка на собствените перспективи. С помощта на експериментални психологически методи (MIL, тест на Розенцвайг) са установени ниско ниво на активност, астеничен тип реагиране и хипохондрична фиксация върху собствените преживявания. Нарушението на свободната самоактуализация при 2/3 от подрастващите, характеризиращо се като невротичен свръхконтрол, е допринесло за отдръпване в болест и депресивен фон.

Като цяло, патохарактерологичните особености на децата в тази група са тясно корелирани с тежестта на артериалната хипотония, възрастта (наблюдава се влошаване по време на пубертета) и напрежението в психосоциалната среда на детето. Следователно, при предписване на терапия е необходимо да се вземат предвид всички гореспоменати характеристики на клиничната картина; в допълнение към психотропните лекарства е наложително да се включат и психокорективни мерки.