Пейсмейкър

Сърдечното пейсмейкърство е използването на импулсен електрически ток, за да се принуди сърцето да достигне специфичен ритъм на контракции. Такъв външен пейсмейкър е необходим, когато вътрешните пейсмейкъри (сърдечни клетки със специални свойства да генерират електрически импулси, които причиняват сърдечни контракции) и проводната система не могат да осигурят нормална сърдечна функция.

[ 1 ]

Показания за сърдечна стимулация

Временна сърдечна стимулация е показана при високостепенни атриовентрикуларни блокове с честота на камерните контракции под 40-45 в минута, придружени от тежки хемодинамични нарушения, съпътстващи ритъмни нарушения (пароксизми на камерна тахикардия), пристъпи на Адамс-Стокс-Моргани, прогресираща кръвоносна недостатъчност и др.

Дефибрилация не трябва да се извършва при установена асистолия (вредният ефект на дефибрилиращия разряд върху миокарда е описан по-рано). В този случай трябва да се използва външна, ендокардна или интраезофагеална електрическа стимулация на сърцето на фона на масаж и изкуствена вентилация на сърцето. Понякога това е единственият начин да се спаси животът на пациента в случаите, когато лекарствената терапия е абсолютно неефективна.

Сърдечното пейсмейкърство рядко е ефективно при пълна асистолия с липсващи P вълни на електрокардиограмата (поради което не се препоръчва като рутинен метод).

Важно е да се помни, че сърдечната стимулация ще бъде ефективна само ако миокардът все още е способен да реагира на стимулиращи импулси.

Производство на електрически импулси в сърцето

Човешкото сърце има функциите на автоматизъм, възбудимост, проводимост и контрактилност. Автоматизмът се разбира като способността на проводната система на сърцето самостоятелно да генерира импулси, които предизвикват свиване на миокарда.

Центърът на автоматизъм от първи ред е синусовият възел, разположен в дясното предсърдие при сливането на кухите вени. Ритъмът, излъчван от този възел, се нарича синусов ритъм. Този ритъм е нормален за всички здрави хора.

При наличие на патологични промени в миокарда, атриовентрикуларният възел, центърът на автоматизъм от втори ред (произвежда 40-60 импулса в минута), може да се превърне в източник на ритъм. Ако атриовентрикуларният възел не е в състояние да генерира импулси, способни да предизвикат свиване на миокарда (или ако провеждането на импулсите от него е нарушено), се активира центърът на автоматизъм от трети ред, камерната проводителна система, способна да произведе 20-50 импулса в минута.

Провеждане на импулси през миокарда

От синусовия възел импулсът се разпространява през миокарда на предсърдията, след което преминава през атриовентрикуларния възел, снопа на Хис и проводната система на камерите. Интравентрикуларната проводна система се разделя на десния крак на снопа на Хис, главния ствол на левия крак на снопа на Хис и двата му клона (преден и заден) и влакната на Пуркиние, които предават импулса към мускулните влакна на камерите. Най-уязвимите области на проводната система са атриовентрикуларният възел, десният крак на снопа на Хис и левият преден клон. Нарушаване на нормалната проводимост на синусовия импулс през проводната система на сърцето може да се наблюдава по целия му път.

В зависимост от нивото, на което е възникнало нарушението на проводимостта на импулса, се прави разлика между:

• нарушение на вътрепредсърдната проводимост (синусов импулсен блок в предсърдията);
• нарушение на атриовентрикуларната проводимост (атриовентрикуларен блок);
• нарушение на интравентрикуларната проводимост (интравентрикуларни блокове).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атриовентрикуларни блокове

Атриовентрикуларните блокове се характеризират със забавяне или спиране на провеждането на импулса от предсърдията през атриовентрикуларния възел, снопа на Хис и неговите крачета към камерите. Атриовентрикуларните блокове биват непълни (I и II степен) и пълни (III степен или пълен напречен блок). Атриовентрикуларният блок често се развива при миокардит, исхемична болест на сърцето, предозиране на сърдечни гликозиди и др.

Частичният атриовентрикуларен блок от първа степен се характеризира само с удължаване на PQ интервала над 0,20 s и няма клинични прояви.

Непълният атриовентрикуларен блок от втора степен се характеризира с по-изразени нарушения на сърдечната проводимост, в резултат на които се губят една или повече камерни контракции.

Съществуват три вида атриовентрикуларен блок от втора степен. При тип I (Mobitz I), електрокардиограмата показва постепенно удължаване на PQ интервала с периодична загуба на камерни комплекси (периоди на Венкебах-Самойлов).

При втория тип (Mobitz II) се наблюдава периодична загуба на камерни комплекси без увеличаване на дължината на PQ интервала.

В момента, в който непълната блокада премине в пълна, може да възникне камерно мъждене и внезапна смърт.

При блок от трета степен, един от предсърдните комплекси не достига до камерите, което кара камерите и предсърдията да се свиват независимо едно от друго. Камерната честота може да бъде по-ниска от 40-50 удара в минута. Пълният напречен блок понякога е асимптоматичен, но по-често палпитации, замаяност, припадъци и гърчове (синдром на Адамс-Стокс-Моргани) са проблем.

Атриовентрикуларните блокове от висока степен заслужават специално внимание при пациенти с миокарден инфаркт. Пълният атриовентрикуларен блок (атриовентрикуларен блок от трета степен) се среща при 5-7% от пациентите.

Развитието му е прогностично по-благоприятно при пациенти с инфаркт на задната долна стена на лявата камера. Пейсмейкърът най-често се намира в атриовентрикуларния възел. На електрокардиограмата QRS комплексът не е разширен, сърдечната честота надвишава 40 за 1 минута. Блокадата отшумява сама в рамките на няколко дни.

При пациенти с пълен напречен блок прогнозата е значително по-лоша с преден инфаркт. Това се дължи на факта, че е налице обширна некроза на предната септална област на лявата камера с тежка левокамерна недостатъчност или кардиогенен шок. Пейсмейкърът често е разположен под атриовентрикуларния възел. QRS комплексът е деформиран и разширен, сърдечната честота е по-малка от 40 за 1 минута.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какви видове сърдечна стимулация има?

Методите за сърдечна стимулация се разделят на:

• по естество на приложение:
  • терапевтична сърдечна стимулация;
  • диагностично кардиостимулиране;
• по локализация:
  • външно кардиостимулиране (перкутанно);
  • трансезофагеален (електродът се намира в хранопровода);
  • миокардно сърдечно стимулиране (електродът е разположен в стената на сърцето);
  • ендокардиален (електродът се намира вътре в сърцето);
• по продължителност на събитието:
  • временно кардиостимулиране;
  • постоянно сърдечно стимулиране.

Процедура за провеждане на електрическа стимулация

Най-често, поради тежестта на състоянието и заплахата от пълно спиране на кръвообращението, сърдечната стимулация обикновено се извършва на два етапа. Първо, като временна мярка се започва външна електрическа стимулация, която отнема много малко време. По-късно, след стабилизиране на хемодинамичните параметри, се пунктира централната вена и през нея се инсталира ендокарден електрод в областта на върха на дясната камера.

Външно кардиостимулиране

Временната външна сърдечна стимулация е сравнително прост метод, който позволява спасяването на живота на пациента в спешни случаи. За нейното прилагане се използват същите многофункционални реанимационни системи, както за дефибрилация, които имат модули за изкуствен пейсмейкър (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller и др.).

Външното пейсмейкърно стимулиране причинява болезнени контракции на скелетните мускули, което причинява дискомфорт или болка у пациента.

Съвременните универсални адхезивни дефибрилационни електроди могат да намалят тези негативни ефекти, като осигуряват добър контакт с кожата и, при използване на правоъгълен импулс от 40 ms, намаляват болезнените мускулни контракции, причинени от висока плътност на тока.

Подготовка. Необходимо е да се премахнат космите от местата на приложение на електродите с помощта на самобръсначка или ножица. Отстранете излишната влага от кожата на пациента. Прикрепете електроди за електрокардиографско наблюдение (ако тази функция не се осигурява автоматично от пейсмейкъра).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Положение на електродите

Оптималното разположение на електродите се счита за предно-задно, при което дорзалният електрод (+) се поставя върху областта на лявата лопатка, а прекордиалният електрод (-) се поставя близо до долния ръб на гръдната кост отляво. Това разположение на електродите се използва по-често при поява на „периастална аритмия“.

Ако по време на реанимация се извършва сърдечна стимулация, тогава стандартното положение на електродите е по-показано: единият от електродите се поставя върху предната повърхност на гръдния кош под ключицата в десния край на гръдната кост, а другият - на нивото на 5-то междуребрено пространство по предната аксиларна линия (местата на закрепване на ЕКГ електродите в отвеждане V5-V6). Това се прави, за да не се прекъсват реанимационните мерки и електродите да не пречат на тяхното изпълнение.

Режими на сърдечна стимулация

Обикновено за сърдечна стимулация се използват режими по заявка и с фиксирана честота.

В „фиксиран“ режим модулът подава стимулиращи импулси с настройките за ток и честота, зададени от лицето, извършващо пейсирането. Избраната сърдечна честота остава постоянна и не се влияе от собствената сърдечна дейност на пациента. Този режим е за предпочитане, когато сърдечната дейност е спряла.

В режим „при поискване“ пейсмейкърът не доставя импулси, докато присъщата сърдечна честота на пейсмейкъра не надвиши зададената честота на пейсмейкъра.

Ако собствената честота на свиване на сърцето падне под честотата на стимулация, пейсмейкърът започва да изпраща стимулиращи импулси.

За постигане на адекватна стимулация на миокарда се използват настройките за честота на стимулация и интензитет на стимулационния ток (обикновено фабричните настройки са съответно 70 стимула/мин и 0 mA). Постигането на „електрическо захващане“ се индикира от съпровода на всеки електрически стимул от последващ по-широк QRS комплекс, което показва камерно съкращение. Наличието на „механично захващане“ се индикира от появата на палпируем пулс на фона на електрическо захващане. След установяване на наличието на електрическо и механично захващане се препоръчва увеличаване на тока с 10% повече от тока на захващане (безопасна граница).

Ендокардиално пейсмейкърство

Временна ендокардна сърдечна стимулация може да се извърши чрез поставяне на ендокарден електрод през централен венозен катетър. Най-технически прост и удобен метод е пункционното поставяне на сондата през подключичните вени, особено отляво.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Техника за инсталиране на електроди

Електродът се вкарва през вените в десните камери на сърцето, където контактува с ендокарда на предсърдието или камерата. Най-често използваният достъп е през подключичната вена. Подключичната вена се катетеризира и се поставя катетър с вътрешен диаметър 3 мм и дължина 40 см. Влизането на катетъра в кухината на дясната камера се определя от рязко повишаване на венозното налягане и поява на пулсация. През лумена на катетъра се вкарва временен ендокарден електрод, катетърът се отстранява. Стимулацията се извършва през електрода от външния пейсмейкър.

Проверка на правилната позиция

Правилното положение на електрода се потвърждава чрез рентгенов контрол или промени в електрокардиографската картина по време на тестова стимулация (стимулацията на миокарда на дясната камера се индикира от електрокардиографската картина на блока на левия бедрен сноп).

Режими на сърдечна стимулация

Силата на импулса се избира индивидуално. Първо се избира минималната сила на импулса, предизвикваща сърдечно свиване (т.е. индивидуалният праг на чувствителност). Като правило, работната сила на импулса се задава с 150-200% по-висока от прага. Оптималното местоположение се счита за дисталната част на електрода в трабекуларните мускули на върха на дясната камера. Праговата сила на импулса обикновено е от 0,8 до 1 mA, а работната не надвишава 1,5-2 mA. Неправилното поставяне на електродите води до увеличаване на праговата сила на тока. Този метод е доста прост и може да се използва (при наличие на подходящо оборудване) на предболничния етап.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Продължителност на събитието

Продължителността на електрическата стимулация зависи от характера и продължителността на ритъмните нарушения. След възстановяване на сърдечния ритъм, електродът трябва да остане на мястото си 2-3 дни (в случай на рецидив). Ако след прекратяване на електрическата стимулация се появят изразени признаци на кръвоносна недостатъчност, е необходимо да се вземе решение за имплантиране на постоянен пейсмейкър.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Интраезофагеално кардиостимулиране

Електродът се прекарва през хранопровода и се поставя в позиция, която осигурява най-добро „улавяне“ на сърдечната дейност. Този метод рядко се използва при реанимация.

Сърдечно стимулиране при определени нарушения на сърдечния ритъм и проводимост

Сърдечната стимулация е препоръчителна не само при асистолия, но и когато сърдечната честота е по-малка от 50 удара в минута. Като правило се извършва в случаи на пълен атриовентрикуларен блок, брадикардия и брадиаритмия (синдром на болния синусов възел, непълен високостепенен атриовентрикуларен блок). В случаи на тежки хемодинамични нарушения е необходима и при 50-60 удара в минута.

Сърдечната стимулация се използва за спиране на пароксизмални тахиаритмии, когато лекарствената терапия е неефективна. Използват се следните видове електрическа стимулация:

• ултрачесто сърдечно стимулиране (потискане на ектопичния фокус на възбуждане чрез ултрачестотна трансезофагеална сърдечна стимулация с честота 500-1000 импулса в минута);
• програмирана сърдечна стимулация с единичен електрически импулс (стимулацията се извършва с единичен импулс, времето на прилагане на който е синхронизирано с R вълната, а интервалът между тази вълна и електрическия стимул се увеличава автоматично, докато следващият импулс прекрати пароксизма на тахикардията);
• забавяне на сърдечната стимулация (прилагане на сдвоени стимули, всеки втори импулс, несъпроводен със свиване на сърцето, удължава рефрактерния период след предишното спонтанно възбуждане, намалявайки броя на камерните контракции).

Сърдечно стимулиране при пациенти с миокарден инфаркт

Временната сърдечна стимулация при пациенти с миокарден инфаркт има свои собствени характеристики, поради преходния характер на възникващите нарушения. Следователно, сърдечната стимулация трябва да се извършва, като се отчита съществуващата електрическа активност на сърцето на пациента. Не е необходимо да се допуска ситуация, в която сърцето е едновременно под влиянието на естествения пейсмейкър (синусов възел) и пейсмейкъра. Смята се, че подобна ситуация е изпълнена с развитие на сериозни нарушения на сърдечния ритъм (до камерно мъждене).

Сърдечното пейсмейкърство при пациенти с миокарден инфаркт е показано за:

• Атаки на Адамс-Стоукс-Моргани;
• тежка, особено прогресивна, кръвоносна недостатъчност;
• атриовентрикуларен блок, придружен от други ритъмни нарушения (пароксизми на камерна тахикардия);
• броят на контракциите на сърдечните камери е по-малък от 40-45 в минута.

Продължителността на временната ендокардна електрическа стимулация зависи от продължителността на ритъмните нарушения. Обикновено при остър миокарден инфаркт нарушенията на атриовентрикуларната проводимост са временни. Най-често блоковете, които възникват в острия период, преминават сами или под влияние на медикаментозно лечение. По-рядко атриовентрикуларната проводимост не се възстановява.

Ако след изключване на пейсмейкъра се появят признаци на кръвоносна недостатъчност или други нарушения в помпената функция на сърцето, трябва да се обмисли имплантиране на постоянен пейсмейкър.

Когато пейсмейкърът е временен, се препоръчва периодичното му прекъсване, за да се оцени сърдечният ритъм на пациента.

Обикновено електродът остава на мястото на първоначалното поставяне в продължение на 3-5 дни (до две седмици), след като ритъмът се е нормализирал (в зависимост от наличните нарушения).

Сърдечно стимулиране и лекарствена терапия

Сърдечната стимулация в повечето случаи позволява бързото „налагане“ на сърцето на почти всяка честота, поради което има значителни предимства пред медикаментозното лечение при пациенти със спешни състояния. Може да се започне бързо и да се спре незабавно, ако е необходимо.

Сърдечната стимулация не пречи по никакъв начин на лекарствената терапия. Напротив, на фона на електрическата стимулация няма нужда да се страхуваме от влошаване на атриовентрикуларния блок, причинен от употребата на антиаритмични и други лекарства.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори

Имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори са най-ефективното средство за предотвратяване на внезапна смърт при пациенти с животозастрашаващи камерни аритмии.

Тези устройства се състоят от две основни части: генератор на импулси (съдържащ източник на захранване, кондензатори, електронни схеми и памет) и система от електроди, които са в контакт със сърцето. Електродите осигуряват диагностика на тахиаритмии чрез непрекъснато наблюдение на сърдечния ритъм, дефибрилация и кардиоверсия, а при някои модели и прилагане на честа ECS за спиране на тахиаритмиите и ускоряването им при брадиаритмии.

Устройствата се поставят трансвенозно. В тунели, създадени под кожата, електродите се подават към генератора, който се имплантира в джоб, създаден за него под кожата или под мускула в горната част на корема или, ако размерът позволява, под големия гръден мускул отляво.

Наличието на имплантиран кардиовертер-дефибрилатор при пациент не пречи на кардиопулмоналната ресусцитация.

Механично кардиостимулиране

В случаи на тежка брадикардия, която причинява клинични прояви на спиране на кръвообращението, е показана механична стимулация на миокарда чрез потупване по гръдния кош. Този метод ще бъде най-ефективен при пациенти с камерен арест, като същевременно се поддържа предсърдната активност.

Механичната сърдечна стимулация (стимулиране с юмрук) се извършва чрез прилагане на леки удари в прекордиалната област вляво от гръдната кост. Потупването се прилага от височина около 10 см и би трябвало да се понася задоволително от съзнателни пациенти. Ако първите удари не доведат до поява на QRS комплекси на електрокардиограмата, тогава точката на прилагане на ударите трябва да се промени, като се фокусира върху появата на електрокардиографски признаци на камерно съкращение. При извършване на „механично захващане“ и наличие на ясни признаци на камерни контракции, силата на ударите трябва да се намали до минимум, при който все още се запазва контрактилната активност на камерите.

Механичното пейсмейкърство е по-малко ефективно от електрическото пейсмейкърство. Ако не се постигне перфузионен ритъм, незабавно трябва да се започнат компресии на гръдния кош и вентилация.

Обикновено методът на механична стимулация се използва по време на доставката и подготовката на оборудването за сърдечна стимулация.

Усложнения от сърдечната пейсмейкърна система

Има малко усложнения при сърдечното пейсмейкърство. Основните усложнения при трансвенозното ендокардиално сърдечно пейсмейкърство са флебит. При тежки пациенти флебитът и тромбофлебитът се развиват няколко дни след поставянето на сондата (особено през периферните вени на крайниците), дори ако цялата процедура е извършена в съответствие с правилата на асептиката и антисептиката. В редки случаи може да възникне сепсис.

Механичното дразнене на сърдечната стена при поставяне на сондата може да причини екстрасистолия. Много рядко това провокира други аритмии, включително камерно мъждене.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]