Сърдечна крачка

Стимулирането с Pacemy е използването на импулсен електрически ток за налагане на определен ритъм на сърдечни контракции върху сърцето. Такъв външен стимулатор на сърдечния стимулатор е необходим, когато вътрешните пейсмейкъри (сърдечните клетки със специални свойства генерират електрически импулси, които причиняват сърдечни контракции) и системата на проводимостта не може да осигури нормална сърдечна функция.

[1]

Индикации за крачка

Провеждане временно темпото показано atrioventrikulyanyh блокада при по-високи степени с броя на камерни контракции по-малко от 40-45 на минута, придружени от тежки хемодинамични смущения, свързани нарушения на ритъма (вентрикуларна пароксизмална тахикардия), Stokes-Адамс атаки-Morgagni, прогресивна кръвоносната недостатъчност и т.н.

Не извършвайте дефибрилация с установен асистол (описано по-рано вредния ефект на дефибрилиращото заустване върху миокарда). В този случай, на фона на масаж и изкуствена вентилация на сърцето, човек трябва да прибегне до външно, ендокардиално или вътрешно-езофагеално електрическо стимулиране на сърцето. Понякога това е единственият начин да се спаси животът на пациента в случаите, когато лекарствената терапия е абсолютно неефективна.

Pacemy рядко е ефективен при пълна асистия без Р зъби на електрокардиограмата (поради това не се препоръчва като рутинен метод).

Трябва да се помни, че пейсмейкърът ще бъде ефективен само ако миокардът все още е в състояние да отговори на стимулиращите импулси.

Развитието на електрически импулси в сърцето

Човешкото сърце има функциите на автоматизъм, възбудимост, проводимост и контрактилност. Автоматизмът се разбира като способността на проводната система на сърцето да генерира независимо импулси, които предизвикват свиване на миокарда.

Центърът за автоматизиране на първия ред е синусов възел, разположен в дясното атриум при сливането на кухи вени. Ритъмът, идващ от този възел, се нарича синусов ритъм. Този ритъм е норма за всички здрави хора.

В присъствието на патологични промени в миокарда може да бъде източник на ритъм атриовентрикуларен възел - център автоматизъм втори ред (40-60 произвежда импулси на минута). При липсата на атриовентрикуларния възел за генериране на импулси, които могат да причинят контрактилитета на миокарда (или нарушение на импулси от него), работата на центъра включва автоматизъм на третия ред - провеждане на вентрикуларната система, способна да произвежда импулси на 20-50 на минута.

Извършване на импулси върху миокарда

От импулс на синусовия възел се разпространява до миокарда на предсърдията, а след това преминава през атриовентрикуларен възел, сноп от Негово и проводящ камерна система. Интравентрикуларен система провеждане е разделена на десен бедрен блок, основната багажника на левия крак бедрен блок и двете си страни (предни и задни) и влакната на Пуркиние, които предават инерцията на камерни мускулните влакна. Най-уязвимите части от проводящата система са атриовентрикуларният възел, десният крак на снопа и лявата предна клонка. Нарушаването на нормалната проводимост на синусовия импулс по дължината на проводната система на сърцето може да се наблюдава по цялата пътека на нейното преминаване.

В зависимост от нивото, на което е настъпила импулсната проводимост, се прави разлика между:

• нарушение на предсърдната атриална проводимост (блокада на синусовия импулс в атриума);
• нарушение на атриовентрикуларната проводимост (атриовентрикуларен блок);
• нарушение на интравентрикуларната проводимост (интравентрикуларни блокади).

[2], [3], [4]

Атриовентрикуларна блокада

Атриовентрикуларните блокади се характеризират със забавяне или прекъсване на импулсите от атриума през атриовентрикуларния възел. Пакет от Него и неговите крака към вентрикулите. Атриовентрикуларните блокади са непълни (I и II градуса) и завършени (степен III или цялостно напречно блокиране). Атриовентрикуларната блокада често се развива при миокардит, исхемична болест на сърцето, предозиране на сърдечни гликозиди и други подобни.

Частичен атриовентрикуларен блок от степен I се характеризира само с удължаване на PQ интервала над 0,20 s и няма клинични прояви.

Непълната атриовентрикуларна блокада от степен II се характеризира с по-тежки аномалии на сърдечна проводимост, водещи до една или повече камерни контракции.

Има три вида атриовентрикуларна блокада на степен II. При тип I (Mobitz I), електрокардиограмата постепенно се удължава с периодични падания на вентрикуларните комплекси (Wenkebach-Samoilov периоди).

Във втория тип (Мобиц II) се отбелязва периодична загуба на вентрикуларни комплекси без увеличение на продължителността на PQ интервала.

По време на прехода на непълна блокада може да се появи вентрикуларна фибрилация и внезапна смърт.

При степен на блокада III един от атриалните комплекси не достига вентрикулите, в резултат на което вентрикулите и атриусите се свиват независимо. Честотата на контракциите на вентрикулите може да бъде под 40-50 удара в минута. Пълното напречно блокиране понякога се проявява асимптоматично, но по-често ударите на сърцето, замайването, припадъкът може да са конвулсии (синдром на Адамс-Стокс-Моргани).

Специално внимание трябва да се обърне на атриовентрикуларните блокади с висока степен при пациенти с миокарден инфаркт. Пълният атриовентрикуларен блок (атриовентрикуларен блок от степен III) се среща при 5-7% от пациентите.

Прогностично по-благоприятно е неговото развитие при пациенти с коронарна артерия на задната стена на левия вентрикул. Най-често сърдечният стимулатор се намира в атриовентрикуларния възел. На електрокардиограма QRS комплексът не се разширява, сърдечният ритъм надвишава 40 на минута. Блокадата преминава независимо няколко дни.

При пълна напречна блокада при пациенти с преден инфаркт прогнозата е значително по-лоша. Това се дължи на факта, че има огромна некроза на антроподобния регион на левия вентрикул с тежка левокамерна недостатъчност или кардиогенен шок. Пейсмейкът често се намира под атриовентрикуларния възел. Комплексът QRS се деформира и разширява, сърдечната честота е по-малка от 40 на минута.

[5], [6], [7], [8]

Какво е пейсмейкъра?

Методите за електрокардиостимулация са подразделени:

• от естеството на заявлението:
  • терапевтично пейсмейк;
  • диагностичен пейсмейкър;
• Локализация:
  • външна крачка (перкутанна);
  • транзозофагиален (електродът се намира в хранопровода);
  • миокарден пейсмейкър (електродът се намира в стената на сърцето);
  • ендокардиум (електрод, разположен вътре в сърцето);
• по продължителност:
  • временна крачка;
  • постоянен пейсмейкър.

Процедурата за електрическо стимулиране

Най-често поради сериозността на състоянието и заплахата от пълно спиране на кръвообращението, пейсмейкването обикновено се извършва на два етапа. Първо, като временна мярка започва външна електрическа стимулация, за която се изисква много малко време. По-късно, след стабилизиране на хемодинамичните параметри, централната вена се пробива и през нея се вкарва ендокардиален електрод в областта на върха на дясната камера.

Външна крачка

Временната външна крачка е сравнително прост метод, който позволява спасяването на живота на пациента в извънредна ситуация. За неговото прилагане се използват същите многофункционални реанимационни комплекси, както при дефибрилацията, които включват модулите на изкуствен пейсмейкър (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller и др.).

Външната сърдечна стимулация причинява болезнени контракции на скелетните мускули, което причинява на пациента неудобни или болезнени усещания.

Модерните универсални адхезивни дефибрилационни електроди могат да намалят тези негативни прояви, тъй като те осигуряват добър контакт с кожата и при използване на квадратна вълна от 40 ms намаляват болезнените мускулни контракции, причинени от висока плътност на тока.

Получаване. Необходимо е да премахнете косата от местата на нанасяне на електродите с помощта на бръснач или ножица. Отстранете излишната влага от кожата на пациента. Прикрепете електроди за електрокардиографско наблюдение (ако тази функция не се осигурява автоматично от устройството за пейсмейкър).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Положение на електродите

Отчетено е оптимално Антеропостериорните прилагане на електроди, при което електродът дорзалната (+) е наложено върху региона на лявата лопатка и прекордиална електрод (-) - в близост до долния ляв край на гръдната кост. Такова подреждане на електродите се използва по-често при "аритмия на периаста".

Ако темпото се извършва по време на реанимация, толкова повече показва стандартната позиция на електроди, един от електродите, разположени върху предната повърхност на гърдите под ключицата в десния край на гръдната кост, а другият в междуребрие ниво V по предна аксиларна линия (електроди места за свързване на ЕКГ в олово V5-V6). Това се прави, за да не се прекъсва реанимация и че електродите не са в противоречие с тяхното поведение.

Режими на крачка

Като правило, когато се използва пейсмейкъра, се използват режимите на търсене (при поискване) и фиксирана скорост.

В режим "фиксиран" модулът осигурява стимулиращи импулси с текущи и честотни настройки, зададени от проводимия пейсмейкър. Избраната сърдечна честота остава постоянна и не се влияе от сърдечната дейност на пациента. Използването на този режим е за предпочитане при спиране на сърдечния арест.

В режим "при поискване" стимулаторът не пулсира, докато сърдечната честота не надхвърли предварително определената честота на ритъма.

Ако честотата на самоконтракциите намалява под честотата на стимулиране, пейсмейкът започва да изпраща стимулиращи импулси.

За да постигнете адекватно стимулиране на миокарда, използвайте превключватели на честотата на стимулиране и настройка на стимулиращия ток (обикновено фабричните настройки са съответно 70 stm / min и 0 tA). Постигането на "електрическо улавяне" е показано чрез съпровод на всеки електрически стимул с последващ по-широк QRS-комплекс, което показва намаляване на вентрикулите. Наличието на "механично улавяне" се доказва от появата на осезаем пулс на фона на електрическото улавяне. След като се инсталират електрически и механични захвати, се препоръчва да се увеличи тока на тока с 10% повече текущо улавяне (безопасна граница).

Ендокардиална крачка

Временната ендокардна крачка може да се извърши чрез носене на ендокардиален електрод през катетър за централна венозна катетеризация. Най-технически лесният и удобен начин за пробиване на сондата през подклавичните вени, особено на лявата.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Метод на монтаж на електрода

Електродът през вените се извършва в дясното сърце, където контактува с ендокарда на атриума или камерата. Най-често използваният достъп е чрез подклавична вена. Виена канюлира субклавиална катетър и е монтиран с вътрешен диаметър от 3 mm и дължина 40 см. При контакт с катетъра в дясната камера кухина се определя от рязко увеличение на венозно налягане и възникване на пулсация. Чрез лумена на катетъра се вкарва временен ендокардиален електрод, катетърът се отстранява. Стимулацията се осъществява чрез електрод от външен стимулант.

Контролиране на верността на ситуацията

Правилността на позицията на електрода е потвърдено чрез рентгенова наблюдение или промени електрокардиографско модел по време на процеса стимулация (на дясната камера стимулиране доказва електрокардиографско модел блокада ляв бедрен на).

Режими на крачка

Размерът на импулсите се избира индивидуално. Първо, се избира минималната сила на пулса, която предизвиква свиване на сърцето (т.е. Индивидуалния праг на чувствителност). Като правило стойността на работните импулси се определя над праговата стойност с 150-200%. Очаква се оптимално позициониране на дисталната част на електрода в трабекуларните мускули на върха на дясната камера. Праговата сила на импулсите обикновено е от 0.8 до 1 mA, а работната мощност не надвишава 1.5-2 mA. Неправилното подреждане на електродите води до увеличаване на праговия ток. Този метод е доста прост и може да бъде приложен (ако е налице подходящо оборудване) на предходен период.

[21], [22], [23]

Продължителност на събитието

Продължителността на електростимулацията зависи от естеството и продължителността на нарушенията на ритъма. След възстановяване на сърдечния ритъм, електродът трябва да остане на място за 2-3 дни (в случай на рецидив). Ако след спиране на електрическото стимулиране има явни признаци на кръвотечение, е необходимо да се реши въпросът за имплантирането на постоянен пейсмейкър.

[24], [25], [26]

Интрадезофагеален пейсмейкър

Електродът се насочва през хранопровода и се позиционира в позиция, осигуряваща най-доброто "улавяне" на сърдечната дейност. Този метод рядко се използва при реанимация.

Пакеми с определени нарушения на ритъма и проводимостта на сърцето

Pacemy е подходящ не само за асистиране, но и за сърдечен ритъм по-малко от 50 на минута. Обикновено, той се провежда при пълна атриовентрикуларен блок, брадикардия и брадиаритмии (синдром на болния синус, непълна атриовентрикуларен блок висока степен). При тежки хемодинамични нарушения е необходимо и 50-60 удара в минута.

Pacemy се използва за спиране на пароксизмални тахиаритмии в случай на неефективна лекарствена терапия. Използват се следните опции за електростимулация:

• излишно пейминг (потискане на ектопичните фокуси на възбуждане чрез супер-бърза трансезофагеална сърдечна стимулация с честота от 500-1000 импулса на минута);
• програмиран темпото единичен електрически импулс (стимулация произвежда единичен импулс време, което е синхронизирано с зъб R, където разстоянието между зъба и електрическото стимулиране се увеличава автоматично нагоре до следващия импулс не откъсне пристъп тахикардия прилагане);
• urezhaet темпото (прилагане сдвоени пулс стимул всяка секунда, не придружени от сърдечно свиване, продължителността на рефрактерния период след последното самовъзбуждане, намаляване на броя на камерни съкращения).

Пейсмейкър при пациенти с миокарден инфаркт

Временната крачка при пациенти с миокарден инфаркт има своите особености, обусловени от преходния характер на възникващите нарушения. Поради това пейсмейкърът трябва да се извърши, като се вземе предвид наличната електрическа активност на сърцето на пациента. Не трябва да допуснем, че сърцето е едновременно повлияно от естествения пейсмейкър (синусов възел) и пейсмейкъра. Смята се, че тази ситуация е изпълнена с развитието на сериозни нарушения на сърдечния ритъм (до вентрикуларна фибрилация).

Пейсмейкването при пациенти с миокарден инфаркт е показано, когато:

• Атаки на Адамс-Стокес-Моргани;
• особено прогресираща циркулаторна недостатъчност;
• атриовентрикуларна блокада, придружена от други нарушения на ритъма (пароксизми на камерна тахикардия);
• брой на вентрикуларните контракции по-малко от 40-45 на минута.

Продължителността на временната ендокардна електростимулация зависи от продължителността на нарушенията на ритъма. Обикновено при остър инфаркт на миокарда атриовентрикуларните проводими нарушения са временни. Най-често блокадите, които се появяват в острия период, преминават самостоятелно или под въздействието на лекарственото лечение. По-рядко атриовентрикуларната проводимост не се възстановява.

Ако след деактивиране на електростимулатора има признаци на кръвотечение или друго увреждане на помпената функция на сърцето, трябва да помислите за имплантиране на постоянен стимулатор на пейсмейкъра.

В случай на временна крачка се препоръчва да се спира периодично, за да се прецени собственият ритъм на сърцето на пациента.

Обикновено електродът остава на мястото на първоначалното му приложение за 3-5 дни (до две седмици) след нормализиране на ритъма (в зависимост от съществуващите нарушения).

Кардиостимулация и лекарствена терапия

Стимулирането с Pacemy в повечето случаи ви позволява бързо да "наложите" сърцето на почти всяка честота и следователно има значителни предимства пред лечение с лекарства при пациенти с аварийни състояния. Тя може бързо да бъде стартирана и незабавно преустановена, ако е необходимо.

Пейсмейкването по никакъв начин не пречи на лекарствената терапия. Обратно, на фона на електростимулацията не може да се страхуваме от влошаване на атриовентрикуларната блокада, причинена от употребата на антиаритмични и други лекарства.

[27], [28], [29], [30]

Имплантируеми кардиоверто-дефибрилатори

Имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори са най-ефективното средство за предотвратяване на внезапната смърт при пациенти с животозастрашаващи камерни аритмии.

Тези устройства се състоят от две основни части: генератор на импулси (съдържа източник на енергия, кондензатори, електронни схеми и памет) и система от електроди в контакт със сърцето. Електродите предоставят диагностика на тахиаритмии чрез непрекъснато наблюдение на сърдечната честота, дефибрилация и кардиоверсия, а в някои модели и провеждат чести пейсмейкър за облекчаване на тахиаритмии и ускорява с брадикардия.

Устройствата се прилагат трансловно. В тунели, създадени по кожни електроди се подава към генератора, който се имплантира в джоба, създадена за него под кожата или под мускула в горната част на корема, или, ако мястото позволява, под мускула гръдния в ляво.

Наличието на имплантиран сърдечно-дефибрилаторен при пациент не пречи на кардиопулмоналната реанимация.

Механична крачка

При изразена брадикардия, която определя клиничните прояви на спиране на кръвообращението, механичното стимулиране на миокарда се показва чрез пробиване на гръдния кош. Този метод ще бъде най-ефективен при пациенти със спиране на камерната активност на фона на запазване на предсърдната активност.

Механична темпото (юмрук темпото) се извършва чрез прилагане на чист удара предсърдието отляво на гръдната кост. Потоците се прилагат от височина от около 10 см и трябва да бъдат понасяни задоволително от пациенти, които са в съзнание. Ако първите пробойни не водят до появата (QRS-комплексите в електрокардиограмата, е необходимо да се промени мястото на стачка, като се фокусира върху външния вид elektrokardiograficheskh признаци камерна контракция. При изпълнението на "механичното улавяне" и явни признаци на камерни съкращения трябва да се намали ударите сила до минимум, при която контрактилната активност на камерите все още продължава.

Механичното пейсминг е по-малко ефективно от електрическата крачка. Ако перфузионният ритъм не се появи по време на прилагането му, компресирането на гръдния кош и вентилацията на белите дробове трябва да започнат незабавно.

Обикновено методът на механична стимулация се използва по време на доставката и подготовката на оборудване за крачка.

Усложнения на темпото

Усложненията на темпото са малко. Основните препятствия на трансвозната ендокардиална крачка са флебитът. При пациенти с тежко флебит и тромбофлебит развива няколко дни след поставянето на сондата (особено през крайник периферна вена), дори и ако цялата процедура се извършва в съответствие с правилата на асептична и антисептик. В редки случаи може да се появи сепсис.

Механичното дразнене на сърдечната стена с въвеждането на сондата може да причини екстрасистол. Това рядко провокира други аритмии до вентрикуларна фибрилация.

[31], [32], [33], [34]