Сърдечна стимулация

Сърдечното пейсмейкърство е лечение за нарушения на сърдечния ритъм, при което миниатюрно устройство (пейсмейкър) доставя слаби електрически импулси към сърдечния мускул, като по този начин поддържа сърдечната честота в безопасни граници. Лекарите го използват, когато собствената електрическа верига на сърцето не функционира правилно, например при тежка брадикардия, паузи, проводни блокове или повтарящ се синкоп, свързан със забавен пулс. Настоящите насоки считат пейсмейкъра за стандарт за широк спектър от състояния, от атриовентрикуларни блокове до последиците от определени клапни процедури. [1]

Ключът е точното разпознаване на проблема. Понякога сърдечното пейсмейкърство се предписва доживот (например в случай на траен пълен блок), понякога след увреждане на проводната система или сърдечна интервенция, когато сърдечната честота стане твърде ниска и заплашва със синкоп. Отделен подход е превенцията на „индуцирана от пейсмейкър кардиомиопатия“, когато продължителното еднокамерно пейсмейкърство може да компрометира синхрона на контракциите: в този случай се избират по-„физиологични“ места за пейсмейкърство. [2]

Важно е да се разбере, че сърдечната стимулация не „лекува“ основната причина за постоянно, а по-скоро компенсира нейните последици. Въпреки това, с правилните параметри и редовно наблюдение, хората могат да се върнат към нормалния си живот, включително работа, пътуване и физическа активност. Съвременните устройства поддържат дистанционно наблюдение и позволяват на лекаря да види как се чувствате, без чести посещения в клиниката. [3]

През последните години областта на ритмологията претърпя „обновяване“: появата на безелектродни, безкорпусни пейсмейкъри, физиологична стимулация на проводната система на сърцето (снопчето на Хис и областта на левия крак) и разширени възможности на магнитно-резонансната томография при пациенти с имплантирани системи. Това прави терапията по-прецизна и по-безопасна. [4]

Кога е наистина необходимо кардиостимулиране?

Класически индикации са симптоматична брадикардия и придобити високостепенни атриовентрикуларни блокове: когато бавният пулс причинява слабост, замаяност, синкоп или заплашва с арест на кръвообращението. В тези ситуации пейсмейкърът възстановява безопасна сърдечна честота и намалява риска от нараняване от синкоп. Решението се основава на електрокардиограми, холтер мониторинг и провокативно тестване, както и на насоки, основани на доказателства. [5]

Има специфични сценарии. След имплантиране или подмяна на аортна клапа, някои пациенти изпитват нови блокове на проводимостта – в този случай пейсмейкърът често се превръща в „предпазна мрежа“. При пациенти със синдром на болния синус, пейсмейкърът позволява използването на ефективни антитахикардни лекарства без риск от опасна брадикардия. А при невромедииран синкоп с дълги паузи, пейсмейкърът намалява честотата на епизодите при внимателно подбрани пациенти. [6]

При пациенти със сърдечна недостатъчност и широко разпространена деполяризация се използва специален вид терапия, наречена ресинхронизираща терапия: това не е „редовно“ сърдечно стимулиране, а по-скоро координирана работа на електродите, която възстановява синхронността между сърдечните камери. Последните препоръки включват и тактиката на „физиологична стимулация“ на проводната система, за да се избегнат нежеланите ефекти от продължителното стимулиране на дясната камера. [7]

Педиатричните пациенти и хората с инфилтративни миокардни заболявания се разглеждат отделно: показанията и условията тук са по-прецизни, а решението се взема в специализирани центрове от опитен мултидисциплинарен екип. [8]

Как работи пейсмейкърът

Стандартният пейсмейкър се състои от корпус (генератор) и тънки изолирани проводници (електроди), които се имплантират в желаните области на сърцето. Генераторът съдържа батерия, микропроцесор и усилватели за отчитане на собствените си сигнали и подаване на импулси. Устройството може да разпознае кога сърцето бие естествено и да „улови“ ритъма само когато е необходимо – това спестява живота на батерията и поддържа естествения ритъм на сърцето. [9]

Сензорите за движение и дишане помагат за активирането на така наречения „ритъм, зависим от усилието“: когато се качвате по стълби, сърдечната ви честота се увеличава, осигурявайки адекватен кръвен поток. Лекарят програмира праговете на чувствителност, долните и горните граници на сърдечната честота, предсърдно-вентрикуларните забавяния и други параметри, след което ги коригира по време на последващи посещения или чрез дистанционно наблюдение. [10]

Имплантацията се извършва под местна анестезия през малък разрез под ключицата. Електродите се вкарват през вена под рентгеново насочване, закрепват се на място и се свързват с генератор, поставен в подкожен „джоб“. В края на процедурата се проверяват праговете на стимулация и надеждността на сигнала, след което пациентът се инструктира за процедурите през първите няколко седмици. [11]

Животът на батерията се измерва в години и зависи от честотата на стимулация и настройките. Когато батерията е изтощена, устройството ще ви уведоми предварително по време на планирано посещение или чрез система за дистанционно наблюдение, след което генераторът се подменя рутинно (обикновено без подмяна на електродите, ако са в добро състояние). [12]

Видове устройства и режими: от класически до "физиологични"

Еднокамерните пейсмейкъри работят или в предсърдието, или в камерата и са подходящи за прости сценарии. Двукамерните пейсмейкъри координират предсърдието и камерата, поддържайки физиологична последователност на контракции – това намалява умората и подобрява толерантността към физическо натоварване. Трикамерни устройства с ресинхронизация се използват за определени приложения. [13]

Нерамкованите пейсмейкъри са мини-капсули, които се имплантират директно в сърдечната кухина чрез катетър, което означава, че няма подкожен джоб или вътресъдови електроди. Преди това те са били само еднокамерни, но сега се предлагат двукамерни системи: две капсули в предсърдието и камерата „комуникират“ помежду си и синхронизират дейността си безжично. Това е особено ценно при пациенти с висок риск от инфекция или венозни усложнения. [14]

Отделен подход е „физиологичната“ стимулация на проводната система: или на нивото на снопа на Хис, или в областта на левия крак. Този подход е по-близо до естественото разпространение на импулса по проводните влакна и намалява риска от нарушения на синхрона. В новите насоки са му определени препоръчителни класове в ситуации, в които се очаква голяма част от камерната стимулация. [15]

Почти всички нови устройства са „съвместими с магнитно-резонансна томография“, ако се спазва протоколът. Това означава, че изследванията могат да се извършват, ако екипът по ЯМР и кардиолозите са се споразумели за параметрите и режима на безопасност. Преди това ЯМР се смяташе за противопоказание; сега, с правилна подготовка, изследванията са безопасни и информативни. [16]

Как протича имплантацията и през първите седмици?

Подготовката включва оценка на индикациите, анализ на съпътстващите заболявания, избор на тип устройство и план за достъп. Често се добавя профилактика на инфекции, а местоположението на джоба се избира въз основа на типа тяло и доминирането на ръката. Пациентът е информиран предварително за грижите след имплантацията, за да се осигури правилно поставяне на електрода. [17]

По време на операцията се следи сърдечната функция и незабавно се тестват праговете на стимулация и чувствителност. Ако всичко е стабилно, раната се зашива с абсорбиращи се конци, поставя се превръзка и пациентът се прехвърля от операционната зала след няколко часа. В стандартни случаи изписването е възможно на следващия ден. [18]

През първите 1-2 седмици е важно да се предпази ръката от страната на импланта: избягвайте да я повдигате твърде високо, избягвайте носенето на тежки предмети и осигурете правилна грижа за превръзката. Ако се появят признаци на инфекция (зачервяване, болка, секреция, треска), незабавно се свържете с клиниката – ранното лечение предотвратява сериозни усложнения. В същото време пациентът получава „паспорт на устройството“ с модела и параметрите. [19]

Следват планираните прегледи. Съвременните пейсмейкъри предават данни чрез домашен предавател: лекарят може да види процента от времето, през което устройството е стимулирало, дали е имало епизоди на аритмия и как се представя батерията. Това спестява посещения и позволява бързи корекции, ако състоянието се промени. [20]

Живот със стимулатор: Ограничения, съвместимост и безопасност

Ежедневната активност обикновено е относително неограничена: ходене, плуване, колоездене и умерени упражнения са разрешени. Силовите тренировки и контактните спортове се обсъждат индивидуално, за да се избегне увреждане на областта на джоба. При пътуване е важно да носите паспорта на устройството и информацията за контакт с клиниката. [21]

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) стана по-лесна: със съвместими системи, изследванията се извършват по договорен протокол под наблюдението на специалист. Това отваря достъп до цялостна диагностика на мозъка, ставите и други органи без повишен риск. [22]

Правилата за електромагнитна безопасност се свеждат до здравия разум: дръжте мощни магнити и източници на промишлени полета на разстояние, не носете смартфона си в джоба на гърдите си над устройството и не се задържайте близо до устройства против кражба в магазините. Настоящите препоръки повтарят „правилото за шест инча“ за потребителска електроника и аксесоари с магнити. Ако работите в близост до източници на силни полета, консултирайте се с Вашия лекар и служители по безопасност на труда. [23]

Летища и проверки за сигурност: преминаването през металдетекторите без спиране е безопасно, но е най-добре да не държите ръчните скенери директно над джоба си — покажете идентификационния номер на устройството и информирайте служителя за стимулатора. Домакинските уреди, индукционните котлони, слушалките и високоговорителите обикновено са безопасни, ако се държат на разумно разстояние и се избягва продължителен контакт с магнити. [24]

Рискове и как да ги намалим

Както всяка процедура, имплантацията носи рискове: кървене, хематом, изместване на електрода, пневмоторакс и инфекция на джоба или на цялата система. Повечето усложнения са редки и се овладяват добре с ранно лечение. Рискът се намалява чрез внимателно планиране, превенция на инфекциите и внимателна техника на имплантиране. [25]

Дългосрочните рискове включват износване на батерията, повреда на електрода или повишен праг на стимулация, както и редки епизоди на електромагнитни смущения. На практика тези проблеми се решават чрез рутинни прегледи и дистанционно наблюдение, което откроява проблемите много преди появата на симптомите. [26]

Ако се открие инфекция, понякога се налага пълно отстраняване на системата и последваща реимплантация. При пациенти с висок риск от инфекция, проблемен венозен достъп или предишни усложнения, стимулатор без корпус може да бъде алтернатива, тъй като намалява броя на потенциалните слаби места. [27]

Ако значителна част от стимулацията на дясната камера води до влошаване на функцията, се обмисля преминаване към „физиологична“ стимулация на проводната система или към ресинхронизация - решението се взема индивидуално по време на консултация. [28]

Нови технологии и близкото бъдеще

Двукамерни безкорпусни системи вече са одобрени и се използват: миникапсули в предсърдието и камерата обменят данни, координирайки работата си без кабели или джобове. Това разширява показанията за безкорпусна технология и е особено полезно за хора с проблемни вени или висок риск от инфекция. В ход са разширени наблюдателни програми и натрупване на данни от реалния свят. [29]

Физиологичното пейсмейкърно стимулиране (блок на снопа на Хис и ляв бедрен блок) бързо се превръща в новата норма, където се очаква висок дял на камерно стимулиране: то е по-близо до естествената миокардна активация и спомага за поддържане на синхрон. Насоките вече са формализирали индикациите и алгоритмите за избор. [30]

Дистанционното наблюдение се е развило от „допълнение“ до основен компонент на наблюдението: устройствата автоматично предават на лекаря данни за ритъма, епизоди на аритмия, прагове на стимулация и състояние на батерията. Това ускорява откриването на проблеми и позволява по-прецизни корекции на вашата активност и симптоми. [31]

Накрая, въпросът за съвместимостта с магнитно-резонансната томография е практически решен: ако се спазват протоколите, дори сложни категории пациенти могат да бъдат изследвани безопасно. За вас това означава по-малко компромиси между лечението и висококачествената диагностика. [32]