Нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта: симптоми и диагноза

Симптоми на нарушения на сърдечния ритъм и проводимост

Аритмиите и нарушенията на проводимостта могат да бъдат асимптоматични или да причинят палпитации, хемодинамични симптоми (напр. диспнея, дискомфорт в гърдите, пресинкоп или синкоп) или сърдечен арест. Полиурия понякога се появява поради освобождаване на предсърден натриуретичен пептид по време на продължителна надкамерна тахикардия (СВТ).

Палпацията на пулса и аускултацията на сърцето могат да определят камерната честота и да оценят нейната редовност (или нередовност). Изследването на югуларния венозен пулс може да помогне при диагностицирането на AV блок или предсърдни тахиаритмии. Например, при пълен AV блок, предсърдията се свиват периодично по време на пълното затваряне на атриовентрикуларните клапи, което води до голяма α-вълна (оръдейна вълна) във венозния югуларен пулс. Други физически находки при аритмии са редки.

Диагностика на нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта

Анамнезата и обективният преглед могат да идентифицират аритмията и възможните ѝ причини, но за точна диагноза е необходима 12-канална ЕКГ или (по-рядко) запис на сърдечния ритъм, който се използва по-често в момента на поява на симптомите, за да се установи връзката им с ритъмните нарушения.

ЕКГ данните се оценяват комплексно. Измерват се интервали и се откриват дори минимални ритъмни нарушения. Ключовият диагностичен момент е честотата на възбуждане на предсърдията, честотата и редовността на камерните комплекси и връзката между тях. Нередовните възбуждащи сигнали се класифицират като редовно-нередовни или нередовни (нередовни). Редовно-нередовният ритъм е предимно редовни сърдечни удари, понякога прекъсвани от нередовни (напр. преждевременни контракции) или други варианти на нередовен ритъм (включително повтарящи се свързани групи от контракции).

Къс комплекс (< 0,12 s) показва суправентрикуларен ритъм (над бифуркацията на снопа на Хис). Широк QRS комплекс (> 0,12 s) е признак на камерен (под бифуркацията на снопа на Хис) или суправентрикуларен ритъм с едновременно нарушение на проводимостта или преждевременно възбуждане на камерите при синдром на Волф-Паркинсон-Уайт (WPW синдром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Брадиаритмия

ЕКГ диагностиката на брадиаритмия зависи от наличието или отсъствието на вълна, нейните характеристики и връзката на вълната с комплекса. Брадиаритмия без връзка на вълната с QRS комплекса показва AV дисоциация, в резултат на което ритъмът може да бъде нодален (с тесни камерни комплекси) или камерен (с широки QRS комплекси).

Редовността в съотношение 1:1 със зъбите показва липса на AV блок. Ако зъбите предхождат QRS комплекса, това е признак на синусова брадикардия (ако зъбите са нормални) или арест на синусовия възел с камерен ритъм на изпускане и ретроградно провеждане на импулса към предсърдията. В този случай комплексът е разширен.

Ако ритъмът е нередовен, броят на зъбите обикновено не съответства на броя на комплексите. Някои зъби водят до следващ ги комплекс, а други не (признак на AV блок втора степен). Нередността в съотношение 1:1 със зъбите, предхождащи ги, обикновено показва синусова аритмия с постепенно увеличаване и намаляване на честотата на синусовия възел (ако зъбите са нормални).

Паузите в ритъма, който в други моменти има редовен характер, могат да възникнат поради блокаж на зъбите (анормален зъб може да се появи веднага след предходния Т зъб или да наруши нормалната форма на последния), спиране на синусовия възел или блокиране на изхода на импулса от него, както и AV блок от втора степен.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Тахиаритмия

Тахиаритмиите могат да бъдат разделени на четири групи: по принципа на редовност и нередовност, както и по широк и тесен комплекс.

Тесните неправилни комплексни тахиаритмии включват предсърдно мъждене (ПМ) и трептене, или истинска предсърдна тахикардия с променлива AV проводимост, и политопна предсърдна тахикардия. Диференциалната диагноза се основава на ЕКГ модела на предсърдните импулси, които се виждат най-добре в дългите интеркомплексни интервали. Предсърдните импулси, които изглеждат непрекъснати, нередовни във времето и променливи по форма на електрокардиограмата, и които имат много висока честота (>300/мин) без отчетливи R вълни, предполагат предсърдно мъждене (т.е. предсърдно мъждене). Определени вълни, които варират от удар на удар и имат поне три различни форми, предполагат политопна предсърдна тахикардия. Редовни, определени, идентични по форма импулси, непрекъснати от изоелектрични интервали, са признак на предсърдно мъждене.

Нередовните ширококомплексни камерни тахиаритмии включват четирите вида предсърдни аритмии, описани по-горе, комбинирани с блок на който и да е клон на снопа на Хис или камерна преексцитация, и полиморфна камерна тахикардия (КТ). Диференциалната диагноза се прави чрез предсърдни ЕКГ импулси и наличието на много бърз ритъм (> 250 в минута) при полиморфна КТ.

Тахикардиите с редовни тесни QRS комплекси включват синусова тахикардия, предсърдно трептене или истинска предсърдна тахикардия с редовна непрекъсната проводимост към камерите и пароксизмална супресивна вентрикуларна тахикардия (супресивна вентрикуларна тахикардия от AV възела с механизъм на re-entry, ортодромна реципрочна AV тахикардия при наличие на допълнителен AV път и супресивна вентрикуларна тахикардия от синусовия възел с re-entry синдром). Вагусовите маневри или фармакологичната блокада на AV възела позволяват разграничаване между тези тахикардии. При тези маневри синусовата тахикардия не спира, но сърдечната честота намалява или се развива AV блок, разкривайки нормални R вълни. Предсърдното трептене и истинската предсърдна тахикардия обикновено не се променят, но AV блокът разкрива вълни на предсърдно трептене или анормални R вълни. Най-честите форми на пароксизмална супресивна вентрикуларна тахикардия (AB re-entry и ортодромна реципрочна тахикардия) би трябвало да изчезнат с AV блока.

Редовната камерна тахиаритмия с широки комплекси включва същите тахиаритмии, които могат да бъдат представени от тесен комплекс с блок на клона на снопа или преждевременно камерно възбуждане, и мономорфна камерна тахикардия (КТ). Вагусовите маневри помагат за идентифициране на разликите между тях. Ако диференциалната диагноза е трудна, ритъмът трябва да се счита за КТ, тъй като някои лекарства, използвани за лечение на супресивна камерна тахикардия (СКТ), могат да влошат клиничния ход на КТ; обратният подход е погрешен.