Атриовентрикуларен блок: причини, симптоми, диагноза, лечение

Атриовентрикуларният блок е частично или пълно спиране на провеждането на импулсите от предсърдията към камерите. Най-честата причина е идиопатична фиброза и склероза на проводната система. Патологията се диагностицира въз основа на ЕКГ данни. Симптомите и лечението зависят от степента на блокада, но терапията, ако е необходимо, обикновено включва използването на пейсмейкър.

AV блокът е следствие от идиопатична фиброза и склероза на проводната система при приблизително 50% от пациентите, а при 40% - резултат от коронарна болест на сърцето. Останалите случаи се дължат на употребата на лекарства (например бета-блокери, блокери на калциевите канали, дигоксин, амиодарон), повишен вагусов тонус, валвулопатия, вродена патология, генетични и други аномалии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атриовентрикуларен блок 1-ва степен

Всички нормални вълни са съпроводени от RR комплекси, но PR интервалите са по-дълги от нормалните (> 0,2 s). AV блокът от първа степен може да е физиологичен при млади пациенти с прекомерно вагусово влияние и при добре тренирани спортисти. AV блокът от първа степен винаги е асимптоматичен и не изисква лечение, но ако е комбиниран с друга сърдечна патология, е показано допълнително изследване на пациента, тъй като може да е свързан с употребата на лекарства.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Атриовентрикуларен блок II степен

Някои нормални вълни са съпроводени от камерни комплекси, но други не. Има три вида тази патология.

При атриовентрикуларен блок тип I втора степен на Mobitz се наблюдава прогресивно удължаване на PR интервала след всеки удар, докато провеждането на предсърдния импулс спре напълно и комплексът отпадне (феномен на Венкебах). Проводимостта през AV възела се възстановява от следващия удар и ситуацията се повтаря. Атриовентрикуларен блок тип I втора степен на Mobitz може да бъде физиологичен при млади пациенти и много спортисти. Блокът се появява в AV прехода при 75% от индивидите с тесни QRS комплекси и в по-ниско разположени области (сноп на Хис, клонове на снопа, влакна на Пуркиние) в останалите. Ако блокът стане пълен, обикновено се развива ритъм на избягване на прехода. Няма нужда от лечение, докато блокът не доведе до брадикардия с клинични симптоми. Необходимо е също да се изключат временни или коригиращи се причини. Лечението включва имплантиране на пейсмейкър, което може да бъде успешно и при асимптоматични пациенти с атриовентрикуларен блок тип I втора степен на Mobitz на субнодално ниво, открит по време на електрофизиологично изследване, проведено по друга причина.

При атриовентрикуларен блок от втора степен тип Mobitz, PR интервалът е равен. Импулсите не се провеждат веднага и QRS комплексът отпада, обикновено с повтарящи се цикли на вълната - всеки трети цикъл (блок 1:3) или четвърти (блок 1:4). Атриовентрикуларен блок от втора степен тип Mobitz тип II винаги е патологичен. При 20% от пациентите той се среща на нивото на снопа на Хис, в клоновете на този сноп - в останалите. Пациентите може да нямат клинични прояви или да изпитват леко замаяност, пресинкоп и синкоп, в зависимост от съотношението на проведените и непроведените импулси. Пациентите са изложени на риск от развитие на клиничен блок от висока степен или пълен блок, при който ритъмът на изпускане вероятно е камерен и следователно рядък и неспособен да осигури системно кръвоснабдяване. Поради това е показана IVR.

Високостепенният блок от втора степен се характеризира със загуба на всеки втори или повече камерни комплекси. Може да е трудно да се направи разлика между блок на Mobitz I и Mobitz II, тъй като двата зъба никога не се появяват на изолинията. Рискът от развитие на пълен атриовентрикуларен блок е труден за предвиждане, затова се предписва IVR.

Пациенти с всякакъв вид атриовентрикуларен блок от втора степен, които имат структурно сърдечно заболяване, трябва да се считат за кандидати за постоянно пейсмейкърно лечение, с изключение на преходни и обратими причини.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Атриовентрикуларен блок III степен

Атриовентрикуларният блок може да бъде пълен: няма електрическа връзка между предсърдията и камерите и съответно няма връзка между QRS вълните и комплексите (AV дисоциация). Сърдечната дейност се поддържа чрез излизане на пейсмейкърни импулси от AV възела или камерата. Ритъмът, образуван над бифуркацията на снопа на Хис, произвежда тесни камерни комплекси с относително висока честота (>40 в минута), относително значителна сърдечна честота и малко симптоми (напр. слабост, постурална замаяност, непоносимост към физическо натоварване). Ритъмът, образуван под бифуркацията, произвежда широки QRS комплекси, ниска сърдечна честота и по-тежки клинични прояви (пресинкоп и синкоп, сърдечна недостатъчност). Симптомите включват признаци на AV дисоциация, като например оръдиеви А-вълни, вариабилност на кръвното налягане и промени в звучността на първия сърдечен тон. Рискът от синкоп поради асистолия, както и от внезапна смърт, е по-висок, когато генерирането на импулси от пейсмейкъра е недостатъчно.

Повечето пациенти се нуждаят от интравенозна венозна венозна терапия (IVS). Ако блокът се дължи на антиаритмични лекарства, спирането на лекарството може да бъде ефективно, въпреки че понякога е необходимо временно пейсмейкър. Блокът, дължащ се на остър долен миокарден инфаркт на миокарда, обикновено показва признаци на AV нодална дисфункция, които реагират на атропин или могат да отшумят спонтанно в рамките на няколко дни. Блокът, дължащ се на преден миокарден инфаркт, обикновено показва обширна некроза, обхващаща системата на His-Purkinje, и изисква незабавно трансвенозно поставяне на пейсмейкър с временно външно пейсмейкър, ако е необходимо. Спонтанното разрешаване е възможно, но AV възелът и структурите надолу по веригата трябва да бъдат оценени (напр. електрофизиологично изследване, тест с физическо натоварване, 24-часово ЕКГ мониториране).

Повечето пациенти с вроден атриовентрикуларен блок от трета степен имат нодален ритъм на избягване, който поддържа сравнително адекватен ритъм, но се нуждаят от имплантиране на постоянен пейсмейкър преди достигане на средна възраст. По-рядко пациентите с вроден атриовентрикуларен блок от трета степен имат рядък ритъм на избягване, който налага имплантиране на пейсмейкър в детска възраст, може би дори в ранна детска възраст.

[ 13 ], [ 14 ]