Лекарства за предотвратяване и коригиране на сърдечна недостатъчност

Проблемът с поддръжка на съкратителната активност на сърцето и, до известна степен, неговото управление е от ключово значение в кардиогенен шок, но често това се случи по време на терапия, шок от всякакъв генезис при пациенти с болест, изтощени или "износени" сърце, исхемична болест на сърцето, с масивна освобождаване микробни токсини, ефекти върху миокарда химични фактори на анафилаксия и други подобни. П. Общата стратегия за профилактика и лечение на остра сърдечна недостатъчност (ОСН) лекарство не се ограничават до допълнително испански olzovaniyu сърдечен резерв чрез стимулиране на миокарда и включва:

1. създаване на условия, които улесняват работата на сърцето: допустим при това състояние хемодинамика преди и / или с намаляване на следнатоварването НСО, налягане в белодробните съдове, налягането при запълване отляво сърдечни камери, както и работата на лявата камера на обща молба на сърцето 02;
2. използване на бета-адренергични блокери (бета-adrenolytics) за намаляване на симпатиковата хиперактивност, което води до бързото изчерпване на резерва на сърцето, по-дълбоко хипоксия и аритмия;
3. употреба на лекарства, които повишават доставянето на кислород (koronarodilyatatory, кислород, включително oksigenogiperbaroterapiya) миокарда и енергия статус (фосфокреатин, repolyarizuyuschy разтвор Riboxinum);
4. използването на кардиотонични и пейсмейкъри с подчертано намаляване на контрактилната функция на лявата камера, което не може да бъде предотвратено с други средства.

Първият подход за предотвратяване и лечение на ОСН има строги показания се извършва с вазодилататори . Вторият подход включва използването на бета-adrenolytics, предимно пропранолол (Индерал, obzidan, пропранолол) в началния етап на инфаркт на миокарда, когато поради емоционален стрес и болка обикновено увеличава рязко симпатоадреналното сърцето активиране (покачване HR, искане кислород вдлъбнатина инфаркт на хипоксия в исхемичната област и гранична зона, и появата на аритмии т. Т.). Неправомерно държавни хемодинамика тип хиперкинетичен циркулация често открити по време на началната фаза на инфаркт на миокарда, създава допълнителна тежест върху засегнатата лявата камера и ускорява развитието на последващо ОСНз задълбочава.

При тези условия, рано (в рамките на първите 6 часа след началото на симптомите на инфаркт на миокарда) употребата на пропранолол (приблизителна доза от 0.1 мг / кг, IV) намалява сърдечната честота с 20-30%, 20-25% намалява зоната на некроза (на клинични показатели) , три пъти намалява честотата на вентрикуларна фибрилация през първите 48 часа и последващата смъртност на пациентите, претърпели остра фаза на миокарден инфаркт. Използване на бета-adrenolytics (селективен бета1-adrenolytics (AL) имат очевидни предимства пред anaprilinom или дори по-малък от него), показани на BPS от най-малко 110 mm Hg. Чл. И сърдечна честота не по-ниска от 60 на минута. Наличието на брадикардия, е противопоказание на блокове в такава ситуация, единицата за бета-AR може да влоши и провокира синусите. При шок от различен произход очевидно няма патофизиологични обосновки за употребата на бета-AL. Освен това тяхното въвеждане може да усложни хода на процеса.

Сърдечна и сърдечно-редуктор, използван при изпълнението на сърцето, ако тя не успя да предупреди други методи често се комбинира с вазодилататори. Откриването и въвеждането в практиката на лечение на няколко нови ОСНз cardiotropic лекарства, заемат междинно положение между типичните Кардиотоничните (сърдечни гликозиди) и kardiostimuliruyuschy (изопротеренол, епинефрин) означава границата между тези групи стане по-малко ясни. Въпреки че основният механизъм на действие на тези лекарства значително се различава групи, положителен им инотропен ефект, за който те са, в действителност, се използват за лечение на ОСН, е идентичен и в крайна сметка се определя чрез увеличаване на количеството на калциеви йони с произход от външната страна в кардиомиоцитите (около 10-15% ) и освободен от саркоплазмения депо и митохондрии (85-90%) в възбуждане фаза (деполяризация) на клетъчната мембрана. Тъй като много cardiotropic агенти, медиатори и хормони оказват влияние върху процеса, че има смисъл да го разгледа по-подробно.

Калциеви йони играят ролята на универсален фактор на свързване, които в различни тъкани, включително миокарда, разбира възбуждане на мембраната в подходящ клетъчен отговор. Приемът на Ca2 + в кардиомиоцитите се осъществява чрез бавно провеждане на (бавни) йонни канали от два типа. Потенциални зависими калциеви канали (тип 1) са отворени след разпространението на възбуждане дължина на вълната мембрана поради последователно "ВВ" отваряне bystroprovodyaschih натриеви канали и навътре натриев ток (фаза 0 и 1 електрически цикъл). Увеличаването на концентрацията на натриеви йони в дебели мембрани и в цитозола, както изглежда, е главното отваряне стимул medlennoprovodyaschie зависими от волтажа калциеви канали; първоначалното вкарване на Ca2 + в цитозола води до масивен изход от вътреклетъчното депо (фаза 2 на електрическия цикъл). Смята се също, че в процеса на деполяризация на липидите на клетъчната мембрана може да се разцепват inozintrifosfat (ITP) - химически медиатор отваряне на калциевите канали в sarkoplaz- Matic мрежа. В кардиомиоцити цитозолните калциеви йони (концентрация в миофибрили нарастващите техните пъти и повече) се свързва специфично към тропонин комплекс протеин актомиози-нова. Последна промяна на нейния структура, така че пречката е отстранена за взаимодействие на актин и миозин, рязко се увеличава от близо от нула до максимална АТФ фазата на миозин и способността да се преведат комплекс енергия химична връзка на ATP в механична работа на сърцето.

Вторият етап medlennoprovodyaschih мембрана калциеви йонни канали, или хормон-mediatorzavisimymi наречени защото те включват адренорецептори (и вероятно други фактори, хуморален регулиране) и медиират стимулиращ ефект на симпатоадреналното система на сърцето. Рецепторен агонист Взаимодействие (норепинефрин, епинефрин, и техни аналози) води до активиране на аденилат циклаза, образуването на сАМР в кардиомиоцити, който се свързва с протеин киназа-активен и я превръща в активна форма. Последно фосфорилира един от протеин на калциев канал, при което каналът се отваря и преминава в цитозола, в съответствие с градиента на концентрация на калциеви йони. Хормоните бавно проводими канали в клетъчната мембрана, митохондриалните мембрани и саркоплазмения осигури усилване, модулираща ефект върху функцията на волтаж-зависимите канали и 2-4 пъти увеличение Са2 + влизане в сърдечни влакна. Синусовия възел, това води до увеличаване на автоматизъм и сърдечната честота в yrovodyaschey система - за подобряване на проводимостта (до известна степен клетки претоварване на Са2 + разгражда проводимост), и в присъствието на предварителни условия (например, хипоксия) - до възникване на хетеротрофни огнища на възбуждане в кардиомиоцити - на интензифициране на сърдечните контракции. Вагуса въздействие чрез мембранни M-холинергични рецептори инхибират аденилат циклаза функция и по този начин забавя вход през Са2 + канали и хормон допълнителни верижни реакции.

Много cardiotropic агенти проявяват техния ефект върху силата и сърдечната честота, инфаркт на други свойства (проводимост, метаболитни промени, заявка 02) чрез промяна на проводимостта на калциевите канали и получаване на Саг + в цитозола. Тези ефекти могат да бъдат положителни - увеличаване вход йон (положителен инотропен и хронотропен ефект) и отрицателен - вход Инхибиране на Са + (антиаритмично и кардиопротективни ефекти). И двете групи лекарства се използват при аварийна кардиология и интензивно лечение. Механизмът на действие на препаратите върху проводимостта на калциевите канали е различен, което определя техните свойства.

В този раздел на главата се обсъждат свойствата и общите принципи на употребата на лекарства с положителен инотропен ефект за превенция и лечение на ОСС в шок от различен генезис. Тези лекарства се различават значително в техния ефект върху сърдечната функция и системната хемодинамика. При тяхната клинична оценка са важни следните критерии:

1. скоростта на подхода и надеждността на положителния инотропен ефект, зависимостта му от дозата (регулиране);
2. степента на увеличение на заявката за миокарда от 02, която е особено важна в присъствието на фокус на исхемия;
3. влияние върху сърдечната честота в дози, осигуряващи необходимия инотропен ефект;
4. естеството на ефекта върху тона на съдовете като цяло и в определени области (мезентериални, белодробни, бъбречни, коронарни съдове);
5. влияние върху проводимостта на импулсите в сърцето, особено при дефекти в проводимостта, аритмогенен риск за лекарството.

Ефект на лекарствата върху проводимостта на калциевите канали

Групи лекарства	Механизъм на действие
Увеличете влизането на калциеви йони в цитозола
Сърдечни гликозиди	Инхибиране на Na ++ К + -АТР-аза мембрани, увеличаване на обмена на Na + на Са +, поява на извънклетъчния Са и освобождаване саркоплазмения мрежа предимно на напрежение канали
Бета-адренергичен агонист	Селективно активира хормоназависимото въвеждане на Ca2 +, свързано с функцията на аденилат циклаза и сАМР; са агонисти на бета-АР в синусовия възел, проводими и свиваеми тъкани на сърцето
Инхибитори на фосфодиестераза	Забавянето на инактивирането на сАМР в сърдечните влакна укрепва и удължава влиянието му върху провеждането на СА + чрез хормонално зависими канали
Калциеви агонисти	Те се свързват със специфични рецептори на калциевите канали и ги отварят за Ca +
Инхибирайте навлизането на калциеви йони в цитозола
Калциеви агонисти*	Взаимодействат с протеиновите канали на калциевия рецептор, предотвратяват тяхното отваряне и възпрепятстват появата на Ca + през хормонално зависими и (по-слаби) напрежение-зависими канали
Бета-адренолитици (бета-блокери)	Селективно блокира синаптичен и екстраанаптичен бета-АР, пречи на активиращия ефект на симпатореалната система върху входа на Ca + чрез хормонално зависими канали
М-холиномиметици, антихолинестеразни агенти	Инхибиране на зависими от аденилат циклаза хормон канали и образуването на сАМР, активирайки входа на Са
Антиаритмични средства на хинидиновата група, локални анестетици, големи дози барбитурати	Влизането на Na + чрез "бързите" канали и вторичното отваряне на калциевите канали потискат по-слабия директен инхибиторен ефект върху входа на Ca
* Обещаваща група от вещества, интензивно изследвани от фармаколози на лекарства с ефект на кардиоселективен агонист върху проводимостта на калциевите канали, все още не е разкрита.

Когато избора и употребата на наркотици с положителен инотропен действие в шок или шок заплаха различен генезис е необходимо да се има предвид връзката на различни аспекти на фармакодинамиката на наркотици. Във всеки случай инотропен ефект, придружени macroergs допълнителен разход и, като следствие, да се увеличи в сърцето 02 поискване мобилизация (до изчерпване) на функционални и биохимични резерви. Въпреки това, темпът на нарастване на O ₂ Заявяване и вероятността от изчерпване на резервите все по-зависими от повишаване на сърдечната честота, отколкото на инотропен ефект. Ето защо, повишаване на контрактилитета на сърцето, като същевременно намали първоначалната висока сърдечна честота може да бъде придружено от относително намаляване на потреблението на около ₂ на лявата камера на сърцето и ефективността ще се увеличи. Понижаването О ₂ заявител допринася за намаляване на натоварване, т.е.. Е. Едновременно с действие инотропен съдоразширяващо лекарство (активиране на съдова бета2-AR, комбинация от вазодилататор), докато ефектът на вазоконстриктор и повишено GPT (активиране на съдова алфа-АР) за получаване на допълнително инотропно действие увеличение на потреблението О ₂. В кардиогенен шок и заплахите на своето развитие става важни способността инотропни средства разширяват коронарните съдове, подобряване на притока на кръв към исхемична миокард и граничните райони, за да се намали левокамерна крайно диастолно налягане (KDDLZH) и товарът върху засегнатата сърцето, Minimal аритмогенно риск.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Сърдечни бързодействащи гликозиди

Тези лекарства са традиционно се разглеждат като една от срещите на първия лекаря при ОСН различен генезис. Механизмът на действие, необходимо за да обясни селективно инхибиране на Na + K + -ATPase мембрани (гликозид рецептор, и предназначени ендогенни контракции контрола интензитет), в резултат на което се увеличава междумембранно обмен Na + за Са2 + и повишена въвеждане на последната от външната и от депото в клетката саркоплазмична мрежа. Редица фактори не се вписват в класическата теория, но тя все още остава водещата. сърдечни гликозиди увеличаване на потока на Са2 + чрез напрежение чувствителни канали и очевидно малък ефект върху хормон. Поради това директните ефекти върху бета-АР нямат влияние върху сърдечната честота, което е вторично и двусмислено (рефлекторно активиране на вагалните влияния, освобождаване на ендотелиални симпатикови влакна). Намаляването на сърдечната честота е по-характерно, особено при дигиталис гликозиди. Плитък терапевтичен обхват, отрицателното въздействие върху проводимостта в атриовентрикуларния възел и влакна на Purkinje His-(ако предпоставки) са добре познати като високо аритмогенен риск. Различни сърдечния ритъм - най-честото усложнение при предозиране на лекарства и намаляване на поносимостта на пациента към тях, както и тяхната комбинация с редица лекарства.

Положителната инотропен ефект на сърдечни гликозиди не се произнася, че не е настъпила незабавно и сравнително бавно достига върха, но продължава дълго и едва ли зависи от дозата. Положителният им ефект върху хемодинамиката и оцеляването е доказан при травматичен, изгарящ и токсичен шок при експеримента. Поради естеството на фармакокинетиката на сърцето Gly-kozidy все да се разглежда като средство превенция DOS за тези видове шок от лечение, особено в изключително остри кризи.

Гликозиди ефикасност при инфаркт на миокарда и кардиогенен шок проблематично, т. К. Данни за увеличаване на некроза зони в тяхното прилагане, както и риска от аритмия и увеличава блокада драстично. Според повечето клиницисти, използването на сърдечни гликозиди в кардиогенен шок и профилактика при пациенти с инфаркт на миокарда е ненадеждна и рисковано. Единствената индикация е наличието

Фактори, които намаляват поносимостта на сърдечните гликозиди и причиняват усложнения

Патофизиологические

• Възрастна възраст на пациента
• Гипокалиемия
• хиперкалциемия
• Гипомагниемия
• Дихателна и метаболитна алкалоза
• Висока телесна температура
• supervenosity
• Gipotireodizm
• Белодробно сърце
• Инфаркт на миокарда

Медикаменти, които са опасни в комбинация със сърдечни гликозиди

• Бета-адреномиметици, еупфилин
• Циклопропан, съдържащи халогенни препарати
• Общи анестетици
• Dytylyn
• Калциеви препарати
• Хинидин и аналози
• Амиодарон
• Калциеви антагонисти

Версиппирон синус тахиаритмии и предсърдно мъждене. В такива случаи се предпочитат препаратите на дигиталис, въпреки че има експериментални данни за техния умерен коронарен артрит.

При вземането на решение за назначаване на сърдечни гликозиди в шок от друг произход, следва да бъдат изключени фактори, които намаляват толерантност към тези фондове (по-често хипокалиемия), както и фазата на насищане се постига чрез интравенозно приложение на дробни дози, които леко намалява шансовете за усложнения, но не ги гарантира. За да се премахне възможни аритмии готови да repolyarizuyuschy решение panangina или разтвор.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Adrenomymetyky

Adrenomimeticalkie средства са в основата на инотропна терапия на тежка ОСН в шок от всякакъв генезис. Тяхното действие е насочено главно към хормона (медиатор) -зависимо въвеждане на Ca2 + и е свързано с включването на механизма на аденилат циклазата в реакцията на клетките. Положителните хроно-, дромо- и инотропни ефекти на адреномиметиците се дължат на взаимодействието им с бета-AR. Няколко идеи за ролята на инфаркт на алфа-AR противоречива и, както изглежда, този тип рецептори не играят важна роля в регулирането на силата и сърдечната честота.

Препарати с неселективен алфа-бета adrenomimeticheskim действие (норепинефрин, метараминол и др.) След активиране на бета-AP оказват положителен инотропен ефект, но до голяма степен е нарушена силно влияние на тези агенти върху съдове алфа-AP, водещи до OPS рязко покачване и увеличаване на тежестта върху сърцето. Тъй като те са вече почти не се използват като kardiotropnyh лекарства, но при лечението на остра хипотония тях им инотропен ефект е полезно и трябва да се разглежда като обикновено се нарича рефлекс брадикардия.

Основната място в лечението на ОСН принадлежи към адренергични и Dofaminomimetiki с подчертано селективен ефект върху бета-AR. Съотношението на положителни инотропни и хронотропни действия се определят от степента на активиране на синусовия възел клетките и тъканите на дихателните пътища, както и подтип на бета-AR, която е доминирана от влиянието на лекарството. Степента на селективност на действие на бета1- агонисти и бета2-AR и относителното увеличение на скоростта на инфузията (концентрация на дозата) препарати разлики между тях могат да бъдат изтрити. Като цяло, селективни бета1-адренергични агонисти все активирани сила на сърдечните контракции, тяхната честота от, и да се осигури по-икономичен kardiostimuliruyuschy ефект в сравнение с неселективни бета2 бета1 и бета2-агонисти.

Влиянието на адреномиметичните средства върху сърдечната функция и основните параметри на хемодинамиката

Индикатор	Алфа-бета-AM		Неселективен бета-AM	Селективен бета1-AM	Селективен бета2-AM	Dofaminomimetiki
	NA, метанамин	А	Изопротеренол, орципреналин	Добутамин, преналтерол и др.	Салбутамол, тербуталин и други.	Допамин, зепамин и други.
Сърдечна честота	- +	+++	++++	0+	++	0+
Систоличен индекс на обема на сърцето	+	++	++++	+++	++	+++
Минимален индекс на обема на сърцето	+	+++	+++	+++	++	+++
Консумация на кислород от миокарда	++	+++	++++	0+	+	+
Коронарен кръвоток	- +	++	++	+	++	+
Водопроводимост в А-V възел	+	+	++	+	+	0+
Аритмогенно опасност	+++	+++	++++	0+	+	+
Систолично кръвно налягане	+	+++	+++	++	+	++
Диастолично кръвно налягане	+++	-	-	0+	-	-0 ++
Налягане в белодробните капиляри	+++	++	-	-0+	-	- +
Налягане на пълненето на лявата камера	++	++		0-		- +
Крайно диастолично налягане в лявата камера	- +
Бъбречен кръвоток	---	---	+	0+	0-	+++
Кръвен поток във вътрешните органи	---	---	++	0	++	++ -
Обща периферна съпротива на кръвоносните съдове	+++	+	-	-	-	-0+
* Посоката на действие на редица адреномиметици може да се промени с увеличаване на скоростта на инфузия (доза).

В съответствие с разпространението на действието върху конкретен подтип на бета-AR, адреномиметиците се разделят на следните подгрупи.

Неселективните бета2-бета1-адреноцепторни агонисти - изопротеренол (izadrin) орципреналин (alupent), епинефрин (допълнително активира алфа-АР). Kardiostimuliruyuschy имат изразен положителен хронотропен действие (няколко преобладаващ) и дромотропен инотропен, 02 увеличи значително искане инфаркт лесно да предизвика или повишаване на аритмии и некроза зона увеличение на миокардна исхемия. Те се различават по техния ефект върху съдовия тонус: първите две лекарства, дължащи се на активирането на вазодилататор бета2-AR намаляване на съдовия тонус и OPS, може да намали средната и диастоличното кръвно налягане и на вторичния - коронарния кръвен поток. Лекарствата разширяват бронхите и намаляват "притискащото налягане" в капилярите на белите дробове. Като цяло, те са високо надеждни инотропен ефект, но също така се максимизира своята цена за сърцето, има доста кратък (двигателни) ефект. Адреналинът остава средство за избор в началото на анафилактичната шокова терапия; След него се инжектират масивни дози глюкокортикоид във вената. 

. Бета1-селективен адреноцепторни агонисти - добутамин, prenalterol, xamoterol и т.н. Положителен инотропен отговор (увеличение SR, DP / DT на лявата камера, намаляване на крайните диастолично налягане в левия вентрикул - KDDLZH) не се придружава от значително увеличение на сърдечната честота и сърцето 02 искане; рискът от аритмии е по-малък, отколкото при употребата на лекарства от предишната група. В експериментални и клинични по-добре разбрано добутамин, които също не силно активиращо действие върху съдове алфа-AP, и следователно не се намали кръвното налягане, напротив, то допринася за възстановяването и поддържането без растеж значителни OPS. Той трае по-дълго от изопротеренола и контролируемостта на ефекта е по-лоша. Както беше подчертано, селективността на действие на лекарства група относителното съотношение бета1- / бета-2 Adrenomimeticalkie действие е 1/2. С увеличаване на скоростта на инфузия (доза), повишаване на сърдечната честота и артериалното налягане. 

Селективни бета2-агонисти - салбутамол, тербуталин, фенотерол и т.н. Съотношението на бета2 / бета1-миметичното активност 1/3 .. Очевидно, поради по-малкия представяне бета2-AR в предсърдията и камерите на сърцето на човека (около 1/3 от общия брой на бета-АР) лекарства в тази подгрупа има по-малко ясно положителен инотропен ефект, което е съпроводено с изразено повишаване на сърдечната честота. Чрез активиране на бета2-AR тези лекарства предизвикват разширяване на кръвоносните съдове за понижаване на кръвното налягане и OPS. В много по-ниски дози (10-20 пъти по-малко kardiotropnyh) те упражняват силен бронходилаторно ефект (за предпочитане в статус астматикус, в анафилактичен шок с бронхосвиване явления). За корекция на ДАФ се използва в момента е ограничен, поради възможността от тахикардия и аритмия. 

Dofaminomimetiki -. Допамин (допамин), ибопамин и други положителен инотропен ефект не се дължи толкова много за активиране на DA-P, като пряк ефект върху бета1-AR и AT освобождаване от нервните окончания чрез увеличаване на скоростта на инфузията (доза, концентрация). Въздействие върху бета-2-AR слаба (при изпитване и на бронхиалните 2000 пъти по-слаб от епинефрин). Допамин днес, може би, най-използваното средство за терапия на ООН в шок от различни генезиси. Възможност за сериен активиране на допамин, сърдечна бета1-AR и съдова алфа AP чрез увеличаване на скоростта на инфузия позволява да се използва един лекарство за да се получи сравнително селективен ефект на датите на видовете рецептори или тяхната обща вълнение с подходящ фармакологичен отговор. Положителен инотропен ефект, подобен на този, когато се прилагат бета1-адренорецепторни агонисти, комбинирани с dofaminomimeticheskim ефект върху кръвоносните съдове (бъбречна и мезентериална разширение, свиване на кожата и мускулите), и с допълнителна инфузия ускорение - с noradrenalinopodobnym. Увеличението на сърдечната честота е малък, но се увеличава с доза, както аритмогенен риск (свързано с освобождаването на HA); в това отношение допаминът е по-нисък от добутамин. При използване на пресорни дози отглеждане NSO и може да увеличи "клин налягане" в капилярите на белите дробове. В допълнение към лечението на допамин ОСНз използва за повишаване на бъбречната функция, особено в комбинация с фуроземид. Действието на допамина е доста добре контролирано. Ибофамин, използван перорално, е добре резорбиран и има продължителен ефект. Може да се използва за поддържаща терапия в периода след шока, но клиничният опит с употребата му все още е малък.

По този начин, фармакологията има доста голям арсенал от лекарства от различни видове, чието използване формира основата на кардиостимулираща терапия на остра сенсибилизация в особено критични ситуации.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]